Helicobacter pylori: : su realidad en niños y adolescentes

Transcripción

1 Helicobacter pylori: : su realidad en niños y adolescentes Dra: : Cecilia León Ibáñez Residente Becario Pediatría Dr: Guillermo Venegas V Gastroenterólogo Infantil Dra: Isabel Enríquez A Gastroenterólogo Infantil

2 J Pediatrc 2005;146:S21-S26 Helicobacter pylori : su realidad INTRODUCCIÓN: Hp es el patógeno más frecuente del TGI superior en todo el mundo La prevalencia cercana 50% Problema de salud pública al causar gastritis y úlcera péptica Además a sido asociado a carcinoma gástrico y tejido linfoide asociado a mucosa ( MALT)

3 Helicobacter pylori : su realidad DEFINICIÓN: Bacilo gram negativo Microaerófilo Forma de espiral Penacho de flagelos en un extremo

4 Helicobacter pylori : su realidad EPIDEMIOLOGÍA

5 Helicobacter pylori : su realidad EPIDEMIOLOGÍA: Hp una de las causas más frecuentes de infección bacteriana crónica Afecta a toda la población y todas las edades Prevalencia va en aumento con la edad Países desarrollados infección excepcional primer año, baja en la infancia y aumenta posteriormente Países en desarrollo prevalencia alta ya primer año y afecta a la mayor parte de la población al final de adolescencia

6 Helicobacter pylori : su realidad EPIDEMIOLOGÍA (2): 60-75%

7 Helicobacter pylori : su realidad EPIDEMIOLOGÍA (3): Incidencia países desarrollados 0,5% por año en población susceptible vs 3-10% por año en países en desarrollo (1) En los países en desarrollo 70% niños infectados a 15 años vs 10% a los 10 años en los países desarrollados (2) (1) J Pediatrc Gastroenterol Nutr, Vol 31, No. 5, Nov 2000 (2) J Pediatrc 2005; 146:S21-S26

8 (2) J Pediatrc 2005; 146:S21-S26 Helicobacter pylori : su realidad EPIDEMIOLOGÍA (4):

9 J Pediatr 2005;14:S21-S26 J Pediatric Gastroenterol Nutric, Vol. 31,No 5, Nov 2000 Helicobacter pylori : su realidad EPIDEMIOLOGÍA (5): Transmisión en niños es persona a persona Las posibles vías de transmisión: 1. Fecal - oral 2. Oral - oral 3. Gástrica - oral Se ha aislado agua, gatos, primates Se desconoce periodo de incubación

10 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA

11 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA: Virulencia de microorganismo productos bacterianos Suceptibilidad del huésped mucosa Condicionantes ambientales Inflamación local

12 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA (2): Factores ambientales: Familiar infectado Hacinamiento Pobre higiene ambiental Inmigrantes o hijos

13 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA (3): Productos bacterianos: 1. Ureasa 2. Toxica vacuolizante asociada gen vaca VacA 3. Citotoxina asociada a gen caga CagA 4. Otros: baba2, dupa Virulentos: caga +, baba2 +, vacas1m1 Comensales: caga -, baba2 -, vacas2m2

14 (1) J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol37.No 5,Nov 2003 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA (4): Productos bacterianos (2): Existe poca información en la literatura en relación a niños y CagA. En Chile Los pacientes infectados con Hp proporción CagA similar países desarrollados Prevalencia de CagA no fue diferente en niños y adultos (1)

15 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA (5): Productos bacterianos (3): J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol37.No 5,Nov 2003

16 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA (6): Productos bacterianos (4): J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol37.No 5,Nov 2003

17 Rev Med Chile v.129 n.10 Oct 2001 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA (7): Productos bacterianos (5): Cepas caga+ 38% En Concepción

18 Helicobacter pylori : su realidad PATOGENIA (8): Respuesta del Huésped: Respuesta inflamatoria en la mucosa gástrica es menos pronunciada en niños respuesta celular y humoral difiere de acuerdo a la edad en que la infección n gástrica g es adquirida (1) Existe controversia respecto a respuesta Th1 o Th2 (2) (1) J Pediatric Gastroenterol Nutr, vol. 35, Suppl. 2, 2002 (2)Clin Diagn Lab Inmunol.2005 Aug;12 (8) :

19 Helicobacter pylori : su realidad MANIFESTACIONES Y CONSECUENCIAS

20 (1) Anales Españoles de Pediatría (2) J Pediatric 2005; 146:s21-S26) Helicobacter pylori : su realidad MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Dolor abdominal: Motivo consulta habitual Epigástrico o periumbilical Vómitos 1/3, anorexia, pérdida de peso, pirosis (1) Estudios no aportan resultados consistentes que relacionen DAR con infección HP (2)

21 (1) J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol.35,Suppl.2, 2002 (2) J Pediatric Gastroenterolog Nutric, Vol.42.No 3. March 2006 Helicobacter pylori : su realidad CONSECUENCIAS DE LA INFECCIÓN: 1. Gastritis crónica activa 2. Úlcera duodenal 3. Úlcera gástrica *(1) 4. Reflujo Gastroesofágico patológico? (2) 5. Dolor abdominal recurrente?

