Boletín Epidemiológico (Lima)

22 (del 26 de mayo al 1 de junio de 213) Volumen 22 Semana Epidemiológica Nº 22 ISSN versión impresa: 1563-279 ISSN versión electrónica: 1816-8655 Boletín Epidemiológico (Lima) Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php Contenido Artículo de actualidad: Re-emergencia de la malaria en el Perú?: Reflexiones sobre el control de la malaria. Pág. 474 475. Análisis de situación de salud: Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años en el Perú hasta la SE 22 213 (Al 1/6/13). Pág. 476 483. Situación Epidemiológica de la Tos Ferina en el Perú y Lima y Callao hasta la SE 22 213. Pág. 484 487. Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la semana epidemiológica 22. Pág. 488 492. Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda. Pág. 493 494. Brotes y otras emergencias sanitarias Caso de rabia en animal silvestre en la DIRESA Madre de Dios 213. Pág. 495. Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 22, 213. Pág. 496. Actualidad Re-emergencia de la malaria en el Perú?: Reflexiones sobre el control de la malaria La malaria es endémica en 14 países del mundo, de los cuales 99 tienen transmisión sostenida y en 5 países se ha reintroducido (1). La malaria sigue siendo una de las tres enfermedades de mayor importancia junto al VIH y la tuberculosis que afecta a los países en desarrollo (2). Más de dos millones de personas mueren cada año en el mundo, víctimas de esta enfermedad, la mayor carga de enfermedad recae en los menores de cinco años, gestantes e inmunosuprimidos. El 9 % de los casos de malaria se distribuye en África, el 6 % en el sur este de Asia, el 2 % en el mediterráneo oriental, 1 % en las Américas y 1 % en el Pacífico occidental (2). Para el año 211, la mortalidad de la malaria en las Américas se ha reducido a 67 %, comparado con el año 2 y su morbilidad se ha reducido a 58 %. En estos últimos 11 años, doce de los 21 países endémicos de América han alcanzado reducir sus casos al 75 %, cinco países están en camino de alcanzar la meta en los próximos años y cuatro países han mostrado un incremento de casos, entre estos Guayana, República Dominicana, Haití y Venezuela (3). En América Latina, las áreas de alta transmisión están focalizadas en las zonas adyacentes a los bosques amazónicos del Brasil, Venezuela, Guayana, Perú, Bolivia, la zona costera del pacifico de Colombia y la zona este de Honduras y Nicaragua, reportando índices parasitarios anuales (IPA) de 1 casos por 1 habitantes (3). En el Perú, la malaria entre el 21 y el 211, ha mostrado una disminución de casos del 67 % comparado con el año 2 (3), limitándose a la costa norte límite con Ecuador e incrementándose en la región nororiental del Perú (departamento de Loreto) que limita con Brasil, Colombia y Ecuador (4). Sin embargo, a partir del año 212, se observa una re-emergencia de la malaria en Loreto, ese año ha reportado el 76,5 % (21 48/27 521) de los casos de malaria del Perú por Plasmodium vivax y el 99,1 % (3 932/3 969) de casos por P. falciparum (5). 1. Dirección General de Epidemiología 474

Hasta la SE-11-213, se habían reportado para el país 1,5 casos veces más que el año anterior comparado a la misma semana y la tasa de incidencia acumulada (TIA) para Loreto, habiendo notificado el 74,2 % (4241) de malaria por P. vivax y el 99,7 % (149) de infectados por P. falciparum (6). Durante la última década, el mundo ha hecho grandes progresos en la lucha contra la malaria, muchos de los países con transmisión sostenida ahora están en camino de cumplir el objetivo de la Asamblea Mundial de la Salud para el 215 (1), pero aún la malaria sigue provocando la muerte a personas en el mundo, especialmente en países en desarrollo como el Perú, cuyo financiamiento del estado es limitado para el cumplimiento del objetivo de desarrollo del milenio y el financiamiento de los fondos cooperativos internacionales no ha logrado la sostenibilidad esperada para el control durante estos últimos años. En este contexto a pesar que la malaria es prevenible y curable, existen determinantes que exceden el campo sanitario como son el incremento del flujo migratorio hacia zonas de la selva virgen, donde se construyen nuevas carreteras, se abren nuevas zonas mineras y se talan bosques, ampliándose el hábitat del vector y el riesgo de contraer malaria debido a los nuevos comportamientos ocupacionales, conjuntamente con los cambios climáticos, la resistencia a los antimaláricos, y plaguicidas; estos determinantes ocasionan la persistencia e incremento de la transmisión de la malaria. Asimismo, aún hay desafíos que enfrentar y mejorar en la respuesta de los servicios como el inadecuado acceso al sistema de salud, a las pruebas de diagnóstico precoz, al tratamiento oportuno, a la limitada cobertura del rociado residual y de protección con mosquiteros impregnados, por la ruralidad y dispersión poblacional, y al aún insuficiente funcionamiento de la red de los agentes comunitarios. La tendencia es al incremento, lo cual puede afectar poblaciones vulnerables como los pueblos indígenas amazónicos, donde los servicios de salud y los determinantes socioeconómicos y culturales dificultan el control y la prevención. En este contexto, es sumamente importante la participación de la población en las actividades de prevención y el control, adoptando medidas de protección personal y familiar para reducir el riesgo de transmisión. Asimismo, la renovación del compromiso de las autoridades, en el nivel correspondiente, reforzará el plan en las estrategias de prevención y el control. Referencias bibliográficas 1. Organización Mundial de la Salud. Global Health Observatory (GHO) Malaria [serie en Internet]. 212 [citado 213 Abril 25]. Disponible en:http://www.who.int/gho/malaria/en/index.ht ml 2. Shetty P. The numbers game maps the challenges in tackling the malaria epidemic. NatureOutlook. 212; 484:S15. 3. Organización panamericana de la Salud. Situación del Paludismo en las Américas (2-211). Programa regional de la Malaria de la OPS; 212. Informe Técnico de investigación para la XII Reunión Anual de Evaluación AMI/RAVREDA. 4. Celis J, Montenegro R, Castillo A, Che E, Muñoz A. Evolución de la malaria en la región Loreto. An Fac Med (Lima). 23; 64(4):261-6. 5. Guzman J, Nayhua L. Situación epidemiológica de la malaria en el Perú. (Hasta la SE Nº 52* 212). Bol Epidemiol (Lima).212; 21 (52):888 91. 6. Mateo S, Cabrera R. Situación epidemiológica de malaria en el Perú (al 16 de marzo 213). Bol Epidemiol (Lima). 213; 22 (11):199-22. Lic. Susan Mateo Lizarbe Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Metaxénicas y Otras de Trasmisión Vectorial Dirección General de Epidemiología El día Mundial de la lucha contra la malaria, es una ocasión para reflexionar sobre la evidente persistencia de la malaria y su importancia en la salud pública. Es una oportunidad para revalorar las estrategias de control y prevención, y de dar mayor prioridad a las poblaciones endémicas y en riesgo que se encuentran en áreas rurales y pobres. Es necesario canalizar una mayor inversión económica para que las actividades de prevención y el control, que hoy se realizan en forma reactiva, se vuelvan sostenibles. El análisis de los múltiples determinantes, antes mencionados, señala que el abordaje integral requiere el aporte de otros sectores fortaleciendo integralmente la respuesta del sector salud. Dirección General de Epidemiología 475

