BIOPSIA RADIOQUIRÚRGICA CON MARCADO MEDIANTE PARRILLA PERFORADA, GUIADA CON ECOGRAFÍA CON AGUJA FINA Y CON AGUJA GRUESA.

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1 BIOPSIA RADIOQUIRÚRGICA CON MARCADO MEDIANTE PARRILLA PERFORADA, GUIADA CON ECOGRAFÍA CON AGUJA FINA Y CON AGUJA GRUESA.

2 El objetivo principal de radiólogo en la patología mamaria es la detección del cáncer de mama oculto, en un estadio precoz con la esperanza de interrumpir la historia natural del cáncer y prevenir su extensión y la muerte por cáncer. En el cáncer de mama subclínico se han descrito supervivencias > 90% a los 20 años. La utilización de la mamografía como método de cribado y los programas de detección precoz de cáncer de mama en la población, han aumentado significativamente el hallazgo de lesiones mamarias no palpables (LMNP) y con ello, la necesidad de desarrollar métodos eficaces para diagnosticar y catalogar dichas LMNP. Aun con el avance de las pruebas de imagen, no hay ninguna que pueda diferenciar con fiabilidad lesiones benignas de malignas, con la misma precisión que el análisis histológico, por lo que la combinación de ambas es esencial antes de establecer el tratamiento adecuado. Hoy día, a pesar de la falta de validez científica, el uso de la biopsia percutánea está ampliamente extendido porque reduce el trauma de la paciente, el tiempo y el coste del procedimiento y permite programar el tratamiento posterior (biopsia de ganglio centinela, neoadyuvancia ). Si tomamos como referencia las categorías establecidas por el Colegio de Radiólogos Americanos, BIRADS, las lesiones susceptibles de biopsia serán las englobadas en las categorías 4 y 5 y en algunos casos, la categoría 3: -lesiones 4 y 5, con VPP para cáncer del 3-90% o superior al 90% -lesiones 3, con VPP inferior al 3%: - por ansiedad de la paciente. - pacientes de alto riesgo de cáncer de mama. - dificultad para el seguimiento a corto plazo. - futuro embarazo. - cirugía estética programada. - patología tumoral homolateral. Ante LMNP que precisen biopsia diagnóstica, contamos en la actualidad con 3 métodos de abordaje o de localización: - Estereotaxia: especialmente en el caso de las microcalcificaciones. Requiere un equipo de trabajo específico.

3 - Ecografía: en nódulos mamarios. Descrita en 1993 por Parker. - método rápido - visualización en tiempo real del procedimiento - ausencia de radiación - accesibilidad a toda la mama y la axila. - bajo coste en material y por equipo multifunción. - RM: para lesiones no visibles en mamografía ni ecografía. - limitada por el tº de permanencia del realce de contraste y la localización medial de las lesiones. -requiere material no-ferromagnético con mínimos artefactos. - preferible con sistemas de vacío. Una vez hecho el diagnóstico morfológico y localizada la lesión, debemos elegir la técnica de biopsia más adecuada para la valoración citológica/histológica de dicha lesión, ya que ninguna prueba es tan eficaz en diferenciar lesiones benignas de malignas, como el análisis histológico, imprescindible antes de establecer el tratamiento apropiado: -Biopsia quirúrgica previo marcado con arpón metálico, con parrilla perforada o con control ecográfico, mediante marcación ortogonal o marcación con carbono. -PAAF: punción con aguja fina. -BAG: biopsia con aguja gruesa. -Biopsia asistida por vacío: cilindros de mayor calidad para el diagnóstico de microcalcificaciones.

