Preferred Medical Plan. Preferred Medical Plan Choice (HMO) Formulario Abreviado 2014 (Listado sobre cobertura de medicamentos)

Transcripción

1 Preferred Medical Plan Preferred Medical Plan Choice (HMO) (Listado sobre cobertura de medicamentos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este documento incluye el formulario parcial de Preferred Medical Plan Choice (HMO) a partir del 28 de noviembre de Este formulario no contiene la lista completa de los medicamentos que nuestro plan cubre. Para recibir un formulario actualizado completo, visite nuestro sitio web en o llame al de domingo a sábado de 8:00am a 8:00pm desde el 1 de octubre del 2013 hasta el 14 de febrero del Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014, los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00am hasta 8:00pm. Los beneficiarios deben utilizar las farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún enumera los medicamentos que usted toma. Preferred Medical Plan es un plan de salud con un contrato de Medicare. Su inscripción con Preferred Medical Plan Choice (HMO) depende en que nuestro contrato con Medicare permanezca vigente con el gobierno federal. Es decir, que el contrato se renueve y no se dé por finalizado. Si desea obtener este material en otro formato o preguntar por algun servicio de traduccion, comuniquese con Preferred Medical Plan al de domingo a sabado de 8:00am hasta 8:00pm desde el 1 de octubre del 2013 hasta 14 de febrero del Usuarios de TTY pueden comunicarse al Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014 los dias de servicio seran de lunes a viernes de 8:00am a 8:00 pm. Preferred Medical Plan Choice (HMO) 2014 Parte D Formulario ID: , Version: 20 Fecha de efectividad: 1 de diciembre del 2014 CMS Approved i

2 Qué es el Formulario de Preferred Medical Plan Choice (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Preferred Medical Plan Choice (HMO) junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Preferred Medical Plan Choice (HMO) generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de Preferred Medical Plan Choice (HMO), y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario parcial y sólo incluye algunos de los medicamentos que cubren Preferred Medical Plan Choice (HMO). Para recibir un listado completo de todos los medicamentos recetados que cubren Preferred Medical Plan Choice (HMO), visite nuestro sitio web en o llame al , de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014 los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm. Puede cambiar el Formulario? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2014 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 2014 a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o que se publique información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorización previa, límites de cantidad y restricciones a la terapia en etapas o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre Preferred Medical Plan Choice (HMO), visite nuestro sitio web en o llame a Servicios para Miembros al de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm desde el 1 de octubre del 2013 hasta el 14 de febrero del Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014, los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00am hasta 8:00pm. En el evento ii

3 que suceda un cambio a mediados de año del formulario de medicamentos que no son de mantenimiento, Preferred Medical Plan Choice (HMO) pueden actualizar los formularios impresos durante todo el año incluyendo las paginas erradas en el formulario impreso. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría agentes cardiovasculares entre otros. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la pagina 1. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1 en la parte de atrás del libro. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Preferred Medical Plan Choice (HMO) cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: iii

4 Autorización previa: Preferred Medical Plan Choice (HMO) requieren que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de Preferred Medical Plan Choice (HMO) antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, Preferred Medical Plan Choice (HMO) no pueden cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) limitan la cantidad de medicamento que cubre Preferred Medical Plan Choice (HMO). Por ejemplo, en la página 65, Preferred Medical Plan Choice (HMO) proporcionan 120 unidades por receta para Flovent Diskus 250mg cada 30 dias. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) requieren que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, Preferred Medical Plan Choice (HMO) pueden no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, Preferred Medical Plan Choice (HMO) entonces cubriran el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 1. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web en O puede solicitar a Preferred Medical Plan Choice (HMO) que hagan una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de Preferred Medical Plan Choice (HMO)? en la parte inferior de esta página para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés)? Los medicamentos de venta libre son medicamentos sin receta que normalmente cubre un plan de medicamentos recetados de Medicare. Preferred Medical Plan Choice (HMO) paga determinados medicamentos de venta libre. Preferred Medical Plan Choice (HMO) cubre los siguientes medicamentos de venta libre: Loratadine, Loratadine D, Cetirizine, Cetirizine D, Ketotifen OTC. Preferred Medical Plan Choice (HMO) le proporciona estos medicamentos de venta libre sin costo. El costo para Preferred Medical Plan Choice (HMO) de estos medicamentos de venta libre no cuenta para sus costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, la cantidad que usted paga no cuenta el periodo sin cobertura). Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y consulte si su medicamento está cubierto. Este documento sólo incluye una lista parcial de medicamentos cubiertos, por lo tanto, Preferred Medical Plan Choice (HMO) pudieran cubrir su medicamento. Puede comunicarse con Servicios para Miembros al , de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm desde el 1 de octubre del 2013 hasta el 14 de febrero del Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014 los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00am hasta 8:00pm. Si sabe que Preferred Medical Plan Choice (HMO) no cubren su medicamento, tiene dos opciones: iv

5 Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por Preferred Medical Plan Choice (HMO). Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar cubiertos por Preferred Medical Plan Choice (HMO). O puede solicitar a Preferred Medical Plan Choice (HMO) que hagan una excepción y cubran su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario de Preferred Medical Plan Choice (HMO)? Puede solicitar a Preferred Medical Plan Choice (HMO) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Puede solicitarnos que anulemos las restricciones de cobertura o los límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) limitan la cantidad de medicamento que vamos a cubrir. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos más cantidad. Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cobertura para su medicamento. Si su medicamento está incluido en nuestro nivel no preferido más alto sujeto, al proceso de excepciones de nivel, puede pedirnos que en su lugar, lo cubramos a la cantidad de costo compartido aplicado a los medicamentos en el nivel preferido más bajo sujeto al proceso de excepciones de nivel. Éste reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento. Tenga en cuenta que si le concedemos la solicitud de cobertura de un medicamento que no forma parte de nuestro formulario, no puede pedirnos proveer un mayor nivel de cobertura para el medicamento. Tampoco puede pedirnos que proveamos un mayor nivel de cobertura de medicamentos que están en el nivel designado como nivel de medicamento de costo elevado único. En general, Preferred Medical Plan Choice (HMO) solamente aprobarán su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel o excepción por restricción de utilización. Cuando solicite una decisión semejante debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, v

