!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Transcripción

1 1

2 PROGRAMAPROVINCIALDE ASMAINFANTILDELAPROVINCIA DEMENDOZA Director:Dr.LuisAgüero GUIAPARAELMANEJOYPREVENCIONDELASMABRONQUIAL ENNIÑOSYADOLESCENTES, DIRIGIDAAPROFESIONALESDELASALUD (MEDICOS,ENFERMEROSYAGENTESSANITARIOS) 2

3 INTRODUCCION,EPIDEMIOLOGIA,CARACTERIZACION,MAGNITUDDELPROBLEMAY POBLACION. Elasmabronquialesunaenfermedadcrónicadelasvíasaéreasyconstituyeun problema de salud pública a nivel mundial por su elevada prevalencia, con amplia variación según los países y según los criterios epidemiológicos usados para su definición.demodoorientativoseestimaunrangodeprevalenciaentreel10%y20% delapoblacióngeneral. El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, siendoresponsabledelamayorcantidaddeinternacionesenestapoblación(gina). Apesardenocontarconcifrasestadísticasexactas,debidoalasdificultadesen la aplicación de criterios de diagnóstico estandarizados, se ha constatado en las últimasdécadasunincrementodelaprevalenciadeasmaanivelmundial,másnotorio en la población infantil y en regiones de mayor desarrollo; atribuible en parte a una mejoraenlosregistros,peroexistenevidenciasdeunaumentorealdelaprevalencia, que podría deberse a modificaciones en la calidad de vida y a la mayor exposición a factores ambientales,especialmente contaminantes y alérgenos. ElAsma es la causa del5%omásdelasconsultasambulatoriaspediátrica,másdel15%delasatenciones quesebrindanenlosserviciosdeemergenciaspediátricosyunacausaimportantede hospitalización(opsaiepi) El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades Alérgicas en Niños (ISAAC,porsusiglaeninglés)evaluólaprevalenciadelasmaanivelmundialengrupos deniñosde6a7añosy13a14años.losresultadosrevelaronnotoriasdiferenciasentre distintos países y grupos etarios. La Argentina se ubicó en un rango de prevalencia intermedia(10a20%),conunamayorfrecuenciaenlosniñosde6a7añosqueenlosde 13a14años(2006a2a3). Esimportantedestacarqueelasmaocasionaunimportantecostoeconómico tanto personal como al sistema sanitario público. Los costos directos incluyen medicamentos, honorarios médicos y utilización de los servicios de salud tales como consultas a servicios de emergencia e internaciones. Los costos indirectos incluyen afectación individual, familiar y social, tal como la productividad y consumo de ingresos familiares para tratamiento de la enfermedad; todo ello sin incluir la afectaciónenlacalidaddevidadelniñoysufamilia. Elpresupuestodestinadoaestaenfermedadsehaestimadoenun1a2%del gasto total sanitario en países industrializados. Además se prevé que el impacto del asma aumentará en los próximos años como consecuencia del aumento de la esperanzadevidadelapoblación,elincrementodelaprevalenciaylaaparicióndelos nuevosfármacosymodalidadesterapéuticas(gina). 3

4 A pesar de los grandes avances terapéuticos, el impacto social del asma es aún importante. El asma puede afectar la calidad de vida; es una de las causas más frecuentes de ausentismo escolar y laboral así como de restricciones en la actividad física,conseriasdificultadesparalaspersonasafectadasysusfamiliares. EneláreadeSaludPúblicaelasmaescausadeungrannúmerodeconsultas ambulatorias,deconsultasenlosserviciosdeemergenciaydehospitalizacionesque generanaltoscostosparaelsistemadesalud. adefinicion Elasmaesuntrastornoinflamatoriocrónicodelasvíasaéreasinferioresenel queintervienenvariostiposdecélulas,enparticulareosinófilos,mastocitosylinfocitos T, que en individuos genéticamente predispuestos genera un aumento de la obstruccióndelasvíasaéreasaestímulosfísicos,químicosyfarmacológicos (SAP) Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos y disneasecundariosaobstrucciónbronquialdifusa,deintensidadvariable,querevierte en forma espontánea, total o parcialmente, o por la acción de drogas broncodilatadoras. Existe una frecuente asociación entre asma y rinitis; su reconocimiento y tratamiento,enloscasosnecesarios,contribuyealcontroldelossíntomasdeasma. adiagnóstico Hastahacealgunasdécadasnoseestabaclarosilassibilanciasqueocurríanenla infanciaeranlosprimerossíntomasdeasmaoeranuneventotransitorioydiferente. Uno de los primeros estudios demostró que la edad en la cual los niños eran hospitalizadosporbronquitisasmatiformeeraunfactordeterminanteparaseguirono consibilanciasalaedadescolar; silahospitalizaciónserealizabadurantelosprimeros seismesesdeedad,solo3%deellosseguíanconcrisisasmáticas,peroeseporcentaje seincrementabaacasiel42%silahospitalizaciónocurríadespuésdelostresaños. Otros investigadores demostraron que aquellos niños con sibilancias persistentes habían presentado mayores niveles de Inmunoglobulina E (IgE) específica en secreciones nasales frente a infección por Virus Respiratorio Sincicial(VRS), en comparaciónconlosniñosconsibilanciastransitorias.definirquelactantequesibila en los primeros años de vida tiene un mayor riesgo de desarrollar asma persistente daríalaoportunidaddemejorarelmanejoyteóricamentereducirsumorbilidad. Lassibilancias/asmaenlainfanciacorrespondeaunacondiciónheterogénea 4

5 (fenotipos),conprobablementealgunasuperposicionesentreellas.porunladohayun grupodeniñosqueiniciansusepisodiosdesibilanciasenlainfanciaprecoz,peroque remitenenlaedadescolar,yporotroladoestánaquellosenquieneslassibilanciasson laprimeramanifestacióndesuasma. Lamentablementehastaelmomentonoexistenmarcadoresbiológicosúnicos oinclusogenéticosquepuedanayudaradiscernirquelactantequesibilavaapadecer asmaenlaedadescolar,oensuadolescencia. En pediatría, el diagnóstico del asma bronquial es esencialmente clínico, apoyado en la historia familiar y personal de asma/atopía, en la elevación de la IgE sérica,ambosenasociaciónaestosdosaspectos: Episodiosreiteradosdeobstrucciónbronquial. Reversibilidad del cuadro en forma espontánea o por la administración de broncodilatadores. El diagnóstico de asma se debe considerar ante todo niño con episodios recurrentes (tres o más) de sibilancias o disnea que responden a drogas broncodilatadoras,independientementedesuedad. Cuandosesospechaeldiagnósticodeasma,lahistoriaclínicaeselelemento másimportanteenlaevaluacióndelniño. Los episodiosreiterados de obstrucción bronquial suelen presentarse con sibilancias, dificultad respiratoria, tos recurrente con expectoración o sin ella. Estos síntomasdeapariciónperiódicapuedenincrementarsuintensidaddurantelanoche, presentan patrón estacional y se relacionan con factores desencadenantes, como infecciones virales, ejercicio, alérgenos, irritantes, cambios climáticos o factores emocionales.losantecedentesdeatopía,personalyfamiliar,sondatosorientadores paraeldiagnóstico. La reversibilidad de los síntomas en forma espontánea o posterior a la administración de broncodilatadores es evaluable clínicamente u objetivamente mediantepruebasdelafunciónpulmonar.antelasospechaclínicadeberealizarseuna espirometría con prueba broncodilatadora(pbd) y valorar su resultado. Una PBD positiva en un contexto clínico adecuado es diagnóstico de asma. En caso de una espirometría normal puede realizarse registro seriado de FEM(FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO) y evaluar su variabilidad, o realizar un Test de Broncoprovocación con Metacolina. Unpequeñoporcentajedeniñosconasmapresenta,comoúnicosíntoma, tosseca,persistenteorecurrente,depredominionocturno. Porlogeneral,lafamiliarefiereespontáneamentelossíntomasrelacionados con las exacerbaciones; se desestiman otros de presentación habitual, como tos nocturna sin interrupción del sueño, síntomas ante la risa o ejercicio o sibilancias 5

