Situaciones especiales en el manejo del VIH. Ana Moreno Sº de Enfermedades Infecciosas 23-Noviembre de 2010

Transcripción

1 Situaciones especiales en el manejo del VIH Ana Moreno Sº de Enfermedades Infecciosas 23-Noviembre de 2010

2 Situaciones concomitantes a considerar en el paciente VIH Sexo..embarazo* Edad.presencia de comorbilidades Co-infección por VHC/VHB. - Grado de hepatopatía. País de origen/raza Consumo de tóxicos. - Alteraciones neuropsiquiátricas. Factores de riesgo cardiovascular

3 1. Manejo de la Mujer VIH

4

5 La mitad de los pacientes infectados por VIH en el mundo son mujeres. Las mujeres están poco representadas en los ensayos clínicos 10-30%. Los estudios no tienen poder estadístico suficiente para realizar comparaciones de género.

6 Problemas e intervenciones específicos en las Mujeres VIH+ Problemas Transmisibilidad en las relaciones sexuales Barreras sociales para realizar un seguimiento y tratamiento adecuados Normalmente son cuidadoras primarias de otros. Embarazo Necesidades Facilitar la prevención Eliminar las barreras sociales para conseguir un seguimiento y tratamiento adecuados Conseguir un nivel de bienestar suficiente para que puedan ser cuidadoras de su familia Medicación segura y eficaz durante el embarazo

7 Problemas e intervenciones específicos en las Mujeres VIH+ Problemas La alteración de la imagen corporal debida a la lipodistrofia produce un gran impacto emocional Mayor estigma por tener VIH Más proclives a la depresión Necesidades Prevenir y evaluar la aparición de lipodistrofia. Poder realizar seguimiento y tomar medicación de forma confidencial. Investigar y evaluar la existencia de depresión.

8 Interrogantes Podría ser diferente la eficacia del tratamiento en función del Sexo? Podría ser diferente la toxicidad del Tratamiento en función del sexo? Podría ser diferente la progresión de la enfermedad en función del sexo?

9 Diferencias en la progresión? CD4 en mujeres VIH+ que en hombres VIH+ (75-100/µl) La CV-VIH menor en mujeres VIH+ (0,25logs) Estas diferencias desaparecen tras 5 años de infección. No hay diferencias en la progresión, salvo las explicadas por el acceso al TARGA No éxisten diferencias en relación con el inicio del TARV en función del género. Diferencias en la eficacia del TARGA? No diferencias en la respuesta de CD4 (EuroSIDA) La eficacia del tratamiento de primera línea con EFV es similar en ambos sexos. Diferencias en la toxicidad del TARGA? Podrían explicarse por diferencias farmacocinéticas Puede influir en la adherencia-suspensión del TARGA.EFICACIA*

10 Diferencias en la farmacocinética relacionadas con el género & sus consecuencias Fármaco Diferencias de sexo Consecuencias Atazanavir 10-20% AUC mujeres? Lopinavir 5-20% AUC mujeres? Saquinavir Cmin 2 x mayor Mejores resultados virológicos Nevirapina 20% AUC mujeres No se conoce significación Efavirenz 20% AUC mujeres No se conoce significación Zidovudina Lamivudina el trifosfato intracelular el trifosfato intracelular Toxicidad y eficacia?

11 Efectos secundarios de los ARV en la mujer Análogos de los nucleósidos: mujeres > hombres: - Mayor concentración de trifosfatos (discutido) - Mayor tasa de toxicidad mitocondrial Ser mujer es factor de riesgo para el desarrollo de hiperlactacidemia (especialmente en embarazo*) NRTIs de menor uso en la actualidad: AZT, D4T, DDI* Poster # 792 CROI 2007 Severe Hyperlactatemia Complicating ART with Stavudine First-line Therapy in South Africa: Incidence, Rik Factors and Outcomes M. Osler et al - e.g. Anemia asociada al la ZDV: mujeres > hombres Poster # 797 CROI 2007 Experience Using AZT and d4t in TAHOD Patients: Treatment Duration and AZTrelated Anemia S. Huffam et al - e.g. Neuropatia: mujeres > hombres - e.g. Pancreatitis: mujeres > hombres Currier JS et al JAcquir Immune Defic Syndr 2000 Moore RD Am J Med 1996

12 Riesgo de toxicidad hepática por NVP en relación con los linfocitos T CD4+ y el sexo Mujeres Hombres CD4+ al inicio del TARGA % Eventos hepáticos sintomáticos 0.9% % Eventos hepáticos sintomáticos 1.2% 0 0 No se debe iniciar TARGA con NVP en mujeres con CD4 >250 u hombres con CD4>400 Viramune [FICHA TECNICA], Enero 2005

13 TARGA y Embarazo El test VIH es rutinario en España en toda mujer gestante, y debe repetirse en el 3 er trimestre en mujeres con factores de riesgo. -incidir en mujeres inmigrantes* El embarazo es indicación de TARGA independientemente de la Carga Viral VIH, cifra de CD4 y situación clínica de la paciente En general puede demorarse hasta las 12s. Objetivo: llegar al parto con CV<50 copias/ml

14 Evolución de la Transmisión MF en España Fuente: Registro Nacional de Sida TARGA y Test VIH rutinario

15 TARGA y Gestación. Recomendaciones Generales Escenario 1. Mujer que se queda embarazada durante TARGA 2. Mujer naïve con criterios inmunológicos de TARGA Recomendación 1. Mantener TARGA. Cambiar fármacos teratogénicos. 2. Empezar en el 2º trimestre. *Inmediatamente si IO 3. Mujer naïve sin criterios inmunológicos de TARGA 3. Empezar TARGA en s28 (mínimo 12s antes del parto) ; antes si CV alta o riesgo de prematuridad 4. Mujer gestante que inicia seguimiento tardío (después de la semana 28) 4. Iniciar TARGA inmediatamente CESAREA electiva** ( 50% TMF) European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe

16 Guías de la EACS/GESIDA El TARGA en la mujer embarazada es en general el mismo que para la mujer no gestante, excepto: EvitarEFV No iniciar con ABC, NVP ó TDF (mantener si ya lo recibían previamente) Usar LPV/r, SQV/r, ó ATZ/r como r/ip (DRV/r??) Incluir AZT en el régimen (excepto si hay evidencia de resistencias ó toxicidad) El RN debe recibir AZT intraparto y hasta la semana 6 de vida (incluso si hay resistencias)

17 2. Edad y Manejo del VIH

18 Distribución por edades de la infección por VIH

19 Prevalencia de VIH en >50 años en Europa

20 Edad e Historia Natural del VIH El sistema inmune se va deteriorando con la edad. La edad avanzada se asocia con una progresión más rápida a SIDA y muerte antes de tener TAR eficaz [1-3] Existen datos controvertidos tras instaurarse TARV eficaz. Algunos estudios muestran asociación con edad y peor evolución [4,5] Otros no encuentran diferencias, si existe tratamiento eficaz, con la edad [6,7] 1. Babiker AG, et al. J Clin Epidemiol. 2001;54(suppl 1):S16-S Carre N, et al. AIDS. 1994;8: Phillips AN, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4: Grabar S, et al. AIDS. 2004;18: Kauffman GR, et al. Arch Intern Med. 2003;163: Smith CJ, J Infect Dis. 2004;190: Porter K, et al. Lancet. 2003;362:

21 Edad e Historia Natural del VIH La relación edad-respuesta virológica es variable. La adherencia suele ser mejor en los pacientes mayores. [1] La recuperación inmunológica es menos efectiva. Los pacientes más jóvenes tienen una recuperación inmunológica más rápida. [2] Pero faltan datos a largo plazo. 1. Wellons MF, et al. J Am Geriatr Soc. 2002;50: Viard JP, et al. J Infect Dis. 2001;183:

22 Evolución inmunovirológica en función de la edad. Estudio Multicéntrico de 33 cohorte Europeas (COHERE) Mejor respuesta virológica pero peor respuesta inmunológica. En las personas mayores, llegar a tener CD4 bajos antes de iniciar el TARGA aumenta el riesgo de infecciones oportunistas. Los niños presentan peores respuestas virológicas y por lo tanto más riesgo de resistencias. Research Europe (COHERE) Study Group. Response to combination antiretroviral therapy: variation by age. Collaboration of Observational HIV Epidemiological. AIDS Jul 31;22(12):

23 Envejecimiento y comorbilidades en la infección por VIH La infección por VIH es un modelo de envejecimiento acelerado Enfermedad Cardiovascular Síndrome Metabólico Cambios en la composición corporal Enfermedad Renal Alteraciones óseas Cáncer Trastornos cognitivos

24 Riesgo Cardiovascular, alteraciones metabólicas y corporales La edad está claramente identificada como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pacientes mayores tienden a tener mayores cifras de TG, Ch total, y LDL-Ch. La intolerancia HC y la DMT2 aumentan con la edad. Los pacientes con infección por VIH tiene tasas mayores de complicaciones metabólicas. - VIH (marcadores de inflamación), coinfección VHC, TARGA Los trastornos de la forma corporal son más acentuados con la edad. Sabin C, et al. IAS Abstract TuPe2.2B28.

25 La enfermedad renal aumenta con la edad en la población general 30 TFG (ml/min/1.73 m 2 ): < 30 Prevalencia (%) s 20s 30s 40s 50s 60s 70s 80s > 90 Edad (Años) Hallan SI, et al. Br Med J. 2006; 333:1047.

26 La densidad mineral ósea disminuye con la edad. Influencia relativa del pico de DMO (hombres): 40% a 83% genética 27% a 60% ambiental 0.5% a 1.0% reducción de masa ósea/año Cambios en el volúmen óseo (%) Pico Hombres Mujeres Orwoll ES, et al. Endocr Rev. 1995;16: Edad (Años)

27 SUN: Prevalencia de Osteopenia/ Osteoporosis en los pacientes VIH+ Estudio prospectivo de 525 pacientes VIH+ con DEXA basal comparados con pacientes pareados del estudio NHANES Seguimiento longitudinal en marcha Mayores tasas de reducción DMO en el cuello femoral en VIH+ vs controles Osteopenia: 51.7% vs 29.1% Osteoporosis: 9.8% vs 1.0% Proportion Comparación del cuello femoral (T-Score) en pacientes del estudio SUN y controles pareados SUN T-Score Análisis Multivariable: Factores Relacionados con Osteoporosis Factor OR (95% CI) P IMC < 22.5 kg/m² 3.01 ( ) <.001 Edad > 45 años 2.35 ( ).003 CD4+ basales < 300 Controles Media: Media: P < ( ).013 t-vih > 97.7m 1.56 ( ).023 Overton T, et al. CROI Abstract 836.

28 VIH y cáncer Factores de riesgo para cánceres diagnósticos y no diagnósticos de SIDA evaluados en el estudio D:A:D 1246 muertes en 23,441 sujetos (tasa: 16.2/1000 personas-años) 193 (1.8/1000 personas-años) debidas a cánceres no Dx de SIDA 112 (1.1/1000 personas-años) debidas a cánceres Dx de SIDA Órganos afectados por los cánceres no Dx de SIDA: Pulmón, tracto GI, hematológicos, Canal anal. El RR para los Ca Dx de SIDA ó no Dx de SIDA al disminuir los CD4. Los FR para Ca no Dx de SIDA; Mayor edad, (RR: 1.53/5.00 años mayor; P <.0001), ser fumador activo; infección crónica activa por VHB. D'Arminio Monforte A, et al. CROI Abstract 84.

29 Deterioro Neurofisiológico, VIH y Edad Cohorte MACS: HR de demencia: 1.60 por década de vida al diagnóstico de VIH-SIDA. Hawaii Aging with HIV Cohort: 202 pacientes VIH+: Demencia asociada a VIH más frecuente en sujetos 50 años vs aquellos entre años OR 2.13, 95% CI, Después de ajustar por nivel de educación, raza, uso de drogas, ARV, CV-VIH, CD4 y el score de depresión de Beck, el riesgo de demencia asociada a VIH seguía siendo mayor en pacientes mayores OR 3.26, 95% CI, MACS, Multicenter AIDS Cohort Study; Valcour V. Neurology. 2004;63(5):

30 La tolerancia al TARGA disminuye con la edad. Tratamientos de inicio en la Kaiser Permanente del Norte de California de (N = 5090) 18 años de edad Inicio de combinaciones 3 antirretrovirales. Parámetros de lab en el año anterior y posterior al inicio del TARV Se excluyó a los pacientes con anomalías de lab en el año anterior al TARV Se evaluó el % de aquellos que desarrollaron anomalías de lab grados 2-4 durante el TARGA. Parámetro Todos los Pacientes % con alteraciones años años 50 años P ChT ó LDL-Ch Glucosa <.001 Creatinina <.001 Silverberg M, et al. IAC Abstract WEPE0177.