6 debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para un mínimo de 91 hasta 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Para aquellos miembros actuales que están experimentando un cambio en el nivel de tratamiento, (por ejemplo, pasando de un hospital a una institución de enfermería calificada o de cuidado a largo plazo) esta disponible una remesa de emergencia para 31 días de alguna medicina que no este en el formulario pero que es necesaria para el asociado. Esta remesa de emergencia es para una sola ocasión. De acuerdo con las circunstancias, y dependiendo de que el plan este enterado del cambio de nivel de tratamiento, es posible que sea necesaria la ayuda del plan para obtenerla, o pasar por el proceso de excepción o apelación. Para obtener más información Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Preferred Medical Plan Choice (HMO), consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. vi

7 Si tiene preguntas acerca de Preferred Medical Plan Choice (HMO), llame a Servicios para Miembros al , de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm desde el 1 de octubre del 2013 hasta el 14 de febrero del Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014 los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00am hasta 8:00pm o visite Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o visite vii

8 Formulario 2014 de Preferred Medical Plan Choice (HMO) El formulario abreviado que se encuentra en la pagina 1 proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicamentos que cubren Preferred Medical Plan Choice (HMO). Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página I-1. Recuerde: Ésta es la única lista parcial de medicamentos que cubren Preferred Medical Plan Choice (HMO). Si su receta no se encuentra en el formulario parcial, visite nuestro sitio web en o llame a Servicios para Miembros para recibir ayuda adicional al , de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm desde el 1 de octubre de 2013 hasta el 14 de febrero del Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014 los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00am hasta 8:00pm En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, methylprednisolone). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Preferred Medical Plan Choice (HMO) tienen algún requisito parcial de cobertura para su medicamento. Columna de Explicación/Requisitos Clave y Límites en el Formulario: Terapia en Etapas: Esto quiere decir que antes de que el plan le provea cobertura para ese medicamento usted debe tratar otro medicamento para tratar su condición médica. Este medicamento va a ser cubierto solamente en caso de que el otro medicamento no funcione para usted. Si esto tiene que ser rescindido por alguna razón, usted o su doctor deben solicitar y recibir permiso del plan similar a la autorización previa. Autorización Previa: Esto significa que usted o su doctor están obligados a obtener una autorización previa antes de recetar algún medicamento. Sin autorización previa, el plan no cubrirá el medicamento. Esta reportado en la tercera columna del formulario si un medicamento necesita autorización previa. Cabe mencionar que una autorización previa es solo requerida para ciertos medicamentos dependiendo de la edad del beneficiario o el avance de la enfermedad. Este proceso es explicado con mas detalle en la ultima columna del formulario. (Autorización previa para parte B vs parte D solamente) es una autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D: Esto significa que el proceso de autorización previa se lleva a cabo para determinar que parte del programa de Medicare (parte B o parte D) cubre el medicamento. Esta decisión es basada en las circunstancias por la cual este medicamento se toma. La tercera columna del formulario describe si un medicamento requiere una autorización previa. Si se toma la decisión que un medicamento será cubierto por la parte D, ninguna otra autorización es requerida. Sin embargo, es posible que existan límites respecto a la cantidad del medicamento. En algunos casos, si se toma la decisión que un medicamento será cubierto por la parte B, una autorización adicional puede que sea requerida. Si un viii

9 beneficiario utiliza una farmacia para que despachen su medicamento y se toma la decisión que el medicamento será cubierto por la parte B, el medicamento será automáticamente despachado por la farmacia o el beneficiario será informado si autorización adicional es requerida. Favor de leer el documento de evidencia de cobertura para información adicional en referencia a la parte B en medicamentos. Limites de cantidad: Esto significa que el plan limita la cantidad de medicamentos cubiertos por receta o por lapso de tiempo. El plan cubrirá solo cierta cantidad por un periodo de días estipulados a menos que el plan autorice una cantidad diferente. Si por alguna razón un beneficiario quiere que esto sea rescindido, el beneficiario o el doctor tienen que requerirlo al plan en un proceso parecido a una autorización previa. Si un medicamento tiene limites de cantidad, la información esta en la tercera columna del formulario. Acceso limitado para medicamentos disponibles: Casi todos los medicamentos en nuestro formulario se encuentran disponibles en todas las farmacias participantes. Pero hay algunos medicamentos que tienen acceso limitado y puede que solo estén disponibles en ciertas farmacias. Si un beneficiario tiene algún tipo de dificultad al momento entregar la receta de su medicamento en alguna farmacia o si necesita información adicional, consulte al director de farmacia o llame a servicio al cliente al de domingo a sábado de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre del 2013 hasta el 14 de febrero del Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014, los días de servicios serán de lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm o visite nuestra pagina cibernética al Precios de los medicamentos: Los precios de los medicamentos varían de farmacia a farmacia. Es importante entender que un beneficiario comparte un porcentaje del costo del medicamento y no un copago para los medicamentos en el nivel 5. Si un beneficiario desea ayuda para ubicar farmacias con precios más bajos, favor de contactar servicio al cliente al de domingo a sábado de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre del 2013 hasta el 14 de febrero del Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar Comenzando el 15 de febrero del 2014 hasta el 30 de septiembre del 2014, los días de servicios serán de lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm o visite nuestra página cibernética al Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre ningún plan de medicamentos de Medicare. Pero, Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrecerá cobertura de este medicamento en ciertas dosis y para ciertas condiciones si el beneficiario se encuentra en el limite de cobertura inicial de $3,000 en el Un límite de cantidad aplica. Este medicamento se encuentra en el nivel 5 en cada plan. Debido a que normalmente este medicamento no lo cubre la parte D, la cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá ayuda adicional para Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: El beneficiario puede recibir medicamentos para mas de un mes en farmacias afiliadas o a través del programa de ordenes por correo. Favor de referirse a la tabla en la parte inferior, para verificar bajo que nivel de medicamentos esta permitido despachar una receta de 90 dias en una de nuestras farmacias o por correo. Los niveles de los medicamentos, los copagos o coaseguros, se encuentran en la segunda columna del formulario. ix

10 Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional una vez el beneficiario excede el limite inicial de cobertura y entra en la brecha de cobertura. La tabla en la parte inferior demuestra que niveles de medicamentos estan cubiertos en la brecha de cobertura. Los mismos copagos que aplican en el límite inicial de cobertura aplican en la brecha de cobertura para estos niveles de medicamentos. Los beneficiarios de Preferred Medical Plan Choice (HMO) tendrán cobertura adicional desde el nivel 1 hasta el nivel 4. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura. Medicamentos parte B: El beneficiario recibirá también cobertura para otros tipos de medicamentos conocidos como medicamentos de la parte B. Para mayor información favor consultar el documento de evidencia de cobertura en referencia a la parte B de los medicamentos y requisitos de autorización. Formulario de dosis y sus abreviaciones: En la última columna del formulario, algunos medicamentos tendrán las abreviaturas de las dosis. Verifique la tabla en la página xii para una explicación de cada abreviatura. Explicación de niveles de medicamentos, coseguros y cobertura adicional en la brecha para cada plan: Las tablas en la parte inferior buscan explicar de una forma sencilla los niveles de medicamentos, coaseguros y cobertura adicional en la brecha para cada plan. Asegúrese de utilizar la tabla que corresponde al plan en el que esta considerando inscribirse. x

11 H Nivel de medicamento Copago/coseguro en farmacias Copago/coseguro en farmacias y orden por correo de 90 dias Asistencia adicional en brecha de cobertura Nivel 1 (generica preferida) Nivel 2 (generic no preferida) Nivel 3 (marca preferida) Nivel 4 (marca no preferida) Nivel 5 (Especialidad) $0 $0 Si $0 $0 Si $0 $0 Si $20 $60 Si 33% No disponible No Miembros recibiendo ayuda adicional pagaran lo minimo en lo q se refiere a los copagos o coseguro en la tabla superior o el copago de ayuda adicional establecido por el programa de subsidio por bajos ingresos. Favor de referirse a la clausula de subsidio por bajos ingresos o llamar a servicio al cliente a los numeros que se encuentran en la parte superior. xi

12 Formulario de dosis y sus abreviaciones Abreviacion Descripcion adh. patch adhesive patch aer br act aerosol, breath activated aer pow aerosol, powder aer pow ba aerosol powder, breath activated aer refill aerosol refill aer w/adap aerosol with adapter ampul Ampule blkbaginj bulk bag injection cap dr mp capsule, delayed release multiphasic cap ds pk capsule, dose pack cap er 12h capsule, 12 hour extended release cap er 24h capsule, 24 hour extended release cap er deg capsule, extended release degradable cap er pel capsule, extended release pellets cap mphase capsule, multiphasic cap.sa 24h capsule, 24 hour sustained action cap.sr 12h capsule, 12 hour sustained release cap.sr 24h capsule, 24 hour sustained release cap24h pct capsule, 24 hour controlled-onset pellets cap24h pel capsule, 24 hour sustained release pellets cap sprink capsule, sprinkle cap sr pel capsule sustained release pellets cap w/dev capsule with device capsule dr capsule, delayed release capsule er capsule, extended release capsule sa capsule, sustained action cmb cappad combination: capsule, pad cmb ont fm combination: ointment, foam cmb ont lt combination: ointment, lotion cmb tabpad combination: tablet, pad combo. pkg combination package cpmp 12hr capsule, 12 hour multiphasic cpmp 24hr capsule, 24 hour multiphasic cpmp capsule, multiphasic, 30%-70% cpmp capsule, multiphasic, 50%-50% cream(g), cream(gm) cream (grams) cream(ml) cream (milliliters) cream/appl cream with applicator cream, er (g) cream, extended release (grams) cream pack cream, package dehp fr bg di(2-ethylhexyl)phthalate free bag dis needle disposable needle disk w/dev disk with inhalation device disp syrin disposable syringe xii

13 Abreviacion drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. jel jelly/app jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape mg ml muc er 12h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) oral conc oral susp paste (g) patch td24 Descripcion drops, suspension drops, hyperviscous emulsion adhesive emulsion packet emulsion (grams) foam with applicator frozen piggyback Gram gel with prefilled applicator gel (grams) gel (milliliters) gel in metered dose pump gel with applicator gel with pump granule pack hfa aerosol adapter infusion bottle insulin pen intraperitoneal solution irrigating solution intravenous solution Jelly jelly with applicator jelly with pre-filled applicator kit: cleasner and cream kit: cream, lotion emollient kit: lotion, cream emollient kit: ointment, lotion emollient lotion, extended release lozenge handle medicated heated patch mucoadhesive buccal tablet Microgram medicated pad medicated swab medicated tape Milligram Milliliter mucoadhesive system, 12 hour extended release needle for injection nail film suspension ointment (grams) oral concentrate oral suspension paste (grams) patch, 24 hour transdermal xiii

