Género. María Isabel Matamala. Thelma Gálvez. Elsa Gómez

Transcripción

1 Género María Isabel Matamala Médico cirujano. Consultora Nacional del Proyecto Género, Equidad y Reforma de la Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/Chile). Thelma Gálvez Economista. Consultora privada. Elsa Gómez Socióloga. Asesora Regional Unidad Género, Etnia y Salud, Organización Panamericana de la Salud.

2

3 Género Desiguales, en salud y enfermedad María Isabel Matamala, Thelma Gálvez, Elsa Gómez El género 1 cruza la mayoría de los otros determinantes de salud -etnia, edad, estrato social, orientación sexual, origen territorial o religión-, en la medida en que éstos impactan a mujeres y hombres en forma diferenciada, de acuerdo con la construcción sociocultural que les corresponde a unas y otros en el sistema sexo-género. La división sexual del trabajo, la mayor o menor pertenencia de un sexo a los estratos socioeconómicos pobres, el acceso a la educación superpuesto con los requerimientos educacionales exigidos según sexo, reflejan la transversalidad del género en las determinaciones de salud. En salud, el género determina inequidades y desigualdades que se expresan en la situación de salud, el acceso a la atención y a los recursos, la calidad de la atención, el financiamiento y la participación en la producción y en las decisiones de salud. La evidencia La determinación de género en la situación de salud de mujeres y hombres se traduce en: Las mujeres enferman más que los hombres durante todo el ciclo de vida, manteniendo con éstos diferencias sustantivas en la morbilidad (alta prevalencia de enfermedades crónicas, discapacidades y patologías asociadas a violencia de género). Las mujeres continúan muriendo y enfermando por causas evitables del proceso de reproducción humana. La pobreza tiene un mayor impacto negativo en la salud de las mujeres que en la de los hombres. No obstante lo anterior, las mujeres mueren en edades superiores a los hombres y la brecha de expectativa de vida entre ambos sexos aumenta a medida que descienden las muertes evitables de las mujeres (ej: mortalidad materna), sin que paralelamente ocurra un descenso similar de las muertes evitables de los hombres. Los hombres mueren cada vez más por riesgos evitables, como la violencia, los accidentes, las adicciones y los suicidios. A continuación, algunos ejemplos sobre los enunciados anteriores: Estado o situación de salud El Gráfico 1 muestra la proporción de muertes por causas externas y naturales en mujeres y hombres según edad. Si bien en todas las edades la mortalidad proporcional por causas externas prevalece en los hombres, la diferencia con las mujeres es mínima en la niñez y la vejez, pero se incrementa en la adolescencia. Gráfico 1: Distribución de las muertes en causas naturales y externas por edad y sexo. Chile, 2000 (%). 0 a 4 10 a a a a a a a 74 Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas. 5 a 9 15 a a a a a a a 79 La violencia externa, los accidentes y las adicciones afectan principalmente a los hombres y dan cuenta de las diferencias de mortalidad observadas en la adolescencia y adultez. De hecho, en Chile las violencias y causas externas constituyeron en el 2001 el 42% de las causas de muerte de hombres de 20 a 44 años; en cambio, para las mujeres de la misma edad, sólo figuran los accidentes de transporte, con 7,4% de las muertes (Tabla 1). 1 Género es el concepto que refiere a un sistema de relaciones sociales desiguales, el cual determina formas de estar en el mundo, de enfermar y de morir que son diferentes según el sexo de pertenencia, así como también perfiles y necesidades de salud específicas de las mujeres o de los hombres. Determinantes sociales de la salud en Chile 43

4 Tabla 1: Principales causas de defunción en hombres y mujeres, de 20 a 44 años, 2001 (tasa por hab). CIE* - 10 Causa de defunción hombres 20 a 44 años Tasa % CIE - 10 Causa de defunción mujeres 20 a 44 años Tasa % VO1 - V99 Accidentes de trasporte 28,7 15,2 C53 Tumor maligno del cuello del útero 5,3 7,4 X60 - X84 Lesiones inflingidas intencionalmente 25,6 13,6 V01 - V99 Accidentes de transporte 5,1 7,1 X85 - Y09 Agresiones 16,9 9,0 X60 - X84 Lesiones inflingidas intencionalmente 4,4 6,2 B20 - B24 SIDA 11,8 6,2 C50 Tumor maligno de la mama 4,1 5,7 K70 - K77 Enfermedades del hígado 11,5 6,1 I60 - I69 Enfermedades cerebrovasculares 4,1 5,6 X59 Exposición a factores no especificados 8,5 4,5 K70 - K77 Enfermedades del hígado 3,1 4,3 W65 - W74 Ahogamiento y sumersión accidentales 7,2 3,8 C91 - C95 Leucemia 1,9 2,6 I20 - I25 Enfermedades isquémicas del corazón 4,5 2,4 C16 Tumor maligno del estómago 1,7 2,3 I60 - I69 Enfermedades cerebrovasculares 4,3 2,3 J12 - J 18 Neumonía 1,7 2,3 I30 -I52 Otras formas de enfermedades del corazón 4,0 2,1 B20 - B24 SIDA 1,6 2,3 Acumulado 123,1 65,2 Acumulado 33,0 45,7 Resto 65,6 34,8 Resto 39,2 54,3 TOTAL 188,7 100,0 TOTAL 72,2 100,0 * Clasificación Internacional de Enfermedades. Fuente: Ministerio de Salud No obstante, es sabido que la violencia de género hacia las mujeres aún no está bien cuantificada y que tiene consecuencias en las muertes externas de éstas bajo la forma de femicidios o de suicidios. En la Tabla 1 se puede constatar que los suicidios superan como de causa de muerte al cáncer de mama en mujeres de 20 a 44 años. Por otra parte, de acuerdo a los datos del Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), en los primeros ocho meses del 2005 los femicidios alcanzan en números absolutos a 25; esto es, una muerte cada 9,6 días, sin que hasta ahora aparezcan como tales en las estadísticas. El sector salud tiene una capacidad limitada de responder con estrategias adecuadas para controlar las muertes por causas externas de los hombres, como son los traumas y las violencias, porque la prevención tiene que ver predominantemente con la construcción social de las masculinidades en los diferentes ámbitos de socialización. En consecuencia, lo pertinente es abordar la prevención intersectorialmente, con énfasis en Educación, Cultura, Obras Públicas, Justicia. A diferencia de lo anterior, en el caso de las mujeres, las muertes observadas en este tramo etáreo se deben principalmente a problemas de salud cuya prevención debería ser abordada efectivamente por el sistema de salud. Por ello, resulta preocupante que el cáncer de cuello del útero, enfermedad completamente prevenible, Género sea aún la primera causa de muerte de mujeres adultas jóvenes en nuestro país, reflejando probablemente problemas de acceso a los servicios. Si se observa el impacto del género en la salud mental, las tasas de depresión aparecen dos y hasta tres veces mayores para las mujeres que para los hombres, por causas que tienen que ver más con su discriminación y falta relativa de poder que con su biología. En el Gráfico 2 aparecen diferenciales por sexo en relación con suicidios, siendo evidente que en todos los grupos de edad los hombres se suicidan más que las mujeres. Los roles que por razones socioculturales deben desempeñar los hombres no les está permitido fallar-, permiten explicar en buena medida esta situación. La depresión no se registra habitualmente como causa directa de muerte en los certificados de defunción, por lo cual su relevancia aparece disminuida en este análisis. No obstante, la depresión y los intentos de suicidio predominan en las mujeres, reflejando de alguna manera su socialización en tanto cuidadoras de otras personas.

5 Gráfico 2: Suicidios por edad y sexo. Chile, 2000 (tasa por hab). Gráfico 3: Tipo de violencia contra la mujer ejercida por pareja actual o anterior, 2001 (%). Fuente: Superintendencia de Isapres - Instituto Nacional de Estadísticas. Las siguientes cifras de prevalencia de violencia (Tabla 2), expresan la proporción de mujeres que en su vida de pareja han debido soportar la situación y los riesgos descritos, tanto en la Región Metropolitana como en la de La Araucanía. Se puede afirmar que una de cada dos mujeres de las regiones estudiadas han vivenciado la violencia de pareja en alguna de sus formas o combinadas, y que esto significa que la violencia basada en género constituye un serio problema de salud pública. Tabla 2: Tipo de violencia ejercida por pareja actual o anterior, 2001 (tasa por 100 mujeres en relación de pareja). Tipo de violencia RM IX Región Sólo psicológica Física y psicológica Física y psicológica y sexual Sólo física Sólo sexual Otras combinaciones Total con violencia Sin violencia Total 16,3 13,2 12,5 5,9 0,8 1,6 50,3 49,7 100,0 18,9 11,1 10,7 2,8 1,0 2,5 47,0 53,0 100,0 Fuente: Servicio Nacional de la Mujer - Universidad de Chile. La violencia contra la mujer está presente en todos los estratos socioeconómicos, como se aprecia en el Gráfico 3; en el estrato bajo es notable la preeminencia de violencia física y/o sexual: 42,8%, en comparación con casi 27% en los otros dos estratos. Este hecho puede estar relacionado con un menor poder sobre sus cuerpos y sexualidad en las mujeres pobres, que tienen menos acceso a oportunidades para construir autonomía y tomar decisiones. La superposición de género y clase aparece confiriendo mayor vulnerabilidad a estas mujeres. Fuente: Servicio Nacional de la Mujer - Universidad de Chile. Acceso a la atención de salud El acceso a los recursos y servicios de salud debe ser previsto de acuerdo con las necesidades de cada sexo. Las mujeres necesitan más servicios que los hombres debido a su rol reproductor biológico, a su mayor morbilidad, a que mueren a edades más avanzadas y a que utilizan más que los hombres los servicios de prevención, como expresión de su rol genérico de cuidadoras y preservadoras de la salud y la vida (Gráfico 4). Sin embargo, las mujeres tienen menores ingresos que los hombres en todos los estratos socioeconómicos y ese hecho limita su acceso a la atención de salud. No obstante, el sistema de seguros privados Isapresintrodujo en el país una nueva inequidad de acceso, que consiste en imponer un mayor precio a los planes de mujeres en edad fértil, aduciendo que su capacidad reproductiva supone un mayor número de siniestros y por consiguiente un mayor costo para el sistema, que debe ser asumido por ellas. Determinantes sociales de la salud en Chile 45

6 Gráfico 4: Consulta preventiva según sexo e ingreso, 1998 (%). Fuente: Vega y cols. Calidad de la atención En relación con la salud sexual y reproductiva, aparecen diversas evidencias de inequidad de género, entre otras, las referidas a la calidad técnica y al trato en la atención de anticoncepción y de embarazo y parto. Si bien la incorporación de los padres en la atención de estos eventos se ha incrementado últimamente, alcanza sólo a un tercio de los partos. Las cifras de cesáreas (Gráfico 5) tanto en el sistema público como en el sistema privado sobrepasan ampliamente las normas de OMS, alcanzando en este último a más de dos tercios del total de partos. Además, es importante destacar que la proporción de cesáreas es mucho mayor en el sector privado. La preponderancia de cesáreas hace evidente la ausencia de información consistente para sustentar las decisiones de las mujeres, limitando su autodeterminación y sus derechos. Gráfico 5: Partos por cesárea, sistema público y privado, (%). Financiamiento Las mujeres tienen menor capacidad de pago que los hombres, debido a que poco más del 50% de las mayores de 15 años realizan sólo trabajo no remunerado en sus propios hogares (trabajo denominado reproductivo); su incorporación al mercado laboral es menor que la de los hombres (trabajo remunerado); se concentran en las ocupaciones de menor remuneración y reciben remuneraciones inferiores que las de los hombres por igual trabajo; tienen mayor representación en los empleos informales; las afecta más el desempleo y su inserción laboral sufre discontinuidades producto de su función reproductiva biológica y del mandato cultural que las responsabiliza de la crianza. En consecuencia, integran en mayor proporción los estratos de extrema pobreza. Esta realidad, unida a la falta de solidaridad de los sistemas de salud, se traduce en desigualdades que afectan la salud y calidad de vida de las mujeres. En los sistemas de salud no solidarios, éstas tienen mayores gastos de bolsillo, como ha ocurrido hasta ahora en el sistema de Isapre, que en diversas prestaciones triplica los costos a las mujeres. En la Tabla 3, se presenta la oferta de una Isapre a cotizantes hombre y mujer de igual edad y renta mensual. El sobreprecio de los planes de atención de las mujeres no sólo está referido a las prestaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, sino a todas las posibles prestaciones, ya que los topes de cobertura con los cuales la empresa beneficia a sus cotizantes femeninas son siempre menores que aquellos establecidos para los hombres de iguales condiciones. La función reproductiva de las mujeres, utilizada como fundamento de la desigualdad por parte de las empresas privadas de salud, actúa de esta manera como limitante de las oportunidades para acceder a prestaciones de igual calidad que las de los hombres, ante cualquier evento de salud. 463 Fuente: Fondo Nacional de Salud - Superintendencia de Isapres. Género

7 Tabla 3: Coberturas en el sistema privado de salud de Chile, Prestación Parto Normal Apendicetomía Derecho de pabellón Honorarios médicos Colecistectomía por laparoscopía Derecho de pabellón Honorarios médicos Cirugía cardiovascular compleja Derecho de pabellón Honorarios médicos Día cama UTI adulto Hemograma Hombre Cobertura Tope en M.N.* Mujer Cobertura Tope en M.N Razón topes Hombres/ Mujeres 2,6 3,1 2,6 3,1 2,6 3, Las mujeres constituyen alrededor del 70% de la fuerza de trabajo remunerada en salud en los distintos países, pero se concentran en los puestos peor remunerados y valorados al interior de las instituciones. Gráfico 6: Participación de las mujeres en instancias de decisión en el sector salud en Chile, 2004 (%). Senado Cámara Diputados Gabinete Ministerial Divisiones MINSAL Gobierno Local Colegio Médico CONFENATS FENPRUSS CONFUSAM Fuente: OPS / OMS Chile - Federación Nacional de Profesionales Universitarios no Médicos de la Salud. * Moneda nacional. Fuente: Superintendencia de Isapres. Participación en la producción y en las decisiones de salud Las mujeres son las principales proveedoras de cuidados de salud no remunerados en los hogares y en la comunidad. Según estimaciones internacionales, más del 85% de los cuidados de salud que tienen lugar fuera del sistema institucional son proporcionados por mujeres en los hogares. Estos asumen la forma de cuidado de niños/as menores de cinco años; de personas mayores o discapacitadas de toda índole; de cierta proporción de personas con patologías crónicas, con episodios agudos inhabilitantes, accidentadas, con enfermedades terminales, con adicciones en tratamiento y mujeres con posparto inmediato. En el espacio comunitario, los cuidados se proveen a través de campañas de diversa índole o de diagnósticos y demandas comunitarias de salud. Por otra parte, la participación de las mujeres en el trabajo remunerado de cuidados de salud no otorga una ubicación paritaria de éstas en las instancias de mayor prestigio y poder institucional. El Gráfico 6 muestra que la proporción de mujeres en puestos relevantes en el Parlamento y otras instancias del gobierno -como el gabinete ministerial y las divisiones del Ministerio de Salud- es escasa. En cambio, su presencia en la sociedad organizada, como son los sindicatos y las asociaciones gremiales de la salud, es francamente mayor. Implicancias para las políticas públicas A través de este texto se ha intentado mostrar las desigualdades de género, esto es, los hechos empíricos que reflejan las inequidades de fondo. Para eliminar las inequidades en este ámbito, es preciso hacer visibles las desigualdades, construir información al respecto a partir de un amplio espectro de fuentes, definir los parámetros prioritarios sobre los cuales trabajar para avanzar hacia la equidad y aplicar enfoque de género a las políticas que se definan como necesarias. Algunos retos a las políticas son: Aplicar género en la totalidad de las políticas de salud, incluidas las de financiamiento, lo cual supone voluntad política para impulsar transformaciones estructurales y culturales orientadas a la equidad. Información e investigación: 1) Asegurar sistemas de información desagregados por sexo. Es esta desagregación la que hace visibles las desigualdades y permite orientar un proceso político técnico que reduzca las inequidades de género. 2) Elaborar documentación y monitorear las desigualdades de género en salud y, con sustento en este trabajo de conocimiento, efectuar abogacía sectorial e intersectorial orientada a la formulación de políticas. Políticas específicas: 1) Reconocer la violencia contra la mujer como un problema de salud pública de gran magnitud y asignar los recursos humanos y financieros necesarios para instalar una política que dé respuesta a las necesidades Determinantes sociales de la salud en Chile 47

8 reales de prevención, reparación, empoderamiento e inserción sociolaboral de las mujeres afectadas. 2) Asegurar la coherencia con los convenios y compromisos internacionales y protección jurídico legal en materia de salud sexual y reproductiva. Formación de recursos humanos, incluidos los niveles de decisión máxima: Habilitar los recursos humanos de manera que incorporen el marco conceptual de género y sean capaces de aplicarlo en el diseño de las políticas y en la implementación cotidiana de éstas en los niveles central, regional y local. Participación: Fomentar y estimular la participación de las mujeres en cargos de liderazgo en todos los sectores de la sociedad, incluidos el gobierno central, los gobiernos locales y la sociedad civil. La descentralización requiere asegurar, a través de políticas y mecanismos sostenibles, la participación de las mujeres organizadas en las decisiones de salud a todo nivel, incluyendo a las tradicionalmente excluidas, como son las mujeres indígenas, rurales y discapacitadas. Fuentes de información Fondo Nacional de Salud (FONASA) y Superintendencia de Isapres. Perfil de Salud de Mujeres y Hombres en Chile, OPS/OMS Gómez E. Equidad, Género y Salud: Precisando los retos. Presentación Programa Mujer Salud y Desarrollo, OPS, Washington, D.C Gómez E. Equidad de Género en Salud: Un Reto Político y Ético. Presentación en Mercosur, Buenos Aires, Argentina, Instituto Nacional de Estadísticas (INE), Chile, Anuario de Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud. OPS. Equidad de género en salud. Programa Mujer, Salud y Desarrollo OPS/OMS Chile. Perfil de salud de mujeres y hombres en Chile, Proyecto Género, Equidad y Reforma de la Salud, Chile. Serie Género y Reforma de la Salud, N 5, Santiago, Chile PAHO. Gender Equity in Health. Women, Health and Development Program, Washington, D.C Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), Área Jurídica, análisis de prensa Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), Centro de Análisis de Políticas Públicas Universidad de Chile. Detección y análisis de prevalencia de la violencia intrafamilia (encuesta aplicada a mujeres entre 15 y 49 años residentes en el área urbana de la R.M. y de la IX Región) Superintendencia de Isapres. Discriminación de las mujeres en el sistema de Instituciones de Salud Previsional. Regulación y perspectiva de género en la Reforma, OPS/OMS Chile Vega J y Col. OPS, Equidad de género y acceso a servicios de salud Género