Validez diagnóstica de la TCMD en la estadificación T y N del cáncer gástrico Poster no.: S-368 Congreso: SERAM 22 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Martínez Martínez, A. Medina Benítez, M. D. Garcia Roa, V. Ruiz Perona, Á. Salmerón Ruiz, A. A. Molina Martín; Granada/ES Palabras clave: Neoplasia, TC, Oncología, Estómago, Abdomen DOI:.594/seram22/S-368 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página de 8
Objetivos A pesar de que su incidencia ha disminuido en Occidente, el cáncer gástrico continúa siendo una de las neoplasias más frecuentes (la cuarta en occidente) y con una supervivencia a los 5 años muy desfavorable, siendo la segunda causa de muerte por cáncer más prevalente en el mundo tras el cáncer de pulmón ( y 2) La adecuada estadificación de la invasión local, ganglionar y metastásica es un elemento vital para el correcto tratamiento, así como para estimar el pronóstico de supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico. La determinación de la invasión serosa (T3) es particularmente importante ya que se ha asociado a: peor pronóstico (2) irresecabilidad (aunque cada vez se individualizan más los casos y algunos equipos quirúrgicos sólo consideran irresecable el estadio T4) y a la necesidad de quimioterapia neoadyuvante (3) La ecografía endoscópica (EE) o ultrasonografía endoscópica (UE) vigente desde la década de los 8's, es hoy día la modalidad de elección en la estadificación T preoperatoria del cáncer gástrico. La llegada de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) y los avances en el postproceso de las imágenes (imagen tridimensional) han renovado el interés por la tomografía computarizada en la estadificación T del cáncer gástrico (2, 3) La EE es capaz de discriminar con gran exactitud las capas de la pared gástrica y por tanto determinar la invasión del tumor. No obstante, esta técnica tiene algunas limitaciones: la profundidad del campo de visión puede no ser suficiente, es poco reproducible al ser muy operador dependiente y sobre todo, el hecho de ser una prueba invasiva (3) El desarrollo de la TCMD ha introducido la posibilidad de usar protocolos con una colimación más fina y así aumentar la capacidad discriminatoria en el eje axial, posibilitar la realización de reconstrucciones multiplanares, además de aumentar la velocidad de adquisición de las imágenes. La TCMD, aún siendo a priori inferior a la EE en la determinación de la invasión de las distintas capas gástricas, es capaz de "ver más allá" de la vecindad del estómago, lo que le confiere un valor adicional a la EE en el estudio de las adenopatías periféricas y las metástasis a distancia (3, 4, 5) Página 2 de 8
Son pocos los estudios realizados para evaluar la precisión diagnóstica de la TC en la invasión local del cáncer gástrico y más escasos aún desde que se disponen de TCMD de 64 detectores (3) Por estos motivos el propósito de este estudio será evaluar la validez de la TCMD en la estadificación local (T) y ganglionar (N) del cáncer gástrico, usando como Gold Estándar la EE, que actualmente es el mejor método de imagen. Material y método Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico obtenido mediante biopsia endoscópica, comparando los resultados de la TCMD con nuestro Gold Estándar, que fue la Ecografía Endoscópica (EE). Se valoró en un principio comparar ámbas técnicas (TCMD y EE) a doble ciego usando como Gold Estándar la anatomía de la pieza quirúrgica, no obstante este objetivo se desechó debido a que los cánceres localmente avanzados (T3 y T4) por lo general no tienen indicación de cirugía de entrada, lo que impedía comparar los hallazgos con la anatomía patológica de la pieza quirúrgica. Tampoco pudimos usar la laparotomía exploradora como Gold Estándar ya que no se realiza de forma habitual en nuestro centro. Ante la hipótesis de que la TCMD puede ser una técnica válida para la estadificación local y ganglionar del adenocarcinoma gástrico se estableció un protocolo de TCMD adecuado para el posterior análisis retrospectivo de los resultados. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: () La consecución de una buena distensión gástrica. Diagnóstico previo de adenocarcinoma gástrico mediante biopsia. Existencia de al menos días entre la biopsia y las pruebas de imagen para evitar que ésta altere los resultados. Que se hayan realizado ambas técnicas (EE y TCMD) con menos de 2 días de separación entre ambas. Del estudio se excluyeron pacientes con tratamiento quimio o radioterápico neadyuvante. Página 3 de 8