6 ocasionales con escaso impacto en las actividades diarias. Se debe interrogar sobre estos síntomas para determinar si existen períodos totalmente libres de síntomas (asmaintermitente)osilossíntomassonfrecuentes,reiterados,continuos(asmapera sistente),independientementedelosepisodiosdeexacerbacionesagudasqueambos grupospuedanpresentar. Puntos'esenciales'en'una'Historia'Clínica'de'Asma' 4Historia'Clínica' 'Semiología'ampliada' 4Antecedentes'de'asma'y'atopía' 4Naturaleza'de'los'síntomas:' Sibilancias Tosrecurrente DificultadRespiratoria Disnea 4Características'de'los'síntomas:' Intensidad Frecuencia Estacionalidad Variabilidaddiaria Factoresdesencadenantesoagravantes 4Características'y'gravedad'de'las'exacerbaciones:' Concurrenciaaguardias Internaciones Ingresosaunidaddecuidadosintensivos 4Tratamientos'farmacológicos'recibidos:' Dosis Formasdeadministración Respuestas Efectoscolaterales 4Impacto'de'la'enfermedad'en'el'niño'y'su'familia:' Actividadfísica Trastornosdelsueño Rendimientoyausentismoescolar Problemasemocionales Dificultadeseconómicas 4Evaluación'del'medio'ambiente:' Fumadores Característicasdelhogar Animalesdomésticos 4Valoración'de'la'atopía' 6

7 Hallazgos(clínicos(que(sugieren(un(diagnóstico(alternativo:( ( 6Historia(clínica: Síntomasdesdeelnacimiento Sibilanciasasociadasalaalimentaciónovómitos Comienzobruscocontosoasfixia Esteatorrea Estridor 6Examen(físico: Retrasodelcrecimiento Soplocardíaco Hipocratismodigital Tóraxrígido Signospulmonaresunilaterales 6Investigaciones: Ausenciadereversibilidadconlosbroncodilatadores Hallazgosradiológicospulmonaresfocalesopersistentes El diagnóstico de asma en los lactantes y niños pequeños representa un problema particular, especialmente porque las sibilancias episódicas y la tos son síntomas muy frecuentes en la infancia. Cuanto más pequeño es el niño, mayores seránlasprobabilidadesdequeestasintomatologíacorrespondaaalgúndiagnóstico alternativoynosetratedeasma. Estudios de seguimiento poblacional y longuitudinal de grandes cohortes de pacientesdesdeladécadadel 80enadelante,seguidosycontroladosatravésdelos años, fueron de gran ayuda para entender la historia natural del asma, sus mecanismosfisiopatológicosyestablecerpautasdiagnóstico/terapéuticas. Del análisis de estos estudios se acepta que existen distintos grupos fenotipos/asma en pediatría con sibilancias con condiciones heterogéneas que tienden a seguir una vía final común caracterizada por la obstrucción bronquial recurrente : El primer grupo asociado a infecciones virales que se autolimitan con el crecimiento y dejan de presentar síntomas en la edad escolar y no desarrollan asma posteriormente. Este grupo no presenta antecedentes personales de atopía ni familiares de asma y se asocia a exposición pasiva al humo de cigarrillo durante la gestación. Los episodios de sibilancias parecen estar más relacionados con la geometría de la vía aérea (vía aérea de pequeño calibre) que con un proceso inflamatoriocrónico.setratadelgrupodelosniñossibilantestransitorios. Elsegundogruposonniñosquepresentansibilanciasrecurrentesdesdela edad de lactante tardío o preescolar y continúan mas allá de los 6 años, pero con tendenciaadesaparecerenlapreaadolescencia.losniñosdeestefenotiponotienen característicaspersonalesy/ofamiliaresdeatopía/alergia,lasinfeccionesrespiratorias agudassontambiénelprincipalfactordesencadenantedeloscuadrosobstructivos.se 7

8 tratadelgrupodelosniñossibilantesnoatópicos. Eltercergrupoeseldesibilantes/asmaticos atópicos persistentes.estosniños inician sus cuadros obstructivos en los primeros tres años de vida(también desencadenados por infecciones respiratorias virales) y siguen sibilando durante la edadescolar.tienencaracterísticaspersonalesyfamiliaresdeasma/atopía. Un cuarto grupo de niñas obesas no atópicas con menarquía temprana fue descripto en la cohorte de Tucson. Estas niñas(no los niños)que se volvían obesas o teníansobrepesoentrelosseisylosonceañosdeedadteníansietevecesmásriesgo de desarrollar asma(incidencia) que las que se mantuvieron eutróficas, independientementedelaactividadfísicaydelacondiciónalérgica. Índice*Predictivo** **de*asma(ipa+)* **Sibilantes* transitorios* Sibilantes*no* ***atópicos* Sibilantes*atópicos* ****persistentes* Prevalencia**de**sibilancias* **Obesas*no*atópicas* menarquía*temprana* 0* 3* 6* 11* Edad*en*años* Fenotipos*de*sibilancias*en*Pediatría.*Modificado*de*Oswald*H*y*cols,*1997* En la cohorte de Tucson se elaboró un algoritmo llamado API (su sigla en inglés AsthmaPredictorIndex),quecombinacriteriosclínicosydelaboratorioparapredecir quesujetosquesufrensibilanciasaedadpreescolarvanaseguirpadeciendoasmaa edad escolar. El algoritmo es positivo si un niño tiene más de tres episodios de sibilanciasdurantesusprimerostresañosdevida,masuncriteriomayor(diagnóstico médicodeeccemaopadresconasma),odoscriteriosmenores(cuadrosdesibilancias no asociadas a resfríos, diagnóstico médico de rinitis alérgica o eosinofilia en sangre 8

