Reemplazo total de aorta torácica por procedimiento híbrido en dos etapas

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1 Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): Casos Clínicos Reemplazo total de aorta torácica por procedimiento híbrido en dos etapas Entire thoracic aorta replacement by hybrid procedure in two stages Alberto Canestri, Guillermo Pacheco, Javier Blanco, Walter Quiroga Castro Instituto Modelo de Cardiología. Córdoba, Argentina. INFORMACIÓ N DEL ARTí CULO RESúMEN Recibido el 3 de enero de 2013 Aceptado después de revisión el 17 de abril de 2013 Publicado Online el 30 de junio de 2013 Los autores declaran no tener conflictos de interés La enfermedad aneurismática de la aorta torácica representa un desafío terapéutico de gran magnitud cuando en su extensión abarca grandes sectores de la misma. El tratamiento quirúrgico en una o dos etapas representaba hasta hace algunos años, el único tratamiento de esta grave condición. Con el advenimiento de los procedimientos endovasculares este panorama ha cambiado y esto constituye el motivo de nuestra presentación. Palabras clave: Aneurisma. Aorta torácica. Tratamiento híbrido. Tratamiento endovascular. Versión Online: Entire thoracic aorta replacement by hybrid procedure in two stages. ABSTRACT The appropriate treatment for aneurysmal disease of the thoracic aorta represents a great challenge, specially when it compromises great extensions of this vessel. The open surgical procedures were the gold standard and single option several years ago but carrying a high risk of morbimortality even in the best hands. The current utilization of the endovascular procedures gave birth to what is called the Hybrid procedures that changed this severe prognosis. A case report of this approach is presented. Keywords: Thoracic Aortic Aneurysm. Hybrid Procedures. Endovascular treatment. INTRODUCCIóN Los pacientes con dilatación generalizada de su aorta (síndrome de Megaaorta) representan un verdadero desafío terapéutico. 1 Hasta el advenimiento de los procedimientos endovasculares, el tratamiento de la enfermedad aneurismática de la aorta era exclusivamente quirúrgico y recibió un considerable impulso con la introducción -desde de la técnica de la trompa de elefante por Hans Borst que permitió un abordale en etapas con la consiguiente mejoría de los resultados. 2 De todas maneras, el tratamiento conlleva -aun en las mejores manos- un considerable riesgo de mortalidad y paraplejia 3 cuando se aborda el tratamiento de la aorta descendente. El advenimiento y perfeccionamiento en las dos últimas décadas del empleo de stents recubiertos en la aorta descendente y su empleo en combinación con el tratamiento quirúrgico (procedimientos híbridos o combinados) ha permitido encarar esta compleja patología con mejores perspectivas. La descripción de uno de ellos constituye el motivo de esta presentación. Autor para correspondencia: Dr. Alberto J. Canestri. Sagrada Familia 359 (5003) Córdoba. Argentina. ajcanestri@hotmail.com

2 142 A. Canestri et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): CASO CLíNICO Paciente de 66 años de edad, sexo femenino, HTA diagnosticada hace 6 años, ex tabaquista y antecedentes heredofamiliares de enfermedad coronaria. Hace un año presenta dolor intenso en r, interescapulovertebral izq. que cede espontáneamente; consulta a su médico de cabecera quien solicita tomografía axial computada (TAC) de tórax que informa aneurisma de aorta de 45 mm. Decide conducta expectante y seguimiento con imágenes. Permanece asintomática hasta febrero de este año en que retorna el dolor torácico, de similares características al anterior, acompañado de decaimiento. Una nueva TAC informa incremento del tamaño del aneurisma (55 mm) por lo que es derivada para interconsulta con este servicio. En el examen físico se constata una frecuencia cardíaca regular de 60 lpm; T.A. 150/90 mmhg, pulsos periféricos presentes y simétricos. No se observan ni se palpan latidos y/o frémitos torácicos. La auscultación cardíaca revela soplo diastólico de intensidad 1/6 en foco aórtico. El ECG basal muestra ritmo sinusal, 60 lpm, eje QRS +30º, QRS 0.06 seg, e intervalos PQ 0.10 seg, y QT: 0.36 seg. La paciente concurre a la consulta con los siguientes estudios de imágenes: Una TAC de tórax con contraste ( ) que informa voluminoso aneurisma de aorta ascendente (AoAsc) que se extiende al cayado y aorta descendente (Ao. Desc) sobre todo en su porción adyacente a la arteria subclavia izquierda (ASI). El diámetro de Ao. Asc es 50 mm el de cayado proximal 42 mm, y el de cayado distal 50 mm. En porción yuxta-subclavia AoDesc mide 49 mm, 40 mm en tercio medio y 35 mm en porción distal y comienzo de aorta abdominal. La aorta recupera su calibre normal a nivel del origen de la arteria mesentérica superior (23 mm). Otra TAC con contraste ( ) cuyo comentario es: dilatación de aorta, la cual no ha variado significativamente con respecto al último estudio tomográfico. El aortograma y cinecoronariografia (CCG) de fecha informa aneurisma de aorta torácica ascendente de 60 mm y aorta descendente proximal de 70 mm, válvula aórtica trivalva móvil y competente. La TAC con contraste ( ) con otro operador informa aorta torácica dilatada en la totalidad de su recorrido torácico, midiendo en aorta ascendente 50 mm, cayado 45 mm y aorta descendente 45 mm con presencia de trombosis mural posterior a este nivel, dilatación fusiforme de aorta suprarrenal que se continúa con la dilatación de la aorta torácica. Variante anatómica tipo arco bovino. La reconstrucción 3D de la TAC multicorte de la aorta toracoabdominal muestra la extensión de la enfermedad aneurismática. (Figura 1). Un eco transtorácico (ETT) de esta fecha informó función ventricular conservada, insuficiencia de válvula tricúspide leve, e insuficiencia aórtica leve. Por la recidiva de síntomas y el calibre sobre todo a nivel de aorta descendente, con diagnóstico de aneurisma de aorta torácica y abdominal, se efectúan interconsultas con los servicios de cirugía cardiovascular y cardiología intervencionista. Figura 1. Reconstrucción 3D (TAC Multicorte) de la aorta toraco-abdominal mostrando la enfermedad aneurismatica y su extensión. Con la opinión e información obtenida de las interconsultas realizadas se decide el tratamiento de toda la aorta torácica y comienzo de la aorta abdominal por procedimiento híbrido en dos etapas: la primera quirúrgica para reemplazar aorta ascendente y arco aórtico, optando para ello por una técnica de debranching de los vasos supra-aórticos en lugar de la trompa de elefante congelada por razones que luego se comentaran. Figura 2. Aspecto quirúrgico del aneurisma de aorta ascendente y cayado. El , en el acto quirúrgico, por esternotomía mediana, se visualiza el aneurisma de aorta ascendente y cayado (Figura 2) procediéndose a la canulación de la arteria axilar derecha con injerto de 8 mm con disección y aislamiento de la vena innominada y los vasos supra-aórticos (Figura 3). Canulación venosa con cava única, y de vena pulmonar superior derecha para aspiración de cavidades

3 A. Canestri et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): izquierdas y canulación de seno venoso para infusión de solución cardiopléjica. Se procede luego a conectar la bomba de circulación extracorpórea (CEC) y enfriamiento; con clampeo de aorta e infusión de 2000 cc de solución cardiopléjica HTK (Rivero) durante 6 minutos por vía anterógrada y retrógrada para una adecuada protección miocárdica. Con incisión longitudinal de aorta ascendente se explora raíz aórtica y válvula aórtica, que eran normales. Se procede minutos de CEC y de de 149 minutos de clampeo aortico. En la mañana siguiente debió ser reintervenida la paciente por hematoma intrapericárdico que causó un síndrome de obstrucción aguda de vena cava superior (VCS). El postoperatorio transcurrió hemodinámicamente compensada y estable, en asistencia respiratoria mecánica Figura 3. Disección y aislamiento de los vasos supra-aórticos. Se aprecia claramente la variedad anatómica llamada arco bovino (carótida izquierda emergiendo del tronco braquiocefalico). AoAsc: Aorta ascendente, TB: tronco bovino, CI: carótida izquierda; ASI: arteria subclavia izquierda. Figura 4. Aspecto quirúrgico luego de completado el reemplazo de la aorta ascendente y cayado y realizado el debranching de los vasos supraórticos. a la resección del aneurisma hasta la unión sino-aórtica. Al llegar a 20ºC (temperatura nasofaríngea) se detuvo la CEC, clampeándose el tronco bovino para continuar la perfusión cerebral anterógrada (PCA) unilateral, resecándose el resto del aneurisma previa trans-sección de la arteria subclavia izquierda hasta el comienzo de la aorta descendente donde se visualizaron los trombos murales descriptos en la TAC. A ese nivel, se suturó una prótesis arterial woven impregnada de 28 mm sobre banda de teflon felt con sutura de prolene 3/0. Se clampea el injerto y con una cánula insertada a este nivel, se reinicia la CEC y se comienza el recalentamiento. La duración de la parada circulatoria fue de 26 minutos. A continuación se realizó la anastomosis proximal del injerto a la unión sino-aórtica. Completado este procedimiento se efectúa el debranching suturando un injerto de 16 mm al tronco bovino y al injerto bien proximal de aorta, reimplantándose luego la arteria subclavia izquierda mediante la interposición de un injerto de 8 mm que se anastomosa al injerto de 16 mm (Figura 4). Se sale de bomba luego de 175 (ARM) hasta el 7mo día por disfunción respiratoria. El 11 de mayo de 2012 se realiza control tomográfico previo al implante de las endoprótesis que no muestra elementos que contraindiquen el procedimiento. El 15 de mayo de 2012, a 21 días de la cirugía, en sala de hemodinamia previo al procedimiento endovascular, se procede a la colocación de un catéter espinal para monitoreo de presión y eventual drenaje de liquido cefalo raquideo (LCR). Bajo anestesia general el equipo de cirugía vascular periférica, accede a la arteria ilíaca externa derecha suturando un injerto de 8 mm a través del cual se efectuara el procedimiento, dado el pequeño calibre de la arteria femoral común. El aortograma de control con catéter pig tail milimetrado muestra prótesis quirúrgica y cayado de bordes regulares con buena imagen y correcta adaptación en las anastomosis proximal y distal, con marcada angulación en la unión con aorta descendente. El injerto desde aorta ascendente

4 144 A. Canestri et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): Figura 5. Desplegamiento del 1 er stent en el arco aórtico. Figura 6. Aortograma de control post-implante. proximal hacia el arco bovino y la arteria subclavia izquierda mostró una correcta imagen angiográfica con excelente adaptación de los diámetros en las anastomosis dístales. La aorta descendente con el gran aneurisma ya descripto se extendía hasta el origen del tronco celiaco. Después de la visualización minuciosa de los reparos anatómicos y las mediciones correspondientes, se implantó la primera de las 3 endoprótesis (Valian Thoracic de Medtronic) de 34 mm de diámetro por 150 mm de longitud, superponiendo el extremo proximal con el extremo distal de la prótesis quirúrgica, desplegándolo luego hacia el resto del cayado aórtico. (Figura 5). Posteriormente se implantaron otras 2 endoprótesis de 38 mm de diámetro por 200 mm de longitud y de 40 mm de diámetro por 150 mm de longitud respectivamente, cubriendo todo el recorrido de la aorta descendente y el comienzo de la aorta abdominal hasta el origen de la primera rama visceral, identificada con un catéter de coronaria derecha en su origen. Teniendo en cuenta el marcado ángulo en el extremo distal de la prótesis quirúrgica y para facilitar el pasaje de los dispositivos se utilizaron guías rígidas Amplatz super stiff (Boston scientific) y Wire guides lunderquist extra stiff. El aortograma torácico final mostró exclusión del aneurisma y buena aposición de las prótesis (Figura 6). No se observaron fugas de ningún tipo. La paciente es dada de alta el 1º de junio del 2012 para su control por consultorio externo. En octubre se drena infección de herida esternal superficial por estafilococo epidermidis con buena evolución. En noviembre se solicita control con TAC multicorte para valorar el resultado del tratamiento, que con sus reconstrucciones 3D, (Figuras 7 y 8) constatan el resultado exitoso del procedimiento en sus 2 etapas, con correcta aposición de las endoprótesis y sin fugas a su nivel. La Figura 9 compara la anatomía del sector tratado antes y después de la reparación. Continuará la paciente el control clínico e imagenológico para seguir la evolución de los sectores de aorta tratados y no tratados. DISCUSIÓN El caso reportado presentó dos desafíos importantes: 1) la extensión de la enfermedad aórtica y 2) la inminencia de una complicación a nivel de la aorta descendente proximal, pues la paciente estaba sintomática. Lo primero, obliga al tratamiento combinado en 2 etapas para recién en la segunda etapa abordar la aorta descenden- Figura 7. Reconstrucción 3D mostrando el resultado del tratamiento. Se distinguen claramente las zonas tratadas con injertos y el debranching de la zona tratada con stents grafos.

5 A. Canestri et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): Figura 9. Anatomía del sector tratado antes y después de la reparación. del procedimiento. Nuestro equipo decidió el abordaje en 2 etapas durante la misma internación por considerarlo más prudente y segura acorde a nuestra experiencia en este tipo de patología. Durante el procedimiento quirúrgico optamos por el debranching de los vasos supraaórticos y no utilizar la técnica de la trompa de elefante, simple o frozen, por familiaridad con esta técnica y la presencia de un arco bovino que facilitaba esta conducta. Asimismo y debido a que la cobertura por los stents grafts iba a ser muy extensa, decidimos revascularizar la arteria subclavia izquierda y emplear el drenaje de LCR para prevenir la isquemia medular. Figura 8. Vista posterolateral de la reconstrucción 3D mostrando la reparación quirúrgica de la aorta proximal y el debranching junto al resto de la reparación endovascular. CONCLUSIONES El caso clínico presentado de enfermedad aneurismática de aorta, que comprometía la totalidad de la aorta torácica y un segmento de aorta proximal subdiafragmática, muestra el tratamiento exitoso mediante un procedimiento combinado o híbrido en 2 etapas (quirúrgica y endovascular). Este tipo de abordaje permite encarar el tratamiento integral de una patología de aorta tan extensa con mejores perspectivas pronosticas, al considerar la morbi-mortalidad, comparado con el trata miento quirúrgico en una o dos etapas como única opción. La favorable evolución de la paciente avaló en este caso la decisión adoptada por nuestro equipo para su tratamiento. te, origen de los síntomas. El intervalo entre ambas etapas suele llevar días o semanas, lapso en el cual puede ocurrir desafortunadamente la ruptura de aorta, con la pérdida de la paciente, situación que en algunas series se ha reportado hasta en el 75% de los casos, especialmente cuando la totalidad del procedimiento era quirúrgico. 4 En un intento de prevenir esto, Safi y col 4 publicaron en 2006 el primer caso de tratamiento híbrido en una sola etapa, con resultado favorable, demostrando así la factibilidad BIBLIOGRAFíA 1. Wong CH, Wyatt MG, Jackson R, et al. A dual strategic approach to megaaortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: Borst HG, Frank G, Schaps D. Treatment of extensive aortic aneurysms by a new multiple-stage approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: Coselli JS, Le Maire SA, Miller III CC, et al. Mortality and paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: a risk factor analysis. Ann Thorac Surg 2000; 69: Alí A, Estrera AL, Porat EE, et al. The hybrid elephant trunk procedure: a single-stage repair of an ascending, arch and descending thoracic aortic aneurysm. J Vascular Surg 2006; 44: