Meningitis por Listeria monocytogenes en adultos

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1 ORIGINAL Meningitis por Listeria monocytogenes en adultos Pedro Laguna-Del Estal, Gemma M. Lledó-Ibáñez, Roberto Ríos-Garcés, Ilduara Pintos-Pascual Introducción. Listeria monocytogenes es la tercera causa en frecuencia de meningitis bacteriana comunitaria en adultos. Objetivos. Describir las características de la meningitis por Listeria (ML) en adultos y compararlas con las de la meningitis de otras etiologías (MnL). Pacientes y métodos. Análisis retrospectivo de una serie de casos hospitalaria, incluyendo pacientes con edad 14 años diagnosticados de ML en un hospital de referencia entre 1982 y Resultados. Se incluyen 16 casos de ML, el 12,1% de las meningitis comunitarias de etiología identificada. Los factores predisponentes fueron la edad (media: 65 frente a 52 años; p = 0,019) y la inmunodepresión/comorbilidad (62,5% frente a 3,4%; p < 0,001): tratamiento con corticoides (37,5%) y hepatopatía crónica (25%) fueron los más frecuentes. Se observaron las tríadas clásicas de la meningitis aguda bacteriana, clínica y de análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el 50 y 75% de los casos, respectivamente. Los pacientes con ML presentaron en el LCR recuentos leucocitarios inferiores, menor porcentaje de neutrófilos, mayor frecuencia de pleocitosis linfocitaria y menor frecuencia de tinción de Gram positiva que aquellos con MnL. La tasa de mortalidad fue del 12,5%, similar a la de MnL. Conclusiones. La ML afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidad, y a pacientes de edad avanzada, aunque puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo. Clínicamente no se diferencia de otras causas de meningitis, pero el estudio inicial del LCR puede sugerirla. Su tasa de mortalidad es similar a la de la meningitis de otras etiologías. Palabras clave. Factores predisponentes. Glucocorticoides. Listeriosis. Meningitis bacteriana. Meningitis por Listeria. Paciente inmunodeprimido. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Majadahonda, Madrid, España. Correspondencia: Dr. Pedro Laguna del Estal. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Joaquín Rodrigo, 2. E Majadahonda (Madrid). pjlaguna.hpth@salud.madrid.org Aceptado tras revisión externa: Cómo citar este artículo: Laguna-Del Estal P, Lledó-Ibáñez GM, Ríos-Garcés R, Pintos-Pascual I. Meningitis por Listeria monocytogenes en adultos. Rev Neurol 2013; 56: Revista de Neurología Introducción La meningitis aguda bacteriana continúa siendo un problema sanitario, tanto por su frecuencia, con una incidencia de 4-6 casos por adultos/año en países desarrollados (y hasta 10 veces superior en países en desarrollo), como por su gravedad, habiéndose estimado en las muertes que causa anualmente [1-3]. Meningitis bacterianas adquiridas en la comunidad y meningitis de adquisición intrahospitalaria o nosocomiales difieren en los factores de riesgo para contraer la infección y en su etiología microbiológica. Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis causan un 88% de las meningitis bacterianas comunitarias en adultos, mientras que Listeria monocytogenes, la siguiente etiología en frecuencia, causa sólo el 4% de este grupo de meningitis [2]. L. monocytogenes, un bacilo grampositivo que se transmite principalmente a través de alimentos contaminados, es una causa infrecuente de enfermedad en la población general [4]. Sin embargo, en determinados grupos considerados de riesgo, incluyendo neonatos, mujeres embarazadas, pacientes con inmunodepresión celular y ancianos, puede producir cuadros infecciosos graves, de los que las infecciones del sistema nervioso central [5], en forma de meningitis aguda, meningoencefalitis y encefalitis de tronco (rombencefalitis) [6], son las más características. El objetivo de este estudio es describir la epidemiología, las características clínicas y de laboratorio y la evolución de la meningitis por Listeria (ML) en adultos, y compararlas con las de la meningitis comunitaria de otras etiologías (MnL), mediante el análisis de los casos diagnosticados en un hospital durante un período de 30 años. Pacientes y métodos El estudio se realizó en un hospital universitario dotado actualmente con 500 camas, que atiende a un área sanitaria con una población de habitantes, efectuando un análisis retrospectivo de las historias clínicas de pacientes de edad 14 años diagnosticados de ML durante un período de 30 años ( ). Los casos se identificaron por medio de una búsqueda informática en la base de datos de diagnósticos al alta codificados, efectuada Rev Neurol 2013; 56 (1):

2 P. Laguna-Del Estal, et al por el Servicio de Documentación Clínica y Archivo, utilizando el código diagnóstico de listeriosis (027.0), e incluyendo en el estudio sólo los que cursaron con meningitis (grupo ML). El aislamiento y la identificación de L. monocytogenes se realizaron según métodos convencionales [7]. De una base de datos previa de meningitis aguda del mismo centro hospitalario, que abarca un período de 25 años ( ) [8,9], se tomaron los casos de meningitis bacteriana comunitaria de etiología conocida, excluidas las causadas por Listeria (grupo MnL). En ambos grupos se consideraron casos de meningitis bacteriana de etiología conocida aquéllos con un cuadro clínico compatible y cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo, o bien cultivo del LCR negativo (con hipoglucorraquia o pleocitosis neutrofílica) y hemocultivo positivo (excepto Staphylococcus coagulasa negativo) o presencia de diplococos gramnegativos (N. meningitidis) en la tinción de Gram del LCR [10]. Se consideraron meningitis adquiridas en la comunidad las diagnosticadas a enfermos que no habían sido tratados previamente en el hospital, y también aquéllas con inicio de la sintomatología al menos una semana después de un alta hospitalaria (cuatro semanas si al paciente se le había realizado una intervención neuroquirúrgica durante dicho ingreso) [10,11]. De la historia clínica de los pacientes se obtuvieron los datos demográficos, epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y radiológicos, así como el tratamiento antibiótico utilizado y la evolución. Se consideraron factores de riesgo otorrinolaringológicos la otitis media aguda o crónica, la sinusitis y la mastoiditis diagnosticadas coincidiendo temporalmente con la meningitis bacteriana. Se clasificaron las meningitis como postoperatorias cuando la infección fue secundaria a traumatismo craneoencefálico, intervención neuroquirúrgica, punción lumbar o anestesia epidural, o afectó a pacientes con fístula craneal del LCR o portadores de dispositivos neuroquirúrgicos. Los pacientes en tratamiento con fármacos inmunosupresores, quimioterápicos o corticoesteroides, esplenectomizados, con trasplante de órgano sólido o de médula ósea, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), diabetes mellitus, alcoholismo crónico, hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, o neoplasias de órgano sólido o hematológica activas se consideraron inmunodeprimidos o con comorbilidad. Las complicaciones en el curso clínico de la enfermedad se dividieron en no neurológicas o sistémicas (sepsis, shock, coagulación intravascular diseminada, diabetes insípida y secreción inadecuada de hormona antidiurética), y neurológicas (coma, crisis epilépticas, déficits neurológicos focales y lesiones de pares craneales). En