Advantage Care (HMO) Fomulario de medicamentos abreviado 2015

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1 CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Advantage Care (HMO) Fomulario de medicamentos abreviado 2015 Para más información o para inscribirse Llamar (gratis) Usuarios TTY Lunes a domingos de 8 a.m. a 8 p.m. CustomerCareGroup@centersplan.com We CARE... about your CARE H6988_ENR1085_2015_SP File and Use

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3 Centers Plan for Healthy Living Advantage HMO Formulario de medicamentos abreviado 2015 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del formulario de medicamentos: 15450, Número de versión: 5 Este formulario de medicamentos abreviado fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para ver el listado completo o por otras preguntas, comuníquese con Advantage Care HMO al Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben llamar al , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o visitar Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Advantage Care HMO depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Care Group number at TTY users should call from 8:00 am to 8:00 pm seven a week. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicios para Miembros al para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al de 8:00 am a 8:00 pm los siete días de la semana. Esta información también está disponible en Braille, letras grandes u otros formatos alternativos si usted lo necesita. H6988_ENR1085_2015 File and Use _SP 1

4 Nota para los miembros existentes: Este formulario de medicamentos cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse que los medicamentos que toma aún estén incluidos. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros, nos o nuestro significa Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO. Cuando dice plan o nuestro plan significa Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO. Este documento incluye una lista parcial de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está actualizada desde el 1 de enero de Para recibir un formulario de medicamentos actualizado completo, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la tapa y contratapa. En general, debe utilizar las farmacias de la red para tener acceso al beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias y/o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2016, y de tanto en tanto durante el año. Qué es el formulario de medicamentos abreviado de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO? Un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO según lo determinado junto con un equipo de proveedores de atención médica, el cual representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamientos de calidad. Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO generalmente cubrirá los medicamentos que se detallan en nuestro formulario de medicamentos siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se encargue en una farmacia de la red de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care Hmo y se cumplan con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, revise la Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario de medicamentos parcial, y sólo incluye algunos medicamentos cubiertos or Centers Plan for Healty Living Advantage Care HMO. Para ver la lista completa con todos los medicamentos recetados cubiertos por Centers Plan for Healty Living Advantage Care HMO, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la tapa y contratapa. Puede cambiar el formulario de medicamentos (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de medicamentos 2015 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015 excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario de medicamentos, tales como el retiro de un medicamento de nuestro formulario de medicamentos, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Dicho medicamento se mantendrá disponible con el mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso permanente durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario de medicamentos que se encontraban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o cuando podamos garantizar su seguridad. 2

5 Si quitamos medicamentos de nuestro formulario de medicamentos o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones en una terapia escalonada con un medicamento o movemos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de la fecha en que se efectiviza el cambio, o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá una provisión del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Drogas considera que un medicamento de nuestro formulario de medicamentos es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario de medicamentos y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario de medicamentos adjunto está actualizado desde el 1 de enero de Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Healty Living Advantage Care HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la tapa y contratapa de este manual. En el caso de cambios no relacionados con el mantenimiento en el formulario de medicamentos que se realicen a mitad de año, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO le enviará una hoja de fe de errata para actualizar su formulario de medicamentos impreso. Cómo debo utilizar el formulario de medicamentos? Hay dos formas de encontrar su medicamento en el formulario de medicamentos: Afección El formulario de medicamentos comienza en la página 12. Los medicamentos en este formulario de medicamentos se agrupan en categorías según el tipo de afecciones para los cuales se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardiaca se detallan en la categoría Agentes cardiovasculares. Si conoce para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 12. Luego, busque el nombre de la categoría de su medicamento. Listado por orden alfabético Si no sabe en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice ofrece un listado alfabético con todos los medicamentos incluidos en el documento. En el índice se incluyen tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento verá el número de página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Consulte en la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO cubre medicamentos de marca y genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: 3

6 Autorización previa: Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO antes de encargar sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO limita la cantidad del medicamento que cubrirá Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO. Por ejemplo, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO ofrece 12 comprimidos por receta para sumatriptan. Esto puede ser adicional a la provisión estándar de uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO requiere que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para el tratamiento de esa afección. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan su afección, es posible que Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO no cubra el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el medicamento A no funciona, entonces Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO cubrirá el Medicamento B. Para saber si su fármaco tiene requisitos adicionales o limites, busque en el formulario de medicamentos que comienza en la página 12. Además puede obtener información sobre las restricciones que aplican a ciertos fármacos con cobertura si visita nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos online que explican nuestras restricciones anteriores para autorizaciones y terapia escalonada. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la tapa y contratapa. Puede solicitar a Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO que haga una excepción a estas restricciones o límites o para acceder a una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección. Vea la sección Cómo solicitar una excepción al formulario de medicamentos de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO? a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en este formulario de medicamentos (lista de medicamentos), primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro y confirmar si su medicamento no está cubierto. Este documento sólo incluye una lista parcial de los medicamentos cubiertos, de modo que Centers Plan for Healty Living Advantage Care HMO podría cubrir su medicamento. Para más información comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la tapa y contratapa. Si le informan que Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO no cubre su medicamento, tiene dos opciones: 4