14 Abreviacion patch td72 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er 24h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 12h tab er 24h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 24 tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 12h tab.sr 24h tabergr24hr tablet dr Descripcion patch, 72 hour transdermal patch, biweekly transdermal patch, weekly transdermal patient-controlled analgesic syringe patient-controlled analgesic vial pellet (each) pen injector kit pen injector piggyback bottle plastic bag powder pack solution with multi-dose pump solution with applicator solution with pre-filled applicator solution, gel-forming solution, reconstituted solution (grams) spray, suspension spray with pump stick (each) suppository, rectal suppository, vaginal Suppository suspension, 24 hour extended release suspension, extended release reconstituted suspension, microcapsule reconstituted suspension, delayed release packet suspension, reconstituted syringe kit tablet, chewable tablet, 12 hour extended release tablet, 24 hour extended release tablet, extended release particles tablet, extended release sequels tablet, dispersable tablet, dose pack tablet, 24 hour extended release tablet, multiphasic tablet, particles tablet, rapid disintegrating delayed release tablet, rapid disintegrating tablet, sublingual tablet, 12 hour sustained release tablet, 24 hour sustained release tablet, 24 hour gradual extended release tablet, delayed release xiv

15 Abreviacion tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk 3mo tbmp 12hr tbmp 24hr u vag ring Descripcion tablet, extended release tablet, effervescent tablet, sustained action tablet, soluble tablet, extended release dosepack tablet, multiphasic dosepack tablet, rapid disintegrating dosepack tablet, 3-month dosepack tablet, 12 hour multiphasic tablet, 24 hour multiphasic Unit vaginal ring xv

16 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen with codeine acetaminophen with codeine butalb/acetaminophen/ caffeine butalb/acetaminophen/ caffeine hydrocodone/ acetaminophen (Vopac) 1 GC, QL: 180 in 30 (Vopac) 1 GC, QL: 360 in 30 (Dolgic Lq) 1 GC, PA, QL: 2700 in 30 (Esgic) 1 GC, PA, QL: 180 in 30 (Hycet) 1 GC, QL: 2700 in 30 tablet: 300mg-60mg tablet: 300mg-15mg, 300mg-30mg solution, (High Risk Med for Ages 65 and Older) tablet: , (High Risk Med for Ages 65 and Older) solution: /15 1

17 hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ acetaminophen Preferred Medical Plan Choice (HMO) (Norco) 1 GC, QL: 360 in 30 (Norco) 1 GC, QL: 390 in 30 tablet: mg, 5mg- 325mg, mg, 10mg- 325mg tablet: 5mg-300mg, mg, 10mg-300mg morphine sulfate (Morphine Sulfate) 1 GC cartridge: 2mg/ml, 4mg/ml morphine sulfate (MS Contin) 1 GC, QL: 120 in 30 tablet er: 30mg, 60mg, 100mg morphine sulfate (MS Contin) 1 GC, QL: 180 in 30 morphine sulfate (MSIR) 1 GC, QL: 200 in 30 morphine sulfate (MSIR) 1 GC, QL: 300 in 30 tablet er: 15mg, 200mg solution: 100mg/5ml solution: 20mg/5ml 2

18 OXYCONTIN 3 GC, QL: tab er 12h: 80mg 120 in 30 morphine sulfate (MSIR) 1 GC, QL: 700 in 30 MORPHINE SULFATE 1 GC, QL: 180 in 30 oxycodone hcl (Dazidox) 1 GC, QL: 180 in 30 oxycodone hcl (Oxycodone HCl) 1 GC, QL: 1300 in 30 oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen (Alcet) 1 GC, QL: 360 in 30 (Oxycodone HCl/ acetaminophen) 1 GC, QL: 1800 in 30 solution: 10mg/5ml capsule, oral conc, tablet solution tablet: mg, 5mg- 325mg, mg, 10mg- 325mg solution 3

19 OXYCONTIN 3 GC, QL: 60 in 30 tramadol hcl (Ultram) 1 GC, QL: 240 in 30 tab er 12h: 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg XARTEMIS XR 3 GC, QL: 360 in 30 Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents CELEBREX 3 GC, ST, QL: 60 in 30 diclofenac sodium (Solaraze) 2 GC gel (gram) diclofenac sodium (Voltaren) 1 GC tab er 24h, tablet dr ibuprofen (Motrin) 1 GC oral susp: 100mg/5ml; tablet meloxicam (Mobic) 1 GC tablet meloxicam (Mobic) 2 GC oral susp nabumetone (Relafen) 1 GC naproxen (Naprosyn) 1 GC tablet 4

20 VOLTAREN 3 GC (Topical Gel) Anesthetics Local Anesthetics lidocaine hcl (Xylocaine) 1 GC, PA vial, (PA for ESRD Only) BvD lidocaine hcl (Xylocaine) 1 GC jel (ml), jel/pf app, solution: lidocaine (Lidocaine) 2 GC, PA BvD LIDODERM 2 GC Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents buprenorphine hcl/ naloxone hcl (Suboxone) 2 GC, PA, QL: 90 in 30 CHANTIX 3 GC, QL: 168 in 84 2%, 40mg/ml oint. (g), (PA for ESRD Only) tablet: 0.5mg, 1mg 5

21 CHANTIX 3 GC, QL: 53 in 28 SUBOXONE 4 GC, PA, QL: 60 in 30 SUBOXONE 4 GC, PA, QL: 90 in 30 ZUBSOLV 3 GC, PA, QL: 90 in 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam (Xanax XR) 1 GC, QL: 60 in 30 alprazolam (Xanax) 1 GC, QL: 90 in 30 tab ds pk film: 12mg-3mg film: 2mg-0.5mg, 4mg-1mg, 8mg-2mg tab er 24h: 1mg, 2mg, 3mg tab er 24h: 0.5mg; tab rapdis, tablet 6

22 clonazepam (Klonopin) 1 GC, QL: 300 in 30 clonazepam (Klonopin) 1 GC, QL: 90 in 30 lorazepam (Ativan) 1 GC, QL: 90 in 30 lorazepam (Lorazepam) 1 GC, QL: 150 in 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS 5 NM, PA BvD gentamicin sulfate (Garamycin) 1 GC neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) 1 GC tab rapdis: 2mg; tablet: 2mg tab rapdis: 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg; tablet: 0.5mg, 1mg tablet oral conc 7

23 Cephalosporins cefadroxil (Cefadroxil) 1 GC cefdinir (Omnicef) 2 GC TOBI PODHALER 5 NM, QL: 224 in 28 Antibacterials, Miscellaneous clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 GC clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) 2 GC nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) 2 GC, PA, QL: 120 in 30 trimethoprim (Trimethoprim) 1 GC XIFAXAN 5 NM, PA, QL: 9 in 30 XIFAXAN 5 NM, ST, QL: 60 in 30 (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 cumulative use of nitrofurantoin drugs) tablet: 200mg tablet: 550mg 8

24 cefpodoxime proxetil (Cefpodoxime Proxetil) 1 GC susp recon: 50mg/5ml cefpodoxime proxetil (Vantin) 2 GC susp recon: 100mg/5ml; tablet cefprozil (Cefzil) 2 GC cefuroxime axetil (Ceftin) 1 GC tablet cephalexin (Keflex) 1 GC capsule: 250mg, 500mg; susp recon, tablet Macrolides azithromycin (Zithromax) 1 GC clarithromycin (Biaxin) 2 GC Miscellaneous B-lactam Antibiotics CAYSTON 5 LA, NM INVANZ 4 GC vial Penicillins amoxicillin (Amoxil) 1 GC capsule, susp recon, tab chew, tablet amoxicillin/potassium (Augmentin) 1 GC clav BICILLIN L-A 4 GC dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) 1 GC 9

25 penicillin v potassium (Veetids 500) 1 GC Quinolones ciprofloxacin hcl (Cipro) 1 GC levofloxacin (Levaquin) 1 GC tablet, vial levofloxacin (Levaquin) 2 GC solution ofloxacin (Floxin) 2 GC Sulfonamides sulfamethoxazole/ (Septra) 1 GC trimethoprim sulfasalazine (Azulfidine) 1 GC Tetracyclines doxycycline monohydrate (Adoxa) 1 GC capsule: 100mg doxycycline monohydrate (Adoxa) 2 GC capsule: 75mg; susp recon, tablet minocycline hcl (Dynacin) 1 GC capsule minocycline hcl (Dynacin) 2 GC tab er 24h, tablet Anticancer Agents Anticancer Agents 10

26 AFINITOR DISPERZ 5 NM, PA NSO, QL: 112 in 28 AFINITOR 5 NM, PA NSO, QL: 28 in 28 anastrozole (Arimidex) 1 GC bicalutamide (Casodex) 2 GC cyclophosphamide (Cyclophosphamide) 2 GC, PA BvD, ST CYCLOPHOSPHAMIDE 4 GC, PA BvD, ST DROXIA 3 GC ELIGARD 4 GC, QL: 1 in 112 ELIGARD 4 GC, QL: 1 in 28 tablet syringe: 30mg syringe: 7.5mg 11

27 ELIGARD 4 GC, QL: 1 syringe: 22.5mg in 84 ELIGARD 5 NM, QL: 1 syringe: 45mg in 168 exemestane (Aromasin) 2 GC flutamide (Flutamide) 2 GC GLEEVEC 5 NM, PA tablet: 400mg NSO, QL: 60 in 30 GLEEVEC 5 NM, PA tablet: 100mg NSO, QL: 90 in 30 hydroxyurea (Hydrea) 1 GC JAKAFI 5 NM, PA NSO, QL: 60 in 30 letrozole (Femara) 1 GC 12

28 LEUKERAN 4 GC leuprolide acetate (Leuprolide Acetate) 2 GC, QL: 2 in 28 LUPRON DEPOT 5 NM, QL: 1 in 168 LUPRON DEPOT 5 NM, QL: 1 in 28 LUPRON DEPOT 5 NM, QL: 1 in 84 LUPRON DEPOT-PED 5 NM, QL: 1 in 112 LUPRON DEPOT-PED 5 NM, QL: 1 LYSODREN 3 GC MEGACE ES 3 GC megestrol acetate (Megace) 1 GC mercaptopurine (Purinethol) 2 GC in 28 syringekit: 45mg syringekit: 3.75mg syringekit: 11.25mg, 22.5mg syringekit: 30mg kit, syringekit: 11.25mg 13

29 methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) 1 GC, PA tablet BvD, ST methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) 1 GC, PA vial BvD NEXAVAR 5 NM, PA NSO, QL: 120 in 30 POMALYST 5 NM, PA NSO, QL: 21 in 28 REVLIMID 5 LA, NM, PA NSO, QL: 28 in 28 SOLTAMOX 4 GC SPRYCEL 5 NM, PA NSO, QL: 30 in 30 14

30 SUTENT 5 NM, PA NSO, QL: 30 in 30 tamoxifen citrate (Nolvadex) 1 GC TARCEVA 5 NM, PA NSO, QL: 30 in 30 TASIGNA 5 NM, PA NSO, QL: 112 in 28 TREXALL 4 GC, PA BvD, ST TYKERB 5 NM VOTRIENT 5 NM, PA NSO, QL: 120 in 30 15

31 XALKORI 5 NM, PA NSO, QL: 60 in 30 XTANDI 5 NM, PA NSO, QL: 120 in 30 ZELBORAF 5 NM, PA NSO, QL: 240 in 30 ZYTIGA 5 NM, PA NSO, QL: 120 in 30 Anticholinergic Agents Antimuscarinics/antispasmodics 16

32 ANORO ELLIPTA 3 GC, QL: 60 in 30 atropine sulfate (Atropine Sulfate) 1 GC syringe propantheline bromide (Propantheline Bromide) 1 GC Anticonvulsants Anticonvulsants carbamazepine (Tegretol XR) 2 GC cpmp 12hr, oral susp, tab er 12h carbamazepine (Tegretol) 1 GC tab chew, tablet divalproex sodium (Depakote ER) 2 GC cap sprink, tab er 24h divalproex sodium (Depakote) 1 GC tablet dr gabapentin (Neurontin) 1 GC capsule gabapentin (Neurontin) 2 GC solution, tablet GRALISE 4 GC, ST, tab er 24h: mg QL: 78 in 30 GRALISE 4 GC, ST, QL: 90 in 30 tab er 24h: 300mg, 600mg 17

33 LAMICTAL ODT 4 GC lamotrigine (Lamictal XR) 2 GC tab er 24 lamotrigine (Lamictal) 1 GC tablet, tb chw dsp levetiracetam (Keppra) 1 GC vial levetiracetam (Keppra) 2 GC solution, tab er 24h, tablet LYRICA 3 GC, QL: capsule 90 in 30 LYRICA 3 GC, QL: 900 in 30 solution QUDEXY XR 4 GC TEGRETOL XR 3 GC tab er 12h: 100mg topiramate (Topamax) 1 GC tablet topiramate (Topamax) 2 GC cap sprink TROKENDI XR 4 GC Antidementia Agents Antidementia Agents 18

34 NAMENDA 3 GC, QL: tablet 60 in 30 donepezil hcl (Aricept) 1 GC, QL: 30 in 30 donepezil hcl (Aricept) 2 GC, QL: 30 in 30 NAMENDA XR 3 GC, QL: 28 in 28 NAMENDA XR 3 GC, QL: 30 in 30 NAMENDA 3 GC, QL: 360 in 30 NAMENDA 3 GC, QL: 49 in 28 tab rapdis, tablet: 5mg, 10mg tablet: 23mg cap24 dspk cap spr 24 solution tab ds pk 19

35 Antidepressants Antidepressants amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) 1 GC, PA NSO (High Risk Med for Ages 65 and Older) bupropion hcl (Wellbutrin XL) 2 GC tab er 24h, tablet er bupropion hcl (Wellbutrin) 1 GC tablet citalopram hydrobromide (Celexa) 1 GC, QL: 30 in 30 tablet citalopram hydrobromide (Celexa) 2 GC solution escitalopram oxalate (Lexapro) 2 GC fluoxetine hcl (Prozac) 1 GC capsule, solution, tablet: 10mg, 20mg fluoxetine hcl (Rapiflux) 2 GC capsule dr, tablet: 60mg paroxetine hcl (Paxil CR) 2 GC tab er 24h paroxetine hcl (Paxil) 1 GC tablet PAXIL 4 GC oral susp sertraline hcl (Zoloft) 1 GC tablet sertraline hcl (Zoloft) 2 GC oral conc trazodone hcl (Trazodone HCl) 1 GC 20

36 VENLAFAXINE HCL ER VENLAFAXINE HCL ER Preferred Medical Plan Choice (HMO) venlafaxine hcl (Effexor XR) 1 GC Antidiabetic Agents Antidiabetic Agents, Miscellaneous JANUMET XR 3 GC, QL: 30 in 30 JANUMET XR 3 GC, QL: 60 in 30 JANUMET 3 GC, QL: 60 in 30 JANUVIA 3 GC, QL: 30 in 30 2 GC tab er 24: 37.5mg, 75mg, 150mg 4 GC tab er 24: 225mg tbmp 24hr: 50mg-500mg, mg tbmp 24hr: mg 21

37 metformin hcl (Fortamet) 1 GC, QL: 120 in 30 metformin hcl (Glucophage) 1 GC, QL: 150 in 30 metformin hcl (Glucophage) 1 GC, QL: 60 in 30 metformin hcl (Glucophage) 1 GC, QL: 90 in 30 TRADJENTA 3 GC, QL: 30 in 30 VICTOZA 3-PAK 4 GC, PA, QL: 9 in 28 Insulins tab er 24h: 500mg tablet: 500mg tab er 24, tablet: 1000mg tab er 24h: 750mg; tablet: 850mg 22

38 HUMULIN N 3 GC, QL: insuln pen 30 in 28 HUMULIN N 3 GC, QL: vial 40 in 28 LANTUS SOLOSTAR 3 GC, QL: 30 in 28 LANTUS 3 GC, QL: 40 in 28 NOVOLIN N 3 GC, QL: vial 40 in 28 NOVOLOG FLEXPEN 3 GC, QL: 30 in 28 NOVOLOG 3 GC, QL: 40 in 28 23

39 Sulfonylureas glimepiride (Amaryl) 1 GC, QL: 30 in 30 glimepiride (Amaryl) 1 GC, QL: 60 in 30 glipizide (Glucotrol XL) 1 GC, QL: 30 in 30 glipizide (Glucotrol) 1 GC, QL: 120 in 30 glipizide (Glucotrol) 1 GC, QL: 60 in 30 Thiazolidinediones ACTOPLUS MET XR 3 GC, QL: 60 in 30 tablet: 1mg, 2mg tablet: 4mg tab er 24: 2.5mg, 5mg tablet: 10mg tab er 24: 10mg; tablet: 5mg 24