22 Rev Chil Pediatr. v.72 n.2 Mar 2001 Helicobacter pylori : su realidad CONSECUENCIAS DE LA INFECCIÓN:

23 Rev Chil Pediatr. v.72 n.2 Mar 2001 Helicobacter pylori : su realidad CONSECUENCIAS DE LA INFECCIÓN:

24 J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol.35,Suppl.2, 2002 Arch Dis Child Oct;90(10) : Helicobacter pylori : su realidad OTRAS MANIFESTACIONES : 1. Anemia ferropénica 2. Diarrea persistente 3. PTI 4. Talla baja??

25 Helicobacter pylori : su realidad DIAGNÓSTICO

26 Helicobacter pylori : su realidad MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS Test de aliento urea marcada Serología Detección antígeno heces HP produce ureasa CO2 marcado Niños usar urea con C13 Tras 6 hrs ayuno dar acido cítrico + C13 1,5mg/kg Segunda muestra a los 30 min Positivo > 4 por mil C13 S y E 100% Seguimiento y control Los más usados ELISA EIA Inmunoblot AC CagA y VacA Sensibilidad < 60% en < 6 años Uso limitado seguimiento Útil en estudios poblacionales Otras muetras: orina, saliva. S y E 80-90% en niños Diagnóstico y seguimiento Estudios recientes no lo validan

27 Helicobacter pylori : su realidad MÉTODOS DIAGNÓSTICOS (2): Eritema leve nodularidad intensa INVASIVOS EDA: - visualización - biopsia - cultivo microbiológico - test de ureasa - estudio molecular Exámen histológico gastritis antral superficial Respuesta linfocítos > neutrófilos Tinción de Giemsa Estudiar resistencia Detectar caga y vaga Resultado depende de localización biopsia, uso ATB, IBP

28 Rev Chil Pediatr 73(6) ,2005 Helicobacter pylori : su realidad MÉTODOS DIAGNÓSTICOS (3):

29 Helicobacter pylori : su realidad A quiénes estudiar? Consenso Infección Helicobacter pylori Budapest, Hungría Septiembre 1998 J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol 30.No 2,Feb 2000

30 J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol 30.No 2,Feb 2000 Helicobacter pylori : su realidad A quiénes estudiar? No indicado en niños n con síntomas s dispépticos pticos con métodos m no invasivos Los niños deberían ser investigados para Hp solo cuando los síntomas sean sugerentes de enfermedad orgánica ( esofagitis, úlcera, EC) y tan severos que justifiquen los riesgos del tratamiento EDA con biopsia es el método de elección en estos niños

31 Helicobacter pylori : su realidad A quiénes estudiar? Si Hp es identificado por EDA se debe ofrecer tratamiento al paciente La respuesta al tratamiento debe ser monitorizada por método no invasivo Los test serológicos para Hp no son seguros para su uso en niños Test espiración con Urea es muy seguro en niños mayores, pero necesita mayor evaluación en pequeños, especialmente < 2 años J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol 30.No 2,Feb 2000

32 Helicobacter pylori : su realidad A quiénes estudiar? Recomendaciones para Diagnóstico y Tratamiento Sociedad Norteamericana de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica Publicaciones Enero 1996 y Mayo 1999 J Pediatr Gastroenterol Nutr. Vol 30.No 2,Feb 2000

33 Helicobacter pylori : su realidad A quiénes estudiar? Se recomienda el estudio niños con diagnóstico endoscópico o radiológico de úlcera duodenal y gástrica Se recomienda estudio si hay evidencia patológica de MALT Se recomienda no estudiar - los niños con DA en ausencia de UP documentada - los niños asintomáticos - los niños con historia familiar de Ca gástrico o UP Se recomienda documentar respuesta al tratamiento, especialmente en úlcera complicada. Si permanece sintomático EDA + biopsia para evaluar persistencia J Pediatr Gastroenterol Nutr; Vol. 31,No. %, Nov 2000