7 Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por Centers Plan for Healty Living Advantage Care HMO. Al recibir la lista, muéstresela a su doctor y pídale que le prescriba un medicamentos similar cubierto por Centers Plan for Healty Living Advantage Care HMO. Puede solicitar a Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de medicamentos de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO? Puede solicitar a Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento incluso si éste no se encuentra en nuestro formulario de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento tendrá cobertura en un nivel predeterminado de costo compartido, y no podrá solicitarnos que le proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitarnos la anulación de las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO limita la cantidad de medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos la anulación del límite y una mayor cobertura. Generalmente, Centers Plan for Healty Living Advantage Care HMO sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario de medicamentos del plan, el medicamento de menor costo compartido, o las restricciones de utilización adicional no fueran muy eficaces en el tratamiento de su afección y/o tuvieran efectos secundarios en su salud. Deberá contactarnos para solicitar una decisión inicial de cobertura para una excepción al formulario, en los niveles o en la restricción de utilización. Al solicitar una excepción al formulario de medicamentos o en la restricción de utilización debe enviar un certificado de su médico u otro profesional que justifique su pedido. Generalmente, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la justificación del médico que prescribe. Puede solicitar una excepción acelerada (urgente) si usted o su médico consideran que su salud podría verse afectada seriamente por esperar hasta 72 horas para obtener una decisión. Si se otorga su solicitud de acelerar la excepción, debemos comunicarle la decisión en un plazo de 24 horas después de recibir la justificación del médico o del profesional que prescribe. 5

8 Qué puedo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como nuevo miembro o miembro permanente de nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario de medicamentos. O puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario de medicamentos, pero su posibilidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar que le otorguemos una autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que esté cubierto o solicitar una excepción al formulario de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Hasta que se ponga en contacto con su médico para determinar las medidas de acción adecuadas para usted, podemos cubrir su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días de su inscripción en nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos no incluidos en nuestro formulario de medicamentos o si su posibilidad de obtener los medicamentos es limitada, cubriremos una provisión temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) si acude a una farmacia de la red. Después de su primera provisión de 30 días, no pagaremos estos fármacos, incluso si usted ha sido miembro del plan por un periodo menor a 90 días. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos reponer su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de 91 días, dependiendo de los incrementos por entrega, (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos para los primeros 90 días de su inscripción en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario de medicamentos y su posibilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha superado los primeros 90 días de inscripción en nuestro plan, cubriremos una provisión de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta escrita por una menor cantidad de días) mientras obtiene una excepción al medicamento. Los medicamentos de transición se proveen a miembros que cambian el lugar del tratamiento por cambios en el nivel de atención (por ejemplo, personas que ingresan en centros de atención a largo plazo desde hospitales o ingresan en un entorno ambulatorio desde un hospital). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO, revise la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la tapa y contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al O visite 6

9 El Formulario de medicamentos de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO El formulario de medicamentos abreviado que comienza en la página 12 ofrece información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. Recuerde: Esta es sólo una lista parcial de los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Healty Living Advantage Care HMO. Si su receta no se encuentra en este formulario de medicamentos parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la tapa y contratapa. La primera columna de la tabla enumera el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, LIPITOR) y los medicamentos genéricos se mencionan en letra cursiva minúscula (por ejemplo, atorvastatin). La información en la columna Requisitos/Límites le comunica si Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.. 7

10 ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Utilization Management Restrictions PA PA BvD PA NSO QL ST LA Prior Authorization Restriction Prior Authorization Restriction for Part B vs Part D Determination Prior Authorization Restriction for New Starts Only Quantity Limit Restriction Step Therapy Restriction You (or your physician) are required to get prior authorization from Centers Plan for Healthy Living before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, Centers Plan for Healthy Living may not cover this drug. This drug may be eligible for payment under Medicare Part B or Part D. You (or your physician) are required to get prior authorization from Centers Plan for Healthy Living to determine that this drug is covered under Medicare Part D before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, Centers Plan for Healthy Living may not cover this drug. If you are a new member or if you have not taken this drug before, you (or your physician) are required to get prior authorization from Centers Plan for Healthy Living before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, Centers Plan for Healthy Living may not cover this drug. Centers Plan for Healthy Living limits the amount of this drug that is covered per prescription, or within a specific time frame. Before Centers Plan for Healthy Living will provide coverage for this drug, you must first try another drug(s) to treat your medical condition. This drug may only be covered if the other drug(s) does not work for you. Other Special Requirements for Coverage Limited Access Drug This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Member Services toll-free at , Monday through Sunday, 8am-8pm EST. TTY/TDD users should call

11 STRENGTH AND DOSAGE FORM ABBREVIATIONS ABBREVIATION DESCRIPTION adh. patch adhesive patch aer br act aerosol, breath activated aer pow aerosol, powder aer pow ba aerosol powder, breath activated aer refill aerosol refill aer w/adap aerosol with adapter ampul ampule blkbaginj bulk bag injection cap dr mp capsule, delayed release multiphasic cap ds pk capsule, dose pack cap er 12h capsule, 12 hour extended release cap er 24h capsule, 24 hour extended release cap er deg capsule, extended release degradable cap er pel capsule, extended release pellets cap mphase capsule, multiphasic cap.sa 24h capsule, 24 hour sustained action cap.sr 12h capsule, 12 hour sustained release cap.sr 24h capsule, 24 hour sustained release cap24h pct capsule, 24 hour controlled-onset pellets cap24h pel capsule, 24 hour sustained release pellets cap sprink capsule, sprinkle cap sr pel capsule sustained release pellets cap w/dev capsule with device capsule dr capsule, delayed release capsule er capsule, extended release capsule sa capsule, sustained action cmb cappad combination: capsule, pad cmb ont fm combination: ointment, foam cmb ont lt combination: ointment, lotion cmb tabpad combination: tablet, pad combo. pkg combination package cpmp 12hr capsule, 12 hour multiphasic cpmp 24hr capsule, 24 hour multiphasic cpmp capsule, multiphasic, 30%-70% cpmp capsule, multiphasic, 50%-50% cream(g), cream(gm) cream (grams) cream(ml) cream (milliliters) cream/appl cream with applicator cream, er (g) cream, extended release (grams) cream pack cream, package dehp fr bg di(2-ethylhexyl)phthalate free bag dis needle disposable needle disk w/dev disk with inhalation device disp syrin disposable syringe 9

