Formas típicas y atípicas en la disección de aorta torácica.

Formas típicas y atípicas en la disección de aorta torácica. Poster no.: S-0442 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 1 S. Rodríguez Muñoz, R. Reina Cubero, S. Fernández Rosa, J. 1 1 1 2 Alija Castro, A. Espinosa Pizarro ; Cádiz/ES, cádiz/es Palabras clave: Disección, Procedimiento diagnóstico, TC-Angiografía, TC, Vascular, Mediastino, Arterias / Aorta DOI: 10.1594/seram2012/S-0442 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

Objetivo docente Estar familiarizados con la formas típicas de presentación de la disección de aorta. Conocer y tener en cuenta la posibilidad de presentación de formas atípicas que se presentan con la misma clínica. Conocer los hallazgos radiológicos y protocolo de estudio a realizar tanto para la detección de las formas típicas como atípicas en la disección de aorta torácica. Revisión del tema INTRODUCCIÓN. El síndrome aórtico agudo hace referencia a un grupo de enfermedades que afectan a la pared de la aorta y presentan un cuadro clínico dominado por el dolor torácico y un riesgo elevado de muerte. La incidencia es de unos 30 casos por millón de habitantes al año, de los cuales el 80% son disecciones. La disección aguda de la aorta torácica es una condición que compromete la vida del paciente y que requiere un inmediato diagnsótico y tratamiento. Es la causa más común de emergencia aórtica. Su prevalencia supera a la rotura de aneurisma de aorta toraco-abdominal. CUAL ES EL PAPEL DEL RADIOLOGO ANTE LA SOSPECHA CLÍNICA DE UN SÍNDROME AÓRTICO AGUDO? Ante la sospecha clínica de patología aórtica aguda la disección de aorta es una urgencia que pone al radiólogo en una situación de máxima alerta. Página 2 de 22

Realizar un diagnóstico correcto, rápido y definitivo de disección de aorta ascendente es crucial para informar la susceptibilidad de tratamiento quirúrgico. TECNICAS DE IMAGEN DE LAS QUE DISPONEMOS 1. Radiografía de tórax. 2. TC multidetector. 3. Resonancia magnética. 4. Arteriografía. 5. Ecografía tranesofágica. 6. Ecografía transtorácica. (ver Fig. 1) RADIOGRAFIA DE TÓRAX: En muchos de los casos de disección de aorta los hallazgos de la radiografía de tórax son inespecíficos. En otras ocasiones el hallazgo más frecuente es un ensanchamiento mediastínico superior. Al menos un 20% pueden tener una radiografía simple de tórax negativa. No es el test definitivo para la disección de aorta. No obstante se recomienda realizar en todos los pacientes con dolor torácico para descartar otras causas de patología torácica. TC MULTIDTECTOR El angiotc de aorta es el método diagnóstico de elección en el contexto agudo, útil para identificar tanto la forma típica de disección como las formas atípicas (hematoma intramural y úlcera ateroesclerótica penetrante) entidades clínicamente indistinguibles. Otras ventajas del TCMD: disponibilidad continuada las 24 horas, es una técnica rápida y no invasiva, con una sensibilidad y especificidad próxima al 100%. Página 3 de 22

En la mayoría de los hospitales es el método de elección diagnóstico en el contexto agudo. RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia magnética también se trata de una técnica no invasiva, con una sensibilidad y especificidad en el diagnóstico elevada, que además proporciona información funcional cardíaca. Por el contrario existe menor disponibilidad y mayor dificultad en la monitorización de los pacientes clínicamente inestables. La RM es preferible en pacientes no críticos y en los controles postquirúrgicos. ARTERIOGRAFÍA Históricamente es el gold standar para el diagnóstico. Se trata de un proceso invasivo que en la actualidad para el diagnóstico de la disección de aorta está siendo reemplazado por las técnicas comentadas anteriormente. TECNICA DE ESTUDIO Espesor de corte: 2,5 mm (si es posible no superar los 5 mm). Rango: desde la encrucijada cérvico-torácica hasta la bifurcación de las ilíacas en L5. 1º Serie sin contraste intravenoso: muy útil en el caso del hematoma intramural como veremos posteriormente. 2º serie con volumen de contraste intravenoso: - 120 cc. - Flujo alto: 3-5 ml/s. - Retraso: bolus tracking ROI en el cayado o inicio de aorta ascendente. 3ª serie tardía. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: La disección aórtica es una separación de la pared de la aorta debido a una fisura de la íntima. Página 4 de 22

La sangre puede penetrar en la pared de la aorta a través de una rotura de la íntima y extenderse proximal y distalmente por la media. (Fig.2). Desde el punto de vista radiológico lo más importante es: 1) Indentificar la FORMA TÍPICA de disección de aorta: DISECCIÓN DE AORTA TÍPICA. 2) Valorar la extensión: tipo I o II que condicionará el correspondiente tratamiento médico vs quirúrgico. 3) Identifica las formas atípicas: - Hematoma intramural. - Úlcera ateroesclerótica penetrante. 4) COMPLICACIONES potencialmente letales: - Hemopericardio. - Hematoma mediastínico. - Hemotórax. - Hematoma mediastínico con disección de la vaina de las arterias pulmonares. 1) FORMA TÍPICA DE DISECCIÓN DE AORTA TORÁCICA: En la forma típica observamos la presencia de dos luces separadas por un colgajo intimal, diferencia de realce entre la luz falsa y la luz verdadera debido a un flujo más lento en la luz falsa y trombosis de la luz falsa con realce solo de luz verdadera. (Fig. 3,4,5,6,7,8 y 9) De las formas atípicas identificar sobre todo el hematoma intramural causado por una hemorragia espontánea de los vasa vasorum de la capa media, sin daño de la íntima, Página 5 de 22

pero que evoluciona a disección aórtica típica. Muy útil para su diagnóstico la realización de serie sin contraste ya que en con contraste puede pasar desapercibido. 2) VALORAR LA EXTENSIÓN DE LA DISECCIÓN DE AORTA (Fig.10). Clasificación de Stanford: TIPO A: afecta a la aorta ascendente. TIPO B: afecta solamente a la aorta descendente, más allá del origen de la arteria subclavia. Clasificación de De Bakey: TIPO 1: aorta ascendente y se extiende hasta la aorta descendente. TIPO 2: afecta solamente la aorta ascendente. TIPO 3: afecta solamente a la aorta descendente, distal al origen de la arteria subclavia izquierda. 3) IDENTIFICAR LAS FORMAS ATÍPICAS DE DISECCIÓN: Hematoma intramural: Causado por una hemorragia espontánea de los vasa vasorum de la capa media, sin daño de la íntima. Tiene una prevalencia del 13% de las disecciones de aorta. Para su diagnóstico es muy útil la realización de una serie sin contraste, ya que en la serie con contraste puede pasar desapercibida. Tiene mejor pronóstico que la disección de aorta típica, aunque puede evolucionar a diseccón de aorta típica. (Figs. 11 y 12). Úlcera ateroesclerótica penetrante: (Figs. 13,14 y 15) Página 6 de 22

4) IDENTIFICAR COMPLICACIONES POTENCIALMENTE LETALES DE LA DISECCION DE AORTA tipo A: La mayoría de las muertes por disección de aorta ocurren por insuficiencia aórtica aguda, obstrucción de una rama arterial (coronaria, TSA, viscerales), taponamiento pericárdico o rotura aórtica. Las complicaciones pueden tener una localización torácica o extratorácica. La disección puede romper la adventicia y ocasionar un taponamiento pericárdico, hemotórax o hematoma mediastínico. Puede provocar una rotura de la válvula aórtica y la consiguiente insuficiencia aórtica aguda. Se puede producir una disección de una arteria coronaria e infarto de miocardio, una disección de TSA o de una arteria carótida e ictus cerebral, del tronco celíaco y arterias mesentéricas e infarto mesentérico y de las arterias renales con la consecuente insuficiencia renal. Images for this section: Página 7 de 22

Fig. 1: Tabla de puntuación según la ACR (Colegio Americano de Radiología) en la valoración de las diferentes técnicas de imagen en el dolot torácico agudo: disección de aorta. Fig. 3 Página 8 de 22

Fig. 4 Página 9 de 22

Fig. 5 Página 10 de 22

Fig. 6 Página 11 de 22

Fig. 7 Página 12 de 22

Fig. 8 Página 13 de 22

Fig. 9 Página 14 de 22

Fig. 10 Página 15 de 22

Fig. 11 Página 16 de 22

Fig. 12 Página 17 de 22

Fig. 13 Página 18 de 22

Fig. 14 Página 19 de 22

Fig. 15 Página 20 de 22

Fig. 16 Página 21 de 22

Conclusiones Realizar un diagnóstico correcto, rápido y definitivo de disección de aorta ascendente, tanto en sus formas típicas como atípicas, es crucial para informar sobre la suceptibilidad de tratamiento quirúrgico inmediato. La disección de aorta es una urgencia vital que requiere un diagnóstico y tratamiento certero y rápido. El radiólogo juega un papel muy importante en su diagnóstico y tratamiento. El TCMD es la técnica de elección desde el punto de vista de la urgencia. Estar familiaizados con las formas típicas de presentación de la disección de aorta. Conocer y tener en cuenta la posibilidad de presentación de formas atípicas que presentan la misma clínica. Utilidad de la serie sin contraste, sobre todo en el caso del hematoma intramural. Página 22 de 22