9 periférica igual o mayor a 4%). Este algoritmo tuvo un 97% de especificidad (probabilidad de que los escolares sin asma hubiesen tenido un API negativo en la infancia), un valor predictivo positivo del 77% (probabilidad de los infantes con API positivodetenerasmaaedadescolar,esdecirfueincapazdedetectaralossibilantes persistentesenun23%),yunvalorpredictivonegativodel69%(probabilidadquelos menores con API negativo no tengan asma a edad escolar, o sea, fue incapaz de detectaralossibilantestransitoriosencasiun30%). SibienelAPInoesperfecto,eshastaelmomentolomáscercanoqueexiste parapredecirquelactantesconsibilanciasvanapermanecercomoasmáticosdurante la edad escolar, lo cual ha merecido su incorporación en las principales guías internacionales GINAa2007 (Global Initiativa for Asthma) Y NAEPPa2007(National AsthmaEducationandPreventionProgram). INDICEPREDICTIVODEASMA(API) APIoriginal* (CastroRodriguez,J.Etal.AJRCCM2000) APImodificado** (Guilbert,T.etal.JACI2004) CRITERIOSMAYORES:?HistoriafamiliardeAsma.?DiagnósticoMédicodedermatitis atópica. CRITERIOSMENORES:?DiagnósticoMédicoderinitis alérgica.?sibilanciassinresfrío?eosinofíliahemática>4% 9 CRITERIOSMAYORES:?HistoriafamiliardeAsma.?Dermatitisatópica?Sensibilizacióna1aeroalérgeno CRITERIOSMENORES:?Sensibilizaciónaleche,huevo,mani?Sibilanciassinresfrío?Eosinofíliahemática>4%

10 a FLUJOGRAMADIAGNÓSTICOENMENORESDE5AÑOS DIAGNÓSTICO DE ASMA EN EL MENOR DE 5 AÑOS SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA SÍNTOMAS TÍPICOS: Sibilancias Tos Opresión Torácica Disnea SÍNTOMAS ATÍPICOS: Tos Crónica Bronquiolitis o Neumonías a Repetición " VALORAR RESPUESTA INTERROGATORIO DIRIGIDO: -Antecedentes de Disnea o Silbidos en el último año -Tos Nocturna que despierta al niño en el último año -Persistencia de la tos superior a 10 días de con los catarros -Tos o disnea al ejercicio -Antecedentes Familiares y/o personales de Asma y Atopía(Rinitis-Eccemas) -Disparadores: Cambios bruscos de clima(viento Zonda-Ambiente Frio/Calor), ejercicio, polvo, pólenes, aerosoles, animales, medicamentos, infecciones. Índice Predictor de Asma(I.P.A) Criterios Mayores: -Historia de Asma en algún progenitor -Diagnóstico médico de dermatitis atópica en el niño Criterios Menores: -Diagnóstico médico de Rinitis Alérgica -Sibilancias no relacionadas con resfríos -Eosinofilia en sangre periférica =/> 4% IPA positivo: 1 criterio Mayor o 2 Menores + DIAGNÓSTICO PROBABLE DE ASMA INICIAR TRATAMIENTO Y +" -? DIAGNÓSTICO DE ASMA Hallazgos clínicos que sugieren diagnóstico alternativo: -Síntomas desde el nacimiento -Sibilancia asociadas a la alimentación o vómitos -Comienzo brusco de tos o asfixia -Esteatorrea -Estridor -Soplo cardíaco -Retraso del Crecimiento/Desnutrición -Hipocratismo digital -Torax rígido -Falta de respuesta al Broncodilatador -Síntomas pulmonares unilaterales -Hallazgos radiológicos persistentes o focales Diagnóstico Diferenciales: -Tuberculosis -Fibrosis Quística -Disquinesia Ciliar Primaria -Displasia Broncopulmonar -Cuerpo Extraño -Cardiopatías Congénitas/Anillos Vasculares -Malformaciones pulmonares-laringotraqueales -Inmunodeficiencias 10

11 11 aflujogramadiagnósticoenmayoresde5añosyadolescentes DIAGNÓSTICODEASMAENMAYORESDE5AÑOS SOSPECHACLÍNICA ESPIROMETRIA+PBD PATRÓNOBSTRUCTIVO PATRÓNNORMAL PBD: PBD+ PBD+ PBD: PFEDomiciliario PruebaTerapéutica >20% <20% PFEDomiciliario>20% oespirometríapbd+ PFEDomiciliario<20% oespirometríapbd: TESTBRONCOPROVOCACIÓN CONMETACOLINA POSITIVO NEGATIVO RE:EVALUACIÓN PEF:PicoFlujoEspiratorio PBD:PostaBroncodilatador

12 aclasificacióndelasmaporparametrosdefrecuenciaygravedad Frecuencia( Intermitente( Persistente( Gravedad( Leve( Moderada( Grave( Síntomas(diurnos( <(1(vez/semana.( Asintomático( entre(los(ataques.( >1(vez/semana,( pero(<(1(vez/día.( Ataques(que((( pueden(afectar( la(actividad.( Diaria.( Ataques(( que(afectan(( la(actividad.( Continuos.( Actividad( física( limitada.(( Síntomas(nocturnos( <(2(veces/día( ((>(2(veces/día( ((>(1(vez/semana( ((Frecuentes( Relación(VEF1/CVF( PFE(o(VEF1( ( Variabilidad(PFE( Abreviaturas: VEF1:volumenespiratorioforzadoenel1ºsegundo CVF:capacidadvitalforzada PFE:picoflujoespiratorio >(85(%(( 80( (85(%( 75( (80(%( <(75(%( ( >(80(%(((((((((((((((((((((((((>(80(%((((((((((((((((((((((((60( (80(%((((((((((((((((((((((<(60(%((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ( <(20(%(((((((((((((((((((((((((20( (30(%(((((((((((((((((((>(30(%(((((((((((((((((((((((((((>(30(%( EpisódicaEpisódicaPersistentePersistente Ocasionalfrecuentemoderadagrave EpisodiosDepocashoraso<deuncada díasdeduración536semanas <deunocadamáximo638>deunocadafrecuentes 10312semanascrisis/año435semanas Máximo435crisis alaño SíntomasAsintomático IntercrisisconbuenaAsíntomáticoLevesFrecuentes Toleranciaal ejercicio Sibilancias3ConesfuerzosConesfuerzosConesfuerzos intensosmoderadosminimos Síntomas;; 2nochespor>2nochespor Nocturnossemanasemana Medicación33 3díaspor>3díaspor dealivio(agonistasemanasemana beta2adrenérgico deaccióncorta) Funciónpulmonar ;FEV1>80%<80%>70%3<80%<70% 3VariabilidadPFE<20%<20%>203<30%>30% 12

13 13 aclasificacionporniveldecontrol BIEN%controlada% (todoslos siguientes) %%%PARCIALMENTE% %%%%%%%%controlada% (cualquiermedidaen cualquiersemana) %%%%%% %%%%%%MAL% controlada Síntomas%diurnos% % % Limitación%de% actividades% % Síntomas%nocturnos/% despertares% % Necesidad% medicación%de%alivio% (rescate)% (agonistabeta2 adrenérgicodeacción corta) Función%pulmonar% CFEV1% CPFE% % % % Exacerbaciones% Ningunoo 2díasa lasemana Ninguna Ninguno Ningunao 2días alasemana >80%delteórico >80%mejorvalor personal Ninguna >2díasalasemana Cualquiera Cualquiera >2díasalasemana <80%delteórico <80%delmejorvalor personal 1/año Si 3 característicasde asmaparcialmente controlada 1encualquier semana