4 BIOPSIA QUIRÚRGICA: SISTEMA DE MARCADO CON ARPÓN METÁLICO A lo largo de el tiempo, la biopsia por escisión o incisión abierta ha sido la prueba de referencia para el diagnóstico histológico en la mama por su fiabilidad y porque la morbilidad asociada a una biopsia correctamente realizada, es mínima. Ventajas: - Es el método más tradicional y mejor conocido. - Método muy seguro con alta fiabilidad de resultados: ausencia de estudios comparativos con biopsias percutáneas. - A veces permite la exéresis completa de la lesión, con evaluación de márgenes, pudiendo tener valor terapéutico. Desventajas: -Muy costoso. -Muy agresivo, física y psicológicamente, especialmente para confirmar una lesión benigna. -Un índice de fallos publicados en torno al 3% (2.5 17%), generalmente en microcalcificaciones, en lesiones de pequeño tamaño (inferiores a 10 mm) o en arpones anclados a más de 5 mm de la lesión. Cuando la lesión a biopsiar no es palpable, se requiere una marcación preoperatoria de la misma. Indicado en nódulos, microcalcificaciones distorsiones y densidades asimétricas, tanto para la realización de biopsia diagnóstica, como para la exéresis curativa de lesiones de malignidad ya comprobada. Para realizar la marcación preoperatoria hay que tener en cuenta dos aspectos: el método de monitorización y el producto con el que marcaremos la lesión.

5 La guía para la localización puede ser: - Aguja hipodérmica convencional: fácil, barata pero muy inestable. Puede utilizarse en lesiones muy superficiales. - Colorantes: soluciones de carbón al 4 %, Azul de Metileno y Azul de Isosulfán (en BGC): más inocuos y no requieren colocación previa inmediata a la cirugía. Son más difíciles de seguir para el cirujano y conllevan extirpación de más cantidad de tejido. - Un sistema de arpón-guía: descrito por Hall y Frank en 1979, como una guía con un anzuelo en su punta. Tienen mayor precisión tridimensional, no suelen descolocarse y son más confortables para la paciente. Consiste en la localización de la lesión con un marcador metálico tipo arpón. Tras la colocación, se realiza la extirpación quirúrgica de la lesión, seguida de comprobación radiológica de la pieza de extirpación para comprobar la exéresis completa y, finalmente, estudio histológico de la pieza. La localización de la lesión puede realizarse mediante control mamográfico (con compresor fenestrado o con estereotaxia), ecográfico, con RM o con marcado ortogonal. LOCALIZACION MEDIANTE MAMOGRAFIA CON PARRILLA PERFORADA: Se requiere un estudio mamográfico completo de la mama, con proyecciones estándar OML y CC y proyección adicional lateral estricta para una localización precisa de la lesión a biopsiar. La vía de abordaje con el arpón será aquella dónde la distancia de la lesión a la piel es menor. El procedimiento requiere estrecha colaboración de la paciente por lo que es importante que no esté sedada, que sea tranquilizada con las explicaciones oportunas y el apoyo constante durante la técnica para evitar reacciones vasovagales ( en menos del 2%) El procedimiento transcurre en el periodo inmediato previo a la realización de la biopsia quirúrgica. El compresor habitual se sustituye por un

6 compresor fenestrado (con una ventana única) o multiperforado (con múltiples orificios redondeados y marcas de calibración a los lados) intentando que la lesión a estudio quede en el centro de uno de esos orificios. El compresor sujeta la mama firmemente facilitando la precisión en la colocación de la aguja. Manteniendo la compresión y una vez establecidas las coordenadas de posición, se introduce el arpón metálico siguiendo la dirección del haz de rayos X y se comprueba la localización con respecto a la lesión. Cuando se logra ese objetivo, se descomprime la mama, se gira el equipo 90º y se realiza la comprobación mamográfica en la 2ª proyección (habitualmente CC), rectificando la longitud de arpón introducida hasta lograr sobrepasar 1 cm la lesión a estudio; en una técnica adecuada, la guía no debería estar más lejos de 5 mm de la lesión. El abordaje puede ser frontal (menor cicatriz pero menos preciso y con mayores riesgos de colocación) o paralelo a la pared torácica (más preciso y seguro). La guía debe ser lo suficientemente larga como para que no sea englobada por la mama al ser ésta descomprimida. Finalmente, tras liberar la mama del compresor, se fija el arpón a la piel sin tensión de tracción, para evitar su movilización hasta el momento de la intervención. Se realiza un informe detallando la relación entre la guía y la lesión. Tras la correcta localización, la exéresis dependerá del grado de sospecha. Si el grado de sospecha es bajo, debe quitarse poco tejido mamario suficiente para el diagnóstico. Si por los criterios morfológicos la sospecha de malignidad es alta, se recomienda escisión más amplia para obtener márgenes libres. Se realiza mamografía de la pieza de extirpación quirúrgica para asegurar la presencia de la lesión y del arpón íntegro, así como su relación con los márgenes visibles de la pieza. En el caso de microcalcificaciones es preferible realizar proyección magnificada de la pieza. Todo el procedimiento se acorta en el tiempo con un mamógrafo digital (3-5 min./placa versus 20 seg./placa) aunque es más operador-dependiente ya que los parámetros de imagen se ajustan manualmente.

7 PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) Aunque en líneas generales la biosia quirúrgia sigue siendo el método de referencia y elección para el estudio histológico de las lesiones mamarias, el análisis morfológico unido a la punción aspirativa o a la BAG están reduciendo las biopsias abiertas, por ser más rápidas, menos invasivas y menos costosas. Dentro de las técnicas de biopsia percutánea, la PAAF es el método más sencillo, barato e inocuo. Se trata del diagnóstico citológico de una lesión mamaria a partir de células obtenidas con una aguja fina. Técnica: - Con agujas de calibre G, de longitud según la profundidad de la lesión, con una jeringa convencional sin/con pistola de aspiración, guiadas con ecografía o estereotaxia. - Con la aguja en el tejido a analizar, se realizan movimientos de entrada y salida firmes y rápidos (al menos 20 mov), con / sin succión, hasta que aparezca material en la cabeza de la aguja (la sangre dificulta la valoración). - Se realiza extensión en portas de cristal, fijando al aire o en fijador (según citólogo). - Compresión en el área de punción para evitar hematoma. - El control ecográfico se realiza con técnica de manos libres (más utilizado) o con sondas con sistema de punción integrado (más caros y perpendiculares a la pared). Indicación: -Quistes complicados. -Lesiones de naturaleza dudosa sólida o quística. -Lesiones de muy pequeño tamaño. -Lesiones de localización axilar o supraclavicular: adenopatías metastásicas. -Nódulos sólidos que por tamaño o localización no son susceptibles de BAG. -Lesiones de pared torácica tras la cirugía. -Nódulos en mamas con prótesis.

8 Ventajas: - Rápido en realización y barato en material. - Al utilizar agujas muy finas es inocua, no dolorosa y con escasos riesgos para la paciente. No requiere anestesia y es bien tolerada. - Accesibilidad a zonas problemáticas. Desventajas: - No es una auténtica biopsia ya que sólo permite conocer la naturaleza citológica de la lesión: benigno / maligno. - Muy operador dependiente, del radiólogo y del patólogo: requiere citopatólogos altamente cualificados. - Escasa sensibilidad y especificidad, con alto porcentaje de FN (4-27%) y FP (0.3-4%). Los FN son más frecuentes en fibroadenomas fibrosos y carcinomas lobulillares o escirros. - Importante índice de procedimientos con material insuficiente (10-40%). - De poco valor en el análisis de microcalcificaciones y en la diferenciación de carcinomas in situ de infiltrantes. Resultados: los mejores resultados se obtienen en: - Punciones realizadas por patólogos expertos o en presencia de éstos. - En procedimientos guiados por imagen. - Elevado número de pases. - Deben correlacionarse con la clínica y el estudio por imagen; en caso de discrepancia, prevalece el criterio de peor pronóstico.