31 Manejo de los pacientes mayores con infección por VIH Elección del TARV. Valorar el inicio temprano del ART para evitar el deterioro inmunológico Evitar la toxicidad metabólica y otras toxicidades. Ojo con las interacciones medicamentosas (pacientes con frecuencia polimedicados) Realizar exámenes de salud periódicos para evaluar problemas de salud prevalentes. Lípidos y glucosa en ayunas. Función renal y enfermedad ósea. Pruebas de cribado para diferentes cánceres tal y como se realizan en la población general.

32 3. Manejo del Paciente VIH con Cirrosis Hepática

33 Introducción (I) La prevalencia de coinfección por VHC* (50-90%) y VHB (5-10%). La coinfección por el VIH acelera la progresión de la fibrosis, con desarrollo más temprano de cirrosis hepática 1 (10% de coinfectados: 6,000-8,000 en España) - inmunodepresión - infección de células estrelladas 2 El TARGA protege de la progresión de la fibrosis 3, pero 1. La coinfección por VHC/VHB aumenta el riesgo de hepatotoxicidad severa El riesgo de toxicidad hepática en función de la severidad histológica 5 38% F3/F4 vs 15% F1/F2: 7.6 vs 3 eventos/100p/año: RR 2.75;IC95%: 1-7, P= La presencia de cirrosis es un factor independiente de cambio de TARGA por toxicidad 6 1 Benhamou Y et al. Hepatology 1999; 2 Tuyama A, et al 15 th CROI Petrovic L. Liver Int 2007; 4 Sulkowski M, et al. J Viral Hepatitis 2007; 5 Aranzabal L et al, CID 2005; 6 Ripamonti et al. AIDS 2004

34 Introducción (II) En la historia natural de la cirrosis compensada, entre los factores independientes de 1ª descompensación 7 - CD4 basales<300 céls/ml: (39% vs 16%); HR 2.12 (IC95%: ) En pacientes VIH con cirrosis VHC (76% compensada), y 87% en TARGA, aparecen como factores independientes de mortalidad 8 - nadir CD4 - CHILD basal B (HR 10) ó C (HR 19) - carga viral VIH basal detectable HR 2 - no recibir HAART de forma continuada durante el seguimiento: HR 11...pero 50% interrumpido durante el seguimiento El riesgo de toxicidad por TARGA es mayor en cirróticos (25% vs 11%; RR 2.23, P=0.06), y mayor cuanto mas insuficiencia hepática: CHILD B vs A: 60% vs 18%; RR 4.7, P=0.04, ó mayor MELD (11.6 vs 9, p=0.07) 9 Los pacientes VIH con cirrosis mejoran su pronóstico si se mantiene un régimen de TARGA eficaz, pero tienen más riesgo de toxicidad hepática severa, intolerancia, y de cambio/interrupción de tratamiento 7 J.García-García et al. 15 th CROI JM. López-Dieguez et al.15 th CROI Casado JL, et al. 13 th CROI 2006

35 EAs G4 más frecuentes en la cohorte CPCRA 8 Incidencia (por 100 personas-año) HR de muerte por AE grado Liver Neutropenia Anemia CVD Pancreatitis Psychiatric Renal n=2947. CPCRA=Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. Reisler RB, et al. JAIDS. 2003;34:379-35:

36 QUE PODEMOS HACER?

37 1. Tratar el VHC/VHB VHB: el régimen de TARGA siempre debe incluir TDF y/ó 3TC ó FTC. *no utilizar ETV sin control eficaz del VIH VHC: a pesar de que la severidad histológica es un factor de mala respuesta -recibir tratamiento VHC puede producir una mejoría clínica y analítica, al menos transitoria -la erradicación viral se asocia a una mejor tolerancia del TARGA 10, y mayor supervivencia Labarga P, et al. JID 2007: 11 Berenguer J, et al. Hepatology 2009