14 3aEVALUACIÓNDELAFUNCIÓNPULMONAR Los niños mayores de cinco años habitualmente están en condiciones de realizar pruebassimples,comolaespirometría. Laspruebasdelafunciónpulmonardebenserutilizadasparaconfirmareldiagnóstico deasma,controlarlaevolucióndelaenfermedadysurespuestaaltratamiento. La espirometría y la curva flujoavolumen son los estudios más utilizados en la evaluacióninicialyenelseguimientodelaenfermedad. IaESPIROMETRIA Elanálisisdelaespiraciónforzadamáximapermiteevidenciarlaobstrucciónde lasvíasaéreas. Elvolumenespiratorioforzadoenel1 º segundo(vef1)yelflujomediomáximo forzado(fmf o FEF 25a75%) se emplean para evaluar la obstrucción de la vía aérea. Estosparámetrosseobtienenapartirdelamaniobradecapacidadvitalforzada(CVF), desdecapacidadpulmonartotal(cpt)hastavolumenresidual(vr). LareduccióndelVEF1secorrelacionabienconlagravedaddelaenfermedad pulmonarobstructiva.seexpresaentérminosabsolutosocomoporcentajedelvalor predichoenrelaciónalaedad,elsexoylatalla.tambiénseexpresacomouníndiceen relaciónalacapacidadvital(vef1/cvf). IIaCUERVASFLUJOVOLUMEN/VOLUMENTIEMPO Lascurvasdeflujoavolumenexpresanelflujoespiratoriomáximo(VMax)alos correspondientes volúmenes pulmonares durante una maniobra de CVF. Debido a la compresión dinámica de la vía aérea, el VMax a bajos volúmenes pulmonares es independientedelesfuerzoy,porlotanto,mássensibleparaevaluarlafuncióndela víaaéreapequeña. Unaumentomayordel15%delVEF1oelPicoEspiratorioFlujo(PEF)luegodela administración de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma. En algunos pacientesconobstruccióngravedelavíaaéreasepuedeobservarescasarespuestaa los broncodilatadores y puede ser necesaria la administración previa de corticoides paradetectarla. 14

15 IIIaMEDICÓNDELPICOFLUJOESPIRATORIO En el asma su implementación ha sido propuesta con fines diagnósticos o de tratamientoyseguimiento.lamaniobraespiratoriarequeridaparalamedicióndelpef es un golpe de aire corto y máximo. Como el PEF es dependiente del esfuerzo, los pacientesnecesitanserentrenadospararealizarcorrectamentelamaniobra. El tono broncomotor aumenta durante la noche como consecuencia de la mayor concentración sérica de histamina y de concentraciones más elevadas de AMPc y epinefrina.estosemanifiestaconladisminucióndelosvaloresdelpefmatutinos. El cálculo de la variabilidad diaria del PEF también ha sido propuesto como elemento para el diagnóstico y la clasificación de la gravedad del asma. Consiste en calcular la variación circadiana de los valores de pico flujo mediante un monitoreo hogareño,condosmedicionesdiarias,diurnaynocturna,enunlapsode15días. LavariabilidaddiariadelPEFproporcionauníndiceparacuantificarlalabilidadde laenfermedadyseempleaparacalificarlagravedad. Una variabilidad menor del 20% se considera fisiológica. Registros con variacionesmayoresdel30%sugierenlabilidadbronquial,perolosvaloresdecorteno han sido claramente establecidos en pediatría. Existiría cierto grado de correlación entrevariabilidadelevadaehiperreactividadbronquial. La indicación del monitoreo del PFE para el tratamiento y el seguimiento debe serreservadaparaniñosmayoresde5añosconasmapersistentegrave. 15

16 LautilidaddelasmedicionesdePEFenelgrupopediátricoestásujetaaciertas controversiasenlaactualidadyesterecursotiendeasermenosutilizado. IVaPRUEBASDEBRONCOPROVOCACIÓN La hiperreactividad bronquial (HRB) se define como el incremento de la respuesta broncoconstrictora ante diferentes estímulos. A pesar de ser ésta una característica fundamental del asma, las pruebas que la demuestran no son específicas;lahrbseconstataenotrasenfermedadesrespiratorias(fibrosisquística, displasiabroncopulmonar,rinitisalérgica,períodosposterioresainfeccionesvirales). Estas pruebas pueden ser realizadas con histamina, metacolina, solución salina hipertónica,airefríooejercicio. Lafinalidaddeestosestudiosesdeterminarlarespuestabroncoconstrictoraposterior a la administración de los estímulos, en dosis crecientes o sucesivas, cuantificada en basealadisminucióndelosvaloresdelvef1. La indicación de pruebas de provocación con alérgenos específicos es excepcional, debidoasupotencialriesgo.losestudiosdeprovocaciónbronquialsedebenrealizar, exclusivamente,enlaboratoriosdefunciónpulmonar. VaEVALUACIÓNATOPIA Cuandoexistedificultadenelcontroldelaenfermedadsejustificalaevaluación de la atopía, que puede incluir pruebas cutáneas(prick&test) o determinación de IgE específica. VIaEVALUACIÓNDELAINFLAMACIÓN La evaluación directa de la inflamación mediante técnicas invasivas ha sido recientementerealizadaenestudiosdeinvestigación. Mediante estudios anatomopatológicos de lavado broncoalveolar y biopsias transbronquiales se ha detectado que en el asma existe un incremento de células y mediadoresdelainflamación. Tambiénsehandescriptoalteracionesanatomohistológicascrónicasencasosde enfermedadgrave. Lamedicióndelafraccióndeóxidonítricoexhalado(FeNO)enpartículasporbillónes unamedidaindirectanoinvasivadelainflamación;perosuaplicaciónclínicaaúnestá bajoinvestigación.lospacientesconasmapresentanvaloresdefenosuperioresalos normales. 16

17 4aPRINCIPIOSTERAPÉUTICOS IaOBJETIVOSDELTRATAMIENTO Lasestrategiasterapéuticasparaalcanzarestosobjetivossebasanen: Educaciónparaformarunequipo pacienteafamiliaamédico. Medidasparaevitarlosfactoresdesencadenantesodecontrolambiental. Evaluación y monitoreo de la severidad del asma con mediciones objetivas de la funciónpulmonar. Planesdemedicaciónparaeltratamientopreventivoydelascrisis. Proporcionarunadecuadoseguimiento. Unagranproporcióndelosniñosconasmasonasistidosporelpediatrayenél recae la responsabilidad del seguimiento de la enfermedad, en el marco de los objetivosdeltratamiento Objetivosdeltratamientodelasma aconseguirelcontroldelossíntomas. aprevenirlasexacerbaciones. amantenerlafunciónpulmonarlomáscercanaposiblealanormal. alograrrealizaractividadfísicanormal. aevitarlosefectosadversosdelamedicación. IIaTRATAMIENTONOFARMACOLÓGICO aeducación La educación del paciente con asma se considera uno de los pilares del tratamiento. Es un proceso continuo cuyo objetivo es proporcionar la información necesaria y promover las conductas adecuadas para poder aplicar correctamente el plandetratamiento.paraellosedebeestimularundiálogofluidoquepermitadiscutir lasexpectativas,necesidades,dudasypreocupacionesencadaconsulta. La educación deberá ser personalizada e impartida progresivamente según la gravedad del cuadro. Periódicamente se deberá evaluar el cumplimiento y el 17

