DESCARGA POR EL PEZÓN

Transcripción

1 GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CIRUGÍA DE MAMAS DESCARGA POR EL PEZÓN Copiapó, Diciembre 2011

2 La presente guía de referencia y contrareferencia de la red asistencial de Atacama fue elaborada por: Dr. Humberto Caballero Hospital Provincial del Huasco de Vallenar Dr. Luis Tapia Hospital San José del Carmen de Copiapó Dr. Julio Meza- Hospital de Jerónimo Méndez de Chañaral Mat. Leonardo Reyes- Dirección de Salud Municipal de Copiapó Mat. Lisbeth Cortés- Hospital San José del Carmen de Copiapó Mat. Ingrid Castro Dirección de Servicio de Salud Atacama 1

3 1. INTRODUCCIÓN La glándula mamaria puede presentar actividad secretoria fisiológica durante diferentes etapas de la vida: recién nacido, durante pubertad y post menopausia, además en embarazo y lactancia, pero es una causa de consulta de patología mamaria ( 7%). El 2,5 a 3% de los cánceres de mama se asocia a descarga por el pezón y más o menos un 10 a 15% de la enfermedad benigna de la mama. Objetivo General Fortalecer el Trabajo en Red a través de la Coordinación entre los distintos Componentes de la Red en la Atención Ambulatoria Electiva de la tercera Región de Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para mejorar la pertinencia de las derivaciones. Objetivos Específicos Elaborar Protocolos de Referencia y Contrareferencia en la patología de Descarga por el Pezón de la especialidad de Cirugía de mamas en la Red Asistencial de Atacama. Monitorear la implementación y uso de la Guía desarrollada, a través de los indicadores específicos diseñados en cada una de ellas. Alcance de la Guía: La presente Guía de Referencia y Contrareferencia de Descarga por el Pezón, será aplicada e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial de Atacama, lo que implica establecimientos de atención primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de Mediana y Alta Complejidad. Responsable de la ejecución Médicos (as) y Matronas (es) de Atención Primaria de Salud (APS) Encargados del Programa de la mujer. Médicos encargados de las Unidades de Patología mamaria de Atención secundaria Hospital Regional San José del Carmen de Copiapó y Hospital de Vallenar. Encargados del Programa de salud de la Mujer y de Referencia y Contrareferencia de la Dirección del Servicio de Salud Atacama. Distribución La distribución se indicará en Resolución que aprueba esta Guía. 2

4 2. NOMBRE DE LA PATOLOGÍA Y DESCRIPCIÓN Las características de la descarga es diversa, pudiendo ser sanguinolenta, lechosa, verdosa, azulosa, negra o teñida con sangre o leche. 1. Secreción lechosa: Es normal después de la lactancia, pero también puede deberse a hipersecreción de prolactina por un adenoma de hipófisis. Esta patología se debe estudiar con niveles séricos de prolactina, radiografía de cráneo, TAC O Resonancia de cerebro con foco en Hipófisis. También se asocia con el uso de algunos medicamentos (Anticonceptivos, Ansiolíticos, Cimetidina) y algunas enfermedades como Hipotiroidismo, Insuficiencia renal crónica y cirrosis hepática) 2. Secreción café azulosa: se observa generalmente en Ectasia ductal bilateral, pudiendo infectarse en algunas circunstancias y asociarse a dolor y enrojecimiento de la mama afectada. 3. Café verdosa: Se observa generalmente en Mastopatía fibroquística,. 4. Secreción sanguinolenta: Se asocia generalmente a Papiloma intraductal y puede asociarse o no a masas múltiples o únicas palpables periareolares y bilaterales. Si la secreción es unilateral y de un solo canalículo está asociado a una mayor sospecha de cáncer mamario. 3. FUNDAMENTOS CLINICOS DE SOSPECHA. Evaluación Clínica Se deben evaluar los antecedentes personales de la paciente en relación a edad, fecha de último parto, Menarquía, número de hijos, período de lactancia y antecedentes familiares relacionados con cáncer de mama u ovario. Es importante el antecedente si el derrame es uni o bilateral, antecedentes de traumatismo de la mama, fiebre, dolor, uso de medicamentos y las características y color de la secreción, está asociado a la presencia de nódulos en las mamas, etc. Examen físico Se debe realizar un examen físico general para identificar patologías asociadas y el examen físico mamario (EFM) cuyo valor principal está en identificar masas palpables y la identificación del sitio exacto por donde fluye el líquido en complejo aréola pezón después de exprimir la mama asumiendo que la asociación de secreción hemorrágica, unilateral y de un solo canalículo está asociado a una mayor sospecha de cáncer mamario. 3

