Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Transcripción

1 Hospital General Universitario Gregorio Marañón Susana Gordo Remartínez Servicio de Urgencias H.G.U. Gregorio Marañón

2 o Antecedentes personales: o Neumonía por Micoplasma a los 8 años o Donante de sangre (última donación hace 3 años) o Amigdalitis de repetición en la infancia y 4 episodios en los últimos meses con buena respuesta tras antibioterapia y AINEs. o Fumador activo 30 cig/día, bebedor ocasional, no consumidor de otras drogas o No intervenciones quirúrgicas o No tratamiento habitual

3 Enfermedad actual: Día -4: Odinofagia, fiebre y amigdalitis purulenta Actitud: A-C 875 mg/8h, AINEs, antitérmicos

4 Enfermedad actual: Día 0: Odinofagia, fiebre y amigdalitis purulenta Día -1: Aumento fiebre, dificultad tragar. Amigdalas con costras purulentas, lesiones aftosas paladar blando Actitud: A-C 875 mg/8h, AINEs, antitérmicos Valoración ORL: descarta complicación local A-C 1 gr/8h, aumento de AINEs y antitérmicos, antiácidos

5 Enfermedad actual: Día 0: Odinofagia, fiebre y amigdalitis purulenta Día 3: Aumento fiebre, dificultad tragar. Amigdalas con costras purulentas, lesiones aftosas paladar blando Día 0: Persiste 40ºC, anorexia, MEG, imposibilidad para la ingesta Actitud: A-C 875 mg/8h, AINEs, antitérmicos Valoración ORL: descarta complicación local A-C 1 gr/8h, aumento de AINEs y antitérmicos, antiácidos INGRESO

6 Enfermedad actual: Día -4: Odinofagia, fiebre y amigdalitis purulenta Día -1: Aumento fiebre, dificultad tragar. Amigdalas con costras purulentas, lesiones aftosas paladar blando Actitud: A-C 875 mg/8h, AINEs, antitérmicos Valoración ORL: descarta complicación local A-C 1 gr/8h, aumento de AINEs y antitérmicos, antiácidos Día 0: Persiste 40ºC, anorexia, MEG, imposibilidad para la ingesta INGRESO FARINGOAMIGDALITIS AGUDA CON MALA RESPUESTA

7 Pruebas complementarias (día 0): Leucocitos 17600/mcrL (neut 12500, monocitos 3400) Fibrinógeno 958 mg/dl BQ: Proteinas 8,7 g/dl, PCR 13 mg/dl VEB, IgM CMV negativo. Exudado faringeo: Sβhemolítico grupo A.

8 Pruebas complementarias (día 0): Leucocitos 17600/mcrL (neut 12500, monocitos 3400) Fibrinógeno 958 mg/dl BQ: Proteinas 8,7 g/dl, PCR 13 mg/dl VEB, IgM CMV negativo. Exudado faringeo: Sβhemolítico grupo A y Ag S. pyogenes negativos. Rx tórax:

9 Tratamiento al ingreso Ceftriaxona+ Metronidazol(iv) Antitérmicos (iv) AINES (iv) Fluidoterapia (iv) Evolución Persistencia de fiebre, odinofagia y aftas orales Persistencia de reactantes de fase aguda Día 4: placa erosiva y dolorosa de borde necrótico en pene con aumento de la temperatura local

10 Evolución (día 4): Analítica: Leucocitos (monocitosis y neutrofilia), fibrinógeno 980, PCR 19. Serología LUES, VIH, VHB, VHC. IgG herpes simple positivo. Hemocultivos y urocultivos estériles. P. imagen: TC cervical: Adenitis nasofaringea y amigdalitis palatina con áreas hipodensas compatibles con microabcesos. Ecografia pene: celulitis escrotopeneana inespecífica desde el punto de vista ecográfico. TC pélvico: No se evidencia gas ni colecciones o extensión en profundidad del proceso inflamatorio-infeccioso.

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13 Evolución (día 4): IC dermatología: impétigo vs celulitis vs toxicodermia IC Urología: sospecha de gangrena de Fournier DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO Traslado a Urología Biopsia de tejido pene: Microbiología: E. coli resistente a ampicilina, A-C, cefalosporinas de 2ª generación. AP cutanea pene: Fascitis necrotizante.

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15 Evolución (día 4): Biopsia de tejido pene: Microbiología: E. coli resistente a ampicilina, A-C, cefalosporinas de 2ª generación. AP cutanea pene: Fascitis necrotizante. Inicio de tratamiento con: Imipenen, Vancomicina y fluconazol

16 Evolución (día 7): Persistencia de fiebre 39ºC con cultivos estériles, odinofagia, incapacidad para la deglución. Buena evolución de la herida quirúrgica en cara dorsal pene Nuevas lesiones cutaneas: Pápulas elevas en folículos pilosos de tronco y cara Placas eritematosas sobreelevadas en zonas de extensión. Biopsia cutánea: vasculitis aguda histológicamente inespecífica.

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19 Evolución (día 7): diagnóstico diferencial ENFERMEDAD DE BEHCET Criterios de clasificación Lancet 1990;335: Úlceras orales recurrentes 2 o más de los siguientes Ulceras genitales Lesiones oculares Lesiones cutáneas Test de patergia

20 Evolución (día 7): diagnóstico diferencial ENFERMEDAD DE BEHÇET Criterios de clasificación Lancet 1990;335: Úlceras orales recurrentes 2 o más de los siguientes Ulceras genitales Lesiones oculares Lesiones cutáneas Test de patergia TUBERCULOSIS CON AFECTACIÓN GENITAL LARINGEA 1. Presentación atípica 2. No factores riesgo 3. No afectación pulmonar 4. Ausencia de respuesta a tratamiento antibiótico convencional

21 P. complementarias (día 7): Estudio inmunologico negativo: ANAs, ANCAs, antidna, complemento, AAF PPD negativo. Cultivo de micobacterias en sangre, orina y esputo negativo. Test patergia: positivo a las 72 horas. Valoración ORL: Fibroscopio Lesiones aftosas necróticas en mucosa oral con afectación de epíglotis y aritenoides sugestivas de vasculitis.

22 Tratamiento (día 7): Inicio pulsos de metilprednisolona (250 mg/d) Evolución (día 7 y 8): Paciente con fefrícula Continua tratamiento con Imipenen, Vancomicina y Fluconazol Mejoria clara del estado general y de la odinofagia

23 Evolución (día 9) tras 2 pulsos de metilprednisolona Tª 39,5ºC bien tolerada HC y urocultivos. Lesiones pustulosas diseminadas en escroto, algunas de ellas ulceradas, muy dolorosas Flebitis superficial de MSI Buena evolución de la lesión de pene.

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26 Bacteriemia????? Se sacaron cultivos Toxicodermia.Eritema multiforme mayor Se planteó la retirada de antibióticos Behçet con mala respuesta al tratamiento inicial o sin respuesta precoz a tratamiento

27 Tratamiento (día 9): Se decide dar el 3º pulso de metilprenisolona Se retira Vancomicina y Fluconazol ( completó 7 días de tratamiento antibiótico) Se añade Linezolid y se deja Imipenem

28 Evolución (día 10): El paciente es valorado por el servicio de Reumatología y diagnosticado de S. Behçet.

29 Evolución (día 10): El paciente es valorado por el servicio de Reumatología y diagnosticado de S. Behcet. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Ulceras orales y genitales típicas (1º episodio) Lesiones cutáneas típicas Patergia positivo Flebitis

30 P. complementarias (día 10) RMN craneal: normal IC oftalmología: Conjuntivitis bilateral sin uveitis ni epiescleritis. IC a C. plástica para programación de injerto cutáneo en pene. Tratamiento (día 10): Pulsos de metilprednisolona 500 mg/d durante 3 días y posterior descenso. Inicio tratamiento con colchicina Se reinicia fluconazol profiláctico ante tratamiento con dosis altas de corticoides y posibilidad de sobreinfección. Buena evolución clínica y analítica en los días posteriores

31 Evolución S. Reumatología: Día 13 y 21: Reaparición de fiebre y aumento de reactantes al bajar dosis de corticoides HC y urocultivo Nuevos pulsos de metilprednisolona Día 15: Hipertransaminasemia sin datos de insuficiencia hepatica de origen tóxico Retirada de Linezolid y Fluconazol Inicio de tratamiento con Cloxacilina Día 20: Injerto cutáneo en pene. Buena evolución.

32 Evolución S. Reumatología: Hemocultivos y Urocultivos negativos. Se retira Imipenem Día 22: 1ª infusión de Infliximab (400mg) con buena tolerancia ( uso compasivo ). Inicio de TMP/SMX profiláctico Buena evolución con desaparición progresiva de la fiebre en los siguientes días, mejoría de las aftas y desaparición de las lesiones cutáneas.

33 Evolución S. Reumatología: Día 34: Pico febril y cuadro confusional coincidente con nuevo disminución de Ces Infeccioso/Meningitis aséptica PL Buena evolución tras aumento de CEs Dia 36: 2ª infusión de Infliximab e inicio de MTX 10 mg/sem Descenso progresivo de corticoides Buena evolución clínica y analitica Dia 45: Febrícula Perfil hepático normal PCR<0,1

34 JUICIOS DIAGNÓSTICOS Primer brote de enfermedad de Behçet» Aftosis oral y genital» Síndrome febril prolongado» Tromboflebitis MSI» Conjuntivitis bilateral» Pseudofoliculitis Amigdalitis purulenta Sobreinfección de úlcera genital por E. coli resistente a A-C y cefalosporinas de 2ª generación Hepatitis aguda tóxica

35 Tratamiento al alta: Metilprednisolona 24 mg/d Colchicina 1 mg/12 h MTX 15 mg/sem Calcio +Vitamina D TMP/SMX L-X-V IBP Programada 3ª dosis de Infliximab en el H. de Día.

36 Problemas: Dificultad diagnóstico Criterios clínicos: síntomas y signos progresivos No hay recurrencia P. complementarias no ayudaron en el inicio Dificultad manejo Fiebre persistente» Actividad????» Sobreinfección??? Vía central, sonda vesical, tratamiento inmunosupresor.

37 ENFERMEDAD DE BEHÇET o Enfermedad inflamatoria sistémica o Etiología desconocida o Curso crónico recidivante A multisystem disease of unknown cause, seen particularly in young males, characterized by mucous membrane ulceration, iridocyclitis with hypopyon, recurrent pyoderma, arthralgia, thrombophlebitis and neurologic abnormalities. Prof. Dr. Hulusi Behçet (1937)

38 ENFERMEDAD DE BEHÇET o Enfermedad inflamatoria sistémica: respuesta inflamatoria hiperactivada. o TNF alfa (Akdeniz et al. 2004, Kötter et al. 2005, Oztas et al. 2005) o IL-1 beta (Pay et al. 2006) o IL-2 (Akdeniz et al. 2004) o IL-8 (Niwa y Mishuzima, 1990) o IL-12 (Kim et al,2000) o INF alfa (Kötter et al. 2005)

39 ENFERMEDAD DE BEHÇET o Etiología desconocida o Autoinflamatoria: Componente genético HLA B-51.. o Autoinmune: Presencia de autoanticuerpos ( Ag de la mucosa oral y células endoteliales.) Vasculitis sistémica con afectación n de arterias y venas de todos tamaños os

40 ENFERMEDAD DE BEHÇET o Curso crónico recidivante ( no persistente) o Adultos jóvenes (20-30 años), excepcional en mayores de 60 años y tendencia a mejorar con la edad o Varones

41 ENFERMEDAD DE BEHÇET o Manifestaciones clínicas o Aftosis oral y genital recurrente dolorosa. o Lesiones cutaneas: pseudofoliculitis y eritema nodoso o Afectación ocular: uveitis, epiescleritis, conjuntivitis o Monoartritis u oligoartritis no erosiva de grandes articulaciones. o Alteraciones neurologicas: meningitis aséptica, encefalitis, HTIC. o Trombosis venosas y arteriales, flebitis, aneurismas arteriales. o Digestivas: anorexia, dispepsia, diarrea ( DD con EII).

42 ENFERMEDAD DE BEHÇET o CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN o Úlceras orales recurrentes o Más de 2 de los siguientes o Úlceras genitales recurrentes o Lesiones oculares: uveitis anterior o posterior, hipopion o vasculitis retiniana o Lesiones cutáneas: eritema nodoso, pseudofoliculitis o nódulos acneiformes o Patergia positivo a las 48 horas. International Study Group for Behçet s disease. Lancet 1990.

43 ENFERMEDAD DE BEHÇET o TRATAMIENTO o No muchos ensayos controlados, series de pequeños casos o Depende de o Afectación clínica o Nivel de actividad o Gravedad en el momento de presentación

44 ENFERMEDAD DE BEHÇET o TRATAMIENTO DE AFECTACIÓN CUTÁNEO MUCOSA o Tratamiento tópico: Anestésicos tópicos, sucralfato o Colchicina: intolerancia digestiva o Corticoides sistémicos a dosis bajas: mg/d inicio y descenso posterior, si incapacidad para bajar corticoides..añadir inmunosupresor. o Talidomida: neuropatia, teratogénesis oaza o AntiTNF alfa (infliximab y etanercept) ocya

45 ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS o Entidades familiares caracterizadas por activación aberrante de mecanismos inflamatorios en ausencia de autoanticuerpos o Descartar enfermedades infecciosas y tumorales o Pueden desarrollar amiloidosis secundaria otipos o Síndromes de fiebre recurrente o Síndromes periódicos asociados a criopirina o Granulomatosis sistémicas pediátricas o Síndrome de PAPA

46 ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS SÍNDROMES DE FIEBRE RECURRENTE o Fiebre mediterránea familiar o Síndrome periódico asociado a receptor TNF-1 o Síndrome HiperIgD o Síndrome de PFAPA: fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis

47 ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS

48 ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS Síndrome periódico asociado a criopirina o Síndrome autoinflamatorio familiar inducido por frío (FCAS) o Síndrome de Musckle-Wells o Síndrome de CINTA-NOMID Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. Medicina Clínica Vol.130 Núm. 11

49 ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS Granulomatosis sistémicas pediátricas o Síndrome de BLAU ( casos con historia familiar) o Sarcoidosis de inicio precoz (mutaciones de novo) o Características: o Presencia de granulomas no caseificantes en la AP o Afectación sistémica o Inicio de la enfermedad en la edad pediátrica o Clínica: Afectación cutánea/articular/ocular o Tratamiento: CEs/antiTNF

50 ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS Síndrome de PAPA o Descrito en 1997 o Clínica: o Artritis piógena estéril, pioderma gangrenoso y ácne quístico o Clínica antes de los 10 años o Tratamiento: o Quirúrgico: drenaje articular, artritis muy destructiva o Médico: o AINEs/Ces/IS mala respuesta o Anti TNF-alfa, respuesta más prolongada, anti-il1 buena respuesta

51 ENFERMEDAD DE BEHÇET GRACIAS