la tomografía axial computarizada se consideraron alteraciones relacionadas con la meningitis las siguientes: ventriculomegalia o hidrocefalia, edema cerebral, infarto cerebral, colecciones subdurales, absceso cerebral, lesiones compatibles con embolias sépticas, trombosis de senos venosos, refuerzo meníngeo con el contraste y lesiones sugestivas de solución de continuidad en meninges (neumoencéfalo, defectos en paredes de senos paranasales o mastoides). El tratamiento antibiótico indicado al diagnóstico de la infección se ajustó a las recomendaciones sobre tratamiento empírico de la meningitis aguda bacteriana en cada época a lo largo del estudio, modificándose posteriormente según la sensibilidad del agente etiológico identificado en los cultivos. Se consideró mortalidad atribuible a la infección la producida durante el ingreso hospitalario sin otra causa obvia en relación con las enfermedades de base de los pacientes [12]. De ambos grupos etiológicos, ML y MnL, se compararon estadísticamente sus características demográficas, epidemiológicas, clínicas y de laboratorio, así como su evolución. En los resultados, de las variables cuantitativas se presentan los valores de la media ± desviación estándar (edad) o de la mediana y rango intercuartílico (restantes variables), y de las cualitativas los valores absolutos y porcentaje. Para la comparación estadística se utilizaron los tests t de Student y de la U de Mann-Whitney para las primeras, y los de la χ 2 y la probabilidad exacta de Fisher para las segundas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Resultados Se incluyeron en el estudio 16 casos de ML identificados en 16 pacientes, de los que 12 se diagnosticaron en el período , lo que supone que un 12,1% de las meningitis bacterianas comunitarias de etiología conocida fueron causadas por Listeria. En la tabla se muestran las características clínicas, análisis del LCR y evolución de las ML, y se comparan con las del grupo de MnL. La media de edad de los pacientes fue de 65 ± 17 años (rango: años), significativamente superior a la de las MnL (52 ± 20; p = 0,019); 13 (81,2%) tuvieron 50 años y 8 (50%) fueron hombres. En todos se trataba del primer episodio de meningitis aguda bacteriana. La inmunodepresión/comorbilidad fue el factor de riesgo más frecuente y estuvo presente en 10 casos (62,5%) frente a sólo 3 (3,4%) en el grupo de MnL (p < 0,001): tratamiento con corticoides en Rev Neurol 2013; 56 (1): 13-18

3 Meningitis por Listeria monocytogenes en adultos pacientes (37,5%); hepatopatía crónica en 4 (25%); tratamiento inmunosupresor o quimioterápico en 3 (18,7%); neoplasia de órgano sólido en 3 (18,7%); infección por VIH en 2 (12,5%); neoplasia hematológica en 1 (6,2%); y diabetes mellitus en 1 (6,2%) (6 enfermos tuvieron más de un factor). De los seis casos diagnosticados a pacientes inmunocompetentes y sin comorbilidad, sólo 2 (33,3%) fueron < 50 años, y uno de ellos presentó como antecedente epidemiológico la ingesta de queso fresco en un viaje reciente a México. No se observaron variaciones de incidencia entre las diferentes estaciones del año. El tiempo de evolución de los síntomas hasta el diagnóstico osciló entre 1-6 días, siendo inferior a 24 horas en siete casos (43,8%). Presentaron fiebre 14 pacientes (87,5%); cefalea, 13 (81,2%); alteración de conciencia, 11 (68,7%); y signos meníngeos, 13 (81,2%). La tríada clínica clásica de la meningitis aguda bacteriana (fiebre, alteración de conciencia y signos meníngeos) estuvo presente en 8 casos (50%). Desarrollaron complicaciones 5 pacientes (31,2%): sepsis o shock séptico, 5 (31,2%); crisis epiléptica, 2 (12,5%); y coma, 1 (6,2%), todos antes o en las primeras 24 horas del diagnóstico. No se