Conducta ventilatoria para la prevención de la hipoxemia y el daño pulmonar agudo en la cirugía torácica Dr. René Suárez Delgado Especialista 1er Grado en Anestesiología y Reanimación Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología Los avances en la conducción anestésica, las técnicas quirúrgicas y los cuidados perioperatorios han posibilitado expandir la población de pacientes que ahora pueden ser considerados operables. Un paciente operable es aquel que puede tolerar la resección propuesta con un aceptable riesgo. Las técnicas modernas para el aislamiento pulmonar acoplado con una precisa y continua monitorización no invasiva ha hecho la ventilación pulmonar selectiva segura y fácil de ejecutar. No obstante la alta prevalencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y su negativa influencia en el resultado y costos de la cirugía, nos conducen a la necesidad de identificar a los pacientes de riesgo y a la creación de estrategias para optimizar la función pulmonar preoperatoria. Por tanto, un favorable resultado quirúrgico descansa en una acertada evaluación preoperatoria. La valoración pre toracotomía inicial involucra naturalmente todos de los factores de una valoración anestésica completa que incluye historia de salud previa, enfermedades comórbidas, estado funcional, alergias, las medicaciones y la vía
aérea superior, estudios colaterales y las recomendaciones encaminadas a minimizar los riesgos y optimizar las funciones con vistas a un buen resultado quirúrgico. La evaluación pre operatoria final para gran parte de los pacientes programados para cirugía torácica se ejecuta inmediatamente antes de la admisión del paciente en el quirófano y en este tiempo debemos revisar los datos aportados en la evaluación inicial y dos áreas específicas que afectan la anestesia torácica: la dificultad para el aislamiento pulmonar y la predicción de desaturación durante la Ventilación Pulmonar Selectiva (VPS). De manera similar al resto de las intervenciones quirúrgicas, en el paciente para cirugía torácica debe ser evaluado la vía área para la facilidad de la intubación endotraqueal. El predictor más útil para evaluar dificultad en la intubación endobronquial es Rx tórax simple. La compresión extrínseca u obstrucción intraluminal de un bronquio del tallo principal que puede interferir con la colocación del tubo endobronquial sólo puede ser evidente en la TAC. Los factores mayores de un manejo exitoso de la vía aérea inferior son la anticipación y preparación basadas en la valoración preoperatoria. La hipoxia suele ser la mayor preocupación durante la VPS. La identificación de los pacientes con mayor probabilidad para desaturar permite tomar una decisión mejor documentada acerca del uso intraoperatorio de la VPS. El predictor más importante de PaO2 durante la VPS es la PaO2 durante la ventilación de los dos-pulmones. Aunque la PaO2 preoperatoria se correlaciona con la PaO2 durante la VPS, la correlación más fuerte es con la PaO2 intraoperatoria en posición lateral previa a la VPS. En los pacientes con riesgo alto de desaturación, deben usarse las medidas profilácticas durante VPS para disminuir este riesgo.
La fisiología de VPS está conectada íntimamente a sus efectos en el dúo ventilaciónperfusión. Varios factores afectan la relación V/Q principalmente debido a sus efectos en la complacencia pulmonar. El aislamiento pulmonar desacopla la pareja V/Q en el pulmón operado y puede producir una hipoxemia significante si no se maneja apropiadamente. Para un mejor acercamiento al disturbio entre V/Q durante la VPS se debe estar familiarizado con los principios básicos que gobiernan la perfusión y ventilación pulmonar. Sin embargo, factores como la anestesia, parálisis muscular, ventilación con presión positiva, y el neumotórax quirúrgico resultan en un desacople progresivo de la relación V/Q ya que la perfusión continúa a favor del pulmón dependiente y el pulmón no dependiente, ahora con mejor compliancia, se excluye de la ventilación y se convierte en verdadero shunt. Por lo tanto se impone mejorar la oxigenación durante la VPS y eso lo logramos a través de dos fundamentos generales: Optimizar la armonía de la ventilación con la perfusión en el pulmón dependiente ventilado e incrementar el contenido de O2 de la sangre que retorna del pulmón colapsado. La conducción de la ventilación durante la VPS ha estado enfocada durante mucho años al hecho de evitar la hipoxemia. Sin embargo este fenómeno se ha vuelto menos frecuente debido al aislamiento pulmonar más eficaz, particularmente al uso de la broncoscopia de fibra óptica para la confirmación de la posición del bloqueador bronquial y el uso de agentes anestésicos con menos o ningún efecto perjudicial sobre la vasoconstricción hipóxica pulmonar. El daño pulmonar agudo (DPA) ha reemplazado a la hipoxia como la preocupación central asociado a la VPS como lo señalan recientes publicaciones.
Los factores causales de DPA después de la resección pulmonar han resultado evasivos. Inicialmente recayeron en la cirugía del lado derecho y en la excesiva sobrecarga de líquidos. Sobre los años otros factores se han añadido a la lista como potenciales contribuyentes. Por años ha sido reconocido que la ventilación puede tener efectos deletéreos en forma de daño pulmonar inducido por ventilación. Muchas de las culpas en la creación del DPA tras la VPS ha recaído en el uso de altos volúmenes tidálicos. El DPA después de la resección pulmonar ha sido reconocido en forma de edema pulmonar post-pneumonectomía (EPPN). Aunque la pneumonectomía comporta un riesgo particular, resecciones menores pueden resultar en similar patología. A pesar de su infrecuencia está asociada a una significativa morbilidad y una mortalidad del 40 %. La VPS ha sido ejecutada tradicionalmente con Vt que son iguales a aquellos utilizados en la ventilación de ambos pulmones (VAP). Excesivos Vt (>15 ml/kg) ha demostrado por otro lado empeorar la oxigenación probablemente por la elevación en la resistencia vascular pulmonar resultando en un del flujo del shunt. Volúmenes corrientes 10-12 ml/kg ha sido propuesto por años como registro seguro. La mayoría de las evidencias se inclinan sobre la relación que la ventilación con altos Vt está asociada con la etiología de DPA después de la resección pulmonar, demostrada en la elevación de los niveles de citoquinas en los cuales se han enfocado los estudios clínicos como un marcador sustituto para la ventilación potencialmente dañina. Hipercapnia permisiva ha sido una marca en el manejo del DPA / SDRA en el escenario de los cuidados intensivos. Más allá de la Volumen minuto y con ello del trauma mecánico asociado, la hipercapnia parece atenuar la respuesta a citoquinas.