40 pioglitazone hcl (Actos) 2 GC, QL: 30 in 30 pioglitazone hcl/ metformin hcl (Actoplus Met) 2 GC, QL: 90 in 30 Antifungals Antifungals clotrimazole (Mycelex) 1 GC clotrimazole/ (Lotrisone) 2 GC betamethasone dip fluconazole (Diflucan) 1 GC ketoconazole (Extina) 2 GC foam ketoconazole (Kuric) 1 GC cream (g), shampoo, tablet nystatin (Nystatin) 1 GC nystatin/triamcin (Mycogen II) 2 GC Antihistamines Antihistamines levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) 1 GC tablet 25

41 levocetirizine dihydrochloride Preferred Medical Plan Choice (HMO) (Xyzal) 2 GC solution promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 GC, PA (High Risk Med for Ages 65 and Older) Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane) Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane) metronidazole (Metrogel-vaginal) 1 GC terconazole (Terazol 3) 1 GC 26

42 Antimigraine Agents Antimigraine Agents naratriptan hcl (Amerge) 2 GC, QL: 18 in 28 rizatriptan benzoate (Maxalt Mlt) 2 GC, QL: 18 in 28 Antimycobacterials Antimycobacterials dapsone (Dapsone) 1 GC isoniazid (Isoniazid) 1 GC rifampin (Rifadin) 2 GC Antinausea Agents Antinausea Agents ondansetron hcl (Zofran) 1 GC, PA tablet BvD ondansetron hcl (Zofran) 1 GC vial ondansetron hcl (Zofran) 2 GC, PA BvD solution 27

43 ondansetron (Zofran Odt) 1 GC, PA BvD promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 GC, PA supp.rect, tablet promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 GC, PA supp.rect, tablet, (High Risk Med for Ages 65 and Older) Antiparasite Agents Antiparasite Agents ALBENZA 4 GC atovaquone/proguanil hcl (Malarone) 2 GC hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 GC mefloquine hcl (Lariam) 2 GC metronidazole (Flagyl) 1 GC tablet metronidazole (Flagyl) 2 GC capsule Antiparkinsonian Agents Antiparkinsonian Agents benztropine mesylate (Benztropine Mesylate) 1 GC, PA tablet benztropine mesylate (Benztropine Mesylate) 1 GC, PA tablet, (High Risk Med for Ages 65 and Older) 28

44 benztropine mesylate (Benztropine Mesylate) 2 GC, PA vial, (High Risk Med for Ages 65 and Older) carbidopa/levodopa (Sinemet ) 1 GC tablet carbidopa/levodopa (Sinemet CR) 2 GC tab rapdis, tablet er pramipexole di-hcl (Mirapex) 2 GC ropinirole hcl (Requip XL) 2 GC tab er 24h ropinirole hcl (Requip) 1 GC tablet Antipsychotic Agents Antipsychotic Agents ABILIFY DISCMELT 3 GC, ST, QL: 60 in 30 ABILIFY DISCMELT 3 GC, ST, QL: 90 in 30 ABILIFY MAINTENA 5 NM, QL: 1 in 28 ABILIFY 3 GC, ST, QL: in 28 tab rapdis: 15mg tab rapdis: 10mg vial 29

45 FAZACLO 4 GC, ST, tab rapdis: 200mg QL: 120 in 30 ABILIFY 3 GC, ST, QL: 30 in 30 ABILIFY 3 GC, ST, QL: 60 in 30 ABILIFY 3 GC, ST, QL: 900 in 30 clozapine (Clozaril) 2 GC, QL: 135 in 30 clozapine (Clozaril) 2 GC, QL: 270 in 30 clozapine (Clozaril) 2 GC, QL: 90 in 30 tablet: 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg tablet: 2mg solution tablet: 200mg tablet: 100mg tablet: 25mg, 50mg 30

46 FAZACLO 4 GC, ST, QL: 180 in 30 haloperidol (Haloperidol) 1 GC olanzapine (Zyprexa Zydis) 2 GC, QL: 31 in 30 olanzapine (Zyprexa) 2 GC, QL: 30 in 30 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 GC, QL: 90 in 30 risperidone (Risperdal M-tab) 2 GC, QL: 120 in 30 risperidone (Risperdal M-tab) 2 GC, QL: 60 in 30 tab rapdis: 150mg tab rapdis: 20mg tab rapdis: 5mg, 10mg, 15mg; tablet, vial tab rapdis: 3mg, 4mg tab rapdis: 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg 31

47 risperidone (Risperdal) 1 GC, QL: 480 in 30 risperidone (Risperdal) 1 GC, QL: 60 in 30 SEROQUEL XR 4 GC, ST, QL: 30 in 30 SEROQUEL XR 4 GC, ST, QL: 60 in 30 VERSACLOZ 5 NM, ST, QL: 540 in 30 ziprasidone hcl (Geodon) 2 GC, QL: 60 in 30 Antivirals (systemic) Antiretrovirals solution tablet tab er 24h: 200mg tab er 24h: 50mg, 150mg, 300mg, 400mg 32

48 ATRIPLA 5 NM COMPLERA 5 NM EPZICOM 5 NM ISENTRESS 3 GC powd pack, tab chew ISENTRESS 5 NM tablet NORVIR 4 GC PREZISTA 3 GC tablet: 75mg, 150mg PREZISTA 4 GC oral susp PREZISTA 5 NM tablet: 600mg, 800mg REYATAZ 3 GC capsule: 100mg REYATAZ 5 NM capsule: 150mg, 200mg, 300mg TRUVADA 5 NM VIREAD 5 NM Antivirals, Miscellaneous SYNAGIS 5 NM TAMIFLU 3 GC Hcv Protease Inhibitors 33

49 INCIVEK 5 NM, PA, QL: 168 in 28 VICTRELIS 5 NM, PA, QL: 336 in 28 Interferons PEGASYS PROCLICK 5 NM, PA PEGASYS 5 NM, PA PEGINTRON REDIPEN 5 NM, PA PEGINTRON 5 NM, PA SYLATRON 4-PACK 5 NM, PA NSO, QL: 1 in 28 Nucleosides And Nucleotides acyclovir (Zovirax) 1 GC capsule, tablet acyclovir (Zovirax) 2 GC oral susp famciclovir (Famvir) 2 GC valacyclovir hcl (Valtrex) 2 GC 34

50 Blood Products/modifiers/volume Expanders Anticoagulants enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL: 13.6 in 30 enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL: 18 in 30 enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL: 20.4 in 30 enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL: 27.2 in 30 enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL: 36 in 30 enoxaparin sodium (Lovenox) 5 NM, QL: 27.2 in 30 syringe: 40mg/0.4ml syringe: 30mg/0.3ml syringe: 60mg/0.6ml syringe: 80mg/0.8ml vial syringe: 120mg/.8ml 35

51 enoxaparin sodium (Lovenox) 5 NM, QL: 34 in 30 enoxaparin sodium (Lovenox) 5 NM, QL: 36 in 30 warfarin sodium (Coumadin) 1 GC XARELTO 3 GC Blood Formation Modifiers EPOGEN 3 GC, PA, QL: 12 in 28 NEULASTA 5 NM NEUPOGEN 5 NM PROCRIT 3 GC, PA, QL: 12 in 28 PROCRIT 5 NM, PA, QL: 12 in 28 syringe: 150mg/ml syringe: 100mg/ml vial: 2000/ml, 3000/ml, 4000/ml, 10000/ml vial: 20000/ml 36

52 PROCRIT 5 NM, PA, QL: 6 in 28 Hematologic Agents, Miscellaneous anagrelide hcl (Agrylin) 2 GC tranexamic acid (Lysteda) 2 GC, QL: 30 in 30 tranexamic acid (Tranexamic Acid) 2 GC vial Platelet-aggregation Inhibitors clopidogrel bisulfate (Plavix) 1 GC EFFIENT 3 GC, QL: 30 in 30 Caloric Agents Caloric Agents CLINIMIX E 4 GC, PA BvD CLINIMIX E 4 GC, PA BvD vial: 40000/ml tablet iv soln: 4.25% iv soln: 5% 37

53 CLINIMIX 4 GC, PA iv soln: 5% BvD CLINISOL 4 GC, PA BvD dextrose 5 % and 0.9 % (Dextrose 5 % and 0.9 % 1 GC nacl NaCl) dextrose 5 % in water (Dextrose 5 % in Water) 1 GC dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 % 1 GC NaCl) dextrose 5%-lactated (Dextrose 5%-Lactated 1 GC ringers Ringers) INTRALIPID 4 GC, PA emulsion: 20%, 30% BvD LIPOSYN III 4 GC, PA emulsion: 10%, 20% BvD PROSOL 4 GC, PA BvD TRAVASOL 4 GC, PA iv soln: 10% BvD TROPHAMINE 4 GC, PA iv soln: 10% BvD 38

54 Cardiovascular Agents Alpha-adrenergic Agents clonidine hcl (Catapres) 1 GC doxazosin mesylate (Cardura) 1 GC Angiotensin Ii Receptor Antagonists DIOVAN 2 GC irbesartan (Avapro) 2 GC losartan potassium (Cozaar) 1 GC losartan/ (Hyzaar) 1 GC hydrochlorothiazide valsartan/ (Diovan HCT) 2 GC hydrochlorothiazide Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors benazepril hcl (Lotensin) 1 GC enalapril maleate (Vasotec) 1 GC lisinopril (Zestril) 1 GC lisinopril/ (Prinzide) 1 GC hydrochlorothiazide ramipril (Altace) 1 GC Antiarrhythmic Agents 39

55 amiodarone hcl (Cordarone) 1 GC ampul, tablet flecainide acetate (Tambocor) 1 GC propafenone hcl (Rythmol) 2 GC Beta-Adrenergic Blocking Agents atenolol (Tenormin) 1 GC carvedilol (Coreg) 1 GC metoprolol succinate (Toprol XL) 1 GC metoprolol tartrate (Lopressor) 1 GC propranolol hcl (Propranolol HCl) 1 GC Calcium-Channel Blocking Agents diltiazem hcl (Cardizem CD) 1 GC cap er 24h, capsule er: 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg; syringe, tablet, vial port diltiazem hcl (Cardizem CD) 2 GC cap er 12h, cap er deg, capsule er: 420mg; tab er 24h verapamil hcl (Calan) 1 GC ampul, cap24h pct, cap24h pel, tablet, tablet er Cardiovascular Agents, Miscellaneous 40

56 digoxin (Lanoxin) 1 GC, PA, QL: 30 in 30 tablet, (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day) digoxin (Lanoxin) 1 GC, PA ampul, (High Risk Med for DIGOXIN 3 GC, PA, QL: 75 in 30 hydralazine hcl (Apresoline) 1 GC LANOXIN 4 GC, PA, QL: 30 in 30 Dihydropyridines amlodipine besylate (Norvasc) 1 GC amlodipine besylate/ benazepril (Lotrel) 2 GC Ages 65 and Older) (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day) tablet: 62.5mcg, 187.5mcg, (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day) 41