Problemas Frecuentes en la Atención Primaria del Adulto 2008 Sociedad Médica de Santiago EPOC Rodrigo Gil Dib Universidad de Chile Clínica Las Condes 1
Objetivos! Epidemia de la EPOC en el mundo! Hacer diagnóstico precoz! Diagnóstico diferencial! Tratamiento a nivel primario AVE Principales Causas de Pérdida de Años Útiles (mortalidad prematura y minusvalía) Infecciones Respiratorias Diarreas Perinatales Depresión Cardiovasculares Tuberculosis Sarampión Áccidentes Congénitas Malaria EPOC Cáncer Pulmonar 1990 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 33 2020 6 9 11 2 1 4 7 25 3 13 19 5 15 AJRCCM 2001 2
Causas de Mortalidad en USA. 1965 a 1998 Definición! Limitación crónica flujo aéreo! No completamente reversible! Progresiva, prevenible y tratable! Respuesta inflamatoria a gases y partículas! Respuesta sistémica 3
EPOC...Asma...LCFA? TBC Enfisema Bronquitis crónica = EPOC Bronquiectasias Asma F.Quística Espirometría 4
Síntomas! Tos! Porque fumo, porque estoy resfriado! Tos?; yo no toso! Expectoración! Qué quiere decir?! Expectora?; yo no expectoro Disnea Síntomas! Qué quiere decir?! Me canso porque fumo, porque estoy gordo! Disnea: cansancio, falta de aire, pecho apretado, sibilancias! Peor: ejercicio, infecciones bronquiales 5
Síntomas Examen Físico! Sibilancias! Cianosis! Uso de musculatura accesoria! Polipnea! Tórax en tonel! Espiración con labios fruncidos! Edema de extremidades inferiores 6
Examen Físico! Sibilancias! Cianosis! Uso de musculatura accesoria! Polipnea! Tórax en tonel! Espiración con labios fruncidos! Edema de extremidades inferiores PLATINO Todos los pacientes con EPOC 7
PLATINO Todos los pacientes con EPOC PLATINO Todos los pacientes con EPOC 8
PLATINO Todos los pacientes con EPOC PALTINO Pacientes sin diagnóstico 9
Pacientes con diagnóstico EPOC! Total: 237! Tenían EPOC: 86 (36,3%)! No tenían EPOC: 151 (63,7%)! Tenían Espirometría: 81 (34%) Diagnóstico de EPOC Síntomas tos espectoración disnea Exposición tabaco contaminantes! ESPIROMETRÍA 10
! Si!! Con Broncodilatador?! Descartar asma! Definición de mejor condición! Etapificación! Evaluación de respuesta a tratamiento con B2 y corticoide! Pronóstico Otros Exámenes! Radiografía de tórax! Mala sensibilidad! Ayuda en diagnóstico diferencial! TAC de tórax! Sospecha diagnóstica! Mejor sensibilidad! Gases arteriales con VEF1<40% 11
Diagnóstico Precoz Diagnóstico Precoz! JCC 58 años! Fuma 20 cigarrillos/día por 30 años! Hermana con cáncer pulmonar! Chequeo respiratorio! Respiración sibilante ocasional! Examen físico normal 12
Diagnóstico Precoz Teórico Post BD % Teórico CVF ml 3613 3371 93% VEF1 ml 2886 2417 83% VEF1/CVF % 71,6 13
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Caso 2! Varón 63 años! Disnea al subir >3 pisos! Tos prolongada post resfríos! Neumotórax en infancia PAISM 15
Caso 2! Ex fumador de 15 cigarrillos al día por 20 años. Dejó hace 20 años.! Urticaria asociada a frío! Medicamentos:! Lipitor, Zyloric, Athimil, Ravotril! Examen físico normal 16
Espirometría Pred Post-BD Cambi o P95% CVF 5.120 4.666 (91%) 1% 73% VEF1 4.080 3.290 (81%) -5% 77% VEF1/CVF 70,6% 69% FEF 25-75 4.020 1.930 (48%) -8% 40% 17
Diagnóstico? 1. Normal 2. Asma 3. EPOC 4. Insuficiencia cardiaca Difusión Predicho Basal % Pred TLCO SB 34,5 25,9 75% Hb 15,2 TLCOc SB 34,5 25,5 74% 18
TAC de Tórax 19
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Volúmenes Pulmonares Predicho Basal % Pred CPT 7.740 L 8.320 L 109% VR 2.500 L 3.570 L 143% VR/CPT 33,5% 43% 128% Diagnóstico Precoz! Paciente consulta tarde o no consulta! Médicos no buscamos la enfermedad! Diagnóstico es tardío! Tratamiento no mejora el curso de la enfermedad! EPOC: enfermedad de mal pronóstico 21
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial! Asma en fase irreversible.! Insuficiencia cardíaca izquierda.! Neumoconiosis.! Bronquiectasias.! Secuelas de tuberculosis. 22
Asma versus EPOC! LMA, 49 años! Disnea, tos, respiración sibilante! Fuma 15 cigarrillos/día por 20 años! Rinitis, bronquitis obstructiva en la infancia! Variabilidad en PEF Asma versus EPOC Basal CVF 1930 (62%) VEF 1 820 (33%) VEF 1 /CVF 43% 23
Asma versus EPOC CVF Basal 1930 (62%) Post B2 2412 (+25%) VEF 1 820 (33%) 984 (+20%) VEF 1 /CVF 43% 41% Tratamiento: B 2, corticoides CVF Basal 1930 (62%) 1 mes 3580 (115%) VEF 1 820 (33%) 2220 (86%) VEF 1 /CVF 43% 62% 24
Asma versus EPOC! No todo el que fuma tiene EPOC! Siempre busque la reversibilidad! Espirometría (con B 2 )! PEF! Siempre busque antecedentes atópicos! Si tiene sospechas trate como asma y re evalúe Tratamiento 25
Tratamiento por Etapas En riesgo Leve Moderado Espiro normal Tos y expectoración Evitar factores de riesgo, vacuna Influenza B2 agonistas acción corta PRN B2 agonistas AP (uno o más) Rehabilitación Tratamiento por Etapas En riesgo Leve Moderado Espiro normal VEF1! 80% VEF1/CVF<70% Con o sin síntomas Evitar factores de riesgo, vacuna Influenza B2 agonistas acción corta PRN B2 agonistas AP (uno o más) Rehabilitación 26
Tratamiento por Etapas En riesgo Leve Moderado Espiro normal Con o sin síntomas Evitar factores de riesgo, vacuna Influenza 50% " VEF1< 80% VEF1/CVF<70% B2 agonistas acción corta PRN B2 agonistas AP (uno o más) Rehabilitación Derivación 27
Derivación por Etapas En riesgo Leve Moderado Espirometría normal Atención Primaria VEF1! 80% VEF1/CVF<70% Con o sin síntomas 50% " VEF1< 80% VEF1/CVF<70% Con o sin síntomas Atención Primaria Atención Primaria Derivación por Etapas Severo 30% " VEF1< 50% VEF1/CVF<70% Con o sin síntomas Atención secundaria Muy severo VEF1< 30% VEF1< 50% con insuficiencia respiratoria VEF1/CVF<70% Atención secundaria 28
Exacerbaciones! Aumento del nivel de disnea, tos o expectoración! Frecuentes! Causas Exacerbaciones! Infección! Contaminación! 30% desconocida 29
! Clínica Evaluación de gravedad! Condición basal! Intensidad de la disnea! Fatiga muscular! Compromiso de conciencia Evaluación de gravedad! Exámenes! Función pulmonar! Saturación de O2 <90%! PEF <100 L/min! VEF1 < 1 L! Rx de tórax! Diagnóstico diferencial 30
! B2 acción corta Tratamiento! 3 a 6 inhalaciones en los primeros 30 minutos! Nebulizaciones: 0,5 a 1 ml diluido en solución fisiológica para completar 4 ml totales! Anticolinérgicos Tratamiento! efecto broncodilatador semejante al de los agonistas beta-2! menos efectos adversos! Su efecto máximo se obtiene más lentamente 31
Terapia combinada! Agonistas beta-2 más anticolinérgicos! Efecto sinérgico sin aumento de los efectos adversos! Mayor costo Tratamiento! Si VEF1 basal <50%! Prednisona 40 mg al día por 7 días! Antibióticos! Si la expectoración es purulenta y de mayor volumen 32
MUCHAS GRACIAS 33