34 Helicobacter pylori : su realidad TRATAMIENTO

35 J Pediatr Gastroenterl Nutr, Vol.31, No. 5, Nov 2000 Helicobacter pylori : su realidad TRATAMIENTO : A quiénes tratar? Recomienda:- niños UD o UG por EDA - MALT La terapia - historia es recomendada previa de UP en niños con enfermedad + Infección GI Hp sintomática - gastritis e infección atrófica activa con metaplasia por HP ( histopatología o cultivo) No hay No evidencia hay estudios para clínicos tratar en controlados caso de gastritis y ramdomizados no ulcerosa para, dispepsia determinar no ulcerosa a quienes o DAR funcional tratar Recomedaciones. No se recomienda tratar niños infectados con talla baja inexplicable, alto riesgo (asintomático con familiar UP o CA)

36 J Pediatr Gastroenterl Nutr, Vol.31, No. 5, Nov 2000 Helicobacter pylori : su realidad TRATAMIENTO (2) : No se ha determinado tratamiento óptimo Se define efectivo con erradicación 80-90% En niños no hay estudio que cumplan los criterios La sensibilidad in vitro no es la misma en el estómago Tratamiento inicial : 3 medicamentos 2 veces al día 1-22 semanas Tratamiento con 1 o 2 drogas inefectivo o aumenta la resistencia adquirida

37 J Pediatr Gastroenterl Nutr, Vol.31, No. 5, Nov 2000 (1) Rev Med Chile v.129 n. 6 Jun 2001 Helicobacter pylori : su realidad TRATAMIENTO (3): Resistencia primaria aún con tratamiento con 3 o 4 drogas Metronidazol 10-52% Claritromicina 2-27% 27% (1) Tratamiento previo con IBP reduce la erradicación faltan estudios en niños

38 Helicobacter pylori : su realidad TRATAMIENTO (4): Sociedad Norteamericana Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Primera Linea IBP (1-2 mg/kg/dia) + Amoxicilina (50 mg/kg) + Claritromicina (15 mg/kg/día) IBP (1-2 mg/kg/dia) + Amoxicilina (50 mg/kg) + Metronidazol ( 20mg/kg/día) IBP (1-2 mg/kg/dia) + Claritromicina (15 mg/kg) + Metronidazol ( 20mg/kg/día) J Pediatrc Gastroenterol Nutr 2000;31:490-7

39 J Pediatrc Gastroenterol Nutr 2000;31:490-7 Helicobacter pylori : su realidad TRATAMIENTO (5): Sociedad Norteamericana Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Segunda Linea IBP (1-2 mg/kg/dia) + Subsalicilato bismuto ( 1 tabl o 15 cc) + Metronidazol (20 mg/kg) + Claritromicina o Tetraciclina o Amoxicilina Ranitidina Citrato bismuto (1 tabl 4/dia) + Claritromicina (15 mg/kg) + Metronidazol ( 20mg/kg/día)

40 J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 30, No 2, Feb 2000

41 Helicobacter pylori : su realidad COMPLICACIONES: Adenocarcinoma gástrico ( sin reporte en niños) Lesiones precancerosas: atrofia y metaplasia de mucosa gástrica Linfoma gástrico y MALT ( ocasional) (1) (1) J Pediatric 2005;146:S21-S26

42 Helicobacter pylori : su realidad PREVENCIÓN: Desarrollo de vacuna es una prioridad por: - Fuente de infección en países en desarrollo y adultos en países desarrollados - Aumento de resistencia ATB - Falta de adherencia al tratamiento Estudios en animales han demostrado que es posible desarrollar una vacuna prevenir y erradicar Inmunógenos que provoquen un cambio en la respuesta inmune Toxina cólera y toxina termolábil E.Coli J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol.35, Suppl. 2, 2002

43 Helicobacter pylori: : su realidad en niños y adolescentes Dra: : Cecilia León Ibáñez Residente Becario Pediatría Dr: Guillermo Venegas V Gastroenterólogo Infantil Dra: Isabel Enriquez A Gastroenterólogo Infantil

44 Caso Clínico J.M.B.H. Fecha de nacimiento: 27/11/1995 Procedencia: Lota Antecedentes personales: - RNT PTVE - Peso 3900 grs / Talla 49 cm - Sin patología periodo RN - Hospitalización : 4 meses x BNM Antecedentes familiares: - Madre 27 años sana - Padre 31 años sano - Hermana 5 años sana

45 Caso Clínico PRIMERA HOSPITALIZACIÓN: Desde al MC: : hematemesis Enfermedad actual: : Dolor abdominal de 48 hrs de evolución Se agrega hematemesis brusca + melena? SNG (AP) sangre digerida, no fresca Exámen físico de ingreso: : FC 116 x min Pr Art 119/82 mmhg Conjuntivas pálidas Abdomen: blando, depresible, doloro a palpación profunda