12 ABBREVIATION drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. jel jelly/app jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape mg ml muc er 12h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) oral conc oral susp paste (g) patch td24 DESCRIPTION drops, suspension drops, hyperviscous emulsion adhesive emulsion packet emulsion (grams) foam with applicator frozen piggyback gram gel with prefilled applicator gel (grams) gel (milliliters) gel in metered dose pump gel with applicator gel with pump granule pack hfa aerosol adapter infusion bottle insulin pen intraperitoneal solution irrigating solution intravenous solution jelly jelly with applicator jelly with pre-filled applicator kit: cleanser and cream kit: cream, lotion emollient kit: lotion, cream emollient kit: ointment, lotion emollient lotion, extended release lozenge handle medicated heated patch mucoadhesive buccal tablet microgram medicated pad medicated swab medicated tape milligram milliliter mucoadhesive system, 12 hour extended release needle for injection nail film suspension ointment (grams) oral concentrate oral suspension paste (grams) patch, 24 hour transdermal 10

13 ABBREVIATION patch td72 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er 24h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 12h tab er 24h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 24 tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 12h tab.sr 24h tabergr24hr tablet dr DESCRIPTION patch, 72 hour transdermal patch, biweekly transdermal patch, weekly transdermal patient-controlled analgesic syringe patient-controlled analgesic vial pellet (each) pen injector kit pen injector piggyback bottle plastic bag powder pack solution with multi-dose pump solution with applicator solution with pre-filled applicator solution, gel-forming solution, reconstituted solution (grams) spray, suspension spray with pump stick (each) suppository, rectal suppository, vaginal suppository suspension, 24 hour extended release suspension, extended release reconstituted suspension, microcapsule reconstituted suspension, delayed release packet suspension, reconstituted syringe kit tablet, chewable tablet, 12 hour extended release tablet, 24 hour extended release tablet, extended release particles tablet, extended release sequels tablet, dispersible tablet, dose pack tablet, 24 hour extended release tablet, multiphasic tablet, particles tablet, rapid disintegrating delayed release tablet, rapid disintegrating tablet, sublingual tablet, 12 hour sustained release tablet, 24 hour sustained release tablet, 24 hour gradual extended release tablet, delayed release 11

14 ABBREVIATION tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk 3mo tbmp 12hr tbmp 24hr u vag ring DESCRIPTION tablet, extended release tablet, effervescent tablet, sustained action tablet, soluble tablet, extended release dose pack tablet, multiphasic dose pack tablet, rapid disintegrating dose pack tablet, 3-month dose pack tablet, 12 hour multiphasic tablet, 24 hour multiphasic unit vaginal ring 12

15 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen with codeine solution (Acetaminophen with 1 QL: 2700 in 30 Codeine) acetaminophen with codeine tablet: 300mg- (Vopac) 1 QL: 180 in 30 60mg acetaminophen with codeine tablet: 300mg- (Vopac) 1 QL: 360 in 30 15mg, 300mg-30mg butalb/acetaminophen/caffeine tablet (Esgic) 1 PA-HRM, QL: 180 in 30 hydrocodone/acetaminophen solution: 7.5- (Hycet) 1 QL: 2700 in /15 hydrocodone/acetaminophen tablet: 5mg- (Norco) 1 QL: 360 in mg, mg, 10mg-325mg hydrocodone/acetaminophen tablet: 5mg- (Norco) 1 QL: 390 in mg, mg, 10mg-300mg morphine sulfate cartridge: 2mg/ml, 4mg/ (Morphine Sulfate) 1 ml morphine sulfate tablet er: 30mg, 60mg, (MS Contin) 1 QL: 120 in mg morphine sulfate tablet er: 15mg, 200mg (MS Contin) 1 QL: 180 in 30 morphine sulfate solution: 100mg/5ml (MSIR) 1 QL: 200 in 30 morphine sulfate solution: 20mg/5ml (MSIR) 1 QL: 300 in 30 morphine sulfate solution: 10mg/5ml (MSIR) 1 QL: 700 in 30 MORPHINE SULFATE tablet 1 QL: 180 in 30 oxycodone hcl oral conc, tablet (Dazidox) 1 QL: 180 in 30 oxycodone hcl solution (Oxycodone HCl) 1 QL: 1300 in 30 oxycodone hcl/acetaminophen tablet: 2.5- (Alcet) 1 QL: 360 in mg, 5mg-325mg, mg, 10mg- 325mg oxycodone hcl/acetaminophen solution (Oxycodone HCl/ 1 QL: 1800 in 30 acetaminophen) OXYCONTIN tab er 12h: 80mg 2 QL: 120 in 30 OXYCONTIN tab er 12h: 10mg, 15mg, 2 QL: 60 in 30 20mg, 30mg, 40mg, 60mg tramadol hcl tablet (Ultram) 1 QL: 240 in 30 Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents CELEBREX 2 ST, QL: 60 in 30 diclofenac sodium gel (gram) (Solaraze) 4 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 13 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

16 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits diclofenac sodium tab er 24h, tablet dr (Voltaren) 1 ibuprofen (Motrin) 1 meloxicam (Mobic) 1 nabumetone (Relafen) 1 naproxen (Naprosyn) 1 VOLTAREN 2 (Topical Gel) Anesthetics Local Anesthetics lidocaine hcl jel (ml), jel/pf app, solution: (Xylocaine) 1 2%, 40mg/ml lidocaine hcl vial (Xylocaine) 1 PA BvD (PA for ESRD Only) lidocaine oint. (g) (Lidocaine) 1 PA BvD (PA for ESRD Only) LIDODERM 3 PA Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents buprenorphine hcl/naloxone hcl (Suboxone) 1 PA, QL: 90 in 30 CHANTIX tablet: 0.5mg, 1mg 2 QL: 168 in 84 CHANTIX tab ds pk 2 QL: 53 in 28 ZUBSOLV 2 PA, QL: 90 in 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam tab er 24h: 1mg, 2mg, 3mg (Xanax XR) 1 QL: 60 in 30 alprazolam tab er 24h: 0.5mg; tab rapdis, (Xanax) 1 QL: 90 in 30 tablet clonazepam tab rapdis: 2mg; tablet: 2mg (Klonopin) 1 QL: 300 in 30 clonazepam tab rapdis: 0.125mg, 0.25mg, (Klonopin) 1 QL: 90 in mg, 1mg; tablet: 0.5mg, 1mg lorazepam tablet (Ativan) 1 QL: 90 in 30 lorazepam oral conc (Lorazepam) 1 QL: 150 in 30 Antibacterials Aminoglycosides gentamicin sulfate (Garamycin) 1 neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) 1 Antibacterials, Miscellaneous clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) 1 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 14 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

17 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) 1 PA-HRM, QL: 120 in 30 (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 cumulative use of nitrofurantoin drugs) XIFAXAN tablet: 200mg 4 PA, QL: 9 in 30 XIFAXAN tablet: 550mg 4 ST, QL: 60 in 30 Cephalosporins cefadroxil (Cefadroxil) 1 cefdinir (Omnicef) 1 cefprozil (Cefzil) 1 cefuroxime axetil (Ceftin) 1 cephalexin (Keflex) 1 Macrolides azithromycin (Zithromax) 1 clarithromycin (Biaxin) 1 Miscellaneous B-lactam Antibiotics CAYSTON 4 LA INVANZ vial 3 Penicillins amoxicillin (Amoxil) 1 amoxicillin/potassium clav (Augmentin) 1 ampicillin trihydrate (Ampicillin Trihydrate) 1 dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) 1 penicillin v potassium (Veetids 500) 1 Quinolones ciprofloxacin hcl (Cipro) 1 levofloxacin (Levaquin) 1 Sulfonamides sulfamethoxazole/trimethoprim (Sulfamethoxazole/ 1 trimethoprim) sulfasalazine (Azulfidine) 1 Tetracyclines doxycycline monohydrate (Adoxa) 1 minocycline hcl capsule, tablet (Dynacin) 1 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 15 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

18 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits Anticancer Agents Anticancer Agents AFINITOR DISPERZ 4 PA NSO, QL: 112 in 28 AFINITOR tablet: 2.5mg, 5mg, 7.5mg 4 PA NSO, QL: 28 in 28 AFINITOR tablet: 10mg 4 PA NSO, QL: 56 in 28 anastrozole (Arimidex) 1 cyclophosphamide tablet (Cyclophosphamide) 1 PA BvD, ST CYCLOPHOSPHAMIDE 3 PA BvD, ST DROXIA 2 ELIGARD syringe: 30mg 3 QL: 1 in 112 ELIGARD syringe: 7.5mg 3 QL: 1 in 28 ELIGARD syringe: 22.5mg 3 QL: 1 in 84 ELIGARD syringe: 45mg 4 QL: 1 in 168 exemestane (Aromasin) 1 GLEEVEC tablet: 400mg 4 PA NSO, QL: 60 in 30 GLEEVEC tablet: 100mg 4 PA NSO, QL: 90 in 30 hydroxyurea (Hydrea) 1 IMBRUVICA 4 PA NSO, QL: 120 in 30 JAKAFI 4 PA NSO, QL: 60 in 30 letrozole (Femara) 1 LEUKERAN 3 leuprolide acetate (Leuprolide Acetate) 1 LUPRON DEPOT syringekit: 45mg 4 QL: 1 in 168 LUPRON DEPOT syringekit: 3.75mg 4 QL: 1 in 28 LUPRON DEPOT syringekit: 11.25mg, 4 QL: 1 in mg LUPRON DEPOT-PED syringekit 4 QL: 1 in 112 LUPRON DEPOT-PED kit 4 QL: 1 in 28 MEGACE ES 4 megestrol acetate (Megestrol Acetate) 1 mercaptopurine (Purinethol) 1 methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD, ST Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 16 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

19 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits methotrexate sodium/pf (Methotrexate Sodium/ 1 PA BvD PF) NEXAVAR 4 PA NSO, QL: 120 in 30 POMALYST 4 PA NSO, QL: 21 in 28 REVLIMID 4 LA, PA NSO, QL: 21 in 28 SOLTAMOX 3 SPRYCEL tablet: 50mg, 70mg, 80mg, 100mg, 140mg 4 PA NSO, QL: 30 in 30 SPRYCEL tablet: 20mg 4 PA NSO, QL: 60 in 30 SUTENT 4 PA NSO, QL: 30 in 30 tamoxifen citrate (Nolvadex) 1 TARCEVA tablet: 25mg, 100mg 4 PA NSO, QL: 60 in 30 TARCEVA tablet: 150mg 4 PA NSO, QL: 90 in 30 TASIGNA 4 PA NSO, QL: 112 in 28 TREXALL 3 PA BvD, ST VOTRIENT 4 PA NSO, QL: 120 in 30 XTANDI 4 PA NSO, QL: 120 in 30 ZYTIGA 4 PA NSO, QL: 120 in 30 Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine sulfate syringe: 0.05mg/ml, 0.1mg/ml propantheline bromide (Atropine Sulfate) 1 (Propantheline Bromide) Anticonvulsants Anticonvulsants carbamazepine (Tegretol) 1 divalproex sodium (Depakote ER) 1 1 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 17 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