Análisis y situación de salud Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años en el Perú hasta la SE 22 213 (Al 1/6/13). Sugerencia para citar: Yon C. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años en el Perú hasta la SE. 22 213 (Al 1º/6/13). Bol. Epidemiol (Lima). 213; 22 (22): 476 483. En el Perú, hasta la SE 22 del presente año, se han notificado 1 231 318 episodios de IRA en menores de 5 años, alcanzando una incidencia acumulada (IA) de 424,3 episodios de IRA x 1 menores de 5 años, observándose un incremento de 7 % en relación a la IA reportada para el mismo período del año 212. Asimismo, se notificaron 14 886 episodios de neumonía en menores de 5 años, que representa una IA de 51,3 episodios de neumonía x 1 menores de 5 años con un incremento de,8 % comparada con el mismo período del año anterior. Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de neumonía x 1 menores de 5 años fueron: Lima Este (194,7), Ucayali (16,3), Loreto (136,8), Pasco (86,2) y Huánuco (8,5). Es importante señalar que se han notificado 9 517 episodios de síndrome obstructivo bronquial (SOB)/asma, con una IA de 31,2 episodios de (SOB)/asma x 1 menores de 5 años con un incremento de 3,6 % comparada con el mismo período del año anterior. Las DISA/DIRESA/GERESA que han presentado mayores IA de (SOB)/asma x 1 menores de 5 años son: Lima Este (195), Callao (132,1), Loreto (79,6) y Lima Ciudad (54,5). Mortalidad por neumonía en menores de 5 años Hasta la SE 22 del presente año, se han reportado 171 defunciones por neumonía en menores de 5 años, el 58 % (99/171) fueron intrahospitalarias (neumonías adquiridas en la comunidad y que fallece en un establecimiento de salud después de permanecer internado 24 horas o más). Las DISA/DIRESA/GERESA que han notificado mayor cantidad de defunciones son: Loreto (32), Puno (2), Junín (16) y Huánuco (12). La tasa de letalidad (TL) por neumonía en menores de 5 años a nivel nacional es de 1,1 % y las DISA/DIRESA/GERESA con mayores tasas de letalidad son: Amazonas (3,5 %), Junín (3,3 %), Cutervo (3,2 %), y Puno (2,7 %) (Fig. 1). Figura 1. Defunciones por neumonía, en menores de 5 años por DIRESA/DISA- Perú. SE 22, 213. Tendencia de la incidencia acumulada de neumonía x 1 menores de 5 años según regiones naturales. Perú 21-213*(*SE 22). Se observa que la mayor IA de neumonía en menores de 5 años se presenta en la selva, región en la que se presentan dos picos de transmisión de las neumonías en el año, uno al inicio o antes de la temporada de friaje y otro a inicios de la temporada de lluvias que antecede al período de bajas temperaturas (SE 16 39) (Fig. 2). En las otras regiones sierra y costa, es más marcado el pico de transmisión con el inicio de período de bajas temperaturas. En el período de lluvias y heladas se produce condiciones ambientales de frío seco en la sierra y húmedo lluvioso para la selva, que favorecen la transmisión de algunos virus respiratorios como la influenza. IA neumonías x1 < 5 años 16 14 12 1 8 6 4 2 21 TIA x 1 Costa94.6 Sierra 12.4 Selva 24. Nacional 121,9 211 TIA x 1 Costa 92.3 Sierra 1.2 Selva 216.7 Nacional 11,2 1 4 7 1131619222528313437443464952 3 6 9 121518212427333363942454851 2 5 8 11141722326293235384144475 1 4 7 1131619222528313437443464952 21 211 212 213 Semanas epidemiológicas TIA x 1 Costa 9. Sierra 91.2 Selva 187.6 Nacional 15,5 Temporada de frio COSTA SELVA SIERRA Figura 2. Tendencia de las neumonías en menores de 5 años por regiones naturales. Perú. 21 213 (SE 22). 212 213 TIAx 1 (SE. 22) Costa 45,9 Sierra 43,6 Selva 97,3 Nacional 5,6 Dirección General de Epidemiología 476

Para el país este año, con el inicio de la temporada de bajas temperaturas, se incrementó la incidencia de neumonías en menores de 5 años en las 3 regiones. Neumonías en adultos mayores (6 años a más) A la SE 22-213, se han notificado 3995 episodios de neumonías en mayores de 6 años, IA de neumonías es de 14,2 x 1 a nivel nacional, habiendo disminuido en relación al año 212 cuya IA fue de 14,7. Los departamentos que han presentado mayores IA son Pasco (38,6), Arequipa (34,7), Huancavelica (32,4), Lima Este (28,8), y La Libertad (27,4). Habiéndose notificado 292 defunciones en este grupo de riesgo con una TL de 7,3 %. Las DISA/DIRESA/GERESA que notificaron mayor número de defunciones fueron La Libertad (59), Lima Sur (49), Arequipa (3) y Región Lima (26). Loreto Se observa disminución en la tendencia de episodios de neumonías en menores de 5 años para el 213 (SE 22) (Fig. 3). Episodios de Neumonias en menores de 5 años 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Zona Seguridad Figura 4. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Loreto, 213 (SE 22). El 73,1 % de episodios de neumonía se registran en la provincia de Maynas, donde se concentra la mayor parte de la población; los distritos de Napo, Punchana, Iquitos y San Juan Bautista son los de mayor riesgo. 25 2 21 211 212 213 La figura 5 muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital. Episodios de neumonias 15 1 5 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Semanas Epidemiológicas Figura 3. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. Loreto 21-213 (SE 22). Hasta la SE 22 del presente año, se han notificado 61 655 episodios de IRA y una IA de 524,7 episodios de IRA x 1 en menores de 5 años. Asimismo, se notificaron 168 episodios de neumonía y una IA de 136,8 x 1 menores de 5 años. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años de la región de salud Loreto tiene una tendencia descendente en las últimas 5 semanas y se encuentra actualmente en la zona de éxito (Fig. 4). Figura 5. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Loreto, 213 (SE 22). Ucayali La tendencia de notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años, en el año 213 se encuentra con tendencia ascendente en las últimas SE (Fig. 6). Dirección General de Epidemiología 477

12 1 21 211 212 213 Episodios de neumonias 8 6 4 2 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Semanas Epidemiológicas Figura 6. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. Ucayali 21-213 (SE 22). En el departamento de Ucayali, hasta la SE 22 del presente año, se ha notificado 38 8 episodios de IRA y una IA de 86 episodios de IRA x 1 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron 756 episodios de neumonía y una IA de 16,3 x 1 menores de 5 años con un incremento de 34 % en relación al año 212. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, se encuentra en la zona de seguridad (Fig. 7). Episodios de Neumonias en menores de 5 años 8 7 6 5 4 3 2 1 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Zona Seguridad Figura 7. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Ucayali, 213(SE 22). A continuación se muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital (Fig. 8). Figura 8. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Ucayali, 213 (SE 22). Huánuco La tendencia de episodios de neumonía en menores de 5 años se encuentra con tendencia al incremento las últimas semanas (Fig. 9). Episodios de neumonias 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 21 211 212 213 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Semanas Epidemiológicas Figura 9. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. Huánuco 21-213 (SE 22). En el departamento de Huánuco, hasta la SE 22 del presente año, se ha notificado 35 241 episodios de IRA y una IA de 368,1 episodios de IRA x 1 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron 771 episodios de neumonía y una IA de 8,5 x 1 menores de 5 años (Fig. 9). El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, se encuentra en la zona de éxito (Fig. 1). Dirección General de Epidemiología 478

Episodios de Neumonias en menores de 5 años 12 1 8 6 4 2 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Zona Seguridad Figura 1. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Huánuco, 213 (SE 22). Las provincias de Leoncio Prado y Huánuco han notificado el 59,4 % de los episodios de neumonía. La figura 11 muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital. A la SE 22-213, se observa incremento en la tendencia de episodios de neumonías en menores de 5 años en relación al año 212. (Fig. 12). Episodios de Neumonias en menores de 5 años 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Zona Seguridad Figura 13. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Junín, 213 (SE 22). En el departamento de Junín, hasta la SE 22 del presente año, se ha notificado 37 219 episodios de IRA y una IA de 26 episodios de IRA x 1 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron 488 episodios de neumonía y una IA de 34,1 x 1 menores de 5 años con un incremento de 39,2 % en relación al año 212. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, se mantiene en la zona de éxito (Fig. 14). El 65 % de neumonías fueron notificadas en las provincias de Tarma, Huancayo y Chanchamayo. La figura 14 muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital. Figura 11. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Huánuco, 213 (SE 22). Junín 6 5 21 211 212 213 Episodios de neumonias 4 3 2 1 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Semanas Epidemiológicas Figura 12. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. Junín 21-213 (SE 22). Figura 14. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Junín, 213 (SE 22). Dirección General de Epidemiología 479

Arequipa La tendencia en la notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años en el año 213 continúa en ascenso (Fig. 15). 1 9 8 21 211 212 213 Episodios de neumonias Figura 15. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. Arequipa 21*-213 (SE 22). En el departamento de Arequipa, hasta la SE 22 del presente año, se han notificado 79 234 episodios de IRA y una IA de 764,6 episodios de IRA x 1 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron 739 episodios de neumonía en menores de 5 años y una IA de 71,3 x 1 menores de 5 años. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, se encuentra en la zona de seguridad (Fig. 16). Episodios de Neumonias en menores de 5 años 12 1 8 6 4 2 7 6 5 4 3 2 1 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Zona Epidemia Semanas Epidemiológicas Zona Alarma Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Zona Seguridad Figura 16. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Arequipa, 213 (SE 22). La provincia de Arequipa ha notificado el 8,5 % de los episodios de neumonía, concentrándose mayormente en los distritos de la ciudad de Arequipa, capital del departamento. Figura 17. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Arequipa, 213 (SE 22). Puno La tendencia de episodios de neumonía en menores de 5 años, en el año 213* (*SE 22) es ascendente (Fig.18). Episodios de neumonias 9 8 7 6 5 4 3 2 1 21 211 212 213 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Semanas Epidemiológicas Figura 18. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. Puno 21-213 (SE 22). A la SE 22 se han notificado 42 87 episodios de IRA con una IA de 289,1 x 1 menores de 5 años. Asimismo, 737 episodios de neumonía en menores de 5 años y una IA de 49,8 x 1 menores de 5 años que se ha incrementado en 25,4 % comparado con el año 212. El canal endémico de las neumonías en la SE 22 se encuentra en la zona de epidemia. El mapa muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital (Fig. 17). Dirección General de Epidemiología 48

Episodios de Neumonias en menores de 5 años 12 1 8 6 4 2 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Zona Seguridad Figura 19. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Puno, 213 (SE 22). Episodios de neumonias 6 5 4 3 2 1 21 211 212 213 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Semanas Epidemiológicas Figura 21. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. Ancash 21-213 (SE 22). El canal endémico de neumonías en menores de 5 años se mantiene en la zona de éxito. El 7 % de los episodios de neumonías es notificado en las provincias de San Román y Puno. Episodios de Neumonias en menores de 5 años 7 6 5 4 3 2 1 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Figura 22. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Ancash, 213 (SE 22). Figura 2. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Puno, 213 (SE 22). La figura 2 muestra los distritos de mayor riesgo de neumonía en menores de 5 años. El 51 % de los episodios de neumonías es notificado en la provincia de Santa. La figura 23 muestra los distritos de mayor riesgo de neumonía en menores de 5 años. Ancash La tendencia en la notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años se encuentra en incremento (Fig. 21). El departamento de Ancash, hasta la SE 22 del presente año, ha notificado 46 477 episodios de IRA y una IA de 412,9 episodios de IRA x 1 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron 484 episodios de neumonía en menores de 5 años y una IA de 43 x 1 menores de 5 años con un incremento de 2,4 % a comparación del año 212. Dirección General de Epidemiología 481

Episodios de Neumonias en menores de 5 años 7 6 5 4 3 2 1 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Figura 23. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Ancash, 213 (SE 22). La Libertad La tendencia en la notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años se encuentra en ascenso (Fig. 24). Figura 25. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. La Libertad, 213 (SE 22). El 59,1 % de los episodios de neumonías son notificados de la provincia de Trujillo. La figura 26 muestra los distritos de mayor riesgo de neumonía en menores de 5 años. 6 5 21 211 212 213 Episodios de neumonias 4 3 2 1 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Semanas Epidemiológicas Figura 24. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. La Libertad 21-213 (SE 22). El departamento de La Libertad, hasta la SE 22 del presente año, ha notificado 74 934 episodios de IRA y una IA de 433,7 episodios de IRA x 1 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron 624 episodios de neumonía en menores de 5 años y una IA de 36,1 x 1 menores de 5 años. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años se encuentra en la zona de seguridad. Figura 26. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. La Libertad, 213* (* SE 22). Departamento de Lima En el departamento de Lima la tendencia de notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años, encuentra en descenso a la SE 22 (Fig. 27). Hasta la SE 22 del presente año, se ha notificado 38115 episodios de IRA y una IA de 388 episodios de IRA x 1 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron 3784 episodios de neumonía y una IA de 47,6 x 1 menores de 5 años con una disminución de 8,6 % en relación al año 212. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, ha descendido a la zona de éxito (Fig. 28). Dirección General de Epidemiología 482

Episodios de neumonias 4 35 3 25 2 15 1 5 21 211 212 213 1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 Semanas Epidemiológicas Figura 27. Tendencia de los episodios de neumonía en menores de 5 años. Lima 21-213 (SE 22). Conclusiones A la SE 22-213, se observa un incremento en la IA de IRA en un 7 %, asimismo en la IA de neumonías en,8 % comparadas con el mismo período del año anterior. Se han notificado 171 defunciones por neumonía en menores de 5 años, el 57,9 % (99/171) fueron intrahospitalarias. La tasa de letalidad (TL) por neumonía en menores de 5 años a nivel nacional es de 1,1 %. En el grupo etario de riesgo de neumonías de mayores de 6 años, se tiene una IA de 14,2 x 1 a la SE 22, siendo éste menor al reportado en el año anterior (14,7 x 1 ). Recomendaciones Episodios de Neumonias en menores de 5 años 3 25 2 15 1 5 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Fortalecer las acciones de prevención de IRA y neumonías en los grupos de mayor riesgo (menores de 5 años y mayores de 6 años) en las DISA/DIRESA/GERESA: Loreto, Puno, Arequipa, La Libertad, Ancash, Lima Este, Lima Ciudad, Callao, Junín, Amazonas, Ucayali y Lambayeque. Realizar el monitoreo de las actividades programadas, con énfasis en las campañas de vacunación contra influenza y neumococo que se realizan a nivel nacional dentro del Plan de Gestión del Riesgo de Desastres en Salud frente a la temporada de frío, considerando la tendencia de episodios de IRA y neumonía. Figura 28. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Lima, 213 (SE 22). Blga. Carmen Yon Fabián Grupo Temático de la Vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas e Influenza Dirección General de Epidemiología A continuación se muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital (Fig. 29). Figura 29. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Lima, 213 (SE 22). Dirección General de Epidemiología 483

Situación Epidemiológica de la Tos Ferina Lima y Callao, Perú (Hasta la SE 22 213) Tabla 1. Tasa de Episodios de Tos Ferina, Perú 213 Sugerencia para citar: Ordóñez L, Ávila VM J. Situación Epidemiológica de la Tos Ferina en el Perú y Lima y Callao hasta la SE 22 213. Bol. Epidemiol (Lima). 213; 22 (22): 484 487. I. Antecedentes La tos ferina es una enfermedad de notificación obligatoria en el Perú; la definición de casos que utiliza el sistema de vigilancia tanto para casos probables como confirmados es la siguiente: en niños menores de 3 meses se define como caso probable a todo niño con cuadro clínico inespecífico de infección de vía respiratoria alta, que llega al apnea y cianosis, desencadenados por estímulos (por ejemplo alimentación) con antecedente de contacto con caso probable de tos ferina. En mayores de 3 meses se define como caso a toda persona que presenta tos que dura al menos 2 semanas y con uno o más de los siguientes síntomas: paroxismos de tos, "estertor" al inspirar, vómitos inmediatamente después de la tos. Durante el año 212 se presentaron importantes brotes que afectaron a todo el país. La incidencia nacional fue 3,93 casos x 1 hab. la que superó en cuatro veces lo registrado en el año 211. II. Situación de Tos Ferina a nivel nacional En el presente año hasta la SE 22-213 a nivel nacional se notificaron 135 casos de tos ferina, Loreto reporta el 61 % del total de casos en el país, seguida por Lima con 8 (8 %) casos. Los casos confirmados proceden de 19 departamentos del país, la tasa de incidencia nacional es de 3,4 casos por cada 1 habitantes, siendo mayor en Loreto seguido de Ucayali, Amazonas, Callao y Ayacucho (Tabla 1). La curva epidémica de tos ferina muestra un ascenso desde la SE 13 del año 212 cuando se inician brotes en Loreto, Amazonas y Ayacucho. Un cuarto pico epidémico se inicia a partir del año 213 con la presencia de brotes en nuevos departamentos como Lima y Callao. En el presente año se vienen registrando un incremento sostenido de casos confirmados y probables de tos ferina que representan un 87 % del total notificado en las 52 semanas del año 212 (Fig. 1). La mayor incidencia, en comparación a los últimos seis años, se registra en Loreto, Ucayali, Amazonas y Callao principalmente. Todas las DIRESA/DISA han incrementado el riesgo de Tos Ferina, a excepción de Apurímac, Moquegua, Piura y Cajamarca. (Ver tabla 1). Figura 1. Curva epidémica de tos ferina. Perú 27-213 Dirección General de Epidemiología 484