Protocolo de TC (Fig ) El protocolo de TC comenzó con la realización de ayuno mínimo de 6-8 horas. Se administró, aproximadamente 3 horas antes de la exploración, 3 ml de una dilución de contraste oral positivo hidrosoluble y agua (amidotrizoato sódico y meglumida: Gastrografín, con una dilución de ml de contraste en 3 ml de agua) Inmediatamente antes de la exploración, ya con el paciente situado en la mesa del scanner y un acceso venoso periférico (preferentemente antecubital), se dieron entre 25-5 ml de agua para distender el estómago (dependiendo de la tolerancia del paciente) y un sobre de granulado de bicarbonato (3,5 g). No se administró ningún fármaco vagotónico (). En la mayoría de la literatura consultada, el uso de contraste oral positivo no se usa habitualmente. Dicho contraste no parece mejorar la detección del tumor e incluso puede que enmascare el realce parietal tras contraste intravenoso. Los contrastes orales habitualmente usados con el propósito de la estadificación T del cáncer gástrico son: un contraste oral neutro (Agua) y un contraste oral negativo (Gas) En los estudios comparativos que existen entre ambos medios de contrate, los resultados con agua y gas son similares en cuanto a la correcta estadificación T; mostrándose el gas superior en la planificación prequirúrgica ya que permite realizar mejores reconstrucciones volumétricas y endoscopia virtual (6) En nuestro protocolo hemos incluido un contraste oral neutro (Agua), uno negativo (Gas) y otro positivo (Gastrografindiluido) Hemos decidido mantener este último por su utilidad para la mejor discriminación de adenopatías (que es otro de los objetivos de este trabajo) Para evitar el enmascaramiento que puede producir el Gastrografín sobre las pequeñas lesiones de la mucosa gástrica lo hemos dado con suficiente antelación (3 horas antes de la realización del TC), para que en el momento de la exploración este contraste oral positivo no se encuentre en el estómago sino en duodeno o en asas intestinales más distales. (Fig 2) La exploración se realizó con el paciente en decúbito supino y en apnea respiratoria. Se efectuó una adquisición sin y con contraste intravenoso (CIV) yodado (Ultravist Bayer-, 2 ml, a una concentración de 3 mg l/ml y un flujo de inyección de 3 ml/seg) La adquisición consistió en TC abdominopélvica sin CIV, TC abdominal (hasta crestas iliacas) con CIV en fase arterial tardía (aproximadamente 3-35 seg desde el comienzo de la inyección del contraste) y fase venosa portal (7 seg); más una TC abdominopélvica con CIV en fase tardía excretora (). Los tomógramos utilizados fueron helicoidales multidetector de 6 y 64 detectores (General Electric Medical System, Milwaukee, WI) El de 64 detectores (Lightspeed VCT) Página 4 de 8
con una colimación de 64 x.625 y el de 6 detectores (Brightspeed) con colimación de 6 x.625. Las imágenes de TC fueron interpretadas por dos radiólogos con experiencia en abdomen, de forma conjunta. La lectura se realizó con imágenes multiplanares (MPR) e imágenes 3D Volume Rendering. La EE se llevó a cabo por un especialista en aparato digestivo, con ayuno mínimo de 6-8 horas. Antes de iniciar la exploración se realizó una sedación consciente del paciente y posteriormente se rellenó la cavidad gástrica con agua. Análisis de las imágenes TC Los criterios radiológicos de estadificación mediante TC fueron con el sistema TNM: (3, 4, 5, 9, ) T. Afectación de mucosa y submucosa: (Fig 3) Engrosamiento focal con o sin realce de la superficie interna con preservación de la externa Importante realce focal en la pared gástrica sin engrosamiento Sin realce patológico ni engrosamiento mural (A veces no hay hallazgos en la TC) T2. Invasión de la capa muscular: (Fig 4) Toda la pared gástrica, en donde se encuentre la lesión, estará totalmente realzada acompañada de engrosamiento de la misma, pero con un borde externo nítido con la grasa regional. T3. Invasión de la capa serosa: (Fig 5) Similar al estadio 2, pero con invasión de la grasa circundante consistente en la aparición de irregularidades lineales en la misma. T4. Invasión de órganos vecinos: (Fig 6) En cuanto a la estadificación ganglionar, para determinar cuándo un ganglio es patológico usamos los siguientes criterios: (3, 4, 5, 9,, 2) - Tamaño: más de 8- mm de diámetro transverso. - Morfología redondeada. - Necrosis central. - Realce contrastado marcado o heterogéneo. Página 5 de 8
La presencia de todos estos criterios tiene una fuerte correlación con la existencia de metástasis ganglionares. En cuanto al tamaño, usamos 8 mm de diámetro transverso para perigástricas y mm para el resto. El sistema de clasificación usado para la estadificación ganglionar fue el de la AJCC (American Joint Committee on Cancer) para la afectación ganglionar en el cáncer gástrico. Se divide en 6 estaciones ganglionares: (9) Fig. 9: Localización de las estaciones ganglionares. Referencias: Lim JS, Yun MJ, Kim M, Hyung WJ, Park M, Choi J, et al. CT and PET in stomach cancer: preoperative staging and monitoring of response to therapy. RadioGraphics 26; 26: 43-56. Página 6 de 8
. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9... 2. 3. 4. 5. 6. Paracardial derecho Paracardial izquierdo A lo largo de la curvatura menor A lo largo de la curvatura mayor Suprapilórica Infrapilórica A lo largo de la arteria gástrica izquierda A lo largo de la arteria hepática común Alrededor del tronco celíaco En el hilio esplénico A lo largo de la región proximal de la arteria esplénica En el ligamento hepatoduonenal:. A lo largo de la arteria hepática 2. A lo largo del conducto biliar 3. Detrás de la vena porta En la superficie posterior de la cabeza pancreática A lo largo de los vasos mesentéricos superiores A lo largo de los vasos mesocólicos Alrededor de la aorta abdominal La presencia de -6 ganglios patológicos supone un N, de 7-5 un N2 y más de 5 ganglios afectados N3 (Hay que tener en cuenta que las adenopatías de las estaciones 2 a 6 se consideran en esta clasificación metástasis a distancia y por tanto M) (Fig 7) Análisis de las imáges EE El sistema de estadificación será también el TNM, con similares criterios. T: afectación exclusiva de mucosa y submucosa T2: el engrosamiento afecta a la capa muscular T3: el tumor va más allá de la muscular y afecta a la serosa existiendo irregularidad de los bordes externos del tumor. (Figura 8) T4: afectación de órganos vecinos. Se considerará como ganglio patológico aquel que tenga al menos dos signos ecográficos de malignidad: morfología redondeada y homogénea, bordes bien definidos y tamaño superior a cm de eje corto o transverso. (Fig 8) Images for this section: Página 7 de 8
Fig. Página 8 de 8
Fig. 2: Reconstrucción coronal de TC. Se aprecia una adecuada distensión gástrica cumpliendo el protocolo de estudio. Página 9 de 8
Fig. 3: Reconstrucción TC coronal. Adenocarcinoma gástrico en región antral, estadio T. Se aprecia engrosamiento focal de la pared gástrica con realce de la superficie interna (flecha) Fig. 4: Reconstrucción TC coronal. Adenocarcioma gástrico antral estadio T2. Engrosamiento circunferencial de toda la pared gástrica en antro prepilórico, con borde nítido con la grasa adyacente (flecha) Página de 8
Fig. 5: Imágenes axiales de TC del mismo paciente a dos niveles distintos: a (inferior) y b (superior). Adenocarcinoma gástrico ulcerado (flecha en b) con irregularidades lineales de la grasa adyacente (flecha en a), sin infiltrar cabeza pancreática a pesar de su proximidad, indicativo de estadio T3. Página de 8
Fig. 6: Imagen axial de TC. Adenocarcinoma en cuerpo gástrico (estrella) con invasión local del ángulo esplénico del colon (flecha). Página 2 de 8
Fig. 7: Imagen axial de TC. Adenopatías en territorios 5 y 6 (supra e infrapiloricas) El paciente poseía una endoprótesis gástrica para solventar la estenosis que producía la tumoración (estrella) Página 3 de 8
Fig. 8: Imagen de ecografía endoscópica que muestra una tumoración circunferencial antropilórica con invasión serosa: Estadio T3. Página 4 de 8
Resultados Estos fueron los resultados obtenidos en el estadio T: TCMD EE T(n=5) EE T2 (n=) EE T3 (n=7) EE T4 (n=5) T 4 T2 8 T3 2 6 T4 4 TCMD (TC multicorte); EE (Ecografía endoscópica) Usando nuestro Gold Estándar (EE), la sensibilidad de la TCMD para los distintos estadios fue: T (4/5 = 8%), T2 (8/ = 8%), T3 (6/7 = 85%), T4 (4/5 = 8%). De los 27 pacientes del estudio existentes hasta ahora, todos los diagnosticados como T por EE (5) fueron intervenidos, confirmándose por anatomía patológica el estadio T en todos ellos. Ningún T3 y T4 por EE fue intervenido. De los pacientes T2 por EE, se intervinieron 7. Los 3 restantes no tenían indicación quirúrgica por evidentes adenopatías metastásticas tanto por EE como por TCMD y se les administró quimioterapia neoadyuvante. De los 7 pacientes T2 EE intervenidos, uno resultó ser un estadio T3 por anatomía patológica, resultado que sí predijo la TCMD, por lo que si el Gold Estándar hubiera sido la anatomía patológica de la pieza quirúrgica probablemente los resultados hubieran sido incluso superiores. No hemos podido comparar ambas técnicas con la anatomía patológica como Gold Estándar ya que los estadios avanzados, desde el T3, pasaban directamente a quimioterapia neoadyuvante o cuidados paliativos. Los resultados obtenidos en el estadio N fueron: TCMD EE N (n=7) EE N (n=8) EE N2 (n=) EE N3 (n=2) N 6 N 5 2 N2 5 N3 2 Página 5 de 8
Volviendo a usar como Gold Estándar la EE, la TCMD muestra en este caso unos resultados peores que en el estadiaje T: N (6/7 = 85.7%), N (5/8 = 62.5%), N2 (5/ = 5%), N3 (/2 = 5%); no obstante al igual que en el estadiaje T, si se hubiera podido comparar con la anatomía patológica de las adenopatías, los resultados de la TCMD hubieran mejorado, puesto que uno de los casos N por EE, resultó ser N en la anatomía patológica (acierto de la TCMD). De igual forma uno de los casos N por EE, que era N por TCMD, se confirmó como N por AP. Conclusiones La TCMD con preparación gástrica adecuada, es una buena técnica para la estadificación T del cáncer gástrico, complementaria a la EE y muy útil en estadios T3 y T4. La TCMD alcanza su máxima precisión en la detección de la invasión serosa (T3) y de órganos vecinos (T4) (Tabla ) Images for this section: Página 6 de 8
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