20 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits gabapentin (Neurontin) 1 lamotrigine tab er 24, tablet, tb chw dsp (Lamictal) 1 levetiracetam (Keppra) 1 LYRICA capsule 2 QL: 90 in 30 LYRICA solution 2 QL: 900 in 30 QUDEXY XR 3 ST topiramate cap sprink, tablet (Topamax) 1 TROKENDI XR 3 ST Antidementia Agents Antidementia Agents donepezil hcl (Aricept) 1 QL: 30 in 30 NAMENDA XR cap24 dspk 2 QL: 28 in 28 NAMENDA XR cap spr 24 2 QL: 30 in 30 NAMENDA 2 QL: 360 in 30 Antidepressants Antidepressants bupropion hcl (Wellbutrin XL) 1 citalopram hydrobromide solution (Celexa) 1 citalopram hydrobromide tablet (Celexa) 1 QL: 30 in 30 duloxetine hcl capsule dr: 30mg (Cymbalta) 1 QL: 30 in 30 duloxetine hcl capsule dr: 20mg, 60mg (Cymbalta) 1 QL: 60 in 30 escitalopram oxalate tablet (Lexapro) 1 QL: 30 in 30 escitalopram oxalate solution (Lexapro) 1 QL: 697 in 30 fluoxetine hcl (Prozac) 1 paroxetine hcl (Paxil) 1 PAXIL oral susp 3 sertraline hcl (Zoloft) 1 trazodone hcl (Trazodone HCl) 1 venlafaxine hcl (Effexor XR) 1 Antidiabetic Agents Antidiabetic Agents, Miscellaneous JANUMET XR tbmp 24hr: 50mg-500mg, mg 2 QL: 30 in 30 JANUMET XR tbmp 24hr: mg 2 QL: 60 in 30 JANUMET 2 QL: 60 in 30 JANUVIA 2 QL: 30 in 30 metformin hcl tab er 24h: 500mg; tablet: (Glucophage) 1 QL: 120 in mg metformin hcl tab er 24, tablet: 1000mg (Glucophage) 1 QL: 60 in 30 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 18 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

21 metformin hcl tab er 24h: 750mg; tablet: 850mg Drug Name Drug Tier Requirements/Limits (Glucophage) 1 QL: 90 in 30 pioglitazone hcl (Actos) 1 QL: 30 in 30 VICTOZA 3-PAK 3 PA, QL: 9 in 28 Insulins HUMALOG insuln pen 2 QL: 30 in 28 HUMALOG vial 2 QL: 40 in 28 LANTUS SOLOSTAR 2 QL: 30 in 28 LANTUS 2 QL: 40 in 28 Sulfonylureas glimepiride tablet: 1mg, 2mg (Amaryl) 1 QL: 30 in 30 glimepiride tablet: 4mg (Amaryl) 1 QL: 60 in 30 glipizide tab er 24: 2.5mg, 5mg (Glucotrol XL) 1 QL: 30 in 30 glipizide tablet: 10mg (Glucotrol) 1 QL: 120 in 30 glipizide tab er 24: 10mg; tablet: 5mg (Glucotrol) 1 QL: 60 in 30 Antifungals Antifungals clotrimazole (Mycelex) 1 clotrimazole/betamethasone dip (Lotrisone) 1 fluconazole (Diflucan) 1 ketoconazole (Kuric) 1 nystatin (Nystatin) 1 terbinafine hcl (Lamisil) 1 Antihistamines Antihistamines cyproheptadine hcl (Cyproheptadine HCl) 1 PA-HRM levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) 1 Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane) Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane) metronidazole (Metrogel-vaginal) 1 terconazole (Terazol 3) 1 Antimigraine Agents Antimigraine Agents rizatriptan benzoate (Maxalt Mlt) 1 QL: 18 in 28 sumatriptan succinate tablet (Imitrex) 1 QL: 18 in 28 sumatriptan succinate pen injctr, vial (Imitrex) 1 QL: 4 in 28 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 19 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

22 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits Antimycobacterials Antimycobacterials dapsone (Dapsone) 1 isoniazid solution, tablet (Isoniazid) 1 rifampin (Rifadin) 1 Antinausea Agents Antinausea Agents ondansetron hcl (Zofran) 1 PA BvD ondansetron (Zofran Odt) 1 PA BvD promethazine hcl supp.rect, tablet (Promethazine HCl) 1 PA-HRM Antiparasite Agents Antiparasite Agents ALBENZA 3 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) 1 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 mefloquine hcl (Lariam) 1 metronidazole (Flagyl) 1 Antiparkinsonian Agents Antiparkinsonian Agents benztropine mesylate tablet (Benztropine Mesylate) 1 PA-HRM carbidopa/levodopa tablet, tablet er (Sinemet ) 1 pramipexole di-hcl (Mirapex) 1 ropinirole hcl (Requip) 1 Antipsychotic Agents Antipsychotic Agents ABILIFY DISCMELT tab rapdis: 15mg 2 QL: 60 in 30 ABILIFY DISCMELT tab rapdis: 10mg 2 QL: 90 in 30 ABILIFY MAINTENA 4 QL: 1 in 28 ABILIFY vial 2 QL: in 28 ABILIFY tablet: 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 2 QL: 30 in 30 30mg ABILIFY tablet: 2mg 2 QL: 60 in 30 ABILIFY solution 2 QL: 900 in 30 clozapine tablet: 200mg (Clozaril) 1 QL: 135 in 30 clozapine tablet: 100mg (Clozaril) 1 QL: 270 in 30 clozapine tablet: 25mg, 50mg (Clozaril) 1 QL: 90 in 30 FAZACLO tab rapdis: 200mg 3 ST, QL: 120 in 30 FAZACLO tab rapdis: 150mg 3 ST, QL: 180 in 30 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 20 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