9 BIOPSIA CON AGUJA GRUESA: B.A.G. Biopsia-core, biopsia-trucut. Es el método diagnóstico más rápido, menos caro y menos invasivo para el diagnóstico histológico: se realiza a partir de cilindros de tejido obtenidos con aguja de calibre grueso. Técnica: -Anéstesico local con lidocaína sin vasoconstrictor: 2-10 cc. -Agujas de calibre 14 G (12-18G) con sistemas manuales, semiautomáticos o automáticos: un estilete de propulsión automática con una hendidura de 1 ó 2 cm. y una cánula de corte de 2cm. -Trócar sencillo o con introductor coaxial que permite diferentes pases para la obtención de material. -Son recomendables de 3-5 pases, con mayor número para las microcalcificaciones (6 pases) que para los nódulos sólidos. -Control ecográfico, con estereotaxia o con RM: el trócar recorre la mama paralelo al eje largo del transdutor y a la pared torácica. Indicaciones: -Lesiones BIRADS-4 y 5. -Lesiones palpables. -PAAF previo no concluyente. Ventajas: -Muy rápido -Bajo coste con respecto a la biopsia quirúrgica -Escasos efectos secundarios: -reacciones vasovagales -hematoma (<3%) -infección -neumótorax -no deja cicatriz para las mamografías posteriores. -Alta fiabilidad diagnóstica sobre todo para nódulos sólidos. -Diagnóstico histológico, con diferenciación entre lesiones in situ e invasivas, así como inmunohistoquímica.

10 - Disminuye el porcentaje de reintervenciones para limpieza de márgenes quirúrgicos. - Posibilita la técnica del ganglio centinela (GC). Desventajas: - Requiere varios pases a través de la mama: los últimos pueden contener más sangre que tejido mamario aumentando los FN. - Menor valor en microcalcificaciones, con FN de hasta más del 50%. - Caracterización incompleta de lesiones histológicamente abigarradas: HDA/ CDIS, CDIS/CDI. - No permite marcadores locales de lesión tras la biopsia de lesiones de pequeño tamaño. Resultados: es difícil valorar su precisión (FN) por la ausencia de estudios de seguimiento a largo plazo o de correlación con exéresis quirúrgica posterior. La sensibilidad varía desde 83% para las microcalcificaciones, al % en nódulos. A.-Lesiones claramente benignas (70% de las biopsias percutáneas): reduce el nº de biopsias quirúrgicas para su diagnóstico. Si la histología es concordante con la imagen, se realizará seguimiento homolateral semestral y bilateral cada meses. B.-Lesiones claramente malignas: carcinomas in situ o infiltrantes. Facilita la planificación del tratamiento quirúrgico, la técnica del GC y reduce el tiempo quirúrgico posterior. C.-En lesiones atípicas obliga a realizar biopsia quirúrgica: c.1- hiperplasia ductal atípica (50=% de CDIS tras exéresis). Es difícil la diferenciación HI con el DCIS y a veces coexisten en la misma lesión. c.2- neoplasia lobular (HLA, CLIS): suelen ser un hallazgo casual en biopsias, pues no muestran una imagen típica mamográfica. No son precursores

11 tumorales, pero sí marcadores de riesgo tumoral ipsi y homolateral. c.3- scar radial: fibrosis y elastosis que retraen el tejido adyacente. Se asocian a aumento del riesgo de CM y hasta un 13% son carcinomas en la biopsia. c.4- lesiones papilares (10% de carcinomas en el seguimiento). Es difícil la diferenciación HI entre papiloma y carcinoma papilar y a veces, coexisten. Si la histología es concordante con la imagen, seguimiento; si no, biopsia. c.5- fibroadenoma joven o celulares (30% de phyllodes): biopsia quirúrgica. D.- Siembra tumoral?: en otras zonas del organismo es del %. Parte de las células morirían espontáneamente, parte se eliminarían en el procedimiento quirúrgico y parte con la radioterapia. E.- FN > a exéresis con localización: 3% versus 0.5-2%. FP: raros; en adenosis esclerosantes.

12 CONCLUSIONES: A.- Disponemos de métodos más asequibles, rápidos, baratos y menos traumáticos (física y psíquicamente) para el diagnóstico de LMNP, que la exéresis quirúrgica, aunque con más FN. B.- Dichos métodos deben utilizarse en pacientes seleccionados: BIRADS 4 y 5. Sólo en BIRADS-3 con circunstancias determinadas, ya que el coste es mucho mayor y más agresivo que el seguimiento. C.- Son procedimientos extremadamente operador-dependientes. D.- Los FN son especialmente significativos en la mama, donde el diagnóstico precoz puede salvar una vida E.- El VPP de las biopsias mamarias para lesiones BIRADS-4 está entre 20 40% siendo muy variable según el grupo de edad. Un aumento de ese VPP supondría un aumento de los FN, es decir, quedarían cánceres sin diagnosticar. F.- En la valoración final de las lesiones, SIEMPRE debe prevalecer el criterio más sospechoso. Es imprescindible una buena correlación imagenhistológica. G- Consideraciones médico-legales: por el retraso en el diagnóstico o por las complicaciones derivadas del procedimiento intervencionista. Se requiere: g.1.- Conocimientos y cualificación. g.2.- Consentimiento informado. g.3.- Ejecución razonable en el contexto de una asistencia multidisciplinaria que garantice el seguimiento del paciente.

13 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1.-Pina L, Apesteguía l, de Luis e, et al. Revisión: Técnicas para el diagnóstico de lesiones mamarias no palpables. An.Sist.Sanit.Navar. 2004, vol.27, nº3, septiembre-diciembre. 2.- Avances en el diagnóstico por la imagen. En: Cáncer de mama. Avances en diagnóstico, tratamiento e investigación. Fundación de Estudios Mastológicos Breast Imaging. Radiol.Clin.of North America. Vol.42, nº5, sept Biopsia guiada por imagen y localización o marcación preoperatorio de las lesiones clínicamente ocultas. En: La mama en imagen. Kopans DB. Edit. Marban Rissanen TJ, Makarainen HP, Kiviniemi HO, Suaramo II. Ultarsonographically guided wire localization of nonpalpable breast lesions. J Ultrasound Med 1994; 13: Jackman RJ, Marzoni Jr FA. Needle-localized breast biopsy: why do we fail? Radiology 1997; 204: Gordon PB, Glodenberg SL, Chan NHL. Solid breast lesions: Diagnosis with US-guided Fine-needle aspiration biopsy. Radiology 1993; 189: Pal S, Ikeda DM, Birdwell RL. Compliance with recommended follow-up after fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions: a retrospective study. Radiology 1996; 201: Parker SH, Burbank F. A practical approach to minimally invasive breast biopsy. Radiology 1996; 200: Fornage BD, Sneige N, Singletary E. Masses in breast with implants: diagnosis with US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 1994; 191: Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy. Radiol. Clin. N. Am. 2002; 40: Beg WA. Image-guided breast biopsy and management of high-risk lesions. Radiol. Clin. N. Am. 2004, 42:

14 13.- Huang M, Hess K, Candelaria R.P., Eghtedari M, Adrada B E; Sneige N, FornageB D. Comparison of the accuracy of US-guided biopsy of breast masses performed with 14-gauge, 16-gauge and 18-gauge automated cutting needle biopsy devices, and review of the literature. Eur Radiol (2017) 27: Łukasiewicz E, Ziemiecka A, Jakubowski W, Vojinovic J, Bogucevska M, Dobruch-Sobczak K. Fine-needle versus core-needle biopsy which one to choose in preoperative assessment of focal lesions in the breasts? Literature review. J Ultrason 2017; 17: Nassar A. Core needle biopsy versus fine needle aspiration biopsy in breast A historical perspective and opportunities in the modern era. Diagnostic Cytopathology 2011 vol 39: