EVALUACION ECONOMICA DEL USO DE SURFACTANTES PULMONARES EN EL MANEJO DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN NEONATOS

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1 EVALUACION ECONOMICA DEL USO DE SURFACTANTES PULMONARES EN EL MANEJO DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN NEONATOS

2 La presente investigación fue financiada por: Emifarma SA de CV. GRUPO DE INVESTIGADORES NOMBRE ESPECIALIDAD QF. León Antonio Zapata Sánchez Químico Farmacéutico Mtro. Guillermo Salinas Escudero Dr. Javier Idrovo Velandia Ing. Ruth Enid Rivas Bocanegra Lic. Economía, M en C. en Eco. Salud Dr en C en Epidemiología Ing. Farmacéutico (c ) M en Eco. Salud Realizado por el Grupo de Investigación de Guia Mark, S.A de C.V México D.F., 21 de septiembre de 2007 Guia Mark, S.A de C.V. 2

3 CONTENIDO RESUMEN EJECUTIVO 4 1. ANTECEDENTES FISIOPATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA TRATAMIENTO Manejo de soporte Empleo de surfactante Manejo ventilatorio Farmacoeconomía OBJETIVOS DEL ESTUDIO OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS METODOLOGÍA SELECCIÓN Y JUSTIFICACION DE COMPARADORES MEDIDA DE RESULTADOS Y CONSECUENCIAS FUENTE DE INFORMACION DE RESULTADOS EN SALUD PERSPECTIVA DETERMINACION DEL HORiZONTE TEMPORAL MODELO ECONÓMICO USO DE RECURSOS Y COSTOS SOFTWARE ANÁLISIS ECONÓMICO ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD Análisis de sensibilidad univariado Análisis de sensibilidad probabilístico DISCUCIÓN CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS RELACIÓN DE TABLAS RELACIÓN DE FIGURAS 56 3

4 RESUMEN EJECUTIVO 4

5 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Estimar las razones de costo efectividad promedio e incremental para el tratamiento profiláctico de los pacientes con SDR con Poractant alfa vs. Beractant vs. Palmitato de Colfoscerilo, en el IMSS. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes con SDR dentro del IMSS. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes. Construir un modelo de árbol de decisiones que simule la evolución natural del SDR para una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento considerando un horizonte temporal de 12 meses. Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación. TIPO DE ESTUDIO Y FORMA DE ANÁLISIS Se realizó una evaluación económica completa de costo efectividad desde la perspectiva institucional (IMSS) considerando un horizonte temporal de 12 meses y utilizando un modelo de árbol redecisiones. COMPARADORES Y ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS Los tratamientos comparadores que se incluyeron en el estudio corresponden a la terapia que actualmente se encuentra listada en el Cuadro Básico, con la excepción de Poractant alfa, para la cuál se realizó una simulación de su uso potencial dentro del ámbito institucional. 5

6 Una vez identificados los diferentes comparadores del estudio, se utilizó la información incluida en el Cuadro Básico para definir cual seria la posible posología que tendría cada uno de ellos, y se validó con la posología reportada en la literatura internacional, los cuales se presentan en la tabla siguiente: Compuesto Poractant Alfa Beractant Palmitato de Colfoscerilo Dosis 175 mg/kg 100 mg/kg 67.5 mg/kg Dosis Reportadas en el Estudio de STAR y SELECT donde el objetivo es la reducción de la Mortalidad en Neonatos Pretérmino COSTOS Al ser la perspectiva de la investigación la institucional, sólo se consideraron los costos médicos directos por el tratamiento médico y sus consecuencias. El precio de todos los medicamentos así como la utilización de los recursos corresponden a los costos unitarios del IMSS. El precio para Poractant Alfa fue proporcionado por Emifarma. Todos los costos en la presente investigación se encuentran expresados en pesos mexicanos del año Dado el horizonte temporal (12 meses) no se utilizó tasa de descuento para ajustar los costos. MEDIDA DE RESULTADOS O CONSECUENCIAS En el caso de Síndrome de Dificultad Respiratoria la investigación contempló las siguientes medidas de efectividad para realizar la comparación entre los tratamientos de primera línea considerados dentro del estudio: Tasa de Sobrevida presentada a 12 meses Tasa de Re-hospitalizaciones La Tasa de Sobrevida es un indicador que nos permite identificar que pacientes al término de 12 meses, presentaron una respuesta positiva al tratamiento. 6

7 La tasa de re-hospitalizaciones permite identificar que el porcentaje de pacientes que tienen una recaída por secuelas de la enfermedad en el periodo analizado y requieren un nuevo periodo de internamiento y hospitalización dentro de la institución. RESULTADOS Los resultados del modelaje para el Síndrome de Dificultad Respiratoria arrojan conclusiones interesantes que deben ser consideradas por los tomadores de decisiones dentro de un ámbito institucional. De acuerdo con el modelo de árbol de decisiones propuesto para la simulación del uso de Poractant alfa dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social y en función de la información obtenida del caso tipo con Síndrome de Dificultad Respiratoria se obtuvieron los siguientes resultados: Comparadores Costo Costo Incremental Incremental Razon de Costo/ Razón de Costo Incremental Poractant Alfa (presentación de 240 mg) $456, $601,241 Poractant Alfa (presentación de 120 mg) $458,804 $1, $664,933 Palmitato de Colfoscerilo $466,915 $9, $614,362 -$142,457 Beractant $484,562 $27, $702,264 -$394,557 El tratamiento con Poractant alfa 2b (presentación de 240 mg.) mostró el menor costo promedio por paciente tratado con Síndrome de Dificultad Respiratoria con $456,943 pesos, seguido por el mismo tratamiento con Poractant Alfa en su presentación de 120 mg. con un costo de $458,804 pesos. Finalmente, tenemos a los tratamientos de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant con un costo de $466,915 y $484,562 pesos respectivamente. 7

8 Las mayores efectividades obtenidas en el modelo para la obtención de un caso de sobrevida a 12 meses en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria fueron para el tratamiento con Poractant Alfa (ambas presentaciones) con una tasa de 76%, por otra parte, la efectividad para los tratamientos de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant fue del 69%. Las razones de costo efectividad promedio (C/E) presentadas de forma descendente muestran que el tratamiento Poractant Alfa en su presentación de 240 mg. tuvo el menor costo por paciente con Síndrome de Dificultad Respiratoria y éxito de sobrevivencia al término de los 12 meses ($601,241 pesos); seguido por el tratamiento con Palmitato de Colfoscerilo con un costo de $614,362. Les siguen el tratamiento con Poractant alfa en su presentación de 120 mg. con un costo de $664,933 pesos y el tratamiento con Beractant con $702,264 pesos. Debido a que el tratamiento con Poractant Alfa 240 mg. y 120 mg, tienen la misma efectividad, no es posible la obtención de la razón de costo efectividad incremental (RCEI) para cada presentación, ya que en este caso solo aplicaría la realización de una minimización de costos, resultando en $63,693 pesos más barata la opción de Poractant alfa en su presentación de 240 mg. respecto a la de 120 mg. en la obtención de un caso de sobrevida en paciente pretermino con Síndrome de Dificultad Respiratoria. Al estimar las RCEI entre el tratamiento de Poractant alfa 240 mg. Y el resto de las alternativas de tratamiento, las estrategias de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant se encuentran dominadas por el tratamiento con Poractant Alfa al presentar valores negativos en su RCEI. Mostrando que los costos por la obtención de un 1% mas en su efectividad de sobrevida de ambos tratamientos frente al tratamiento de Poractant Alfa en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria es de $142,457 y $394,557 pesos respectivamente. Así el tratamiento dominante es Poractant alfa 240 mg. el cual presenta una efectividad del 76% y un costo promedio de $456,943 pesos por paciente con Síndrome de Dificultad Respiratoria. 8

9 CONCLUSIÓN Los resultados obtenidos en este estudio para el tratamiento con Poractant Alfa en el apartado de efectividad en la tasa de sobrevida de los pacientes pretérmino con Síndrome de Dificultad Respiratoria en las presentaciones de 120 mg. y 240 mg, y los costos promedio en la atención de los pacientes con dicho padecimiento, le permiten ubicarse como un tratamiento potencialmente costo efectivo para la institución. Adicionalmente, los resultados obtenidos nos llevan a la conclusión de que este tratamiento podría ser costo-ahorrador. Por lo tanto se recomienda su inclusión al Cuadro Básico para el manejo de pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria. 9

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11 1. ANTECEDENTES El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) en el neonato se define como la dificultad respiratoria secundaria a la incapacidad del neumocito tipo II para sintetizar surfactante, ocasionando disminución del volumen pulmonar y colapso alveolar progresivo 1. En la década de los años cincuenta, Pattle describió la composición del surfactante pulmonar y cómo su ausencia era un rasgo patognomónico del síndrome de distrés respiratorio (SDR). Los primeros trabajos de la efectividad del tratamiento sustitutivo con surfactante en el SDR fueron publicados por Fujiwara y colaboradores en El surfactante pulmonar es un elemento complejo compuesto de lípidos y proteínas que se encuentra sobre la superficie alveolar. Tiene un rol esencial en la fisiología pulmonar, su mayor función biofísica es la reducción de la tensión superficial del alveolo, evitando su colapso, y, su función inmunológica consiste en proteger a los pulmones de lesiones e infecciones causadas por partículas inhaladas y microorganismos 3. Bioquímicamente el surfactante esta compuesto de aproximadamente 90% de lípidos (fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y fosfatidiletanolamina) y 10% de proteínas. Cerca de 60% del componente fosfolípido corresponde a fosfatidilcolina saturada, de la cual cerca de 80% es dipalmitoilfosfatidilcolina cuyo rol es muy importante en la reducción de la tensión superficial. El componente proteico está compuesto de proteínas hidrofílicas, SP-A y SP-D, y dos proteínas hidrofóbicas SP-B y SP- C. Estas proteínas son sintetizadas y secretadas por los neumocitos tipo II. La SP-A acelera la absorción de los fosfolípidos del surfactante en la interfase aire-agua, estimula el sistema de defensa dependiente de macrófagos y regula la homeostasis del surfactante mediante la inhibición de la secreción de éste compuesto y el aumento en la recaptación del mismo por los neumocitos tipo II. La SP-D no tiene un papel preponderante en las funciones biofísicas del surfactante. Entre las proteínas hidrofóbicas, la SP-B tiene como función acelerar la formación de una película superficial compuesta por fosfolípidos en la interfase aire-agua por medio de un incremento en la absorción del surfactante. Finalmente, la SP-C es la única de estas proteínas que es expresada exclusivamente por los neumocitos tipo II en el pulmón maduro, y su función es mantener la actividad biofísica de los lípidos, que ocurre por medio de la aceleración de la tasa de absorción de 11

12 la interfase aire-agua, y, mediante el incremento en la resistencia del surfactante a la inhibición por proteínas séricas o por el liquido de edema. A su vez, la SP-C estabiliza la actividad superficial de la película de surfactante durante la expansión y compresión sucedidas durante la respiración FISIOPATOLOGÍA La causa del SDR es la deficiencia de surfactante que condiciona atelectasias alveolares generando incremento del cortocircuito intrapulmonar, anormalidades de la ventilaciónperfusión y disminución de la distensibilidad pulmonar. La hipoxia resultante provoca acidosis respiratoria y metabólica, daño capilar y vasoconstricción pulmonar, mientras que los cambios en la distensibilidad incrementan el trabajo respiratorio y la retención de CO 6 2. Las figuras a continuación resumen la fisiopatología del SDR: Figura 1. Función alveolar en el síndrome de dificultad respiratoria 7. Surfactante pulmonar Distensibilidad pulmonar Metabolismo pulmonar Ventilación Alveolar Flujo Sanguíneo Pulmonar 12

13 Figura 2. Principales mecanismos fisiopatológicos del síndrome de dificultad respiratoria 8. Gestación corta Sistemas enzimáticos inmaduros Aireación del pulmón Asfixia aguda Diabetes materna Hipoperfusión pulmonar Interfase gas-líquido Consumo de surfactante disponible Cortocircuito derecha-izquierda Deficiencia de surfactante Acidosis Colapso alveolar Vasoconstricción pulmonar Hipoxia Hipercapnia Atelectasia masiva Insuficiencia respiratoria Pérdida del fibrinógeno Edema intersticial Lesión capilar Fibrina Lesión celular alveolar Hipoxia Hipercapnia Estrés por frío Catecolamina Aspiración Fibrinólisis 13

14 1.2 EPIDEMIOLOGÍA El riesgo de nacimientos prematuros para la población general se estima aproximadamente entre 6 y 10%. Después de las 28 semanas de gestación las tasas de mortalidad prenatal y neonatal se hayan estrechamente ligadas con la incidencia de prematurez 9. La mortalidad neonatal representa 40% de las defunciones de menores de 5 años 10. El SDR afecta sobretodo a los prematuros; su incidencia es inversamente proporcional a la edad de gestación y al peso al nacer y se estima en de alrededor de 60% en menores de 30 semanas, de 15-20% entre las 32 y 36 semanas, y de 5% en los mayores de 37 semanas de gestación 11. Pérez-Molina y colaboradores en un estudio realizado en el Hospital Civil de Guadalajara, reportan que el SDR ocurrió en 6.8 por 1,000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad por dicha patología fue de 2.8 por 1,000 nacidos vivos. En dicho estudio, los factores asociados con el SDR fueron enfermedad materna durante el primero y segundo trimestre del embarazo, valor de APGAR menor a siete en los primeros minutos de vida, y sexo masculino 12. En otro estudio, Miranda del Olmo y colaboradores reportaron que el síndrome de distress respiratorio fue la principal causa de ingreso entre los prematuros a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el Hospital General de México entre los años Algunos de los factores de riesgo para distrés respiratorio más conocidos son: parto pretérmino, sexo masculino, raza blanca, diabetes materna, asfixia perinatal, hipotermia, embarazo múltiple 12,13, y parto por cesárea. Este último incrementa el riesgo de desarrollar alteraciones respiratorias, cuando se compara con los partos por vía vaginal En un meta-análisis reciente se concluye que el SDR ocurre en aproximadamente % de recién nacidos vía vaginal, y entre 0.2 y 0.7% de los nacidos por cesárea 15. En México este factor resulta muy importante puesto que el porcentaje de partos por cesárea se incrementa en una tasa anual de 1%, y en 1999, como lo refieren Puentes- Rosas y colaboradores, el parto por cesárea correspondió aproximadamente a 35% de todos los partos

15 1.3 DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA El diagnóstico es primordialmente clínico. Los signos y síntomas aparecen al nacimiento o poco tiempo después, con clínica respiratoria franca que incluye polipnea y signos de dificultad respiratoria progresiva (quejido, aleteo nasal, tiraje intercostal y retracción supraesternal) con cianosis central. Los neonatos muy prematuros inicialmente pueden presentar episodios de apnea que precisan una intervención inmediata. El cuadro frecuentemente se complica con la presencia de ductus arterioso persistente con un shunt inicial izquierda-derecha que puede complicar el curso de la enfermedad; y está asociado a taquicardia, precordio hiperdinámico, pulsos saltones, soplo cardiaco y alteración de la perfusión. En su evolución natural, los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial que puede durar uno o dos días, con necesidad de oxigenoterapia y recuperación posterior progresiva hasta su completa resolución. En los casos mas graves, el empeoramiento es rápido, con hipoxemia y acidosis mixta que suele precisar oxigenoterapia y ventilación mecánica. Tanto los gases arteriales como los parámetros ventilatorios necesarios son buenos indicadores de la gravedad del cuadro clínico. En los primeros momentos, la radiología pulmonar puede ser normal, pero posteriormente irá apareciendo el patrón típico del SDR. Este se caracteriza por disminución del volumen pulmonar, opacificación difusa con un patrón retículonodular (aspecto de vidrio esmerilado ) y broncograma aéreo. Se debe valorar la presencia de complicaciones como escapes aéreos (neumotórax, enfisema intersticial) y posibles malformaciones asociadas 18. Son signos de mal pronóstico: ictericia precoz y progresiva, edema generalizado, oliguria, hipotonía, y episodios de apnea. Episodios con convulsiones secundarias a hipoxia o hemorragia intracraneana además de hemorragia pulmonar masiva, así como displasia broncopulmonar severa son los desenlaces fatales TRATAMIENTO El tratamiento básico es ventilatorio, el cual debe iniciarse al momento de hacer el diagnostico. Por otro lado, se ha probado el uso de surfactante exógeno como terapia sustitutiva. Hay dos modalidades en la administración del surfactante, la denominada 15

16 profiláctica, que se administra después del nacimiento, y la de rescate, o terapéutica, que se administra una vez establecido el diagnostico de SDR 11. El uso de surfactante en el síndrome de distrés respiratorio ha reducido en un 40% la mortalidad neonatal y en un 30-65% el riesgo de neumotórax Manejo de soporte Control de Temperatura: Es necesario mantener al recién nacido en un ambiente térmico neutro para disminuir las necesidades de oxigeno y el empeoramiento de la acidosis metabólica. Nutrición y administración de líquidos: Es fundamental un adecuado aporte nutricional sin sobrecarga excesiva de líquidos que empeore la situación respiratoria y contribuya a la aparición de otras complicaciones como el Ductus Arteriosos Persistente o la enfermedad pulmonar crónica, En general se suele mantener los primeros días entre 60 y 100 cc/kg/día en forma de alimentación parenteral. La vía enteral, en los casos de dificultad respiratoria importante, se debe posponer hasta la estabilización y mejoría Hemoglobina y hematocrito: Se debe evitar la anemización excesiva del pequeño que suponga un aumento de los requerimientos de oxigeno. Cuando la hemoglobina baja de 11 g/dl, precisando aporte de oxigeno superior al 30%, se debe valorar la transfusión de un concentrado de hematíes a cc/kg. Infección: Un cuadro de neumonía neonatal o de sepsis puede ser indistinguible de el SDR, y a su vez, una sobreinfeccion respiratoria puede empeorar drásticamente el pronóstico de estos pacientes. Por ello, ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva desde el periodo neonatal inmediato, se inicia tratamiento empírico con antibioticoterapia de amplio espectro hasta la llegada de cultivos negativos. Monitorización: Se recomienda que el recién nacido prematuro se traslade a una unidad de cuidados intensivos neonatales ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia y antes de que necesite otro tipo de soporte ventilatorio y/o vías centrales. Ante un cuadro de distrés respiratorio neonatal se debe monitorizar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, pulsoximetría y temperatura. Asimismo se debe realizar controles gasométricos y radiológicos, tanto para el control de vías centrales y posición de tubo endotraqueal, si se precisa de este; como para ver la evolución radiológica del pulmón. 16

