Home Mechanical Ventilation (HMV) Ventilación Mecánica Domiciliaria (VMD) Dr. Manuel Mayorga Médico Intensivista Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva Hospital Central de la Fuerza Aérea Lima-Perú
Conflictos de interés Speaker de Eli Lilly (Xigris ) Speaker de Pfizer (Zyvox ) Speaker de GlaxoSmithKline (Ultiva ) Speaker de AstraZeneca (AIM ) Speaker de MerckSharp&Dohme (Invanz y Cancidas ) Grant de investigación de Theravance (Telavancin ) Grant de investigación de Cerexa (Ceftarolina ) Grant de investigación de Sanofi Aventis (AB5026 ) Grant de investigación de Bristol (Apixabam )
La epidemia de Polio de los 50 s 2722 casos de polio en 5 meses 866 casos paralíticos Lasen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency. Lancet 1953; i: 37-41
Los médicos que manejaron estos pacientes (TQT) se convirtieron en los lideres de la VNI en el mundo (Italia, España, Francia) Mas de 10% de los pacientes en VM durante la fase aguda de polio, no pudieron salir del ventilador
Home Mechanical Ventilation (HMV) Ventilación MecániCa Domiciliaria (VMD)
Guidelines de Ventilación Mecánica Domiciliaria
Objetivos de la VMD Acortar estancia hospitalaria (morbilidad, costos) Optimizar calidad de vida (sueño nocturno, tolerancia al ejercicio, entorno familiar/social) Mejorar sobrevivencia Costo-Efectividad
Indicaciones de la VMD Enfermedad restrictiva (Neuromusculares y Pared torácica) Hipoventilación-Obesidad EPOC severo-estable
Neuromusculares Rapidamente progresivas Enfermedad de Motoneurona (Esclerosis Lateral Amiotrófica) Distrofia Muscular de Duchenne
VMD en ELA El efecto de la VNI sobre la sobrevivencia es mucho mayor que cualquier tratamiento neuroprotector actualmente disponible (Riluzole) La VNI junto con la TMA puede prolongar la necesidad de TQT > 1 año Sin compromiso bulbar
DMD
Neuromusculares Progresión variable Distrofias musculares de cintura escapular o pélvica Miopatías metabólicas y memalínica Distrofia muscular congénita merosina negativa Miastenia gravis
Alteraciones de la pared torácica Hipoventilación Obesidad Cifoescoliosis Secuelas de toracoplastia o neumotórax terapéutico Fibrotórax Hernias diafragmáticas
Mujer 74 a, Obesidad mórbida (145k), Hipotiroidismo-HTA ICC - ASO IRA hipercápnica + Neumonía + ITU Cistoadenoma ovárico gigante (20k)
Insuficiencia Respiratoria Crónica por Enfermedad Pulmonar Restrictiva Mujer 32ª TBC-MDR Neumonectomía izquierda Bronquiectasias + Fibrosis derecha IRHC reagudizada (PaCo2 = 92)
Estudio de cohorte prospectiva en 188 pacientes con antecedente TBC pulmonar con falla respiratoria mixta: Hipercápnica (deformidad de pared torácica x espondilitis o toracoplastía) + Hipoxémica (secuela pulmonar) randomizados para recibir O2 suplementario (n=103) o VNI (n=85) seguidos por 2 a 10 años 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 RR=0.34 (IC95% 0.24-0.49) p<0.001 87% 60% Oxigeno VNI Mortalidad global Curva de sobrevivencia de Kaplan-Meier VNI O2 supply
Neuromusculares Lentamente progresivas o no progresivas Antecedentes de poliomielitis Distrofia miotónica (Steinert, Thomsen) Distrofia muscular facio escápulo humeral Atrofia músculo espinal juvenil tipo III Hipoventilación central Daño de la médula espinal Parálisis diafragmática
Cuándo iniciar HMV en restrictivos? Cefalea matutina Somnolencia diurna Hipercapnea diurna* Hipoxemia nocturna** Respiración irregular durante el sueño Ortopnea y disnea Síntomas bulbares (ELA) PaCO2 > 45 ** SpO2 < 88% más de 5 min
Severidad de síntomas y grado de hipoventilación alveolar Cefalea matutina Hipercapnia diurna SpO2 en la noche Consensus Conference ACCP CHEST 1999; 116:521 534
VMD en EPOC estable Hipercapnia severa Pobre tolerancia al oxígeno Hipoventilación nocturna marcada Exacerbaciones recurrentes
Costo-Efectividad en VMD
Fases de la VMD 1) Inicio de la VMD y análisis de las necesidades: Plan de alta 2) Minimización de riesgos 3) Seguimiento a largo plazo
Inicio de la VMD Generalmente suele iniciarse en el hospital, en el curso de un ingreso hospitalario Plan de alta: Cuanto más simple, mejor Mas aparatos no es sinónimo de más calidad : mayor riesgo de problemas de funcionamiento o mantenimiento
Plan de alta Seteo del ventilador Horario y modo de uso Complementos respiratorios: Oxígeno, Humidificador, Nebulizador, Cough Assist, Aspirador
Plan de alta Movilidad Adaptación a la vida cotidiana Comunicación
Plan de alta Debe incluir TODAS las necesidades de los pacientes (respiratorias y no respiratorias) e implica un equipo multidisciplinario (médico, enfermera, RT, trabajadora social) Las características dependerán de 3 factores
Factores que determinan Plan de Alta DEPENDENCIA: capacidad de realizar de manera autónoma las actividades básicas de la vida diaria y tiempo libre de ventilador > 10 horas ACCESIBILIDAD: distancia desde el domicilio al centro asistencial COMORBILIDAD: presencia de otras enfermedades no respiratorias graves
Minimización de riesgos La educación del paciente y del cuidador son imprescindibles para garantizar la seguridad La VMD supone un cierto riesgo, pero puede minimizarse
Minimización de riesgos El Ventilador Disponibilidad de Ambú Ventilador de repuesto en pacientes con poco tiempo libre del ventilador Ventiladores con autonomía y Baterías externas para cortes de energía eléctrica (2-6h) Control de calidad de ventilador
Minimización de riesgos Problemas médicos Signos de alarma de reagudizaciones Maniobras de resucitación
Minimización de riesgos Comunicación Acceso teléfonos de emergencias (ambulancia y servicio técnico) Acceso por e-m@il Centro hospitalario de referencia
Traqueotomía de inicio Contraindicaciones VNI domiciliaria Trastornos de la deglución Historia previa de Aspiración pulmonar, secundaria a reflujo GE o parálisis de CsVs Intolerancia a la VNI Amin RS, Fitton CM. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(
Cuándo Traqueotomizar? Indicaciones de TQT luego de VNI domiciliaria VNI inadecuada Intolerancia a la VNI Dependencia de VNI > 16 a 20 h/día Amin RS, Fitton CM. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(
Visitas domiciliarias Periodicidad variable: programadas Monitorizar: uso del ventilador, técnica de tos asistida y/o aspiración de secreciones, interfases SpO2, AGA y/o Espirometría Solucionar problemas y dudas in situ
Información de cumplimiento y patrones de uso Paciente Dr. Mayorga Harmony II (Respironics )
Monitoreo no invasivo transcutáneo del CO2 (PtcCO2)
Calidad de vida en el paciente con VMD
Si buscas resultados distintos,, no hagas siempre lo mismo