observaron diferencias significativas en la comparación de los datos clínicos entre ambos grupos etiológicos. En el estudio del LCR cursaron con la tríada clásica de la meningitis aguda bacteriana (pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia y proteínas elevadas) 12 casos (75%). Cuando se compararon con las alteraciones del LCR observadas en enfermos con MnL, los pacientes con ML presentaron recuentos leucocitarios inferiores (mediana: 472/mm 3 frente a 2.608/mm 3 ; p < 0,001), menor porcentaje de neutrófilos (mediana: 70% frente a 87%; p < 0,001), mayor frecuencia de pleocitosis linfocitaria (25% frente a 4%, p = 0,021) y menor frecuencia de tinción de Gram positiva (43,7% frente a 70,7%; p = 0,036). El diagnóstico microbiológico de ML se estableció por cultivo positivo del LCR en 15 casos (93,7%) y por hemocultivo positivo en presencia de un cuadro clínico y análisis del LCR compatibles con meningitis aguda bacteriana en 1 (6,3%). Los hemocultivos fueron positivos en 8 de 14 casos realizados (57,1%). Se efectuó tomografía computarizada craneal a los 16 pacientes con ML, frente a 60 (69%) del grupo de MnL (p = 0,005). Sólo en 3 casos se observaron alteraciones relacionadas con la meningitis: 1 caso de edema cerebral, 1 de refuerzo meníngeo con la administración de contraste e hipodensidad frontal sugestiva de cerebritis (Figura), y 1 con absceso cerebral. El tratamiento antibiótico empírico indicado ante la sospecha de meningitis bacteriana fue adecuado (efectivo frente a Listeria) en 15 pacientes (93,7%). Tabla. Características clínicas, análisis del líquido cefalorraquídeo y evolución de las meningitis comunitarias por Listeria monocytogenes (ML), comparadas con las meningitis bacterianas de otras etiologías (MnL). ML (n = 16) MnL a (n = 87) p Edad, media ± desviación estándar 65,7 ± 17,8 años 52,9 ± 20 años 0,019 Edad 50 años 13 (81,2%) 54 (62,1%) 0,13 Hombres 8 (50%) 44 (50,6%) 0,96 Factores de riesgo Otorrinolaringológicos Postoperatorios Inmunodepresión/comorbilidad Otros Espontánea 0 1 (6,2%) 10 (62,5%) 0 5 (31,3%) 17 (19,6%) 28 (32,2%) 3 (3,4%) 3 (3,4%) b 36 (41,4%) 0,043 0,024 < 0,001 0,59 0,44 Antibioterapia previa al diagnóstico 1 (6,2%) 18 (20,7%) 0,29 Clínica 1 día Duración 2-6 días 7 días Cefalea Vómitos Fiebre Signos meníngeos Alteración de la conciencia Exantema Tríada clínica clásica Complicaciones Totales No neurológicas o sistémicas Neurológicas En las primeras 24 horas Líquido cefalorraquídeo Leucocitos, mediana (rango intercuartílico) Neutrófilos, mediana (rango intercuartílico) Neutrófilos < 50% Proteínas, mediana (rango intercuartílico) Hipoglucorraquia Tríada clásica Tinción de Gram positiva Cultivo positivo 7 (43,8%) 9 (56,2%) 0 13 (81,2%) 8 (50%) 14 (87,5%) 13 (81,2%) 11 (68,7%) 1 (6,2%) 8 (50%) 5 (31,2%) 5 (31,2%) 3 (18,7%) 5 (31,2%) 472/mm 3 (386) 70% (32) 4 (25%) 260 mg/dl (138) 13 (81,2%) 12 (75%) 7 (43,7%) 15 (93,7%) 47/83 (56,6%) 31/83 (37,4%) 5/83 (6%) 72 (82,8%) 45 (51,7%) 81 (93,1%) 67 (77%) 64 (73,6%) 14 (16,1%) 52 (59,8%) 34 (39,1%) 18 (20,7%) 22 (25,3%) 22 (25,3%) 2.608/mm 3 (5.820) 87% (15) 3/70 (4%) 300 mg/dl (440) 67 (77%) 62/86 (72,1%) 58/82 (70,7%) 77 (88,5%) 0,34 0,15 0,40 0,89 0,71 0,76 0,21 0,46 0,55 0,15 0,19 0,20 < 0,001 < 0,001 0,021 0,44 0,036 1,07 TC craneal 16 (100%) 60 (69%) 0,005 TC craneal patológica en relación con la meningitis 3/16 (18,8%) 20/60 (33,3%) 0,13 Ingreso en cuidados intensivos 7 (43,7%) 45 (51,7%) 0,55 Días de ingreso al alta, mediana (rango intercuartílico) 25 días (10) 17 días (13) 0,06 Mortalidad 2 (12,5%) 10 (11,5%) 0,90 TC: tomografía computarizada. a Etiología: Streptococcus pneumoniae, 40 casos (45,9%); Neisseria meningitidis, 21 casos (24,1%); Staphylococcus spp., 11 casos (12,7%); Streptococcus spp., 5 casos (5,7%); Haemophilus influenzae, 3 casos (3,5%); bacilos aerobios gramnegativos, 3 casos (3,5%); Enterococcus spp., 2 casos (2,3%); flora mixta, 2 casos (2,3%). b Neumonía, 1 caso; endocarditis bacteriana, 2 casos. Rev Neurol 2013; 56 (1):

4 P. Laguna-Del Estal, et al Tras conocerse la etiología, el tratamiento utilizado fue: penicilina G (n = 1), ampicilina (n = 7), ampicilina + gentamicina (n = 6), ampicilina + cotrimoxazol (n = 1) y cotrimoxazol + gentamicina (n = 1). La sensibilidad a antibióticos de las cepas aisladas fue: ampicilina 15/15 (100%), cotrimoxazol 11/12 (91,6%), gentamicina 12/12 (100%), vancomicina 12/12 (100%), fluorquinolonas 8/10 (80%), rifampicina 9/9 (100%), carbapenem 4/4 (100%) y linezolid 4/4 (100%). Ingresaron en la unidad de cuidados intensivos siete pacientes (43,7%). Dos enfermos fallecieron a causa de la infección (ambos habían ingresado en intensivos), lo que supone una tasa de mortalidad del 12,5%, frente al 11,5% observado en el grupo de MnL (p = 0,9): un varón de 80 años con infección por VIH que cursó con shock séptico y crisis epilépticas, y un varón de 84 años en tratamiento con corticoides que cursó con sepsis y estado de coma; en los dos casos, la antibioterapia empírica inicial fue adecuada. La duración del ingreso en los pacientes curados fue de 25 días (mediana). Se observó como secuela hipoacusia en el paciente que cursó con absceso cerebral y que había recibido tratamiento prolongado con aminoglucósidos. Discusión L. monocytogenes fue la causa del 12,1% de las meningitis bacterianas en adultos adquiridas en la comunidad, un dato acorde con la incidencia publi cada por otros autores, que ha oscilado entre el 4-16,5% en diferentes series retrospectivas [10,13] y prospectivas [2,14]. El empleo de vacunas frente a algunos de los patógenos meníngeos habituales, el aumento en la proporción de ancianos en la población de los países occidentales, y el creciente número de personas en estado de inmunodepresión y su mayor expectativa de vida podrían estar incrementando la frecuencia relativa con la que Listeria causa meningitis en adultos [14,15]. Sin embargo, según demuestran diferentes estudios epidemiológicos, la incidencia absoluta de la enfermedad parece disminuir, posiblemente como consecuencia de recomendaciones dietéticas a personas en riesgo y de mejoras higiénicas en el procesamiento de los alimentos [16,17]. Al igual que en estudios previos [14,15], los síntomas y signos observados en pacientes con ML fueron similares a los de aquéllos con meningitis bacteriana de otras etiologías, por lo que no resultan de ayuda en la orientación etiológica del paciente con meningitis aguda. No ocurrió así con el análisis del LCR, donde un menor recuento de células, un menor porcentaje de neutrófilos o la presencia de pleocitosis con predominio linfocitario (25% de los casos) se asociaron significativamente a ML. En su estudio, Amaya-Villar et al [14] también observaron las citadas asociaciones, y encontraron, además, menor elevación de proteínas y menos hipoglucorraquia en pacientes con ML. La tinción de Gram no aportó información diagnóstica en una mayoría de casos: fue positiva sólo en un 43% en nuestro estudio, superior al 28% observado por Brouwer et al [15] y al 30% del trabajo de Amaya-Villar et al [14]. La administración precoz de un tratamiento antibiótico eficaz es fundamental en la terapéutica de la meningitis aguda bacteriana, siendo necesario añadir uno activo frente a L. monocytogenes en el tratamiento empírico inicial cuando se sospeche como posible etiología. Dado que el cuadro clínico de la ML no es característico, las alteraciones del LCR son sólo sugestivas, pero no específicas, y la tinción de Gram del LCR frecuentemente resulta negativa, la decisión de cubrir empíricamente Listeria se tomará basándose en los factores de riesgo para desarrollar la infección que presente el paciente. Así, en nuestro estudio, el 62,5% de los casos ocurrió en pacientes con inmunodepresión o comorbilidad, presentes sólo en un 3% de meningitis de otras etiologías. Además, las ML se diagnosticaron en enfermos de más edad, y de los casos que afectaron a inmunocompetentes sin comorbilidad, el 66,7% ocurrió en mayores de 50 años. Datos similares son una constante en la bibliografía [5,14, 15,18]. Brouwer et al [15] comunicaron en su serie que un 67% ocurrió en inmunodeprimidos, mientras que Amaya-Villar et al [14] encontraron una asociación independiente en el análisis multivariante solamente con el estado de inmunodepresión (odds ratio = 2,52; intervalo de confianza al 95% = 1,05-6) y con la edad (odds ratio = 1,02; intervalo de confianza al 95% = 1-1,05). De la misma manera, en series de meningitis bacteriana en pacientes de edad avanzada, se ha observado que L. monocytogenes causa la infección con más frecuencia que en adultos jóvenes [9,19,20]. La edad avanzada como factor de riesgo para ML podría también ser una expresión de inmunodepresión, reflejando el declinar de las funciones inmunes humoral y celular que se produce asociado a la edad [21]. Conviene destacar que dos pacientes de la serie (12,5%) estaban previamente sanos y eran menores de 50 años cuando sufrieron la ML, un hecho comunicado con una frecuencia variable también en otros estudios [5,14, 15,18]. Cuando se ha hecho un seguimiento en el tiempo a este grupo de pacientes, no se ha observado que desarrolle enfermedades asociadas a inmu Rev Neurol 2013; 56 (1): 13-18

5 Meningitis por Listeria monocytogenes en adultos Figura. Tomografía computarizada cerebral en la que se observa una lesión hipodensa localizada en la cara medial de la región frontal derecha, de predominio subcortical, que muestra escaso realce con el contraste, sugestiva de área de cerebritis. nodepresión o a comorbilidad significativa, de las que la ML podría ser un evento asociado, pero precediendo temporalmente a su diagnóstico [22]. En concordancia con los citados factores de riesgo para ML, tanto las guías de práctica clínica [23] como las recomendaciones de expertos [24] indican la necesidad de añadir ampicilina en el tratamiento antibiótico empírico de la meningitis aguda bacteriana en pacientes inmunodeprimidos (o con comorbilidad significativa) y en mayores de 50 años, debido a que Listeria es resistente a las cefalosporinas. En nuestra serie, el 93% de los casos recibió antibioterapia empírica adecuada, un porcentaje igual al observado en otros estudios en nuestro medio [14] y superior al encontrado en otros países europeos [15]. Aunque algunos autores sugieren que se añada un aminoglucósido a la ampicilina en el tratamiento definitivo de las infecciones sistémicas por Listeria, no existen datos firmes para tal recomendación en las meningitis agudas, debido a su incapacidad para atravesar la barrera hematoencefálica. Además, varios trabajos han demostrado una evolución desfavorable en enfermos que recibieron también aminoglucósidos frente a aquellos tratados exclusivamente con penicilinas [14,25], lo que podría relacionarse con sus efectos tóxicos, más probables en pacientes que con frecuencia presentan importante comorbilidad de base. Si bien el tratamiento antiinflamatorio adyuvante con dexametasona se ha demostrado eficaz para reducir la morbimortalidad de la meningitis por Haemophilus influenzae y por S. pneumoniae, faltan estudios que avalen su empleo sistemático en ML [14,15,26]. La tasa de mortalidad observada del 12,5% es inferior a la comunicada por otros autores, del 27% en una amplia revisión de infecciones por Listeria del sistema nervioso central no limitadas a un grupo de edad [5], y del 17-39% en ML que afectan a pacientes adultos [14,15,18]. Estudios previos parecen indicar que la elevada mortalidad de la ML es consecuencia de que afecta a personas de edad avanzada, con importante comorbilidad o inmunodepresión [5,18]. Se ha propuesto el empleo de medicación anticonvulsionante profiláctica debido a que algunos trabajos han observado una mortalidad superior en pacientes que desarrollan crisis epilépticas [5,14,27], al igual que ocurre en meningitis de otras etiologías, especialmente las neumo cócicas [10,20]. El estudio presenta varias limitaciones: primero, su naturaleza retrospectiva posibilita que se hayan podido subestimar las frecuencias con las que se presentaron los diferentes datos clínicos, mientras que el período de inclusión prolongado ha podido restar homogeneidad a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos empleados en el manejo de los pacientes a lo largo del tiempo; segundo, el número de casos de ML incluidos no es lo suficientemente elevado, lo que puede haber restado sensibilidad al estudio estadístico comparativo con las MnL, y además no ha permitido un análisis de posibles factores asociados a mortalidad; finalmente, el grupo de ML es posible que no represente el total de casos habidos, ya que se incluyeron sólo pacientes con cultivo positivo, cuando hasta en un 30% de meningitis agudas bacterianas no se consigue una identificación microbiológica, un porcentaje que podría ser aún superior en ML [2,4,10]; además, pacientes con absceso cerebral y contraindicación de punción lumbar que quedan sin diagnóstico etiológico tampoco se han incluido, y hasta un 5% de infecciones por Listeria del sistema nervioso cursan con absceso [5]. A pesar de estas limitaciones, consideramos que el estudio contribuye al conocimiento de los factores de riesgo, cuadro clínico y evolución de la meningitis aguda por L. monocytogenes en adultos, ya que en la bibliografía son escasas la series comparativas con meningitis de otras etiologías en dicho grupo de edad. Bibliografía 1. Schlech WF, Ward JI, Band JD, Hightower A, Fraser DW, Broome CV. Bacterial meningitis in the United States, Rev Neurol 2013; 56 (1):

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The study involves 16 cases of LM, 12.1% of the cases of community-acquired meningitis with an identified aetiology. Predisposing factors were age (mean of 65 versus 52 years; p = 0.019) and immunosuppression/comorbidity (62.5% versus 3.4%; p < 0.001), treatment with corticoids (37.5%) and chronic liver disease (25%) being the most frequent. The classical triads of acute bacterial meningitis, clinical features and analysis of the cerebrospinal fluid (CSF) were observed in 50 and 75% of the cases, respectively. Patients with LM presented lower leukocyte counts in CSF, a lower percentage of neutrophils, a greater frequency of lymphocytic pleocytosis and a lower frequency of Gram stain positive than those with nlm. The mortality rate was 12.5%, similar to that of patients with nlm. Conclusions. LM mainly affects patients who are immunosuppressed or with comorbidity, as well as elderly patients, although it may occur in the absence of risk factors. Clinically it does not differ from other causes of meningitis, but the initial CSF study may suggest it. Its mortality rate is similar to that of meningitis due to other aetiologies. Key words. Bacterial meningitis. Glucocorticoids. Immunosuppressed patient. Listeriosis. Meningitis due to Listeria. Predisposing factors Rev Neurol 2013; 56 (1): 13-18