En el año 213, el grupo de edad más afectado son los menores de 1 año (38 %), seguido de los niños entre 5 a 12 años (28 %). En comparación con los casos reportados en el año 212, hay un importante aumento en los casos en menores de 1 año, así tenemos que en los menores de 2 meses el incremento es de 4,3 veces más y en los niños de 2 a 11 meses el incremento es 3,7 veces más. La incidencia de tos ferina se incrementó en Lima y Callao, siendo mayor en Callao con 3,76 x 1 habitantes y superando la incidencia nacional (Fig. 3) En relación a la letalidad de los casos, en el 212 se tuvo una letalidad de,62 %, para este año se observan valores similares,,68 %, habiendo ocurrido las defunciones en Ayacucho, Cajamarca, Callao, La Libertad, Loreto y Ucayali. La letalidad está concentrada en el grupo de menores de 2 meses con una letalidad de 3,45 % (Tabla 2). Tabla 2. Casos de Tos Ferina por Grupo de Edad, Perú 212 213* 212 213 Grupo de Edad N Casos % Defunciones Letalidad N Casos % Defunciones Letalidad < 2 meses 27 5.6% 2 7.41% 116 11.21% 4 3.45% 2 a 11 meses 76 15.77% 283 27.34% 2.71% 1 a 4 años 15 31.12% 1.67% 25 19.81% 1.49% 5 a 12 años 27 42.95% 285 27.54% 13 a 18 años 8 1.66% 67 6.47% 19 a 59 años 13 2.7% 72 6.96% 6 años a más 1.21% 7.68% Total 482 1.% 3.62% 135 1.% 7.68% Figura 3. Tasas de Incidencias de Tos Ferina. Lima y Callao, 21-213. 3.1 Situación de la Tos Ferina en la DISA V Lima Ciudad: Según la tendencia desde el año 211 se han venido incrementando los casos de Tos ferina en la DISA V Lima Ciudad. En el año 213 hasta la SE 22, se han notificado 39 casos, con una TI de,99 x 1 habitantes. (Fig. 4) III. Situación de la Tos Ferina en Lima y Callao: Hasta la SE 22-213 Lima y Callao notifica el 11 % (117/135) de los casos a nivel nacional. La DISA V Lima Ciudad es la que ha reportado la mayor cantidad de casos 39 (33 %), seguido de la GERESA Callao 37 (32 %), DISA IV Lima Este 25 (21 %), DIRESA Lima Provincias 11 (1 %) y finalmente DISA II Lima Sur 5 (4 %). La curva epidémica muestra un primer pico en la SE 2 cuando se registran brotes en Callao, Lima Este y Lima Ciudad. Desde la SE 14 la curva muestra un nuevo ascenso progresivo y sostenido por la presencia de brotes en Lima Ciudad. (Fig. 2) Figura 4. Curva epidémica de tos ferina. DISA V Lima Ciudad 21-213. El distrito de San Martín de Porres es el que ha reportado la mayor cantidad de casos, sin embargo el distrito de Independencia es el que presenta la mayor incidencia acumulada con 2,31 x 1 habitantes. (Tabla 3). Figura 2. Curva epidémica de tos ferina. Lima y Callao 21-213 Dirección General de Epidemiología 485

Tabla 3. Casos e Incidencia de Tos Ferina por Distritos DISA V Lima Ciudad, 212 213. Figura 5. Curva epidémica de casos de Tos Ferina, GERESA Callao, 21 213*. 212 213 DISTRITO N Casos T.I.A. N Casos T.I.A. INDEPENDENCIA 1.46 5 2.31 MAGDALENA DEL MAR 1 1.84 1 1.84 CARABAYLLO 1.37 5 1.79 LIMA 1.35 4 1.42 LOS OLIVOS 4 1.13 5 1.39 MAGDALENA VIEJA 1 1.3 1 1.3 SAN MARTIN DE PORRES 3.45 8 1.19 COMAS. 5.96 PUENTE PIEDRA 3.98 3.94 RIMAC 1.58 1.59 LA VICTORIA 1.55 1.56 ANCON 1 2.51. SAN BORJA 3 2.69. TOTAL 21.54 39.99 Los distritos de San Martín de Porres y Comas notifican casos sostenidamente en las últimas semanas. Con respecto a los grupos de edad, se aprecia que en el año 213 el grupo de 2 a 11 meses son los más afectados con 18 casos, seguidos de los menores de 2 meses con 11 casos, al igual que en el año 212. Además en este año se aprecia que hay incremento de casos entre los niños 1 a 12 años. En cuanto a la letalidad la DISA V Lima Ciudad no registra defunciones en los años 212 y 213 (Tabla 4). Tabla 4. Casos de Tos Ferina por Grupo de Edad DISA V Lima Ciudad, 212 213 Grupo de Edad 212 213 N Casos % Defunciones Letalidad N Casos % Defunciones Letalidad < 2 meses 7 33.33% -- -- 11 28.21% -- -- 2 a 11 meses 13 61.9% -- -- 18 46.15% -- -- 1 a 4 años.% -- -- 3 7.69% -- -- 5 a 12 años 1 4.76% -- -- 4 1.26% -- -- 13 a 18 años.% -- -- 2 5.13% -- -- 19 a 59 años.% -- -- 1 2.56% -- -- 6 años a más.% -- --.% -- -- Total 21 1.% -- -- 39 1.% -- -- 3.2 Situación de la Tos Ferina en el Callao: Según la curva epidémica a finales del año 212 se inicia el incremento de casos, que continúan en el presente año. Hasta la SE 22 se han notificado 37 casos, con una TI de 3,76 x 1 habitantes, 2,8 veces más de lo que se reportó en el año 212 (13 casos) (Fig. 5). Los distritos de Ventanilla y Callao, son los que han reportado la mayor cantidad de casos (15), pero el distrito de La Perla es el que presenta la mayor incidencia acumulada con 8,3 x 1 habitantes. Los distritos de Carmen de La Legua y Bellavista han notificado un caso en lo que va del año. Los distritos Callao, La Perla y Ventanilla continúan notificando casos (Tabla 5). Tabla 5. Casos e Incidencia de Tos Ferina por Distrito GERESA Callao, 212-213* DISTRITO 212 213 N Casos T.I.A. N Casos T.I.A. LA PERLA 1 1.64 5 8.3 VENT ANILLA 4 1.8 15 3.85 CALLAO 7 1.68 15 3.62 CARMEN DE LA LEGUA REYNOSO. 1 2.39 BELLAVISTA 1 1.35 1 1.36 TOTAL 13 1.34 37 3.76 Con respecto a los grupos de edad, se aprecia que en el año 213 el grupo de 2 a 11 meses son los más afectados con 17 casos, seguidos de los menores de 2 meses con 15 casos. En el año 212 se han presentado 2 defunciones, ambos menores de 2 meses, procedentes de los distritos de Ventanilla y Callao. En lo que va del año 213 se ha presentado 1 caso de un menor de 2 meses, procedente del distrito de Ventanilla (Tabla 6). Tabla 6. Casos de Tos Ferina por Grupo de Edad GERESA Callao, 212-213*. Grupo de Edad 212 213 N Casos % Defunciones Letalidad N Casos % Defunciones Letalidad < 2 meses 3 23.8% 2 67% 15 4.54% 1 7% 2 a 11 meses 1 76.92% -- -- 17 45.95% -- -- 1 a 4 años.% -- -- 4 1.81% -- -- 5 a 12 años.% -- -- 1 2.7% -- -- 13 a 18 años.% -- --.% -- -- 19 a 59 años.% -- --.% -- -- 6 años a más.% -- --.% -- -- Total 13 1.% -- -- 37 1.% -- -- Dirección General de Epidemiología 486