18 compromiso requeridos para el manejo hogareño y programar, si fueran necesarios, losajustescorrespondientes. aconsultaincicial En las primeras consultas la familia debe recibir información sobre el diagnóstico,elgradodegravedadylosobjetivosdeltratamiento. En caso de requerirse un tratamiento preventivo por vía inhalatoria, el médico decidiráelmásapropiadoparacadapaciente. Noesaconsejableimponerrestriccionesalejerciciofísico. Se les explicará la diferencia entre los tratamientos sintomáticos indicados en casodecrisisyaquellosquesonpreventivos. Elplandetratamientopreventivoyparalacrisisdebeserentregadoporescritoy contenerinformaciónacercade: Plandemedicaciónpreventiva. Reconocimientosdesignosdedeteriorodelaenfermedad. Signos de gravedad de una exacerbación de asma, con especial hincapié en su detecciónprecoz. Acciones a seguir por el paciente y la familia para manejar los episodios agudos, incluyendo criterios de inicio precoz de medicación de rescate y en casos muy concretoslamodificacióndelamedicacióndebase. Criteriosparaefectuarconsultadeemergencia. aprogresióndelossignosdedeterioro. afaltaderespuestaaltratamientobroncodilatadoriniciadoenelhogar. aconsultasdeseguimiento Durantelasconsultasdeseguimientosedebeevaluarelgradodecontrolde laenfermedad: Cantidaddedíassinasma. Númerodenochessinsíntomasdeasma. Usodebeta2agonistas. Realización de la técnica inhalatoria con demostración práctica de la maniobra por 18

19 partedelniñoparaidentificarycorregirerroresensurealización. Cumplimientodelasrecomendacionesparaelcontroldelmedioambiental. Cumplimiento del plan de medicación en base a lo referido por la familia y la duracióndelamedicaciónadquiridaenrelaciónalasdosisindicadas. Elniveldecalidaddevidayelgradodecontrolclínicologrado. La necesidad de brindar educación especial en el grupo de adolescentes con identificacióndelascausasdeincumplimiento,deteccióndelhábitodefumarodela tendenciaaotrasadiccioneseincentivodelasactividadesdeportivas..respectoalaprácticadedeportes,serecomiendantodaslasactividadesfísicas con realización previa de prácticas de precalentamiento. El deporte o actividad física deeleccióneslaquealniñoleagrada,aquísebuscacontinuidadenlaactividadfísica. Lanataciónesunaactividadfísicarecomendadaparatodoslosniños,noposeeacción terapéuticaespecíficaenniñosconasmayenelcasodelaspiscinascubiertassedebe evaluar el impacto que el aire inhalado con altas concentraciones de hipoclorito de sodiopuedaproducirenlasvíasaéreasdedichosniños.enelcasoqueseconsidere convenienteelmonitoreohogareñoconelpicodeflujoespiratorio(pef),elpaciente debe recibir entrenamiento para realizar las mediciones, registrar los datos, interpretarlosysercapazdeadoptarlasconductascorrespondiente. amedidasdecontrolambiental Laidentificacióndelosdesencadenantesmedioaambientalesqueinducenla inflamación bronquial es fundamental. Al evitarlos se logra una reducción de los síntomas secundaria a la disminución de la inflamación bronquial. Se informará y educará al niño y a su familia para que sean capaces de identificar sus desencadenantes medioambientales (específicos), sean estos alérgenos, irritantes físicosoquímicos. aaeroalérgenos En niños con asma los alérgenos ambientales son una importante causa de inflamacióndelavíaaérea.elcontroldelmedioambientetienecomoobjetivoreducir laexposiciónalosalérgenosintradomiciliarios. Los ácaros del polvo doméstico, con sus detritus, constituyen el alérgeno más importante. No deben ser soslayados los alérgenos originados en las cucarachas que soncadavezmásprevalentesenelmediourbano. Losniñosalérgicostambiéntiendenasensibilizarsefrentealacaspa,saliva,orina y pelo de los animales de sangre caliente, como perros, gatos, pequeños roedores y pájaros.lospólenessoncausadealergiaestacionalysensibilizanconmásfrecuenciaa losadolescentes. Lasmedidasdecontrolambientaldebenserimplementadasentodosloshogares 19

20 dondevivenniñosconasma,yseránmásestrictascuantomayorsealagravedaddel cuadroclínico. Las indicaciones para disminuir la concentración de alérgenos e irritantes en el hogar,especialmenteenlahabitacióndondeelniñoduermeopasagranpartedeldía, sonlassiguientes: Pisodematerialfácilmentelavableysinalfombra. La limpieza se hará tratando de evitar esparcir el polvo; se desaconseja el uso de escobasyplumerosysesugiereusaruntrapohúmedooaspiradora. Losestantes,repisas,cuadrosyjuguetescolgadosdebenmantenersebienlimpios. Seprefierenloscolchonesylasalmohadasdegomaespumaopoliéster,sinmuchos años de uso; pueden usarse fundas antialérgicas. Se recomienda emplear frazadas,acolchadosycortinasdetelasintética,fácilmentelavablesyevitarlas delanaoaquéllasquesueltanpelusa. Elegir juguetes rellenos(peluches) con material sintético fácilmente lavable; evitar losrellenosconalpisteuotrasustanciavegetalensuinterior. Es conveniente ventilar y limpiar las habitaciones antes de la llegada del niño. Las paredesdebenserlisasylibresdemoho. Las plantas y los acuarios desarrollan moho y se desaconseja instalarlos en las habitaciones. Evitar el empleo de insecticidas, espirales, pintura fresca, perfumes, sahumerios, desodorantesambientales,talcos,etc. Todo producto de combustión como el cigarrillo, carbón o leña son irritantes importantesdelasvíasaéreasydesencadenantesdecrisis. ahumodecigarrillo La exposición pasiva al humo de cigarrillo, debida a la presencia de uno o másfumadoresenelhogar,esaltamentefrecuente.enniñosconasmaesindiscutible el impacto negativo del humo de cigarrillo, que incrementa la gravedad de la enfermedadylafrecuenciadelascrisis. La prohibición de fumar en todo el ámbito de la casa debe ser absoluta. De ninguna manerasirvenlasestrategiascomolaventilaciónolafiltracióndeaire,quesolologran ocultar el olor en el ambiente sin atenuar las características irritantes, dado que el humodetabacoambientalesunamezcladepartículassólidas. 20

21 aincumplimientodeltratamiento Factoresrelacionadoscondrogas aproblemasconelusodedispositivosinhaladores atemoresalasdrogasprescriptas aefectoscolateralesreales aesquemascomplicados aexcesivaconfianzaenlosbroncodilatadores arechazoalaadministracióncrónicadelosmedicamentos acostodelosmedicamentos Factoresnorelacionadoscondrogas acostoydisponibilidaddelaatenciónmédica asubestimacióndelagravedaddelaenfermedad afaltadecompromisoconeltratamiento arebeldía,enojo,especialmenteenlosadolescentes aerroresenlainterpretacióndelasindicaciones aculturales amiedoaladiscriminación Otrosfactoresquedebensertenidosencuentaenelseguimientodeestaenfermedad Laalergiaalimentariaesundesencadenanteinfrecuentedelasma.Larestricción alimentarianodebeserrecomendadasalvoanteundiaganósticodeabsolutacerteza. Algunos fármacos (aspirina, AINE y βabloqueantes) pueden agravar o desencadenarsíntomas. Otrasformasdeprevención:+ aincentivarlalactanciamaternaprolongada. aestáindicadalavacunaantigripalsóloparalospacientesconasmapersistentegrave. alavacunaantineumocócicanotieneindicaciónespecíficaenlosniñosconasma. 21

22 IIIaTRATAMIENTOFARMACOLÓGICO aelementosterapéuticos Actualmente,distintosfármacosseutilizanparaeltratamientodelasma: afármacoscontroladores Fármacos para control de los síntomas: preventivos de la obstrucción brona quialcuyaacciónmásimportanteeslaantiinflamatoria(corticoidessistémicos, corticoides inhalados, antileucotrienos, combinación de corticoides inhalados/beta 2 agonistas de acción prolongada, omalizumab, teofilina, croa moglicatodisódico). Corticoides(CTC)+ Loscorticoidessonlasdrogasantiinflamatoriasmáspotentesyefectivaspara el tratamiento del asma. La acción de los corticoides involucra mecanismos nuclearesdetransrrepresiónytransactivación: Transrrepresión: Son los que le confieren su potencia antiinflamatoria e incluyen: Disminución de la producción de citoquinas, factores quimiotácticos y moléculasdeadhesión. Reducción del número y activación de eosinófilos, linfocitos T y células presentadorasdeantígenos. Disminucióndelapermeabilidadcapilarydelasecrecióndemucus. Transactivación: Favorecenlasíntesisyexpresióndereceptoresbeta2. Loscorticoidespuedenseradministradosporvíaparenteral,oraloinhalatoria. Los corticoides tópicos inhalatorios son en la actualidad los fármacos antiinflamatorios más potentes y efectivos para el tratamiento del asma. Actúan fundamentalmente en la faz tardía de la reacción asmática, pero cuando son administrados regularmente reducen la broncoaobstrucción inmediata secundaria a factoresdesencadenantes.noposeenefectobroncodilatador,peromejoranlafunción pulmonarydisminuyenlahiperreactividadbronquialalargoplazo. En la actualidad, constituyen el tratamiento de elección del asma; se deben indicarenpacientesconasmapersistente;eltratamientopreventivosiempresedebe iniciar en la dosis más baja posible de acuerdo a la clasificación que se le haya asignado. 22

23 Eltratamientodeberealizarseportiemposprolongados,almenos6meses,ycon dosisadecuadasenfuncióndelagravedadyevolucióndelaenfermedad. El efecto protector no es inmediato, se deben esperar 3 o más semanas para evaluar su eficacia. Son fármacos preventivos que no producen un cambio en la historianaturaldelasma. Los corticoides tópicos más usados en la actualidad en nuestro medio son la budesonida y la fluticasona, y en menor proporción, el dipropionato de beclometasona. A los clásicos ya nombrados se ha sumado el ciclesonide y mometasona. La biodisponibilidad de los esteroides inhalatorios está condicionada por el primerpasodemetabolizaciónhepática,dadoqueel70a80%deladosisadministrada porvíainhalatoriaesdeglutida. Lafluticasonasemetabolizaenun99%enelprimerpasohepático,labudesonida en un 89% y la beclometasona en un 59%. La diferente metabolización entre los distintoscorticoidesinhaladospodríaincrementarsusefectossistémicos. El ciclesonide es un nuevo corticoide inhalatorio cuya particularidad es que se administraenunaformainactivaquealentrarencontactoconlasestearasasdelavía aérea pasa a una forma activa. De esta manera se reducen significativamente los efectos secundarios ya mencionados de los CTC inhalados. Hasta el momento, sólo estáaprobadoparaelusoenmayoresde6años. Estudios clínicos con prescripción de CTC inhalados a largo plazo han demostrado su eficacia y seguridad. En los últimos años, diferentes publicaciones apuntan un retraso de la velocidad de crecimiento durante el primer año de tratamiento,independientementedelcorticoideempleado;elefectoseminimizaalo largo del tiempo y no se han demostrado modificaciones en la talla final en la edad adulta. Sesugiererealizarcontrolesperiódicosdecrecimientoydesarrollo. Aún no se ha establecido el impacto que las altas dosis a largo plazo podrían tenersobrelosefectoscolaterales. Lavíadeadministraciónesinhalatoriaenformadeaerosolpresurizadodedosis medidaodepolvosecoparainhalarysedisponedediversaspresentaciones. Unadosisdiariade100a200μgdebudesonidaosusequivalentesdefluticasona, segúnlaedaddelniño,eshabitualmentesuficienteparaelcontroldelasmabronquial. Lasdosisdebenserajustadasenfuncióndelaclasificaciónsegúngravedad,pero todo incremento no necesariamente implica una mejoría clínica proporcional y se correelriesgodegenerarefectossecundarios. En pacientes pediátricos, es excepcional la necesidad de recurrir a altas dosis 23

24 diarias de esteroides inhalados; siempre se debe emplear la mínima dosis necesaria paramantenerelcontroldelaenfermedad. Budesonida y fluticasona se administran 2 veces al día, la beclometasona 2a3 vecespordía. Lacandidiasisorofaríngea,ladisfoníay,ocasionalmente,latosporirritacióndela vía aérea superior pueden ser prevenidos mediante el uso de los espaciadores y el hábito de enjuagar la boca luego de la inhalación. Esta modalidad de administración permite también disminuir la biodisponibilidad oral y el riesgo de efectos colaterales sistémicos. En los niños pequeños, la prescripción de CTC inhalados debe ser cuidadosamente evaluada, tanto en relación con el diagnóstico de asma, difícil de evaluarenestegrupoetario,comoporlamayorsusceptibilidadalosposiblesefectos secundariosdelamedicación. Encasodeinfeccionesviralesagregadas,comovaricelauotras,eltratamiento concorticoidestópicosnosesuspende,peroelusodeloscorticoidessistémicosdebe serevaluadocuidadosamente. Antileucotrienos: Los leucotrienos son derivados del metabolismo del ácido araquidónico que se comportancomopotentesmediadoresdelainflamaciónenelasmabronquial.desde hacealgomásdeunadécada,sedisponeparaeltratamientopreventivodelasmade fármacos antagonistas del receptor cisteynilleucotrieno (CysLT1). El zafirlukast y el montelukastsonlosúnicoscomercializadosennuestromedio. Losantileucotrienoshandemostradoreducirlossíntomasdelasma,mejorarlos valoresdelafunciónpulmonar,disminuirelrequerimientodeβ2agonistasyatenuar lafrecuenciaylagravedaddelasexacerbaciones.atenúanlarespuestaprecozytardía desencadenadaporalergenosylabroncoconstricciónsecundariaalejercicio.reducen el número de eosinófilos en esputo y suero y bloquean la reacción inducida por el ácidoacetilsalicílico. Su acción antiinflamatoria es menor que la de los corticoides tópicos; son de segundaeleccióneneltratamientodelasmabronquial. Asociadosaloscorticoidesinhalados,podríanpermitirlareduccióndeladosisde éstosencasosdeasmapersistente. La administración por vía oral y el buen perfil de seguridad convierten a estos fármacosenunaalternativaeneltratamientopreventivodelasmapediátrica. + afármacosderescate Fármacos para uso en las crisis (de rescate): actúan principalmente por dilatación de las vías aéreas al relajar el músculo liso bronquial; revierten los 24

25 síntomas del asma (beta 2 agonistas de acción corta, anticolinérgicos, aminofilina). Broncodilatadoresdeaccióncortayprolongada Losagonistasβ2sondrogasbroncodilatadorasquerelajanelmúsculolisodela víaaérea,aumentanladepuraciónmucociliarydisminuyenlapermeabilidadvascular. Alserselectivossobrelosreceptoresβ2tienenacciónbroncodilatadora,conmínimos efectoscardíacos. Losbroncodilatadoresdeaccióncorta(salbutamol)sondrogasdeacciónrápiday degranayudaencasodeobstrucciónbronquialaguda.tienenefectobroncoprotector en el asma desencadenada por el ejercicio. Actúan exclusivamente en la respuesta inmediata ante la exposición a alergenos pero no disminuyen la hiperreactividad bronquial. Enelasmaintermitente,quenorequieretratamientopreventivo,seadministran ante la aparición de síntomas clínicos de asma. No deben usarse en forma regular comotratamientodebaseyaquenoactúansobrelainflamación. La falta de respuesta rápida y sostenida de los agonistas beta 2 en las exacerbaciones indica la necesidad de agregar corticoides orales durante un período corto. Lasdosisrecomendadasparaeltratamientoambulatoriosonde200μgconuna frecuenciamáximacada4h. Los agonistas beta 2 de larga duración disponibles en la actualidad son el salmeterolyelformoterol.ambostienenacciónbroncodilatadorasostenida,durante 10a12h.Sinembargo,eliniciodelaacciónbroncodilatadoradifiere:esmáximaalos3a 5minutosparaelformoterolymástardíaparaelsalmeterol(30min). Ambos están aprobados siempre asociados a corticoides inhalados. En el tratamiento del asma pediátrica su indicación se limita a pacientes con asma persistente moderada o grave que no logren controlar sus síntomas con dosis moderadasdectcinhalados. Laasociacióndeambosfármacoshademostradomejorarelcontroldelasma,y permitidoutilizarmenoresdosisdectctópicos. Esta terapia combinada ha sido ampliamente estudiada en adultos pero las publicacionesenniñossonescasas. Las formas de presentación corresponden a la vía inhalatoria, en aerosoles de dosismedida,oenpolvoparainhalar.salmeterolyformoterolsepuedenprescribira partirdelos4a6años,respectivamente. Anticolinérgicos: Los anticolinérgicos inhalatorios, como el bromuro de ipratropio, bloquean las 25

26 vías vagales eferentes postganglionares. Son broncodilatadores menos potentes que losagonistasβ2yeliniciodeacciónesmástardío.losanticolinérgicosnodisminuyen la reacción alérgica inmediata, ni la tardía, ni el broncospasmo inducido por el ejercicio. Enelcomercioexistenasociacionesdebromurodeipratropioconagonistasβ2, que han demostrado una acción sinérgica con mayor eficacia que cada una de las drogasporseparado. Ante la falta de respuesta a los broncodilatadores, un tratamiento precoz con corticoidesoralespuededetenerlaprogresióndelepisodioagudo. Metilxantinas: Cuatro décadas atrás la teofilina se prescribía como tratamiento preventivo del asma crónica. En la actualidad, otros agentes antiinflamatorios han demostrado ser más efectivos y tener menos efectos colaterales, motivo por el cual ha caído en desuso. Su empleo actual se limita a pacientes seleccionados y como segunda línea de tratamiento. Cromoglicatodisódico(CGDS): Durantemuchosañosseloconsideródeelecciónparaeltratamientopreventivo inicialdelasma,peroenlaactualidadsehadejadodeusardebidoasumenoreficacia ysucostoelevadocomparadoconlosesteroidesinhalados. ainmunoterapia Según la mayoría de los consensos internacionales, un grupo seleccionado de pacientesasmáticosdeorigenalérgicopuedebeneficiarseconlaindicacióndeit. LaITreducelossíntomas,elusodemedicamentosparaelasmaydisminuyela hiperreactividadbronquial. La IT debe ser considerada, indicada, implementada y controlada por especialistasenalergiapediátrica;debeacompañaraltratamientofarmacológicocon elobjetivodealcanzarunbeneficioadicionalalaestrategiaelegida. LaseleccióndelospacientesconasmapasiblesdeusodeITesunpuntoclave paraeléxitodeestamodalidadterapéutica,bajolossiguientesfundamentos: Cuadro clínico: Debe considerarse sólo en aquellos pacientes con asma alérgica cuyos síntomas no estén bien controlados por la medicación habitual o el control ambiental o requieran altas dosis de medicación para mantener el control de los síntomas. 26

27 Edad del paciente: Existe consenso respecto de que el inicio de la IT debe considerarseenniñosdecincoomásañosdeedad.laindicaciónpordebajodeesa edaddebesercuidadosamenteevaluadaporelespecialistaenalergiaeinmunología. Tipos de alergenos: Para iniciar el tratamiento se considerarán los pacientes sensiblesaalergenosnoevitables,correlacionablesconelcuadroclínico,lapruebade punción(pricktest)ylaexposición.debenutilizarsealergenosestandarizadosyseha demostrado eficacia terapéutica con ácaros, Alternaria, Cladosporium, pólenes y epitelios de gato y perro. Debiera evitarse el uso de inmunoterapia en pacientes polisensibilizados. No existen evidencias para la indicación de lisados y vacunas bacterianos. Víasdeadministraciónyduración: La vía subcutánea es la de elección en pacientes pediátricos, con extractos de tipoacuoso,duranteunperíodode3a5años. Recientes estudios clínicos han demostrado la eficacia de la vía sublingual; no obstante, aún no tiene una indicación definida en la práctica clínica pediátrica. La inmunoterapianodebeseradministradaapacientesconasmapersistentegrave,nien losperíodosdeexacerbación. Suadministraciónpuedeproducirreaccionesadversas,desdelocaleshastamás graves. AntiaIgE(omalizumab): Recientemente fue aprobado en nuestro país el omalizumab, un anticuerpo monoclonaldirigidocontralaporciónconstantedelascadenaspesadasdelaige(fca epsilon). EstefármacoseunealreceptordealtaafinidaddelaIgEcirculantelibre,impide launiónamastocitoseinhibeasílacascadainflamatoria. Losestudioshandemostradosuutilidadenpacientesconasmapersistentemuy grave,conescasarespuestaalasmedicacionesconvencionalesoquerequieranaltas dosisdecorticoidesoralesparacontrolarlossíntomasasmáticos. La dosis se determina en función de los niveles séricos de IgE del paciente. La administraciónesinyectablecada15a30díassegúnladosisprescripta. Los efectos colaterales son escasos. Su indicación debe ser realizada por el especialista.sualtocostolimitasuempleoapacientesmuyseleccionados. CriteriosdeinterconsultaaPsicología: Comoentodaenfermedadcrónicaelpediatraevaluaráperiódicamenteelestado emocionaldelniñoysufamiliayconsiderarálaoportunidaddelaconsultapsicológica 27