23 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits haloperidol (Haloperidol) 1 olanzapine tab rapdis: 20mg (Zyprexa Zydis) 1 QL: 31 in 30 olanzapine tab rapdis: 5mg, 10mg, 15mg; (Zyprexa) 1 QL: 30 in 30 tablet, vial quetiapine fumarate (Seroquel) 1 QL: 90 in 30 risperidone tab rapdis: 3mg, 4mg (Risperdal M-tab) 1 QL: 120 in 30 risperidone solution (Risperdal) 1 QL: 480 in 30 risperidone tab rapdis: 0.25mg, 0.5mg, (Risperdal) 1 QL: 60 in 30 1mg, 2mg; tablet SEROQUEL XR tab er 24h: 200mg 3 ST, QL: 30 in 30 SEROQUEL XR tab er 24h: 50mg, 150mg, 300mg, 400mg 3 ST, QL: 60 in 30 VERSACLOZ 4 ST, QL: 540 in 30 ziprasidone hcl (Geodon) 1 QL: 60 in 30 Antivirals (Systemic) Antiretrovirals ATRIPLA 4 EPZICOM 4 ISENTRESS powd pack, tab chew 2 ISENTRESS tablet 4 NORVIR 3 PREZISTA tablet: 75mg, 150mg 2 PREZISTA oral susp 3 PREZISTA tablet: 600mg, 800mg 4 REYATAZ 4 STRIBILD 4 TRUVADA 4 VIREAD 4 Antivirals, Miscellaneous SYNAGIS 4 TAMIFLU capsule: 75mg 2 QL: 42 in 180 TAMIFLU capsule: 45mg 2 QL: 48 in 180 TAMIFLU susp recon 2 QL: 540 in 180 TAMIFLU capsule: 30mg 2 QL: 84 in 180 Hcv Antivirals OLYSIO 4 PA, QL: 28 in 28 SOVALDI 4 PA, QL: 28 in 28 Interferons PEGASYS PROCLICK 4 PA Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 21 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

24 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits PEGASYS 4 PA PEGINTRON REDIPEN 4 PA PEGINTRON 4 PA SYLATRON 4-PACK 4 PA NSO, QL: 4 in 28 Nucleosides and Nucleotides acyclovir (Zovirax) 1 famciclovir (Famvir) 1 valacyclovir hcl (Valtrex) 1 Blood Products/modifiers/volume Expanders Anticoagulants enoxaparin sodium syringe: 40mg/0.4ml (Lovenox) 1 QL: 13.6 in 30 enoxaparin sodium syringe: 30mg/0.3ml (Lovenox) 1 QL: 18 in 30 enoxaparin sodium syringe: 60mg/0.6ml (Lovenox) 1 QL: 20.4 in 30 enoxaparin sodium syringe: 80mg/0.8ml (Lovenox) 1 QL: 27.2 in 30 enoxaparin sodium vial (Lovenox) 1 QL: 36 in 30 enoxaparin sodium syringe: 120mg/.8ml (Lovenox) 4 QL: 27.2 in 30 enoxaparin sodium syringe: 150mg/ml (Lovenox) 4 QL: 34 in 30 enoxaparin sodium syringe: 100mg/ml (Lovenox) 4 QL: 36 in 30 warfarin sodium (Coumadin) 1 XARELTO tablet: 10mg, 20mg 2 QL: 30 in 30 XARELTO tablet: 15mg 2 QL: 42 in 21 Blood Formation Modifiers EPOGEN 2 PA, QL: 12 in 28 NEUPOGEN 4 PROCRIT vial: 2000/ml, 3000/ml, 4000/ 2 PA, QL: 12 in 28 ml, 20000/2ml PROCRIT vial: 20000/ml 4 PA, QL: 12 in 28 PROCRIT vial: 40000/ml 4 PA, QL: 6 in 28 Hematologic Agents, Miscellaneous anagrelide hcl (Agrylin) 1 tranexamic acid tablet (Lysteda) 1 QL: 30 in 30 tranexamic acid vial (Tranexamic Acid) 1 Platelet-aggregation Inhibitors clopidogrel bisulfate (Plavix) 1 EFFIENT 2 QL: 30 in 30 Caloric Agents Caloric Agents CLINIMIX E iv soln: 4.25% 3 PA BvD Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 22 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

25 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits CLINIMIX E iv soln: 5% 3 PA BvD CLINISOL 3 PA BvD dextrose 10 % in water (Dextrose 10 % in 1 PA BvD Water) dextrose 5 % and 0.9 % nacl (Dextrose 5 % and % NaCl) dextrose 5 % in water (Dextrose 5 % in 1 Water) dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 % 1 NaCl) dextrose 5%-lactated ringers (Dextrose 5%-Lactated Ringers) 1 INTRALIPID emulsion: 20%, 30% 3 PA BvD LIPOSYN III emulsion: 10%, 20% 3 PA BvD PROSOL 3 PA BvD TRAVASOL iv soln: 10% 3 PA BvD TROPHAMINE iv soln: 10% 3 PA BvD Cardiovascular Agents Alpha-adrenergic Agents clonidine hcl (Catapres) 1 doxazosin mesylate (Cardura) 1 Angiotensin II Receptor Antagonists DIOVAN 2 ST losartan potassium (Cozaar) 1 losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) 1 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan HCT) 1 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors benazepril hcl (Lotensin) 1 enalapril maleate (Vasotec) 1 lisinopril (Zestril) 1 lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide) 1 ramipril (Altace) 1 Antiarrhythmic Agents amiodarone hcl tablet (Cordarone) 1 flecainide acetate (Tambocor) 1 propafenone hcl (Rythmol) 1 Beta-Adrenergic Blocking Agents atenolol (Tenormin) 1 carvedilol (Coreg) 1 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 23 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