46 Caso Clínico PRIMERA HOSPITALIZACIÓN: G B Hb 7,7 Hcto 23,1 VCM 84 CHCM 33 PLT VHS T de P 63,4 TTPK 31, Na 136 K 4,0 Cl 115 GOT 19 GPT 12 Bili tot 0,22 Glic 118 Creat 0,53 Urea BUN PCR LDH Amilasa 53

47 Caso Clínico PRIMERA HOSPITALIZACIÓN: Diagnóstico :1) HDA 2) Obs Úlcera Gastroduodenal 3) Anemia aguda Manejo : - Régimen cero - SNG - Hidratación ev - Ranitidina Evoluciona : HD estable, sin nuevos sangramientos

48 Caso Clínico 05 PRIMERA HOSPITALIZACIÓN: G B Hb 7,7 8,0 Hcto 23,1 23,3 VCM 84 84,3 CHCM 33 PLT VHS 26 T de P 63,4 91,2 TTPK 31,8 30, Na K 4,0 3,9 Cl GOT GPT Bili tot 0,22 0,45 Glic Albumina 3,7 Creat 0,53 0,52 Urea 18 BUN 13 PCR <2,5 LDH 165 Amilasa F Alc 163

49 Caso Clínico PRIMERA HOSPITALIZACIÓN: EDA : Mucosa Antral de aspecto nodular Mucosa duodenal congestiva, edematosa lesión ulcerosa con centro de fibrina Se cambia tratamiento Ranitidina a Omeprazol ALTA con indicación control poli. Gastroenterología

50 Caso Clínico POLICLINICO GASTRENTEROLOGIA: Biopsia: : mucosa gástrica gastritis intensa activa Helicobacterias (+++) daño o epitelial asociado y dos folículos linfáticos. Foco de una glándula metaplasia intestinal Indicaciones : Omeprazol 20 mg c/12 hrs Amoxicilina 500 mgs c/ 8 hrs Claritromicina 500 mgs c/ 8 hrs X 7 días Luego Omeprazol por 3 semanas

51 Caso Clínico POLICLINICO GASTRENTEROLOGIA: Sin dolor abdominal, deposiciones normales Completó tratamiento Control en dos meses

52 Caso Clínico SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN: Desde al MC: : Hematemesis + Melena Enfermedad actual: : melena + dolor abdominal de 24 hrs se agrega hematemesis (4) con coágulos palidez y decaimiento Exámen físico de ingreso: : FC 94 x min Pr Art 95/57 mmhg Conjuntivas pálidas Abdomen: blando, depresible, sensible difusamente. Petequias equias *

53 Caso Clínico SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN: Diagnóstico : 1) HDA 2) Anemia Secundaria 3) Obs Úlcera duodenal Manejo : - Régimen cero - SNG - Hidratación ev 105/53 mm Hg - Omeprazol 20 mg /día

54 Caso Clínico SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN: G B Hb 6,4 Hcto 19,9 VCM 82,5 CHCM 32,3 PLT VHS T de P 92,5 TTPK 82, Na 133 K 4,0 Cl 106 GOT 19 GPT 12 Bili tot 0,42 Glic 111 Creat 0,5 Urea 36 BUN 17 PCR <2,5 Ac láctico 0,80 Amilasa 53 GSV normal

55 Caso Clínico SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN: Transfusión 350 cc GR EDA: : Mucosa antral nodular.. Cuerpo y fondo normal Pliegues prepilóricos congestivos Pequeña úlcera duodenal cara posterior, mucosa friable. Cicatriz lineal úlcera antigua

56 Caso Clínico

57 Caso Clínico SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN: Evoluciona estable. Sin sangramientos Se inicia tratamiento de erradicacción x 14 días + Fe ALTA con control en poli de Gastroenterología Diagnósticos: : 1) HDA 2) Anemia secundaria 3) Úlcera duodenal sangrante 4) Disfunción familiar

58 Caso Clínico SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN: G B Hb 6,4 8,7 9,3 Hcto 19,9 25,2 28,1 VCM 82,5 83,2 84 CHCM 32, PLT VHS 26 T de P 92,5 91,3 99,5 TTPK 82,6 30,1 29, Na 133 K 4,0 Cl 106 GOT 19 GPT 12 Glic 111 Creat 0,5 Urea 36 BUN 17 PCR <2,5 Ac láctico 0,80 Amilasa 53 GSV normal

59 Caso Clínico BIOPSIA: Mucosa gástrica antral, gastritis crónica intensa activa Helicobacter pylori (+) con daño epitelial leve asociado Cinco folículos linfáticos hiperplásicos Sin metaplasia intestinal, atrofia glandular, ni atipía Test de Ureasa directo positivo Tinción Giemsa para helicobacterias positiva

60 Muchas Gracias por su Atención.