38 2. Tratar el VIH El control virológico mejora la situación inmunológica, disminuye la posibilidad de eventos de causa hepática, y mejora la supervivencia 7,8 Pero cuál es la mejor pauta de TARGA en el paciente cirrótico? 7 J.García-García et al. 15 th CROI JM. López-Dieguez et al. 15 th CROI 2008

39 NRTI El principal mecanismo de toxicidad de los NRTIs es la toxicidad mitocondrial (inhibición de la γ-polimerasa y DNA mitocondrial) 11 Otro mecanismo patogénico: - esteatosis hepática, especialmente en pacientes con G3, y aquellos con síndrome metabólico No todos los NRTIs tienen el mismo efecto inhibidor 1. debe evitarse el uso de DDI y/o D4T 2. los NRTIs de última generación son más seguros (TDF,FTC,ABC) 3. el uso de TDF en pacientes con cirrosis VHB mejora los parámetros de función hepática, además de producir eliminación del HBeAg + seroconversión y/o supresión del DNA-VHB, aún en presencia de resistencia a 3TC Soriano V, et al. AIDS Matthews GV, et al. Antivir Ther 2007

40 NRTIs: Inhibición de la DNA Polymerasa γ Relative Potency of Inhibition* ,1 0,01 0,001 Reference hepatotoxin (FIAU): ABC 3TC AZT D4T DDI DDC *1/Ki/KM. Martin JL, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:

41 NNRTIs La coinfección por VHC/VHB aumenta x3 el riesgo de elevación significativa de transaminasas (IC95% , P<0.001) 13, con un tiempo variable de aparición. En los pacientes con cirrosis, el grado de insuficiencia hepática se asocia a niveles más elevados tanto de EFV* como de NVP 14 Existe una tendencia a mayor implicación de NVP que EFV: vs 8.6 eventos/100p/año 5-24% vs 20% (RR 1.85; IC95% ,6; P=NS) 15 El riesgo de hepatoxicidad hepática grave aumenta con el uso concomitante de NNRT+IP (RR 3; IC95% 1-9, P=0.04) y el consumo de >40g de alcohol/d (RR 3; IC95% , P=0.01) Torti C, et al. Drug Saf Barreiro P, et al. JID Ena J, et al. Int J STD & AIDS 2003

42 Estudio 2NN: Hepatotoxicidad Severa en pacientes en NNRTI Pacientes naïve 1216 pacientes incluidos Coinfección VHB: 5.2% Coinfección VHC: 9.5% NNRTI + d4t + 3TC Nevirapina qd (400 mg) Nevirapina bid (200 mg) Efavirenz qd (600 mg) Nevirapina + efavirenz qd ( mg) 2 muertes por NVP Hepatitis Fulminante, pancreatitis, fracaso renal S. Stevens-Johnson (reversible) Posteriormente sepsis por SAMR Patients (%) Hepatotoxicidad Grado 3/ % 8.3% Nevirapine 4.5% QD BID Efavirenz (n=220) (n=387) (n=400) 9.1% Efavirenz + Nevirapinaa (n=209) van Leth F, et al. Lancet. 2004;363:

43 Incidencia de Hepatotoxicidad Severa por NNRTIs en pacientes coinfectados Estudio retrospectivo de la incidencia de hepatotoxicidad severa ( GOT/GPT G 3/4) Cohorte VIH Johns Hopkins (n=568) VHC (43%) y VHB (7.7%) Incidencia global de hepatotoxicidad severa Nevirapina: 15.6% Efavirenz: 8.0% Riesgo de Hepatotoxicidad severa significativamente si: Coinfección por VHB/VHC NNRTI + IP Cases/100 Person-Exposed Cases/100 Person-Exposed Nevirapina (n=256) HCV- HCV HCV- HCV+ No IP + IP Efavirenz (n=312) No IP + IP 20.9 Sulkowski MS, et al. Hepatology. 2002:35:

44 Inhibidores de la Proteasa La incidencia de hepatotoxicidad grave asociada al uso de IP oscila del 5-18% 16 El riesgo es mayor en pacientes coinfectados, y entre los IP de 1ª generación se ha asociado al uso de dosis plenas de RTV, o a la asociación de RTV/SQV 400/400 BID 16 La cirrosis hepática se asocia a niveles elevados de los IP, excepto en situación de insuficiencia hepática severa 17, pero no siempre existe una correlación entre los niveles de los IP y las elevaciones de transaminasas 17,18. Con frecuencia las elevaciones de T son transitorias y asintomáticas Sulkowski M, et al. AIDS 2004; 17 Casado JL, et al. IAS Sydney Torti C, et al. Int J Antimicrob Ag 2007

45 Y qué pasa con los IP potenciados? Cuando se usa como booster, la concentración plasmática de RTV es el 7% de la alcanzada con dosis plenas 16 LPV, FOSAPV, AZV y DRV potenciados con 100mg de RTV tienen un excelente perfil de seguridad, incluso en pacientes cirróticos. Sólo TPV tiene riesgo mayor de elevación significativa de transaminasas (dosis mayores RTV). - el uso de LPV en pacientes naive y pretratados se asocia a una incidencia baja de toxicidad hepática grave 20,21 - vigilar sobre todo a aquellos pacientes con basal de transaminasas 21, ó con otros cofactores: mayor edad, consumo de alcohol - FosAPV se ajusta al grado de IH 22 : Child-Pugh A (5-6): 700mg bid RTV qd Child-Pugh B (7-9): 450mg bid (9ml de jarabe) RTV qd Child-Pugh C : 300mg bid (6ml de jarabe) RTV qd 16 Sulkowski M, et al. AIDS Meraviglia P, et al. HIV Medicine Palacios R, et al. HIV Clin Trials 2006

46 Y qué pasa con los IP potenciados? r/azv tiene un buen perfil de seguridad en pacientes con cirrosis 23 : no diferencias significativas en ET G3/4: 8 vs 5% (p=0.63) mayor frecuencia de BR G3/4: 35 vs 13% (p=0.05) * el único factor independiente de elevación de T: CD4<300 céls/ml * factores independientes de elevación de BR: BR basal > 1mg/dl, y edad>40 años 23 Pineda JA, et al. JAAC, 2008

47 Y los nuevos fármacos? En general NO HAY DATOS en pacientes con CIRROSIS Antagonistas de los co-receptores (MRV, VCR): - más seguros que aplaviroc* - se metabolizan por el CITP450 Inhibidores de la fusión (ENFUVIRTIDE): - no es hepatotóxico* Inhibidores de la integrasa (RALTEGRAVIR): - parece seguro hasta el momento - no se metaboliza por el CIT-P450 NNRTI de 2ª generación: ETRAVIRINA: - toxicidad hepática similar a placebo

48 Seguridad de ARVs ETRA RAL, MRV 11 Soriano V, et al. AIDS 2008

49 Conclusiones (I) El paciente VIH con cirrosis hepática constituye nuestro mayor reto: *incidencia creciente en pacientes que no responden a tratamiento del VHC *riesgo de toxicidad hepática, intolerancia, y modificación/interrupción de TARGA pero mantener TARGA eficaz es un factor independiente de supervivencia Debe hacerse un esfuerzo en intentar encontrar un régimen de TARGA eficaz y tolerable, con vigilancia especial en pacientes mayores, y con elevación basal de transaminasas y/o BR. En cirrosis compensada VHC, intentar tratamiento VHC, sobre todo en pacientes con factores de buen pronóstico (genotipo VHC, IL28B, PCR VHC<600,000 UI/ml). Fármacos que deben evitarse: NRTI: DDI, D4T NNRTI, especialmente NVP IP potenciados con dosis de RTV>200mg

50 Conclusiones (II) Los IP potenciados con dosis bajas de RTV (LPV, APV, DRV, AZV), son fármacos seguros en el paciente VIH con cirrosis Todavía faltan datos con los inhibidores de los correceptores y raltegravir. Enfuvirtide es un fármaco seguro desde el punto de vista hepático. En pacientes con cirrosis VHB incluir siempre 3TC, FTC y/o TDF. No está clara la utilidad de la monitorización de niveles, porque no siempre hay correlación de niveles plasmáticos con las elevaciones de transaminasas, hay gran variabilidad individual, y puede haber resultados dispares en fases de insuficiencia hepática avanzada Quizas merecería la pena plantear nuevas estrategias, como el uso de IP potenciados en monoterapia (especialmente LPV ó DRV)