26 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits metoprolol succinate (Toprol XL) 1 metoprolol tartrate (Lopressor) 1 propranolol hcl (Propranolol HCl) 1 Calcium-channel Blocking Agents diltiazem hcl (Cardizem CD) 1 verapamil hcl cap24h pct, cap24h pel, (Calan) 1 tablet, tablet er Cardiovascular Agents, Miscellaneous epinephrine ampul (Epinephrine) 1 EPIPEN 2-PAK 2 EPIPEN JR 2-PAK 2 hydralazine hcl (Apresoline) 1 Dihydropyridines amlodipine besylate (Norvasc) 1 amlodipine besylate/benazepril (Lotrel) 1 Diuretics chlorthalidone (Chlorthalidone) 1 furosemide solution, tablet, vial (Lasix) 1 hydrochlorothiazide (Microzide) 1 triamterene/hydrochlorothiazid (Maxzide) 1 Dyslipidemics atorvastatin calcium (Lipitor) 1 CRESTOR 2 lovastatin (Mevacor) 1 pravastatin sodium (Pravachol) 1 simvastatin (Zocor) 1 QL: 30 in 30 Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors spironolact/hydrochlorothiazid (Aldactazide) 1 spironolactone (Aldactone) 1 Vasodilators isosorbide mononitrate (Imdur) 1 NITRO-BID 2 nitroglycerin patch td24: 0.1mg/hr, 0.2mg/ (Nitro-dur) 1 QL: 30 in 30 hr, 0.6mg/hr nitroglycerin patch td24: 0.4mg/hr (Nitro-dur) 1 QL: 60 in 30 nitroglycerin vial: 50mg/10ml (Nitroglycerin) 1 NITROSTAT 2 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 24 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

27 Central Nervous System Agents Central Nervous System Agents dextroamphetamine/amphetamine cap er Drug Name Drug Tier Requirements/Limits (Adderall XR) 1 QL: 30 in 30 24h: 5mg, 10mg, 15mg dextroamphetamine/amphetamine cap er (Adderall) 1 QL: 60 in 30 24h: 20mg, 25mg, 30mg; tablet lithium carbonate (Eskalith) 1 methylphenidate hcl cpbp 30-70: 10mg, 20mg, 40mg, 50mg, 60mg; tab er 24: 18mg, 27mg, 54mg (Concerta) 1 QL: 30 in 30 methylphenidate hcl cpbp 30-70: 30mg; tab (Concerta) 1 QL: 60 in 30 er 24: 36mg methylphenidate hcl solution (Methylin) 1 QL: 900 in 30 methylphenidate hcl tablet, tablet er (Ritalin) 1 QL: 90 in 30 QUILLIVANT XR 2 STRATTERA 2 Contraceptives Contraceptives ethinyl estradiol/drospirenone (Yaz) 1 levonorgestrel-ethin estradiol tablet: 0.1- (Nordette-28) , , levonorgestrel-ethin estradiol tbdspk 3mo (Seasonale) 1 QL: 91 in 84 norethindrone-e.estradiol-iron (Loestrin Fe) 1 norethindrone-ethinyl estrad tablet: , , 1mg-35mcg, 7-9-5, 7x3, (Modicon) 1 norgestimate-ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) 1 Dental And Oral Agents Dental And Oral Agents chlorhexidine gluconate (Peridex) 1 triamcinolone acetonide (Kenalog In Orabase) 1 Dermatological Agents Dermatological Agents, Other ammonium lactate (Lac-hydrin) 1 calcipotriene (Dovonex) 1 fluorouracil (Efudex) 1 imiquimod (Aldara) 1 PA NSO, QL: 24 in 30 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 25 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

28 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits Dermatological Antibacterials clindamycin phosphate gel (gram), lotion, (Cleocin T) 1 med. swab, solution metronidazole (Nydamax) 1 mupirocin (Centany) 1 Dermatological Anti-inflammatory Agents clobetasol propionate (Temovate) 1 desonide cream (g), oint. (g) (Desowen) 1 fluocinonide cream (g): 0.05%; gel (gram), (Vanos) 1 oint. (g), solution hydrocortisone cream (g), cream/appl, (Hytone) 1 enema, lotion, oint. (g) triamcinolone acetonide cream (g), lotion, (Triamcinolone 1 oint. (g): 0.025%, 0.1%, 0.5% Acetonide) Dermatological Retinoids adapalene cream (g), gel (gram) (Differin) 1 tretinoin cream (g): 0.025%, 0.05%, 0.1%; (Retin-A) 1 PA gel (gram): 0.01%, 0.025% Scabicides and Pediculicides malathion (Ovide) 1 permethrin (Elimite) 1 Devices Devices syring w-ndl,disp,insul,0.5ml (Syring W- 1 syringe & needle,insulin,1 ml ndl,disp,insul,0.5ml) (Syringe & Needle,insulin,1 Ml) Enzyme Replacement/modifiers Enzyme Replacement/modifiers CIMZIA 4 PA CREON 2 LINZESS 2 QL: 30 in 30 LOTRONEX 4 PULMOZYME 4 PA BvD ZENPEP 2 Eye, Ear, Nose, Throat Agents Eye, Ear, Nose, Throat Agents, Miscellaneous azelastine hcl spray/pump (Astelin) 1 QL: 30 in 25 azelastine hcl drops (Optivar) 1 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 26 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero,