17 Oxigenoterapia: El objetivo primordial es mantener una adecuada oxigenación que permita una función tisular normal y prevenga la acidosis. Para ello se considera adecuado la administración de oxigeno a una concentración tal que consiga en el niño una presión arterial de oxigeno entre mm Hg. El gas administrado siempre debe ir húmedo y caliente para evitar lesionar el epitelio de las vías aéreas Empleo de surfactante Los principales surfactantes para uso clínico en la actualidad son de dos clases: surfactantes preparados de pulmones de mamíferos (vaca, ternera, cerdo) y surfactantes sintéticos. Los surfactantes animales tienen composición de fosfolípidos similar a los existentes en el surfactante natural y contienen SP-B y SP-C: Por otra parte, el principal surfactante sintético utilizado en la actualidad es el Exosurf el cual es una mezcla de dipalmitoilfosfatidilcolina (palmitato de colfoscerilo), tiloxapol y hexadecanol en cloruro de sodio. Este surfactante sintético contiene el principal fosfolípido que disminuye la tensión superficial, actuando los otros componentes para facilitar su absorción y difusión 6. La diferencia entre los preparados de origen bovino y porcino puede residir en la concentración de cada uno de ellos. Así, el preparado porcino tiene una concentración de 80mg/mL de principio activo, mientras que el de origen vacuno es 3 veces más diluido. Esto se traduce en que al dar la dosis precisa, pueden surgir problemas al administrar este último, dado el mayor volumen a instilar. Múltiples estudios han demostrado el beneficio del uso del surfactante natural en el tratamiento del SDR al disminuir las tasas de mortalidad, al igual que en la reducción del requerimiento de ventilación mecánica. A estas ventajas habría que añadir los beneficios adicionales observados en otros estudios, como la menor incidencia de neumotórax, enfisema y enfermedad pulmonar crónica 2,13,20,21 En principio la única vía de administración efectiva demostrada es la endotraqueal. La instilación lenta es tan efectiva como su administración en bolo y es deseable hacerlo a través de tubos de doble luz que evitan la desconexión del niño de la ventilación mecánica que se le este aplicando. Se ha establecido que el surfactante bovino Beractant- es mas efectivo a 120 mg/kg que a 60 mg/kg, y, el surfactante porcino, 17

18 Poractant, es mas efectivo a 200 mg/kg que a 100 mg/kg. En el tratamiento profiláctico las dosis efectivas pueden ser menores que en el tratamiento de rescate con un síndrome de dificultad respiratorio instaurado y con inhibidores del surfactante presentes en los espacios alveolares. En los casos de distrés respiratorio neonatal con requerimientos mantenidos de oxigeno de al menos un 30% y/o ventilación mecánica en las primeras 72 horas de vida pueden ser necesarias dosis repetidas de surfactante hasta un mínimo de tres. Un mayor numero de dosis o su aplicación mas allá del tercer día de evolución no parece tener ningún beneficio. Cuando se precisa la administración de mas de una dosis, esta suele repetirse con un intervalo mínimo de 2 horas y, mas comúnmente, entre 4 y 6 horas respecto de la primera dosis. Los últimos metaánalisis muestran que el empleo profiláctico en menores de 30 semanas de edad gestacional reduce la mortalidad, tanto precoz como tardía, y la incidencia de síndrome de distrés respiratorio, neumotórax y enfisema intersticial. No hay diferencia en cuanto a la presencia de ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizante, retinopatía de la prematuridad, o hemorragia intraventricular severa 18. La revisión Cochrane de 2001 indica que, por cada 100 niños tratados profilácticamente, se evitan dos neumotórax y cinco muertes y que, por otro lado, el empleo profiláctico del surfactante en todos los menores de 32 semanas de edad gestacional, supondría tratar a dos veces más niños que si se empleara el surfactante como tratamiento de rescate 22. Como efecto adverso del uso de esta medida terapéutica se ha descrito el aumento del riesgo de hemorragia pulmonar, probablemente secundaria a los efectos del Ductus Arterioso Persistente hemodinámicamente significativo o efectos citotóxicos directos Manejo ventilatorio Los objetivos del manejo ventilatorio son mantener una adecuada oxigenación y ventilación tratando de minimizar el barotrauma inducido por la ventilación mecánica. Desde el punto de vista de gases arteriales se ha de evitar el ph por debajo de 7.25; la PaO 2 debe mantenerse entre 50 y 80 mm Hg y la PaCO 2 entre 37 y 60 mm Hg siempre y 18

19 cuando el ph se mantenga por encima de Tras la administración de surfactante, en muchas unidades se realiza la extubación precoz a un sistema nasal de presión positiva de distensión (CPAP nasal) si los requerimientos de oxigeno y el esfuerzo respiratorio espontáneo del pequeño son adecuados. Este modelo terapéutico, además de disminuir los días de ventilación mecánica, parece disminuir los días de oxigenoterapia y la enfermedad pulmonar crónica. En el caso de presentar FiO 2 superior al 50-60%, apneas y/o ph inferior a 7.25 con PaCO 2 elevada se considerará fracaso de la extubación y se procederá a intubación y ventilación mecánica invasiva. En cuanto a la ventilación mecánica invasiva, actualmente existen numerosas modalidades de asistencia respiratoria tanto convencional como de alta frecuencia. Sin embargo, hasta el momento, ningún estudio ha demostrado, con potencia estadística suficiente, que una modalidad sea claramente superior a otra en el manejo del SDR y en la disminución de las secuelas Farmacoeconomía La terapia con surfactante ha demostrado la reducción de un 5-7% en la mortalidad de nacidos pretérmino en comparación con el uso de placebo. Esta disminución en la mortalidad se traduce en una vida salvada por cada infantes que recibieron surfactante 24. También, se ha establecido que el uso del surfactante disminuye el uso de ventilación mecánica 20, y los costos relacionados con la estancia hospitalaria en aproximadamente 39% respecto a aquellos que no recibieron esta modalidad de tratamiento 25. En cuanto a los tipos de surfactantes usados, se ha comprobado que el surfactante porcino es una alternativa terapéutica de menor costo en el tratamiento del SDR 2,26. 19

20 2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 2.1 OBJETIVO GENERAL Estimar las razones de costo efectividad promedio e incremental para el tratamiento profiláctico de los pacientes con SDR con Poractant alfa vs. Beractant vs. Palmitato de Colfoscerilo, en el IMSS. 2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes con SDR dentro del IMSS. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes. Construir un modelo de árbol de decisiones que simule la evolución natural del SDR para una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento considerando un horizonte temporal de 12 meses. Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación. 3. METODOLOGÍA En total, se recopilaron 28 artículos que fueron usados después de revisar la literatura especializada. Inicialmente se realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, de la National Library of Medicine, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), de la Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Imbiomed (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas). A partir de esta selección inicial, se identificaron otras referencias citadas en los artículos, que fueron incorporadas. 20

21 Las características de los estudios incluidos dentro del análisis fueron: 1. Estudios que se encuentren publicados en revistas indexadas. 2. Estudios que sean de publicación reciente en caso de ser posible. 3. Estudios provengan de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas o meta-análisis. 4. Estudios con bebes pretérmino, con peso entre mg, necesidad de ventilación mecánica, con un Apgar <3 a los 5 minutos y que no presentaran malformaciones congénitas mayores. En todo momento se favoreció la inclusión de artículos realizados en México y, en el caso de los estudios clínicos que evalúan la efectividad de los comparadores, la de los ensayos clínicos o meta-análisis que corresponden al mayor nivel de evidencias según los principios de la medicina basada en la evidencia. 3.1 SELECCIÓN Y JUSTIFICACION DE COMPARADORES Los tratamientos comparadores que se incluyeron en el estudio corresponden a la terapia que actualmente se encuentra listada en el Cuadro Básico, con la excepción de Poractant Alfa, para la cuál se realizó una simulación de su uso potencial dentro del ámbito institucional. Los medicamentos identificados en el Cuadro Básico e indicados para el tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria son: 1) Beractant 2) Palmitato de Colfoscerilo Ambos tratamientos corresponden a la familia de los surfactantes pulmonares exógenos. Una vez identificados los diferentes comparadores del estudio, se utilizó la información incluida en el Cuadros Básico 27 para definir cual seria la posible posología que tendría cada uno de ellos, y se validó con la posología reportada en la literatura internacional, los cuales se presentan en la tabla 1. 21

22 Tabla 1. Tratamientos comparadores para el tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria 28. Compuesto Poractant Alfa Beractant Palmitato de Colfoscerilo Dosis 175 mg/kg 100 mg/kg 67.5 mg/kg Dosis Reportadas en el Estudio de STAR y SELECT donde el objetivo es la reducción de la Mortalidad en Neonatos Pretérmino 3.2 MEDIDA DE RESULTADOS Y CONSECUENCIAS En el caso de Síndrome de Dificultad Respiratoria la investigación contempló las siguientes medidas de efectividad para realizar la comparación entre los tratamientos de primera línea considerados dentro del estudio: Tasa de Sobrevida presentada a 12 meses Tasa de Re-hospitalizaciones La Tasa de Sobreviva es un indicador que nos permite identificar que pacientes al término de 12 meses, presentaron una respuesta positiva al tratamiento. La tasa de re-hospitalizaciones permite identificar que el porcentaje de pacientes que tienen una recaída por secuelas de la enfermedad en el periodo analizado y requieren un nuevo periodo de internamiento y hospitalización dentro de la institución. Las medidas de efectividad empleadas dentro del modelo se determinaron a partir de la literatura internacional. 22

23 3.3 FUENTE DE INFORMACION DE RESULTADOS EN SALUD Un reciente análisis de los estudios SELECT (Safety and Effectiveness of Lucinactant Versus Exosurf in a Clinical Trial) y STAR (Surfaxin Therapy Against Respiratory Distress Syndrome) servirá de fundamento para obtener los datos clínicos a usar en el estudio. Éste fue seleccionado ya que logró el seguimiento hasta la edad de un año, corregida para prematuros (edad cronológica menos el número de semanas de prematurez) 28. Un resumen de las principales características de los participantes en el estudio se encuentra en la siguiente tabla: Tabla 2. Principales características de los participantes en los estudios SELECT y STAR, que recibieron Poractant alfa, Palmitato de colfoscerilo o Beractant. Característica Ensayo STAR Poractant alfa Ensayo SELECT Palmitato de Colfosceril Beractant Muestra Hombres Peso al nacer (g) Edad gestacional (sem) Puntaje APGAR (minuto 5) Uso prenatal de esteroides 66 (51.6%) 937 (d.e.=194) 27.0 (1.4) 8 (3-10) 107 (83.6%) 254 (49.9%) 971 (d.e.=186) 28.2 (2.0) 7 (4-10) 394 (78.5%) 129 (50.0%) 967 (d.e.=187) 28.1 (2.1) 7 (4-10) 191 (74.3) Nótese que las poblaciones son muy similares, lo cual facilita la comparación de los resultados. Además es el estudio más adecuado para obtener la información ya que compara directamente los surfactantes de interés y tiene un periodo de seguimiento de un año, con lo cual se pueden obtener resultados clínicos de interés. Estos estudios incluyeron recién nacidos de 600 a 1,250 gramos, los cuales fueron asignados aleatoriamente a recibir alguno de los surfactantes dentro de los primeros 30 minutos. 23

24 Los clínicos de los centros asistenciales participantes estuvieron cegados al tratamiento recibido y se realizó seguimiento de los pacientes durante 12 meses. En este tiempo se registró la ocurrencia de re-hospitalizaciones, el número y tipo de enfermedades respiratorias, el peso, la longitud, la circunferencia de la cabeza y las muertes 28. Los resultados más importantes al respecto se encuentran a continuación: Tabla 3. Principales resultados clínicos después de un año de seguimiento, según tipo de surfactante usado. Resultado Ensayo STAR Poractant alfa Ensayo SELECT Palmitato de Colfosceril Beractant Mortalidad al año* 24.2% 31.0% 31.0% Re-hospitalizaciones 34.7% 43.4% 50.1% Enfermedad respiratoria 61.6% 70.1% 73.0% Anormalidad en tono grueso o reflejos 9.8% 16.1% 17.1% Retraso motor grueso 4.4% 15.1% 10.3% Ceguera unilateral o bilateral Convulsiones medicamentos requiriendo * corregida por prematurez. 2.2% 3.6% 1.4% 1.1% 2.5% 3.4% Nótese que Poractant alfa resulta ser el surfactante con mejores resultados clínicos, en casi todos los indicadores. 3.4 PERSPECTIVA La perspectiva de la investigación fue la del proveedor de servicios públicos de salud (IMSS). Esta perspectiva se justifica en el sentido de que la investigación busca conocer el impacto económico que podría tener la inclusión del tratamiento de primera línea de Síndrome de Dificultad Respiratoria sobre el presupuesto del IMSS. Por tal razón, dentro 24

25 de la investigación se excluyeron los costos indirectos o los gastos de bolsillo del paciente y de su familia. Por el contrario, la investigación consideró únicamente los costos médicos directos, los cuáles son todos aquellos que se encuentran relacionados con la intervención, e incluyen el costo de medicamentos, pruebas diagnósticas, consultas, interconsultas, hospitalización, etc. Con excepción del precio de tratamiento mensual de Poractant Alfa que fue proporcionado por el Laboratorio Emifarma; todos los costos corresponden al IMSS. Todos los precios y costos utilizados dentro de esta investigación se encuentran expresados en pesos mexicanos del año DETERMINACION DEL HORIZONTE TEMPORAL El horizonte temporal se refiere al período de análisis en el cuál las efectividades y los costos de los pacientes con diagnóstico de las enfermedades mencionadas fueron observados dentro de los modelos económicos propuestos. La investigación se realizó con un horizonte temporal de 12 meses. Se consideró que este es un periodo de tiempo razonable para que los pacientes neonatos que tuvieron Síndrome de Dificultad Respiratoria reportaran el éxito (sobrevida) o fracaso del tratamiento (muerte) posterior a esa enfermedad. Dado que el modelo no supera los 12 meses de duración, se omitió la aplicación de una tasa de descuento para los costos y las efectividades dentro del modelo, ya que estas normalmente se utilizan cuando los modelos económicos poseen un horizonte superior a un año (recomendación de las guías de farmacoeconomía de la literatura internacional) 29, y donde se requiere traer a valor presente tanto los beneficios clínicos como los costos que pudieran presentarse a futuro considerando el supuesto de que es mejor diferir los pagos a futuro y poseer mejor salud en el presente. 25

26 3.6 MODELO ECONÓMICO Se realizó una evaluación económica completa de costo efectividad donde los resultados principales se expresaron según la razón costo efectividad incremental. Con esta razón se busca determinar si un tratamiento es más costo efectivo que otro, si al compararse un tratamiento de primera línea con su respectivo comparador de forma incremental, se obtiene una razón negativa (dominancia absoluta) y/o el costo adicional por unidad de éxito adicional no es razonablemente elevado 30,31. Las razones de costo efectividad incremental (RCEI) empleadas en la investigación se obtuvieron de la siguiente forma: RCEI CostosA Costos = Efect. Efect. A B B Árbol de Decisión El modelo de árbol de decisiones inicia con alguno de los tratamientos de primera línea para el manejo del neonato pretérmino con Síndrome de Dificultad Respiratoria, posteriormente se modela el porcentaje correspondiente a los pacientes que lograron sobrevivir al termino de 12 meses (el cual se considero como Éxito) y el porcentaje que no logró sobrevivir (considerado como Fracaso) (ver Diagrama 1). 26

27 Poractant Alfa (175 mg/kg) ( Pres entación 120mg) Éxito (Sobrevive) Fracaso (No Sobrevive) Sindrome de Di ficultad Respiratoria (SDR) Poractant Alfa (175 mg/kg) (Pres entación 240 mg) Beractant (100 mg/kg) Éxito (Sobrevive) Fracaso (No Sobrevive) Éxito (Sobrevive) Fracaso (No Sobrevive) Colfos ceril Palmite (67.5 mg/kg) Éxito (Sobrevive) Fracaso (No Sobrevive) Las medidas de efectividad (éxito clínico) relacionados con cada uno de los tratamientos comparadores en el tratamiento de Síndrome de Dificultad Respiratoria, que se incluyeron en el árbol de decisiones se presentan en la siguiente tabla: Tabla 4. Tratamientos comparadores para Síndrome de Dificultad Respiratoria: efectividad relacionada con las diferentes terapias Medicamento Sobrevida a 1 año Dosis Promedio Rehospitalizaciones Poractant Alfa 75.8% a 1.69% a 34.7% a Beractant 69.0% b 1.85% ab 43.4% b Palmitato de Colfoscerilo 69.0% b 2.1% b 50.1% b Fuente: ECA STAR y ECA SELECT reportados en Moya et al

28 3.7 USO DE RECURSOS Y COSTOS Para cumplir el primer objetivo específico, se construyo un caso tipo correspondiente a un neonato pretérmino con Síndrome de Dificultad Respiratoria. Para la obtención del patrón de recursos correspondiente al caso tipo, se utilizó la información reportada de recursos utilizados en los estudios internacionales y se ajusto con información proporcionada por especialistas del Instituto de Nacional de Perinatología de la Secretaría de Salud (específicamente la parte correspondiente a los días de estancia hospitalaria dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos y/o días de hospitalización en incubadora. También se cuantificaron el número de consultas otorgadas durante el seguimiento, el tipo y número de exámenes de laboratorio y gabinete realizados durante el período de observación, días de hospitalización con necesidad de incubadora y ventilador, así con el número de hospitalizaciones requeridas y finalmente el tipo y frecuencia de los medicamentos prescritos. Al ser la perspectiva de la investigación la institucional, sólo se consideraron los costos médicos directos que desembolsa y/o desembolsaría el IMSS por el tratamiento médico y sus consecuencias. El precio de todos los medicamentos así como la utilización de los recursos corresponden a los costos unitarios del IMSS 32. Sólo el precio de tratamiento con Poractant Alfa ($3,500 pesos para la presentación de 120 mg. y $5,400 pesos para la presentación de 240 mg.) el cual fue proporcionado por Emifarma dado que aún no se encuentra en el Cuadro Básico Interinstitucional. La metodología de costeo empleada fue la de Caso tipo. Todos los costos en la presente investigación se encuentran expresados en pesos mexicanos del año Los costos del tratamiento farmacológico de los diferentes comparadores para el tratamiento de Síndrome de Dificultad Respiratoria se ajustaron de acuerdo con el número de dosis promedio reportadas en la literatura internacional y son presentados en la tabla siguiente: 28

29 Tabla 5. Costos de los tratamientos comparadores para el tratamiento de Dificultad Respiratoria Costo de Tratamiento Farmacológico del Paciente con Síndrome de Dificultad Respiratoria Dosis (mg/kg) Costo 1 Dosis Dosis Promedio Costo Dosis Promedio Poractant Alfa (120mg) 175 $ 4, $ 8,195 Poractant Alfa (240 mg) 175 $ 3, $ 6,333 Beractant (25mg/ml) 100 $ 11, $ 21,861 Palmitato de Colfoscerilo (108mg) 68 $ 2, $ 4,214 En la Tabla 15 se muestran los costos, para el año 2007, de otros servicios utilizados dentro de la investigación reportados por el IMSS según el Diario Oficial de la Federación (Enero de 2007) 33. Los costos unitarios corresponden a los procedimientos realizados en el tercer nivel de la atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Tabla 6. Costos de distintos tipos de servicios en el IMSS Tipo de servicio Costo unitario 2007 Días de incubadora $1,771 Día en terapia intensiva $25,401 Fuente: Diario Oficial de la Federación. Costos Unitarios de Atención Médica. Instituto Mexicano del Seguro Social (Enero 2007). Estos costos unitarios, si bien podrían no reflejar con exactitud el costo real de los servicios que presta el IMSS debido a la metodología estimada para su cálculo, fueron tomados de la única fuente oficial disponible por parte de la institución. La estimación de los costos totales para cada uno de los diferentes tratamientos comparadores se calculó utilizando el costo estimado de la función de utilización de recursos obtenida del caso tipo, posteriormente se les adicionó el costo correspondiente al tratamiento farmacológico comparador según sea el caso, con lo cual se obtuvo el costo para cada uno de los diferentes resultados potenciales dentro del modelo para cada 29

30 uno de los tratamientos en comparación dentro del estudio, los estimaciones se presentan en las tabla 7. Tabla 7. Costos totales de las diferentes terapias comparadas en el tratamiento de Síndrome de Dificultad Respiratoria de acuerdo al resultado clínico en el IMSS. Costo Promedio de los Resultados Potenciales del Modelo de Síndrome de Dificultad Respiratoria a 1 año Resultado Poractant Alfa Poractant (120mg) Poractant Alfa Poractant (240 mg) Beractant (25mg) Palmitato de Colfoscerilo (108mg) Sobrevive Muerte $ 415,775 $ 413,913 $ 429,441 $ 411,794 $ 593,582 $ 591,720 $ 607,248 $ 589, SOFTWARE La información obtenida se integró en una base de datos en el programa Excel. Se realizó un análisis estadístico de la información con el cálculo de medidas de resumen y de tendencia central para las variables cuantitativas. Finalmente, el análisis de costo efectividad y los análisis de sensibilidad se realizaron en el programa TreeAge Pro 2007 Suite. 4. ANÁLISIS ECONÓMICO Los resultados del modelaje para el Síndrome de Dificultad Respiratoria arrojan conclusiones interesantes que deben ser consideradas por los tomadores de decisiones dentro de un ámbito institucional. 30

31 De acuerdo con el modelo de árbol de decisiones propuesto para la simulación del uso de Poractant alfa dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social y en función de la información obtenida del caso tipo con Síndrome de Dificultad Respiratoria se obtuvieron los siguientes resultados: Tabla 8. Resultados del árbol de decisiones para el Síndrome de Dificultad Respiratoria Comparadores Costo Costo Incremental Incremental Razon de Costo/ Razón de Costo Incremental Poractant Alfa (presentación de 240 mg) $456, $601,241 Poractant Alfa (presentación de 120 mg) $458,804 $1, $664,933 Palmitato de Colfoscerilo $466,915 $9, $614,362 -$142,457 Beractant $484,562 $27, $702,264 -$394,557 El tratamiento con Poractant alfa 2b (presentación de 240 mg.) mostró el menor costo promedio por paciente tratado con Síndrome de Dificultad Respiratoria con $456,943 pesos, seguido por el mismo tratamiento con Poractant Alfa en su presentación de 120 mg. con un costo de $458,804 pesos. Finalmente, tenemos a los tratamientos de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant con un costo de $466,915 y $484,562 pesos respectivamente. Las mayores efectividades obtenidas en el modelo para la obtención de un caso de sobrevida a 12 meses en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria fueron para el tratamiento con Poractant Alfa (ambas presentaciones) con una tasa de 76%, por otra parte, la efectividad para los tratamientos de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant fue del 69%. Las razones de costo efectividad promedio (C/E) presentadas de forma descendente muestran que el tratamiento Poractant Alfa en su presentación de 240 mg. tuvo el menor costo por paciente con Síndrome de Dificultad Respiratoria y éxito de sobrevivencia al término de los 12 meses ($601,241 pesos); seguido por el tratamiento con Palmitato de 31

32 Colfoscerilo con un costo de $614,362. Les siguen el tratamiento con Poractant alfa en su presentación de 120 mg. con un costo de $664,933 pesos y el tratamiento con Beractant con $702,264 pesos. Debido a que el tratamiento con Poractant Alfa 240 mg. y 120 mg, tienen la misma efectividad, no es posible la obtención de la razón de costo efectividad incremental (RCEI) para cada presentación, ya que en este caso solo aplicaría la realización de una minimización de costos, resultando en $63,693 pesos más barata la opción de Poractant alfa en su presentación de 240 mg. respecto a la de 120 mg. en la obtención de un caso de sobrevida en paciente pretermino con Síndrome de Dificultad Respiratoria. Al estimar las RCEI entre el tratamiento de Poractant alfa 240 mg. Y el resto de las alternativas de tratamiento, las estrategias de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant se encuentran dominadas por el tratamiento con Poractant Alfa al presentar valores negativos en su RCEI. Mostrando que los costos por la obtención de un 1% mas en su efectividad de sobrevida de ambos tratamientos frente al tratamiento de Poractant Alfa en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria es de $142,457 y $394,557 pesos respectivamente. El gráfico correspondiente al análisis de costo efectividad señala que el tratamiento de Poractant Alfa 240 mg. se encuentra como la estrategia mas costo efectiva, seguida del tratamiento de Poractant Alfa 120 mg, que presenta la misma efectividad pero a un precio ligeramente mayor, también encontramos a los tratamientos de Palmitato de Colfoscerilo y Beractant que se ubican con una efectividad menor y un precio mucho mayor. 32

33 Figura 3. Gráfico de Costo- de los diferentes comparadores para los pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria en el IMSS $550,000 $500,000 $450,000 Poractant Alfa (175 mg/kg) (pres 120 mg) Poractant Alfa (175 mg/kg) (pres 240 mg) Beractant (100 mg/kg) Colfosceril Palmite (67.5 mg/kg) $400,000 $350,000 $300,000 Costo $250,000 $200,000 $150,000 $100,000 $50,000 $0 -$50, El tratamiento dominante en este caso es el tratamiento con Poractant alfa 240 mg. que presenta una efectividad del 76% y un costo promedio de $456,943 pesos por paciente con Síndrome de Dificultad Respiratoria. 4.1 ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD Análisis de sensibilidad univariado Dentro de la investigación se realizaron múltiples análisis de sensibilidad de tipo univariado sobre variables con mayor afectación de los resultados. Este análisis consistió en la realización de 6 escenarios, el primer escenario corresponde a la variación del precio del tratamiento con Poractant A (en ambas presentaciones), donde se asumió una incremento del 5% sobre el precio, el segundo escenario corresponde a una reducción del 5% del precio de Poractant Alfa (al igual que en el caso anterior sobre las presentaciones de dicho medicamento). El escenario 3 corresponde a una incremento de la probabilidad de obtención de Sobrevida de los Pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria a 12 meses en el tratamiento con Poractant Alfa, el cuarto escenario incluyó una reducción del 33

34 5% en la probabilidad de Sobrevida de los pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria a los 12 meses del tratamiento con Poractant Alfa, el quinto escenario corresponde a la modelación de la reducción de la dosis promedio utilizada por el tratamiento de Poractant Alfa requerida por el medicamento para la obtención de los niveles de efectividad reportados, el sexto escenario corresponde a la modelación del incremento en la dosis promedio requerida por el medicamento para la obtención de los niveles de efectividad reportados. Todos estos análisis de sensibilidad se realizaron con el propósito de observar que tan robustas son las conclusiones iniciales al variar variables claves del modelo. El valor correspondiente a la disponibilidad a pagar utilizado como máximo fue de $500,000 pesos. Se asumió una distribución triangular con un intervalo de mínimo-máximo del 10% para el modelaje dentro del modelo de las variables de costos y las variables correspondientes a la efectividad. Escenario 1 (precio >5%) Al incrementarse el precio de Poractant Alfa en un 5%, (de $3,500 a $3,675 en su presentación de 120 mg. y de $5,400 a $5,681 pesos en su presentación de 240 mg.) el tratamiento con Poractant Alfa en su presentación de 240 mg. se mantiene como el tratamiento dominante, seguido del tratamiento con Poractant Alfa en su presentación de 120 mg. Figura 4. Análisis de sensibilidad (precio poractant > 5%). Costo- de los diferentes comparadores para los pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria en el IMSS $540,000 $490,000 $440,000 Poractant Alfa (175 mg/kg) (presentación 120 mg) Poractant Alfa (175 mg/kg) (presentación 240 mg) Beractant (100 mg/kg) Colfosceril Palmite (67.5 mg/kg) $390,000 $340,000 Costo $290,000 $240,000 $190,000 $140,000 $90,000 $40,000 -$10,

35 El aumento en el precio de 5% para Poractant Alfa en sus 2 presentaciones lo encarece frente al costo de los tratamientos con Palmitato de Colfoscerilo y Beractant lo que ocasiona que Poractant Alfa se vuelva menos costo efectivo frente a ellos. Sin embargo, aún con este incremento en el precio, el costo promedio por paciente con Síndrome de Dificultad Respiratoria para Poractant Alfa, se mantiene por debajo del costo presentado por los comparadores. Bajo éste escenario, los costos de Poractant Alfa por cada caso de paciente con Síndrome de Dificultad Respiratoria con sobrevida a 12 resultó en un costo de $601,657 pesos y $655,528 en el caso de Poractant Alfa en su presentación de 240 y 120 mg respectivamente. Tabla 9. Resultados análisis de sensibilidad (precio poractant > 5%) Comparadores Costo Costo Incremental Incremental Razon de Costo/ Razón de Costo Incremental Poractant Alfa (presentación de 240 mg) $457, $601,657 Poractant Alfa (presentación de 120 mg) $459,214 $1, $665,528 Palmitato de Colfoscerilo $466,915 $9, $614,362 -$137,943 Beractant $484,562 $27, $702,264 -$390,043 La razón de costo efectividad incremental del tratamiento con Palmitato de Colfoscerilo y Beractant frente al tratamiento con Poractant Alfa en su presentación de 240 mg. se redujeron a $137,943 y $390,043 pesos. Pero dichos tratamientos se siguen manteniendo como estrategias dominadas. Escenario 2 (precio <5%) Al reducirse el precio de Poractant Alfa en un 5%, (de $3,500 a $3,325 pesos en su presentación de 120 mg. y de $5,400 pesos a $5,140 pesos en su presentación de 240 mg.), el tratamiento con Poractant Alfa mejoran su posición como tratamiento dominante. 35