Manejo de las complicaciones del trasplante hepático.

Manejo de las complicaciones del trasplante hepático. Poster no.: S-1125 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Rivera Sánchez, M. Santillana García, M. Villa Pérez, J. M. Rodríguez Mesa, I. Artero Muñoz, J. J. Muñoz Ruiz-Canela; Málaga/ES Palabras clave: Intervencionista vascular, Intervencionista no vascular, Hígado, Fluoroscopia, TC, Ultrasonidos-Doppler color, Acceso arterial, Drenaje, Endoprótesis / Stents, Absceso, Transplante, Malformaciones arteriovenosas DOI: 10.1594/seram2012/S-1125 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

Objetivo docente Evaluar el papel de los procedimientos disponibles en radiología intervencionista para el manejo de los pacientes que han recibido un transplante hepático, y de las posibles complicaciones derivadas del transplante. Revisión del tema El trasplante hepático es el único tratamiento definitivo para los estadíos terminales de las enfermedades que cursan con fallo hepático irreversible. Su principal factor limitante es el número de órganos donados disponible. España está a la cabeza del mundo en órganos donados per capita y eso nos sitúa también entre los países a la cabeza en cuanto a nuestro programa de trasplante y el manejo de los pacientes, siendo objeto de estudio en muchos países del mundo. Los avances en la terapia inmunosupresora y la técnica quirúrgica han mejorado progresivamente los resultados obtenidos en estos pacientes, con una tasa de supervivencia estimada del 85%, el 78% y el 72% a 12, 36 y 60 meses respectivamente. Estos pacientes se encuentran en alto riesgo de sufrir una gran variedad de complicaciones de naturaleza vascular, del tracto biliar, infecciosas, o neoplásicas, entre otras. Un diagnóstico temprano y un tratamiento rápido y agresivo de estas complicaciones han mejorado las tasas de supervivencia de estos pacientes a lo largo de la última década. Las pruebas de imagen y la radiología vascular intervencionista juegan un papel central en este caso y pueden en muchos casos ser la clave del éxito para conseguir resolver estas complicaciones y preservar el órgano trasplantado. El conocimiento de estas patologías y las opciones de tratamiento disponibles, es vital para el correcto manejo de estos pacientes. Asimismo, debemos ser conscientes de Página 2 de 26

que las manifestaciones clínicas y analíticas en estos casos pueden ser muy silentes e inespecíficas, lo que coloca al radiólogo en la piedra angular de su diagnóstico. INTRODUCCION: COMPLICACIONES VASCULARES: Las complicaciones vasculares tienen una incidencia global en torno al 9%. Lo más habitual es que se trate de complicaciones arteriales, siendo las venosas menos frecuentes y por lo general más tardías. Una ecografía Doppler llevada acabo por un radiólogo experto es el método más extendido y habitual de valoración de la anastomosis vascular tras el trasplante hepático, presentando una alta sensibilidad y especificidad en las manos adecuadas. El AngioTC sería la segunda prueba diagnóstica a realizar en estos pacientes cuando sea necesaria, para confirmar los hallazgos y hacer una valoración global de la anatomía y la perfusión hepática, seguido por la arteriografía diagnóstica, y, en su caso, terapéutica, que se mantiene como gold standard en esta patología. La AngioRM es una alternativa no invasiva y cuyos resultados y velocidad han ido mejorando en los últimos años. COMPLICACIONES BILIARES: La incidencia de complicaciones biliares es muy variable en la literatura, y va de un 6% a un 34% dependiendo de las fuentes, con una incidencia mayor en la edad pediátrica. Las complicaciones biliares tienen a aparecer en los tres primeros meses después del trasplante hepático. Si se ha colocado un catéter de Kher durante el procedimiento en la anastomosis biliar, nos permitirá hacer estudios repetidos de la vía biliar sin complicaciones y valorarla tantas veces como sea necesario, lo que permitirá un diagnóstico rápido y preciso de las complicaciones. Página 3 de 26

Para entender las complicaciones de la vía biliar, es útil distinguir entre las tempranas (en las 12 primeras semanas tras el procedimiento) y las tardías, que aparecen pasadas las 12 semanas. Las complicaciones estenóticas tienden a aparecer en la anastomosis en una fase temprana. En estos casos suele deberse a fallo de la técnica, o a necrosis isquémica por falta de aporte arterial al tracto biliar. La extravasación puede estar presente ya en el primer procedimiento diagnóstico, o aparecer como hallazgo tardío a medida que progresa la evolución clínica: aún así, la mayoría de las complicaciones biliares se consideran asociadas a oclusión de la arteria hepática, y no son complicaciones primarias del tracto biliar. El estudio por resonancia magnética del tracto biliar o colangioresonancia, ha demostrado ser el procedimiento de imagen más sensible en estos pacientes, formando la colangiografía y la ecografía por supuesto también parte de nuestro arsenal diagnóstico. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Las complicaciones infecciosas, por su propia naturaleza, pueden aparecer en casi cualquier localización tras el procedimiento. Pueden asociar ascitis, formación de abscesos, hematomas o biliomas, y pueden producirse a partir de sangrados o extravasaciones en la vía biliar o por contaminación del campo quirúrgico. En estos casos, como en cualquier otra localización, realizaremos una punción percutánea, asistida por ecografía o por TAC, para determinar la naturaleza del contenido de la colección a estudio, y colocar un catéter de drenaje si fuera necesario. Es práctica comúnmente aceptada que los catéteres de drenaje se retiran habitualmente cuando rinden menos de 20cc al día. Página 4 de 26

Fig. 1 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN A) COMPLICACIONES VASCULARES: 1. Trombosis de la arteria hepática: Se trata de la complicación vascular más frecuente (2,5-6,8%). Tiene una mayor incidencia en la edad pediátrica (11-22%), y puede presentarse con una gran variedad de hallazgos clínicos, incluyendo complicaciones biliares, elevación de enzimas hepáticas, o incluso fallo hepático fulminante. En algunos pacientes, fundamentalmente en niños, la circulación colateral puede ser suficiente para preservar el órgano incluso en la presencia de trombosis de la arteria hepática. El diagnóstico se hace por ecografía Doppler y puede confirmarse con el AngioTAC cuando sea necesario. Página 5 de 26

Cuando el tratamiento endovascular no estaba disponible era indicación de retrasplante inmediato, con una mortalidad de hasta el 80%. En los últimos años, la fibrinólisis endovascular con urokinasa o la angioplastia y la colocación de stents intraluminales han reducido radicalmente estas tasas de retrasplante. Fig. 2: Arteria hepática filiforme pero con permeabilidad conservada demostrado en el estudio duplex doppler color. Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 6 de 26

Fig. 3: Reconstrucción MP del mismo paciente donde se observa relleno de contraste de forma filiforme en la arteria hepática derecha con trombosis de la arteria hepática izquierda. Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN La trombectomía quirúrgica y el retrasplante se han convertido de facto en un tratamiento de segunda línea cuando no se consigue resolver la complicación mediante las técnicas de radiología intervencionista. Las posibles complicaciones del tratamiento percutáneo incluirían la disección arterial, la rotura y extravasación por sobreinflado o perforación del vaso, o la dehiscencia de la anastomosis con riesgo de producir una hemorragia franca. Las complicaciones biliares asociadas con la trombosis de la arteria hepática son frecuentes dado que es la única responsable de la irrigación del tracto biliar. De hecho, los estudios por colangiografía revelan alteraciones en más del 80% de los pacientes, entre las que podemos encontrar la necrosis biliar, los bilomas, la estenosis biliar, la formación de abscesos o la presencia de áreas infartadas. Estas complicaciones se tratarán de forma percutánea si son sintomáticas para asegurar la máxima vida útil del injerto. Página 7 de 26

Fig. 4 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Fig. 5 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 8 de 26

2. Estenosis de la arteria hepática: Una complicación menos frecuente que la trombosis, que asciende a no más del 5%,de casos, aunque es preciso destacar que muchas complicaciones trombóticas asocian fenómenos de estenosis, por lo que estaríamos hablando en realidad de un complejo trombosis-estenosis, en el que prima uno u otro fenómeno. La mayoría ocurren en la zona de la anastomosis (45-70%) y se presentan en las primeras doce semanas postransplante. Fig. 6 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Por las razones previamente referidas, las complicaciones biliares normalmente se asocian a las arteriales, pero en el caso de la estenosis es rara la necrosis y sí solemos encontrar múltiples estenosis biliares intrahepáticas que traducen zonas focales de isquemia del tracto biliar. Tanto la ecografía Doppler como el AngioTAC son válidas para el diagnóstico, pero la arteriografía sigue siendo el gold standard y presenta la ventaja evidente de que puede reconvertirse de diagnóstica en terapéutica si se objetiva la presencia de trombosis. Página 9 de 26

Fig. 7 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Las lesiones en tándem, los segmentos con "kinking" o las estenosis focales pueden ser tratadas con angioplastia y por vía percutánea. La cirugía una vez más se considera tratamiento de segunda línea si los procedimientos percutáneos han fallado. Un diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales: los resultados a largo plazo han demostrado ser peores si se espera a que exista una traducción analítica de deterioro de la función hepática para realizar el procedimiento. La angioplastia tiene una tasa de éxito de aproximadamente el 94%, con la incidencia de complicaciones graves como rotura y disección en torno al 6%, normalmente asociadas con un trasplante reciente16. La incidencia de reestenosis es alta, de en torno al 33% y puede exigir tratamientos repetidos. 3. Pseudoaneurisma de la arteria hepática: Los pseudoaneurismas son complicaciones infrecuentes del trasplante hepático. La mayoría aparecen en el primer mes postcirugía y se pueden presentar con hemobilia, hemoperitoneo, disfunción del injerto, o en forma de fallo de la vascularización arterial. Página 10 de 26

Los pseudoanerismas y las fístulas arteriovenosas también pueden ocurrir como complicaciones de procedimientos percutáneos como biopsias o implantación de drenajes biliares, pero en éste caso suelen ser asintomáticos y autolimitados. Si el pseudoaneurisma aparece en el lugar de la anastomosis en el espacio extrahepático, el riesgo de rotura es alto y el pronóstico sombrío caso de producirse esa rotura, con lo cual la actitud terapéutica debe ser muy agresiva, incluyendo la embolización con coils, la colocación de stents o la cirugía. En algunos casos bien seleccionados, podemos acceder al pseudoaneurisma por vía percutánea directa y tratarlo con trombina o incluso implantar coils para inducir su cierre. 4. Complicaciones de la vena porta: Tanto la trombosis como la estenosis portal son complicaciones infrecuentes (menores del 3%) y tienden a ocurrir en el lugar de la anastomosis. Si se desarrolla circulación colateral, las complicaciones portales pueden incluso ser asintomáticas. Aún así, la mayoría de los casos acaba llevando a fallo hepático o síntomas de hipertensión portal, que se podrá acompañar de ascitis, formación de varices con riesgo de sangrado, y esplenomegalia. El diagnóstico es relativamente fácil en eco Doppler o en un TAC abdominal con contraste. Un estudio portográfico directo puede medir el gradiente de presiones: un gradiente superior a 5mmHg entre la presión enclavada y libre se considera significativo y es indicación de trombectomía, trombolisis, angioplastia o stent, por lo general con buenos resultados. La tasa de éxito está en torno al 74%. La reestenosis se describe en hasta un 28% de los pacientes, y según las series lo habitual es que se realicen hasta tres tratamientos consecutivos para alcanzar los mejores resultados. Página 11 de 26

Fig. 8 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN 5. Complicaciones de la vena cava inferior: Con una incidencia menor al 1%, se han reducido tras la introducción de la técnica quirúrgica del "piggyback", que conserva la cava inferior retrohepática del injerto, consiguiendo disminuir tremendamente su incidencia respecto a las técnicas usadas previamente. La estenosis es más frecuente, según la técnica empleada, en la anastomosis cuando se emplea la técnica clásica, o en la confluencia de las suprahepáticas o la anastomosis cava-cava en la técnica de "piggyback". La presentación clínica dependerá del nivel de la obstrucción. El síndrome de BuddChiari, se produce en presencia de estenosis a nivel de las suprahepáticas. En la mayoría de los casos el diagnóstico se alcanza mediante ecografía Doppler o TAC con contraste, quedando los procedimientos angiográficos como gold standard en caso de ser necesarios y como parte del arsenal terapéutico. Página 12 de 26

Las estenosis sintomáticas deben tratarse. Cuando se aprecia una estenosis en un estudio de control, incluso en ausencia de síntomas, la angioplastia debe ser valorada como medida preventiva para prevenir una oclusión en el futuro. Algunos casos requerirán tratamientos repetidos. Fig. 9 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN B) COMPLICACIONES BILIARES: 1.Estenosis biliar: Normalmente es visible en el lugar de la anastomosis pero no se relaciona con cambios analíticos ni produce clínica. Si hay dilatación del tracto biliar preestenótico o cambios analíticos, se indica el tratamiento. En primer lugar con drenaje biliar interno o interno externo, y posteriormente con dilatación con balón o colocación de prótesis si es necesario. Página 13 de 26

Las estenosis no anastomóticas por lo general se relacionan con complicaciones vasculares, colangitis, o rechazo del injerto y pueden aparecer en estructuras más periféricas o a nivel central. Los procedimientos podrán realizarse vía endoscópica o percutánea, en función entre otras cosas de la anastomosis que se ha realizado. Los injertos parciales en niños o las hepaticoyeyunostomías en adultos, son indicaciones para un abordaje percutáneo. Fig. 10 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 14 de 26

Fig. 11 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Fig. 12 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 15 de 26

2. Fuga biliar: La incidencia de esta complicación va del 4 al 10% de los transplantes. El primer intento terapéutico es percutáneo o endoscópico, de nuevo con la cirugía en una segunda línea de rescate. El tratamiento inicial consistirá en colocar un drenaje biliar, bilateral en caso de que la fuga sea a nivel de la confluencia. Se colocará un catéter interno-externo perforado antes y después de la fuga para excluir esa zona del canal biliar y permitir su reparación. La fuga temprana ocurre habitualmente en el lugar de la anastomosis, en la zona marginal de resección en el caso de los injertos parciales, o en la zona adyacente al catéter en T cuando éste existe. Las fugas pequeñas tienden a ser autolimitadas, las mayores requieren vigilancia y ocasionalmente tratamiento percutáneo. Las fugas biliares tardías son de peor pronóstico y más difíciles de tratar. Son por lo general difusas, no se limitan al área de la anastomosis, y tienen afectación intrahepática. En estos casos las tasas de recurrencia ascienden hasta un 66% y pueden incluso llevar a fallo del injerto y requerir retrasplante. Página 16 de 26

Fig. 13 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Images for this section: Página 17 de 26

Fig. 13 Fig. 1 Fig. 2: Arteria hepática filiforme pero con permeabilidad conservada demostrado en el estudio duplex doppler color. Página 18 de 26

Fig. 3: Reconstrucción MP del mismo paciente donde se observa relleno de contraste de forma filiforme en la arteria hepática derecha con trombosis de la arteria hepática izquierda. Fig. 4 Página 19 de 26

Fig. 11 Fig. 10 Página 20 de 26

Fig. 9 Fig. 8 Página 21 de 26

Fig. 7 Fig. 5 Página 22 de 26

Fig. 12 Fig. 6 Página 23 de 26

Conclusiones De la amplia gama de complicaciones que pueden presentarse tras el trasplante hepático, muchas pueden diagnosticarse y tratarse directamente por parte del radiólogo, y nuestra implicación produce buenos resultados, y asegura la mejor atención posible para el paciente. El radiólogo general, tanto como el intervencionista, debe conocer por tanto estos procedimientos y sus indicaciones, y extremar su vigilancia en el diagnóstico de estas complicaciones. BIBLIOGRAFÍA: 1.Glockner JF et al. Vascular or isquemic complications after liver transplantation. AJR 1999;173:1055-9. 2.Wozney P et al. Vascular complications after liver transplantation: a 5 year experience. AJR 1986;147:657-63. 3.Dodd III GD et al. Radiology 1994;192:657-61. 4.Quiroga S et al. Radiographics 2001;21:1085-102. 5.Glockner JF et al. Three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography of vascular complications after liver transplantation. AJR 2000;174:1447-53. 6.Stange J, et al. Hepatic artery thrombosis after adult liver transplantation. Liver Transpl 2003; 9:612-620. 7.Esquivel CO et al. Liver trnsplantation before 1 year of age. J Pediatr 1987;110:545. 8.Nghiem et al. Imaging of complications in liver transplantation. Radiographics 1996;16:825-40. 9.Zajko AB et al. Cholangiographic findings in hepatic artery occlusion after liver transplantation.ajr 1988;151:481. Página 24 de 26

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