29 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits ipratropium bromide spray: 42mcg (Atrovent) 1 QL: 15 in 10 ipratropium bromide spray: 21mcg (Atrovent) 1 QL: 30 in 28 PATADAY 2 ST PATANOL 2 ST Eye, Ear, Nose, Throat Anti-infectives Agents CIPRODEX 3 erythromycin base (Ilotycin) 1 gentamicin sulfate (Garamycin) 1 neo/polymyx b sulf/dexameth (Maxitrol) 1 neomycin/polymyxin b sulf/hc (Oticin HC) 1 ofloxacin (Floxin) 1 polymyxin b sulf/trimethoprim (Polytrim) 1 Eye, Ear, Nose, Throat Anti-inflammatory Agents fluticasone propionate (Flonase) 1 QL: 16 in 30 NASONEX 3 QL: 34 in 28 RESTASIS 2 QL: 60 in 30 Gastrointestinal Agents Antiulcer Agents And Acid Suppressants lansoprazole (Prevacid) 1 (Rx Product Only) omeprazole (Prilosec) 1 pantoprazole sodium (Protonix) 1 ranitidine hcl syrup, tablet, vial (Zantac) 1 (Rx Product Only) ranitidine hcl syrup, tablet, vial (Zantac) 1 Gastrointestinal Agents, Other dicyclomine hcl (Bentyl) 1 lactulose solution: 10g/15ml (Lactulose) 1 metoclopramide hcl solution, tablet, vial (Reglan) 1 Laxatives peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl (Golytely) 1 polyethylene glycol 3350 (Miralax) 1 Phosphate Binders calcium acetate (Phoslo) 1 PHOSLYRA 3 RENVELA 2 Genitourinary Agents Antispasmodics, Urinary oxybutynin chloride tab er 24, tablet (Ditropan) 1 tolterodine tartrate (Detrol LA) 1 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 27 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

30 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits Genitourinary Agents, Miscellaneous tamsulosin hcl (Flomax) 1 terazosin hcl (Hytrin) 1 Heavy Metal Antagonists Heavy Metal Antagonists EXJADE tab disper: 125mg 3 EXJADE tab disper: 250mg, 500mg 4 SYPRINE 4 Hormonal Agents, Stimulant/replacement/modifying Androgens ANDRODERM 2 PA, QL: 30 in 30 ANDROGEL gel md pmp: 20.25/ PA, QL: 150 in 30 ANDROGEL gel md pmp: 1.25g(1%) 2 PA, QL: 300 in 30 testosterone cypionate (Depo-testosterone) 1 PA Estrogens and Antiestrogens ESTRACE cream/appl 2 estradiol patch tdwk (Climara) 1 PA-HRM, QL: 4 in 28 estradiol tablet (Estrace) 1 PA-HRM ESTRASORB 3 PA-HRM, QL: in 28 PREMARIN cream/appl, vial 2 PREMARIN tablet 2 PA-HRM PREMPHASE 2 PA-HRM PREMPRO 2 PA-HRM VAGIFEM 2 QL: 18 in 28 VIVELLE-DOT 2 PA-HRM, QL: 8 in 28 Glucocorticoids/mineralocorticoids dexamethasone (Dexamethasone) 1 PA BvD hydrocortisone (Cortef) 1 PA BvD prednisolone sod phosphate (Orapred) 1 PA BvD prednisone solution, tablet (Prednisone) 1 PA BvD Pituitary desmopressin acetate tablet, vial (DDAVP) 1 desmopressin acetate spray/pump (Desmopressin Acetate) 1 QL: 15 in 30 GENOTROPIN syringe: 0.2mg/ PA GENOTROPIN various dosage and/or 4 PA strengths are available Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 28 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015

31 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits HUMATROPE 4 PA NORDITROPIN FLEXPRO 4 PA NORDITROPIN NORDIFLEX 4 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 4 PA OMNITROPE cartridge: 10mg/1.5ml 3 PA OMNITROPE cartridge: 5mg/1.5ml; vial 4 PA SAIZEN cartridge, vial: 5mg 4 PA SEROSTIM 4 PA TEV-TROPIN 3 PA Progestins DEPO-PROVERA vial: 400mg/ml 3 QL: 10 in 28 medroxyprogesterone acetate vial (Depo-provera) 1 QL: 1 in 84 medroxyprogesterone acetate tablet (Provera) 1 progesterone,micronized (Prometrium) 1 Thyroid and Antithyroid Agents levothyroxine sodium tablet, vial: 100mcg (Levoxyl) 1 liothyronine sodium tablet (Cytomel) 1 Immunological Agents Immunological Agents ASTAGRAF XL 3 PA BvD azathioprine (Imuran) 1 PA BvD CELLCEPT susp recon 4 PA BvD ENBREL pen injctr 4 PA, QL: 3.92 in 28 ENBREL vial 4 PA, QL: 8 in 28 ENBREL syringe 4 PA, QL: 8.16 in 28 HUMIRA kit 4 PA, QL: 2 in 28 HUMIRA pen ij kit: 40mg/0.8ml 4 PA, QL: 6 in 28 (Starter Kit) HUMIRA pen ij kit: 40mg/0.8ml 4 PA leflunomide (Arava) 1 mycophenolate mofetil (Cellcept) 1 PA BvD PROGRAF ampul 3 PA BvD tacrolimus (Hecoria) 1 PA BvD Vaccines ADACEL TDAP vial 2 BOOSTRIX TDAP 2 ENGERIX-B ADULT 2 PA BvD ENGERIX-B PEDIATRIC- 2 PA BvD ADOLESCENT Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa ir a las páginas de este document 29 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary Efectivos: 01 enero, 2015