5 Exámenes complementarios Todas las pacientes deben ser estudiadas con Ecotomografía mamaria y Mamografía según edad, asociadas a estudio citológico de la secreción. Se ha señalado en la literatura el uso de la Galactografía como método de estudio, pero es un examen que no se realiza en todos los lugares, sin embargo, la Ecotomografía se ha transformado en un método eficaz ya que ha permitido identificar dilataciones de conductos o defectos y la presencia de Papilomas intraductales. 4. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS a) Secreción lechosa: o Si la secreción es post- lactancia: seguir control con Matrona (ón) en APS y manejo según caso o Si la secreción no corresponde a periodo de lactancia o posterior, derivar a médico de atención primaria para estudio Endocrinológico. b) Secreción café- azulosa: está asociado a Ectasia ductal: o Si presenta absceso derivar a urgencia o Sin presencia de absceso: a) En mujeres menores de 35 años se recomiendan antiinflamatorios, ATB y control a los 15 días. Si no mejora derivar a UPM b) En mujeres mayores de 35 años solicitar mamografía, antiinflamatorios y ATB, control a los 15 días. si no mejora derivar a UPM. c) Secreción café verdosa: asociado a Mastopatía fibroquística. o En mujer mayor de 35 años con mamografía BIRADS III. Solicitar ecografía mamaria a) Pacientes con PPB sin factor de riesgo control en 6 meses. b) Pacientes con PPB con factor de riesgo derivar a UPM c) Pacientes con discordancia el Eco derivar a UPM o En mujer menor de 35 años con Ecografía mamaria que arroje PPB. a) En lesiones quísticas simples control anual con ECO b) En lesiones quísticas complejas derivar a UPM d) Secreción sanguinolenta: o Si la secreción está relacionada a signos clínicos evidentes de Cáncer de mamas derivar como GES o Si la secreción no está relacionada a otros signos de Cáncer de mamas derivar a nivel secundario como no GES 5. TRATAMIENTO Se debe realizar la resección del conducto o los conductos afectados en su totalidad, desde el pezón hasta la profundidad de la mama o la marcación con guía de los eventuales papilomas intraductales, pero el tratamiento definitivo dependerá del estudio anatomapatógico de la muestra. 4

6 6. DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS Y TIEMPOS DE RESPUESTA. Secreción café azulosa: Prioridad 2 Café verdosa: Prioridad 2 Secreción sanguinolenta: Prioridad 1 si está asociada a sospecha clínica evidente de cáncer de mama. 7. CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA La unidad de patología Mamaria debe realizar una informe de Contraferencia con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en Atención Primaria. 8. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (niveles de responsabilidad, actores, instrumentos, coordinaciones, redes de referencia): Responsabilidades del establecimiento de origen: Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación para asegurar una adecuada pertinencia y oportunidad de la derivación. Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC) y Formulario Programa de pesquisa y control de cáncer mamario (ANEXO 2) Realizar ingreso de SIC en los sistemas digitales vigentes y en SIGGES los casos derivados como GES. Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el establecimiento de origen. Coordinar la contrarreferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de destino. Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama. Responsabilidades del establecimiento de destino: Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación. Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad. Informar la cita del paciente al establecimiento de origen. Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia clínica y por criterios administrativos 5

7 Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmación diagnóstico, la contrarreferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y recomendaciones correspondientes. Consignar antecedentes de contrarreferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes. Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama. Mecanismos de Supervisión: 1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con especial énfasis en la calidad de la información y el acatamiento a las normas y procedimientos: Jefes de establecimientos, Encargados de admisión, Médicos de atención primaria y de atención secundaria. 2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas principales serán: Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de referencias y contrareferencias). Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que completó el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de trabajo). Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos. Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores, observar la tendencia o evolución del proceso en cuanto a cumplimiento de normas y calidad de la información. Elaborar un informe mensual de cumplimiento. Mecanismos de Evaluación: 1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrarreferencia, con el fin de analizar los procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los siguientes puntos: 6

8 Analizar pertinencia de la referencia y la contrarreferencia. Conocer opinión de los usuarios. Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto llenado de los instrumentos. Actualizar criterios para referencias y contrarreferencias. 9. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA a) Indicador de Monitoreo: o Número de interconsultas nuevas de descarga por el pezón rechazadas por médico contralor o regulador del nivel secundario / número total de interconsultas nuevas de descarga por el pezón derivadas a nivel secundario x 100. b) Indicador de Proceso: o Porcentaje de Box médicos que cuentan con la Guía de Referencia y Contrarreferencia descargas del pezón en cada establecimiento APS. 7

9 10. ANEXOS ANEXO Nº 1. FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Factores de riego mayores. Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2, además de otras mutaciones en otros genes, aún desconocidos. Historia familiar. Familiares de 1 o 2º grado con cáncer de mama bilateral; cáncer mamario antes de los 50 años sin mutaciones demostradas; familiares con cáncer de mama en dos generaciones; cáncer de mama y ovario; familiar varón con cáncer de mama. Se recomienda investigar la historia familiar de cáncer en tres generaciones sucesivas. Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por cáncer, usualmente de origen linfático. Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: hiperplasias atípicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana. Antecedente personal de cáncer de mama. En mujeres mayores de 40 años con antecedente personal de cáncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cáncer fluctúa entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 años el riesgo relativo se eleva a 8.0 Densidad mamográfica aumentada (controversial). El aumento de la densidad mamográfica mamaria ha sido identificada como factor de riesgo de cáncer de mama en diferentes publicaciones. Sin embargo, existe controversia con relación a la cuantificación del riesgo según la magnitud de la densidad. Existe necesidad de ensayos clínicos prospectivos para definir el grado de riesgo de cáncer de mama según el tipo o extensión del aumento de densidad mamográfica. 8

10 Factores de Riesgo Menores: Edad. Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cáncer de mama. A mayor edad, mayor riesgo. En estudios de prevención se considera alto riesgo a partir de los 60 años. Historia familiar en parientes de 1º, 2 o 3 grad o, después de los 60 años de edad. Factores reproductivos. 1) Menarquia precoz y menopausia tardía. Ello conlleva a una mayor exposición a ciclos menstruales durante la vida de la mujer lo que aumenta en alrededor de 30% el riesgo de cáncer de mama. Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos. Sobrepeso después de la menopausia: existe relación entre Índice Masa Corporal (IMC) elevado y riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas. El riesgo relativo es con IMC sobre 21. Ingesta crónica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cáncer de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido diariamente. Algunas terapias de restitución hormonal: El aumento del riesgo de cáncer de mama con el uso de terapias de restitución hormonal ha variado en el transcurso de los últimos años de acuerdo a los diferentes preparados estudiados. Resumiendo la bibliografía revisada se puede concluir que el aumento del riesgo de cáncer de mama con tratamiento de estrógenos es mínimo o ninguno. El mayor riesgo observado con terapias de restitución hormonal combinadas, es de responsabilidad de ciertas progestinas. 9

11 ANEXO 2. Formulario programa de pesquisa y control de cáncer mamario 10

12 ANEXO 3. Flujograma derivación descargas por el pezón 11

13 11. REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud de Chile. Guía clínica Cáncer de Mama. 1era edición. Santiago, año Servicio de Salud Atacama. Guía de referencia y Contrareferencia de nódulos mamarios benignos. Copiapó, marzo Servicio de Salud Atacama. Guía de referencia y Contrareferencia de enfermedad inflamatoria de la mama. Copiapó, marzo Examen físico y enseñanza del autoexamen de mama, Manual de profesionales de salud para la atención primaria. 12

14 GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD CIRUGÍA MAMARIA Elaborado por: Dr. Humberto Caballero Dr. Luis Tapia Dr. Julio Meza Mat. Leonardo Reyes T. Mat. Lisbeth Cortés Mat. Ingrid Castro C. Revisado por: Claudio López Labarca. Aprobado por: Dra. Cynthia Neumann Molina. Directora Servicio Salud Atacama 13