IV. Conclusiones 1. Hasta la SE 22, se han notificado 135 casos de Tos Ferina, con una TI de 3,4 por 1 habitantes siendo Loreto, Ucayali, Jaén, Amazonas y Callao con mayor riesgo de presentación de casos. 2. En el mismo período del 212 se notificaron 482 casos, el incremento actual es de 2,2 veces más. 3. El mayor número de casos se han presentando en niños de 5 a 12 años (285), seguido del grupo de 2 a 11 meses (283). 4. En lo que va del año se han notificado 7 defunciones, 4 en menores de 2 meses, 2 en el grupo de 2 a 11 meses y 1 en el de 1 a 4 años. 5. Callao y Lima presentaron brotes activos. 6. La DISA V Lima Ciudad es la que reporta la mayor cantidad de casos (39) seguido de la DIRESA Callao (37), DISA IV Lima Este (25), DIRESA Lima (11) y DISA II Lima Sur (5). óptimas de vacunación de acuerdo al calendario nacional de vacunaciones, esto implica la vacunación en menores de un año y los refuerzos a los 18 meses y 4 años. 4. Considerando que actualmente se viene presentando la transmisión epidémica de Tos Ferina, es necesario mantener en alerta a los servicios de salud, para la detección oportuna de casos y/o brotes, a fin de garantizar la atención de casos, principalmente de los menores de un año e implementar medidas de control como vacunación y quimioprofilaxis. 5. Es necesario difundir guías de tratamiento en los diferentes niveles de atención y difundir medidas de prevención a nivel poblacional. Lic. Luis Angel Ordóñez Ibargüen Lic. Epid. Jeannette Ávila Vargas-Machuca Grupo Temático de la Vigilancia de Salud Materno Infantil Dirección General de Epidemiología 7. En todas las DISA/DIRESA/GERESA de Lima y Callao se han incrementado las TI en relación con las presentadas en el año 212, a excepción de la DISA Lima Sur que ha disminuido. 8. En la DISA V Lima Ciudad se han notificado 39 casos, 1,9 veces más de lo que se reportó en el año 212. Con una incidencia acumulada de,99 x 1 habitantes. 9. En la DIRESA Callao se han notificado 37 casos, 2,8 veces más de lo que se reportó en el año 212. Con una incidencia acumulada de 3,76 x 1 habitantes. V. Recomendaciones 1. Determinar las áreas de riesgo y evaluar las coberturas de vacunación en los menores de 1 año, así como las dosis de refuerzo en los niños de 18 meses y 4 años (en los últimos 5 años) a nivel distrital y por jurisdicción de los establecimientos de salud. 2. Fortalecer la capacidad de los laboratorios regionales referenciales para la toma de muestra y confirmación del diagnóstico, de acuerdo a las orientaciones del Instituto Nacional de Salud.. 3. Si bien en otros países existen esquemas de vacunación que se han implementado o se encuentran en este proceso para los diferentes grupos poblacionales como gestantes o puérperas, entorno familiar, escolares, adolescentes, adultos, la principal estrategia en el país debe ser el cumplimiento de coberturas Dirección General de Epidemiología 487

Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE 22 Sugerencia para citar: Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, del 26 de mayo al 1 de junio de 213. Bol Epidemiol (Lima). 213; 22 (22): 488 492. Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, semana epidemiológica 22, años 212-213 ENFERMEDADES 212 213 Semana 22 Acumulado Defunción I.A. (*) Semana 22 Acumulado Defunción I.A. (*) Ántrax (carbunco) 2.1 1 1. Dengue con señales de alarma 64 1655 1 5.49 23 293 3 6.95 Dengue grave 3 81 16.27 1 45 9.15 Dengue sin señales de alarma 383 1273 34.9 118 731 1 24.26 Enfermedad de Carrión aguda 7 252 5.84 183 3.61 Enfermedad de Carrión eruptiva 1 18.36 46.15 Enfermedad de Chagas 1 23.8 24 1.8 Fiebre amarilla selvática 8 6.3 16 5.5 Hepatitis B 12 27 1.9 4 393 3 1.3 Leishmaniasis cutánea 117 3586 11.9 7 1952 6.48 Leishmaniasis mucocutánea 2 258.86 1 145.48 Leptospirosis 68 523 12 1.74 14 1164 7 3.86 Loxocelismo 9 33 7 318 Malaria mixta.. Malaria P. Falciparum 78 148 1 4.67 122 2652 2 8.8 Malaria por P. Vivax 732 9633 31.97 635 1596 1 52.78 Muerte materna directa 2 112 5 95 Muerte materna incidental 17 12 Muerte materna indirecta 2 54 1 5 Muerte fetal 88 1748 42 138 Muerte neonatal 79 153 2 1274 Ofidismo 53 1181 7 21 1136 3 Peste bubónica 1. 19.6 Rabia humana silvestre 8 5.3 5 5.2 Sífilis congénita 4 17 1.56 9 136 3.45 Tétanos 9 3.3 1 1.3 Tos ferina 9 482 3 1.6 16 135 7 3.43 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 1 Hab. Dirección General de Epidemiología 488

Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 22, año 213 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas. 4 1 377 382 91.5 127 4 131 31.38.. 1.24 67 16.5 5 1.2 8 1.92 Áncash Áncash 1.9 33 578 611 54.1 2 34 54 4.78.. 1.9 133 11.78.. Apurímac Apurímac..... 1.41 12 4.94.. Chanka...... 2.96.. Arequipa Arequipa... 11.88. 9 7.23... Ayacucho Ayacucho. 1 1.15 12 12 1.8 2.3 2.3 3 4.5 25 3.75 2.3 28 4.2 Cajamarca. 1 1.14 1 1.14 1.14. 1.14 38 5.33 1.14. Cajamarca Chota...... 17 5.42 1.32. Cutervo.. 2 1 3 2.9... 43 29.93. 1.7 Jaén. 7 16 23 6.69 7 4 11 3.2... 28 8.14. 2.58 Callao Callao. 2 2.21... 1.1... Cusco Cusco. 1 1.8 6 6.46. 1.8 62 4.8 322 24.92 57 4.41 1.77 Huancavelica Huancavelica......... Huánuco Huánuco. 15 5 65 7.73... 11 1.31 54 6.42 7.83 2.24 Ica Ica..... 2.26... Junín Junín. 19 311 33 24.97.. 3.23 13.98 152 11.5 8.61 4.3 La Libertad La Libertad. 6 37 43 2.4 1 1.6.. 3.17 13 5.75. 11.61 Lambayeque Lambayeque. 4 56 6 4.88. 1.8. 4.33 17 1.38. 4.33 Lima Ciudad. 1 5 6.15... 14.36.. 3.8 Lima Lima Este. 1 2 21.86... 7.29.. 4.16 Lima. 1 1.11... 4.44 137 14.99 2.22 8.88 Lima Sur. 21 1 119 141 6.57... 9.42.. 3.14 Loreto Loreto. 111 15 153 279 26.46 1 1.1 2.2. 96 9.53 77 7.65 19 1.89 689 68.42 Madre de Dios Madre de Dios. 126 7 1356 1489 1166.57. 1.78 4 3.13. 185 144.94 16 12.54 19 14.89 Moquegua Moquegua..... 4 2.29... Pasco Pasco. 4 11 15 5.4... 6 2.2 6 2.16 7 2.35 1.34 Piura Luciano Castillo. 323 4 1535 1862 233.8... 2.25 12 1.51. 13 1.63 Piura. 33 2 243 278 27.71 4 2 6.6.. 5.5 193 19.24.. Puno Puno. 1 1.7.. 1.7 4.29 15 1.9 6.44. San Martín San Martín. 128 6 673 87 1.7 2 2.25 5.62 5.62 17 2.11 152 18.85 11 1.36 335 41.54 Tacna Tacna... 1.3. 4 1.22... Tumbes Tumbes. 14 297 311 136.27 1 1.44.. 1.44.. 11 4.82 Ucayali Ucayali. 342 9 567 918 192.2.... 18 22.61 3.63 8 1.67 Total 1. 293 45 731 9448 31.35 183 46 229.76 24.8 16.5 393 1.3 1952 6.48 145.48 1164 3.86 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 1 Hab. Dirección General de Epidemiología 489

Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 22, año 213 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Loxocelismo Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Muerte fetal Muerte neonatal Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Defunción Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Amazonas Amazonas 9.. 2.48 2 2 119. 1.24 3 31.95 1.24 21 5.3 24 24 Áncash Áncash 29... 2 2 1 1.. 2 8.72 1.9 19 1.68 21 28 Apurímac Apurímac 4... 1..... 14 8 Chanka... 1..... 9 5 Arequipa Arequipa... 4 1.. 2 9.58. 19 1.53 12 12 Ayacucho Ayacucho 2.. 642 96.39 3 2 7. 1.15.. 22 3.3 4 33 Cajamarca 1.. 5.7 5 2 2 1.14... 13 1.82 37 52 Cajamarca Chota... 2 1 4 16 5.1.... 14 3 Cutervo... 1 3..... 8 4 Jaén 3.. 1.29 3 1 9 1.29... 2 5.82 36 17 Callao Callao 14... 2 2.. 3 19.4. 37 3.82 31 3 Cusco Cusco 1.. 282 21.82 5 4 56.. 1 38.66. 4.31 95 17 Huancavelica Huancavelica 4.. 2.41 3.. 1 7.2. 6 1.24 3 2 Huánuco Huánuco 26.. 2.24 2 2 56.. 8 41.31. 15 1.78 62 37 Ica Ica 1.. 1.13 1 1 1.... 7.92 15 25 Junín Junín 22.. 139 99.6 6 4 69.. 7 23.87. 35 2.65 74 89 La Libertad La Libertad 4.. 43 2.4 4 6 13.. 13 37.86 1.6 53 2.96 111 81 Lambayeque Lambayeque 1.. 7.57 2 7 1.8.. 1.8 2.16 5 49 Lima Ciudad 1... 4 2.. 14 23.48 4.1 39 1. 241 199 Lima Lima Este... 3 2.. 42 95.7. 25 1.2 7 28 Lima 11... 2 1 2 8.. 4 22.65. 11 1.2 13 4 Lima Sur... 3 2.. 7 19.66 1.5 5.23 51 48 Loreto Loreto 2. 2648 262.97 13331 1323.89 1 3 335. 3.3 3 12.73. 627 62.27 57 69 Madre de Dios Madre de Dios 1.. 21 157.48 2 1 26..... 11 8 Moquegua Moquegua... 1.. 3 11.95.. 3 Pasco Pasco.. 24 8.6 35.. 1 15.64. 2.67 2 16 Piura Luciano Castillo.. 1 1.26 6 3.... 1.13 28 34 Piura 24.. 3.3 4 1 19.. 1 4.86. 9.9 76 69 Puno Puno... 11 1 4... 1.7 9.65 81 74 San Martín San Martín 13. 2.25 3 3.72 3 1 3 177.. 4 23.98. 3.37 21 36 Tacna Tacna... 1.... 1.3 9 28 Tumbes Tumbes 1... 1 6.. 1 24.71. 1.44 12 21 Ucayali Ucayali. 2.42 1 2.9 4 179.. 7 75.96. 29 6.7 2 14 Total 318. 2652 8.8 1596 52.78 95 12 5 1136 19.6 5.2 136 23.37 1.3 135 3.43 138 1274 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 1 Hab. Dirección General de Epidemiología 49

Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 22, años 212-213 212 213 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Semana 22 Acumulado Semana 22 Acumulado Semana 22 Acumulado Semana 22 Acumulado Amazonas Amazonas 491 12942 14 552 18 3 13494 533 13647 2 53 193 1 1415 Áncash Áncash 675 15432 56 93 153 16335 731 17223 59 1387 225 1861 Apurímac Apurímac 158 3738 18 337 15 1 475 21 48 6 333 39 4413 Chanka 84 1569 1 37 1 166 71 152 1 11 3 1531 Arequipa Arequipa 1264 38362 52 153 571 4 39865 1195 3521 24 1648 448 1 36849 Ayacucho Ayacucho 36 8232 21 83 18 1 935 49 9358 3 692 13 1 15 Cajamarca 15 2865 9 31 16 3166 126 3186 6 253 15 3439 Cajamarca Chota 152 3937 66 1 43 55 2323 1 3 2 2353 Cutervo 43 1628 37 6 1665 47 197 3 3 1937 Jaén 188 5897 6 73 69 597 234 6222 4 93 37 6315 Callao Callao 756 2484 2 155 49 24995 911 24135 12 164 25 24299 Cusco Cusco 866 16825 8 338 91 3 17163 76 1878 13 324 21 4 1914 Huancavelica Huancavelica 285 719 64 1695 158 1 8885 224 7788 46 1433 116 1 9221 Huánuco Huánuco 487 1929 24 68 192 2 11537 61 1151 21 545 133 2 1255 Ica Ica 375 145 5 411 193 1861 398 1774 16 47 85 3 11181 Junín Junín 632 12499 15 24 19 3 12739 593 14299 13 321 94 1 1462 La Libertad La Libertad 993 2686 14 552 264 1 27412 169 3182 3 489 192 31571 Lambayeque Lambayeque 565 1721 53 753 164 17963 436 176 19 495 165 17555 Lima 812 21688 19 454 134 2 22142 615 22473 2 479 14 22952 Lima Lima Ciudad 1287 3617 31 1427 636 37444 1455 38795 23 185 57 3988 Lima Este 118 27457 9 567 159 2824 789 27112 2 599 128 27711 Lima Sur 915 28344 4 385 8 28729 985 28121 7 321 64 28442 Loreto Loreto 163 36 194 3951 295 4 34551 93 27321 12 426 246 5 31347 Madre de Dios Madre de Dios 148 3249 1 183 41 2 3432 14 348 3 156 51 3636 Moquegua Moquegua 238 8488 5 224 125 1 8712 262 828 8 22 88 85 Pasco Pasco 387 1267 11 325 187 3 1592 539 1815 19 36 154 1 11121 Piura Luciano Castillo 361 12818 4 138 84 12956 279 667 5 132 31 1 6739 Piura 489 14514 9 31 221 3 14815 46 13657 13 322 227 1 13979 Puno Puno 28 6873 36 722 138 9 7595 266 7453 7 664 213 4 8117 San Martín San Martín 79 3819 1 295 97 4114 28 5351 24 7 5 651 Tacna Tacna 396 1761 1 91 51 1852 295 11833 1 7 3 1193 Tumbes Tumbes 137 3365 36 35 341 66 2194 24 67 2218 Ucayali Ucayali 35 7933 7 1258 47 1 9191 527 11371 16 1513 39 12884 Total 16979 447598 775 19721 458 44 467319 16293 454958 697 19775 3997 26 474733 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 491

Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 22, años 212-213 212 213 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS IRAS (no neumonías) Neumonías IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS Hospitalizados Defunciones Total IRAS Semana 22 Acumulado Semana 22 Acumulado Semana 22 Acumulado Semana 22 Acumulado Amazonas Amazonas 127 26831 16 255 31 6 2786 151 355 33 289 72 1 3839 Áncash Áncash 236 39389 2 46 251 1 39795 2229 45993 24 484 242 7 46477 Apurímac Apurimac 754 11642 1 163 67 1185 819 1199 16 129 54 1 1238 Chanka 556 8185 4 26 6 1 8211 59 8332 7 52 11 8384 Arequipa Arequipa 52 74829 84 748 274 7 75577 5663 78495 61 739 266 1 79234 Ayacucho Ayacucho 1694 22328 23 133 39 4 22461 1543 27971 12 164 61 3 28135 Cajamarca 1272 1922 32 297 118 5 19499 1188 2846 31 425 186 5 21271 Cajamarca Chota 634 1314 3 11 4 1 13124 622 127 4 71 13 1278 Cutervo 312 5969 8 52 6 2 621 282 7521 2 31 4 1 7552 Jaén 66 15945 7 155 53 161 987 17475 13 11 27 17585 Callao Callao 2726 561 37 563 73 56564 281 56539 15 325 35 7 56864 Cusco Cusco 371 4631 5 666 26 15 46976 382 51139 51 627 23 11 51766 Huancavelica Huancavelica 1437 25429 18 195 82 6 25624 13 26217 2 221 78 4 26438 Huánuco Huánuco 223 3483 5 83 54 13 31313 1755 3447 32 771 372 12 35241 Ica Ica 2495 34535 23 225 135 3476 2168 3638 19 279 136 3 36587 Junín Junín 2368 344 35 352 123 12 34752 1747 36731 33 488 227 16 37219 La Libertad La Libertad 329 63931 36 519 237 5 6445 391 7431 35 624 25 4 74934 Lambayeque Lambayeque 2853 52324 19 287 1 2 52611 245 51966 24 375 29 52341 Lima 342 56613 38 613 199 1 57226 2561 57639 12 383 144 1 5822 Lima Lima Ciudad 686 11142 94 1436 559 6 12578 596 17257 55 1431 552 1 18688 Lima Este 451 75342 94 1266 668 3 7668 3954 73959 54 1281 614 5 7524 Lima Sur 3726 65644 51 82 328 6 66464 337 65476 25 689 256 9 66165 Loreto Loreto 3315 6357 123 1653 551 26 6471 1781 647 65 168 571 32 61655 Madre de Dios Madre de Dios 38 6447 2 81 4 6528 265 7395 5 81 3 7476 Moquegua Moquegua 794 11673 4 83 43 1 11756 77 1856 12 12 65 1958 Pasco Pasco 1277 2228 2 264 131 5 2492 11 2572 14 276 142 6 2848 Piura Luciano Castillo 1527 27553 27 447 262 28 1553 2325 27 194 19 2519 Piura 1835 3329 39 72 135 2 33992 2124 35239 66 593 97 4 35832 Puno Puno 275 39751 47 595 24 21 4346 299 427 74 737 269 2 4287 San Martín San Martín 569 17864 8 275 58 18139 124 22861 48 412 78 1 23273 Tacna Tacna 1118 13223 1 39 8 13262 1262 18515 49 2 18564 Tumbes Tumbes 431 8971 1 52 19 923 56 819 1 9 58 2 828 Ucayali Ucayali 1296 2396 29 577 174 1 23673 1635 37252 31 756 198 5 388 Total 67784 1144641 153 14885 5688 152 1159526 65456 1216432 921 14886 5424 171 1231318 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 492

Indicadores de la vigilancia de Sarampión-Rubéola La Red Nacional de Epidemiología (RENACE) a través de las unidades notificantes, distribuidas a lo largo del territorio peruano en los sectores MINSA, EsSalud, FFAA, PNP y sector privado, en el año 212 notificaron 636 casos sospechosos de sarampión rubéola, siendo descartados el 1 %. Hasta la SE 22-213, se notificaron 182 casos febriles eruptivos, de estos, 14 casos fueron sospechosos a sarampión y 168 a rubéola. El 96,2 % (175) de los casos notificados fueron descartados y el 3,8 % (7) se encuentran en investigación. En cuanto a los indicadores de la vigilancia conjunta de sarampión y rubeóla, la calidad del sistema de vigilancia se expresa a través del indicador tasa de notificación, que fue 1,41 por cada 1 mil habitantes En relación al indicador de de investigación adecuada, se alcanzó el 74 %; el porcentaje de visita domiciliaria fue 87 %. Con rerspecto a muestras de sangre que se envía al INS antes de los 5 dias, en la SE 22-213 se estimó en 77 %, con un incremento favorable de 1 % con respecto a la misma SE del año 212; y el porcentaje de los resultados que emite el INS antes de los 4 días, se mejoró en la SE 22 de este año, obteniendo 58 %, con un incremento del 3 % más que en el mismo período del año 212. Las unidades notificantes en la presente SE, fueron 721 (98,31 % del total). Casos Indicadores de vigilancia epidemiológica 213 (1) Indicadores laboratorio(2) Departamento DISAS-DIRESAS Tasa ajustada de notificación x 1, hbs Total casos notificados de la vigilancia integrada Sospechoso Descartados Confirmados % de lugares que notifican semanalmente Total de unidades notificantes % % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % Visita domiciliaria en 48 horas % de muestras de sangre que llegan al INS < ó = 5 días % de resultados del INS reportados < ó = 4 días Amazonas Amazonas 7.33 13 2 11 132 97.52 1 1 31 77 Áncash Áncash.83 4 4 4 1. 25 75 25 1 Apurímac Apurímac. 232 99.57 Chanka. 124 1. Arequipa Arequipa 8.7 43 43 28 1. 81 1 98 49 Ayacucho Ayacucho 2.81 8 8 341 98.27 88 88 88 38 Cajamarca Cajamarca. 223 1. Chota. 251 99.6 1 1 1 1 Cutervo 3.31 2 2 184 1. 1 1 1 1 Jaén. 159 1. Callao Callao.72 3 1 2 72 1. 67 1 1 5 Cusco Cusco. 321 1. Huancavelica Huancavelica 3.39 7 7 395 1. 1 1 1 1 Huánuco Huánuco.28 1 1 277 1. 1 1 1 1 Ica Ica.31 1 1 118 89.39 1 Junín Junín 3.2 18 18 418 1. 89 89 39 56 La Libertad La Libertad.26 2 2 262 98.5 1 1 Lambayeque Lambayeque.95 5 5 2 1. 1 1 1 2 Lima Lima 1.2 4 4 312 1. 75 1 1 5 Lima Ciudad 1.2 2 2 14 1. 85 1 85 6 Lima Este 1.32 14 14 114 1. 36 5 1 67 Lima Sur 1.94 18 18 116 1. 67 1 88 71 Loreto Loreto 1.86 8 8 326 9.6 13 63 Madre de Dios Madre de Dios. 91 98.91 Moquegua Moquegua. 67 97.1 Pasco Pasco. 263 1. Piura Piura.94 4 4 176 96.17 5 5 1 1 Luciano Castillo 1.76 6 6 176 93.91 83 1 71 14 Puno Puno. 185 1. San Martín San Martín. 212 88.33 Tacna Tacna.71 1 1 86 1. 1 1 1 Tumbes Tumbes. 43 1. Ucayali Ucayali. 25 1. Total 1 y 2: El mínimo esperado para el indicador es 8%. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE - MINSA 1.41 182 7 175 721 98.31 74 87 77 58 Dirección General de Epidemiología 493

Indicadores de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda La Dirección General de Epidemiologia recibe la notificación de casos de Parálisis Fláccida Aguda (PFA) a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que involucra a 7315 unidades notificantes. Hasta la SE 22 del presente año se notificaron 34 casos de PFA (8 casos menos que en el mismo período del año 212), de los cuales 58,82 % (2) fueron descartados, y el 41,17 % (14) se encuentran en investigación. Los casos proceden de 18 GERESA/DIRESA/DISA (54,54 % del total), siendo éstas: Ancash, Chanka, Arequipa, Ayacucho, Chota, Cutervo, Callao, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, Lima región, Lima ciudad, Loreto, Pasco, Piura1, Piura 2 y Puno. El monitoreo de la Vigilancia de PFA, expresado en indicadores es: 1. Tasa de Notificación Nacional:,92 casos por 1 menores de 15 años. 2. Notificación Semanal Oportuna: 98,31 %. 3. Investigación de casos dentro de las 48 horas: 82 %, superó el estándar esperado (8 %). 4. Porcentaje con muestra adecuada: se estimó en el 59 % En nuestro país la vigilancia epidemiológica de PFA y la organización de los servicios se realiza en forma dinámica y en equipo. Departamento Amazonas Amazonas 1.74. 97.52 Áncash Áncash. 1.7 1. 1 1 Apurímac Apurímac 3 3.7. 99.57 Chanka. 1 3.33 1. 1 1 1 1 1 Arequipa Arequipa 2.63 4 2.99 1. 5 4 4 3 75 Ayacucho Ayacucho 4 1.72 1 1.2 98.27 1 1 Cajamarca Cajamarca 1.46. 1. Chota 2 2. 1 2.4 99.6 1 1 1 Cutervo 1 1.95 1 4.7 1. 1 1 1 Jaén 3 2.46. 1. Callao Callao 6 2.53 2 1.99 1. 1 1 1 2 1 Cusco Cusco 13 3.33 3 1.83 1. 1 1 2 3 3 1 Huancavelica Huancavelica. 1 1.24 1. 1 1 Huánuco Huánuco 1.35 2 1.68 1. 5 1 1 1 1 1 Ica Ica.. 89.39 Junín Junín 7 1.63 2 1.11 1. 1 2 2 2 La Libertad La Libertad 9 1.72. 98.5 Lambayeque Lambayeque 1.29. 1. 1 Lima Lima 2.76 2 1.81 1. 1 2 1 1 Lima Ciudad 8.98 3.78 1. 1 3 3 1 1 Lima Este 6 2.62. 1. 1 Lima Sur 7.65. 1. Loreto Loreto 5 1.4 2 1.33 9.6 1 1 1 1 1 5 1 Madre de Dios Madre de Dios.. 98.91 Moquegua Moquegua.. 97.1 Pasco Pasco. 2 4.81 1. 1 2 2 1 1 Piura DISAS- DIRESAS Año 212 Piura 4 1.25 3 2.23 96.17 1 2 1 3 2 8 Luciano Castillo 4 1.61 2 1.91 93.91 1 2 2 1 62 Puno Puno 3.66 1.53 1. 1 1 1 1 1 San Martín San Martín 6 2.4. 88.33 Tacna Tacna.. 1. Tumbes Tumbes.. 1. Ucayali Ucayali.. 1. Total Casos notificados Tasa de notificación x 1 < 15 1 y 2: El mínimo esperado para el Indicador es 8%. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE - MINSA Casos notificados Indicadores vigilancia epidemiológica(1) Tasa ajustada x 1 < 15 años % de oportunidad notificación semanal (incluye notificación negativa) % Investigación 48 hrs. Indicadores 213 Clasificación Laboratorio N de casos con muestra adecuada (14 días) 99 1.13 34.92 98.31 82 21 13 28 19 59 6 Negativo Otros enterovirus Pendiente Poliovirus vacunal Polio virus derivado 1 N casos con muestra % Muestra Adecuada Nº Casos sin muestra Dirección General de Epidemiología 494

Brotes y otras emergencias sanitarias Caso de rabia silvestre en animal silvestre en la DIRESA Madre de Dios 213 (SE 22) Sugerencia para citar: Alerta y Respuesta - DGE. Caso de rabia silvestre en animal silvestre en la DIRESA Madre de Dios 213 (SE 22). Bol Epidemiol (Lima). 213; 22 (22): 495. El día 28/5/213, la Oficina de Epidemiología de la DIRESA Madre de Dios notificó un caso de rabia en un animal silvestre conocido en el distrito de Inambari, provincia de Tambopata. I.- Situación Actual El caso correspondió a un animal silvestre de la especie Phottos flavus, conocido en la región como "Chosna", que el 23/5/213, mordió a una mujer de 27 años, causándole una herida profunda en la rodilla derecha, asimismo el esposo de la persona agredida, estuvo expuesto a la saliva del animal agresor al tratar de auxiliar el ataque. Al esposo de la persona mordida, se le administró suero heterólogo y recibió la vacunación antirrábica, por presentar laceraciones en las manos. La persona mordida y 2 personas que apoyaron en la captura y eliminación del animal también recibieron vacuna antirrábica (CRL). rabia humana causado por mordedura de "Chosna", ocurrido el año 22. Este es el segundo caso de rabia en esta especie ocurrido el presente año, el 212 se reportó un caso, lo que genera la necesidad de ampliar la investigación de rabia en la región. IV.- Plan de Trabajo La DIRESA Madre de Dios debe enfatizar en la educación sanitaria de la población para buscar atención en los servicios de salud ante mordeduras por mamíferos silvestres, así como notificar el hallazgo de animales encontrados muertos a fin de obtener muestras para diagnóstico de rabia. Fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de salud local, con los biológicos antirrábicos correspondientes, así como con el entrenamiento del personal para la atención de las personas expuestas al virus rábico. La DGE, brindó la asistencia técnica correspondiente. Fuente: Oficina de Epidemiología DIRESA Madre de Dios. La muestra de masa encefálica fue procesada en el laboratorio Referencial de Puerto Maldonado, con resultado positivo por IFD y una muestra fue remitida al INS. Este es el segundo caso de rabia reportado durante el presente año en esta especie silvestre. II.- Actividades realizadas. Notificación del caso a la DGE. Búsqueda de personas mordidas y contactos. Inicio de tratamiento antirrábico de 1 persona mordida y 3 contactos, a uno de ellos suero y vacuna. Educación sanitaria en el campamento minero cercano a la ocurrencia del accidente. Coordinación con el INS para la identificación de la variante del virus rábico involucrado en este caso. III.- Comentarios La DIRESA Madre de Dios presenta los 2 ciclos de trasmisión de rabia: rabia urbana con 5 casos de rabia canina reportados el año 212 y rabia silvestre con casos esporádicos de rabia en bovinos transmitida por murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus). Asimismo se tiene el reporte de un caso de Dirección General de Epidemiología 495

Indicadores de monitoreo de la notificación de casos Sugerencia para citar: DGE. Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 22-213. Bol Epidemiol (Lima). 213; 22 (22): Pág. 496. Cutervo San Martín Ica 1 Amazonas 8 Ucayali Huancavelica 6 Ayacucho 4 IV Lima Este V Lima Ciudad Ancash II Lima Sur Puno Pasco Los indicadores de monitoreo contribuyen a mejorar la disposición de información oportuna y de calidad en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que permiten el procesamiento y análisis para la toma de decisiones en la prevención y control de los daños sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública. Madre de Dios Chota Lima Junín Loreto 2 Arequipa Chanka Moquegua Lambayeque I Callao La ponderación de indicadores equivale al 1 %. Tabla 1. Ponderación de indicadores de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE). SE 22, año 213. Criterio de monitoreo Ponderación Oportunidad,15 Calidad del dato,3 Cobertura,2 Retroinformación,15 Seguimiento,1 Regularización,1 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE-MINSA. Cajamarca Luciano Castillo Tacna Piura La Libertad Cusco Huánuco Apurímac Tumbes Jaén Figura 2. Indicadores de monitoreo de la información del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública por regiones, Perú SE 22 213 En el puntaje final de los indicadores (Figura 2 y 3), se observa que de todas las GERESA/DIRESA/DISA, 31 de estas obtuvieron el puntaje por encima del mínimo esperado para esta semana. Sin embargo 2 DIRESA: Loreto (75,2%) y Moquegua (79,1) no alcanzaron el puntaje mínimo esperado. En la SE 22-213, la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado de 94,9 sobre 1 puntos, calificado como óptimo. El indicador más bajo para la SE 22 fue retroinformación con 76,7 % sobre 1 %, calificado como regular. Respecto a la cobertura, la RENACE alcanzó el 95,6 %, calidad de datos 97,9 %, oportunidad 1 % y los indicadores seguimiento, regularización obtivieron 1 %, calificándose como óptimo, se muestra en la fig. 1. OPORTUNIDAD 1 99.8 8 RETROINFORMACION 76.7 6 4 95.6 COBERTURA 2 Figura 3. Mapa de indicadores de monitoreo de la información del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública por Regiones, Perú SE 22 213 REGULARIZACION 1. CALIDAD 97.9 DEL DATO SEGUIMIENTO1. Figura 1: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública, Perú SE 22 213. Dirección General de Epidemiología 496