28 enlassiguientescircunstancias: acasosdedisfunciónfamiliarotrastornosdeconductadelniño. acuandonohaycumplimientosostenidodelplanterapéutico. aniños limitados más de lo necesario en sus actividades, por sí mismos o por sus padres(sobreprotección). acuando los padres o el niño están excesivamente ansiosos, temerosos o demasiado despreocupados(sinconcienciadelaenfermedad). acuandohaydificultadesparaestablecerelvínculomédicoapaciente.esútilobservarel contexto familiar, la familia puede estar desorientada, los límites generacionales suelenserdébilesyresultarenlaconfusiónderoles. La atmósfera familiar muchas veces está impregnada de los problemas que se generanenlosconflictosentredependenciaeindependencia. La comprensión de estos aspectos seguramente contribuirá a un mejor análisis delproblemaybrindarámejoresresultadosterapéuticos. ELECCIÓNDELTRATAMIENTOCONTROLADOR: aclasificaciónsegúncriteriosdegravedad 28

29 Asmaintermitente Los pacientes con asma intermitente constituyen el grupo más amplio, aproximadamente el 65% de todos los casos, con síntomas episódicos y períodos asintomáticosintercrisis. Los niños con asma intermitente no requieren tratamiento farmacológico preventivo permanente; deben prescribirse beta 2 agonistas de acción corta en funcióndelanecesidad. No obstante, es fundamental impartir medidas educativas respecto al control ambiental e instrucciones precisas para actuar adecuadamente en caso de crisis, capacitándoloparainstituirprecozmenteeltratamientoenelhogar. Si el requerimiento de adrenérgicos beta 2 es frecuente o las exacerbaciones son graves,laenfermedaddejarádeserclasificadacomoasmaintermitenteypasaráaser consideradacomoasmademayorgravedad. Asmapersistenteleve Este grupo reúne aproximadamente, al 20% de los pacientes con asma en la infancia: existen síntomas con frecuencia semanal y períodos intercríticos sintomáticos. Estosniñosdebenrecibiruntratamientopreventivodebase.Lamedicaciónde eleccióncomotratamientoinicial,sonloscorticoidesinhalados,endosisbajas. Comoopciónalternativapuedenutilizarselosantileucotrienos. Asmapersistentemoderada Estegrupoestáconformadoaproximadamenteporel10%detodoslosniñoscon asma. Presentan síntomas frecuentes que afectan la actividad, el sueño y las actividadesdeportivas;enlaintercrisisexistecompromisofuncional. Debenrecibircorticoidesinhaladosendosismoderadas.Conelfindelograrun mejor control de la enfermedad, sin incrementar en forma significativa la dosis de corticoidestópicos,existeconsensoparaelusoadicionaldebroncodilatadoresbeta2 deacciónprolongada. Lasasociacionesfarmacológicasconbeta2agonistasdeacciónprolongadaenun mismo dispositivo disponibles en nuestro medio asocian fluticasona con salmeterol, budesonideconformoterolymometasonaconformoterol. Esconvenientequeestospacientestenganunaconsultaconelespecialistados vecesporañoylosmayoresde6años,dosespirometríasanuales. 29

30 Asmapersistentegrave Representan el 5% del total de los niños con asma, presentan síntomas diarios diurnosynocturnosyhayunamarcadaafectacióndelacalidaddevida. Eltratamientopreventivodebasesonloscorticoidestópicosinhaladosendosis moderadasaaltas,habitualmenteasociadosabeta2agonistasdeacciónprolongada. Laopcióndeagregarantileucotrienosoteofilinastambiénpuedeserconsiderada para evitar incrementar las dosis de CTC inhalados o la prescripción crónica de corticoidesorales. En situaciones muy puntuales podrá evaluarse la utilización del anticuerpo monoclonalantiaige.dadaslasdificultadesdemanejoyseguimientoquesepresentan en estos casos, es conveniente solicitar una consulta especializada. En este grupo de pacientes se deben extremar las medidas de educación y control ambiental. La evaluación funcional periódica permitirá medir la respuesta terapéutica a la medicaciónpreventivainstituidayadecuarobjetivamentesudosificación. Recordemos que antes de modificar la clasificación de gravedad o rotular cualquier esquema como fracaso terapéutico, siempre es necesario analizar el grado decumplimientoenelnúcleofamiliarycontrolarsilatécnicainhalatoriaesadecuada. Evaluacióndeltratamientopreventivo Un control adecuado del asma bronquial se puede lograr habitualmente con el tratamientopreventivo.existenevidenciasdequelareduccióndelainflamaciónconla terapia controladora, se expresa por la clínica, el funcional respiratorio y a través de losmedidoresdeinflamación. Recordaremos que todo niño con una exacerbación grave de asma será clasificado como asma persistente, por el lapso de un año y se le indicará tratamientopreventivosegúnesquemacorrespondiente. El tratamiento preventivo antiinflamatorio deberá iniciarse precozmente en cuanto se confirme el diagnóstico y mantenerse en forma continua y por tiempo prolongado,nomenordeseismeses;suduraciónserádeterminadaenfuncióndela evoluciónclínicayfuncional. Aproximadamentecada3mesesseevaluarálaevolucióndelaenfermedad.En casodecontrolóptimo,sesugiereevaluarundescensodeladosisodescomplejizarel tratamiento (step&down). En caso de control aceptable, pero no óptimo, no se modificaránlasdosisysilaevoluciónnoesfavorableseevaluaráincrementarladosis oaumentarlacomplejidaddeltratamiento(step&up). Ante una clínica compatible con remisión de la enfermedad, se iniciará una suspensióngradualdetratamiento,queestarásujetaalaevaluaciónclínicayfuncional periódica. 30

31 atratamientovariableenpasossegúngradodecontrol 31

32 5aCRISISASMÁTICA aevaluaciónyobjetivodeltratamiento La crisis asmática (exacerbación de asma aguda) es un motivo habitual de consultaenlaemergencia.lamayorpartedelospacientespresentansíntomasleves que ceden rápidamente con tratamiento sintomático. Sin embargo existe un incremento de la mortalidad por asma y diversos trabajos han concluido que la inadecuada valoración de la gravedad del episodio agudo es uno de los factores significativosrelacionadosconlaevoluciónfatal. En el asma sintomática existe una obstrucción generalizada de las vías aéreas comoconsecuenciadelainflamaciónyelaumentodesureactividad. Los pacientes que consultan en Emergencia tienen grados variables de obstrucciónbronquialconunamplioespectrodegravedadensucuadroclínico.una historia clínica cuidadosa, aunque consuma tiempo, constituye indudablemente el procedimientodiagnósticomásimportantequeconduceaunaterapéuticaracional. Algunos niños tienen riesgo de exacerbación grave y deben ser claramente identificados. La estimación de la gravedad de la exacerbación del asma (leve, moderada y grave)sebasaenelanálisisdelossiguienteselementos: asíntomas: asignos: aestadodeconciencia adisnea alenguaje afrecuenciarespiratoria afrecuenciacardíaca asibilancias atiraje Valoresfuncionales: 32