Hipercapnia moderada potencia la VHP y por tanto es poco probable que afecte adversamente la oxigenación. Asumiendo una razonable reserva cardiovascular y en particular la función del VD, PaCO2 hasta 70 mmhg parece ser bien tolerada por corto tiempo y ampliamente beneficioso en término de prevención y atenuación del daño pulmonar. La aplicación de PEEP minimiza el colapso alveolar y formación de atelectasias al proporcionar resistencia a la expiración durante la ventilación mecánica. Adecuada PEEP reduce o previene formación de atelectasias y por tanto debe ser rutina para todos los pacientes ventilados durante la VAP. Bajos niveles de PEEP son seguros, probablemente beneficioso en término de prevención de daño pulmonar y puede ser usado en todos los pacientes Niveles de PEEP deben ser ajustados de manera individual y a sus mecanismos respiratorios El manejo rutinario de la VPS ha incluido el uso de 100% oxígeno, debido a la proporción alta de eventos de desaturación y el hecho que la hiperoxia se pensaba que actuaba como un vasodilator en el pulmón ventilado. Toxicidad por oxígeno que ocurre durante la VPS e incluye el daño por isquemia-reperfusión y el stress oxidativo. Colapso del pulmón operado y la manipulación quirúrgica resultan en una isquemia al órgano lo cual lleva a la producción de especies de radicales de oxígeno en la reperfusión inducida por la ventilación. Incremento duración VPS y la presencia de tumor resultan en un de los marcadores de stress oxidativo, los cuales después de 120 minutos están asociados a un significativo en los índices de fallo respiratorio y muerte. Debido al daño pulmonar potencial, particularmente en los pacientes de riesgo después de terapia adyuvante o bajo transplante pulmonar, FiO2 debe ser titulada de acuerdo al enfermo.
El modelo de flujo desacelerante resulta en una distribución más homogénea del volumen corriente, mejorando la complacencia pulmonar dinámica y estática debido al reclutamiento de regiones pulmonares pobremente ventiladas y mejorando la oxigenación y la ventilación del espacio muerto. Ventilación controlada por presión (VCP) está asociada con disminuciones estadísticamente significativas de las presiones pico y plateau y mejora la oxigenación de la fracción del shunt. Aunque la evidencia en beneficio de la VCP en la oxigenación durante la VPS es contradictoria, a la luz de lo concerniente acerca del daño pulmonar, la de las presiones ventilatorias en sí, hace a la VCP el modo ventilatorio más preferible. Las razones primarias para el colapso alveolar durante la anestesia son compresión extrínseca y resorción de gas. Interesantemente, re-expansión de los alveolos colapsados causa daño no sólo a los alveolos que están siendo reclutados sino también a alveolos remotos no atelectasiados. Entre los factores de riesgo que predisponen al des-reclutamiento pulmonar durante VPS son: FiO2 alta, pérdida de la tradicional PEEP y la compresión extrínseca del contenido abdominal, corazón y mediastino. Debe usarse para el re-expansión tensiones bajas de oxígenos ya que el reclutamiento del pulmón operativo está asociado con un sustancial stress oxidativo particularmente después de OLV prolongado VPS que dura más de 100 minutos está asociado con un el riesgo aumentado para la lesión pulmonar postoperatoria. Parte del daño puede ser causado por stress oxidativo. anestesiólogos tienen limitado control sobre la duración de la VPS ya que el mismo está principalmente determinado por el procedimiento quirúrgico. La iniciación de la VPS, sin embargo, debe ocurrir tan cerca como se abre pleura y la VAP debe reasumirse lo más pronto posible.
Existen tiempos excitantes para el anestesiólogo torácico, como la VPS, el seductor principal de la especialidad, que está sufriendo una transformación. Aunque el definitivo apoyo a las técnicas proteccionistas en la VPS no está generalizado, las evidencias circunstanciales señalan la revisión de los parámetros tradicionales. Más allá de esto, estos aspectos señalan que es oportuno racionalizar e individualizar la terapia para cada paciente. Bibliografía 1. Lohser J. Evidence based management of one lung ventilation. Anesthesiology Clin 2008; 26:241 272. 2. Slinger P. Pro: low tidal volume is indicated during one-lung ventilation. Anesth Analg 2006; 103:268 270. 3. Lytle FT, Brown DR. Appropriate ventilatory settings for thoracic surgery: intraoperative and postoperative. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12:97-108. 4. Senturk M. Protective ventilation during one-lung ventilation. Anesthesiology 2007; 107:176 177. 5. Shultz MJ, Haitsma JJ, Slutsky AS, et al. What tidal volumes should be used in patients without acute lung injury? Anesthesiology 2007; 106:1226 1231. 6. Slinger PD. Acute lung injury after pulmonary resection: more pieces of the puzzle. Anesth Analg 2003; 97:1555 1557. 7. Wrigge H, Uhlig U, Zinserling J, et al. The effects of different ventilatory settings on pulmonary and systemic inflammatory responses during major surgery. Anesth Analg 2004; 98:775 781.