3er. Congreso Iberoamericano de Informática Medica Normalizada

Transcripción

1 3er. Congreso Iberoamericano de Informática Medica Normalizada HISTORIA CLINICA ELECTRONICA EN EL CENTRO DE ASISTENCIA MEDICA DE SALTO SUEIDISS - 29 y 30 de Setiembre de DR. ALVARO VERO

2 Se adopta el concepto de Calidad Total como la estrategia e instrumento para el análisis y ajustes institucionales integrales.- DR. ALVARO VERO

3 CONOCIMIENTO (Setiembre 2001) CONVENCIMIENTO CULTURA DIVULGACIÓN CAPACITACIÓN DIAGNÓSTICO POLÍTICA PLANIFICACIÓN - PROGRAMACIÓN IMPLANTACIÓN Y CERTIFICACIÓN (Abril 2003) DR. ALVARO VERO

4 Avance en logros: 1er Foro-Taller de Registros Médicos Avance en logros: Estructura Comités: Auditoría Médica Tumores Historia Clínica Infecciones Farmacia Protocolos Educación médica continua Unidad de atención al usuario Investigación Clínica (Inicio) Control de Gestión y Auditoría Interna * Procesos HISTORIA CLINICA ELECTRONICA LONGITUDNAL Reglamentos Manuales de Procesos y Procedimientos Procesos Técnicos (Promoción -Prevención Asistencia,Rehabilitación Enfermería) Indicadores Auditoría Círculos de Calidad PROYECAM: SOPORTE INFORMÁTICO INTEGRAL Resultados Satisfacción del Usuario Resultados Económicos (producción, gastos, costos) Cuenta Corriente por: Individuo (usuario) Convenio Grupo Etario Patologías Práctica Médica Evaluación Epidemiológica. Enfermedades trazadoras (Inicio) * Comité de Ética Médica Órgano Nacional de FEMI para todas las Instituciones DR. ALVARO VERO

5 QUÉ ES PROYECAM? DR. ALVARO VERO

6 Es un PROYECAM Sistema de Información de Gestión Epidemiológico Contable desarrollado en el Centro Médico de Salto organización que brinda cobertura prepaga a usuarios en la ciudad de Salto. Proporciona servicios de salud integral en atención primaria, de primer nivel y hospitalaria. DR. ALVARO VERO

7 PLAN: ANÁLISIS DE PROCESOS Y RESULTADOS INFORMATIZADOS SEGÚN CONTABILIDAD DE COSTOS, MERCADO, DEMOGRAFÍA Y EPIDEMIOLOGÍA. (MARZO 2000) (BORRADOR ORIGINAL) - HIPÓTESIS DE TRABAJO: HISTORIA CLÍNICA = FACTURA

8 CAM SALTO - PROYECAM 1er Foro-Taller de Registros Médicos CONTABILIDAD POR RUBROS CENTROS DE COSTOS COSTO POR GRD COSTO POR PROCESO COSTO POR TRAMO DE EDAD COSTO POR SEGMENTO DE MERCADO ARCHIVO MEDICO GASTOS DIRECTOS EJ : MANO DE OBRA MEDICAMENTOS INTERNACION EX.COMPLEMEN TARIOS GASTOS INDIRECTOS Ej. GASTOS GENERALES de AMORTIZACION AMBULATORIO *POLICLINICA *DOMICILIOS INTERNACION * EMERGENCIA COBERTURA NO DEPARTAMENTAL HEMODIALISIS CRONICA CUENTA CORRIENTE DEL CLIENTE CIE10 Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades * Infecciones * Tumores * Enfermedades de la Sangre * etc. REGISTROS INDICADORES DE CONTROL DE GESTION CODIFICA AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA Y AUDITORIA MEDICA MARZO

9 CONCEPTUALIZACION DEL SISTEMA CADA AFILIADO POSEE UNA HISTORIA CLINICA UNICA CADA HISTORIA CLINICA CONSTITUYE UNA CUENTA CORRIENTE CADA EVENTO CONSTITUYE UNA FACTURA IMPUTABLE A : UNA HISTORIA CLINICA UN GRUPO ETARIO UNA EPIDEMIOLOGIA UN CONVENIO UNA ESPECIALIDAD UN PROFESIONAL UN PERIODO DE TIEMPO UN CENTRO DE COSTO CADA FACTURA SE INTEGRA A UNA CUENTA CORRIENTE PROYECAM, NOVIEMBRE 2001

10 Opera mediante la interacción de bases de datos relacionales identificando quienes consumen recursos y quienes ordenan la aplicación de dichos recursos desde los diferentes servicios institucionales. DR. ALVARO VERO

11 AFILIADOS INGRESOS $ EVENTOS: CONSULTAS INTERNACIONES COBERTURAS HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA CUENTA CORRIENTE DEL AFILIADO INFORMES EPIDEMIOLOGICOS Etc. NOI LIQUIDACION DE HABERES Y PROVEEDORES GASTOS $ SALARIOS FARMACIA LABORATORIO IMAGENOLOGÍ A COBERTURAS CODIFICACION CIE 10 DE ALTAS SANATORIALES Y SERVICIOS AMBULATORIOS ESQUEMA DEL PROCESO DE ASOCIACION DE DATOS EN EL SISTEMA DE INFORMACION PROYECAM, NOVIEMBRE 2001

12 CONTABILIDAD CLASICA CENTRO DE COSTOS GASTO GASTO SELECTIVO EJEMPLO: AMBULATORIO SEGÚN EDAD > 65 AÑOS INGRESOS EGRESOS INTERNACION EMERGENCIA DIALISIS COBERTURAS EXTRA DEPARTAMENTALES SEXO CONVENIO TIPO DE INSUMO DEPARTAMENTO ESPECIALIDAD MEDICO PATOLOGIA FEMENINO IMS TODOS CIRUGÍA GINECOLOGIA CUALQUIERA ONCOLOGICA

13 Los eventos son registrados y visualizados en una Historia Clínica electrónica única y longitudinal, así como innumerables informes de gestión, estructurando una cuenta corriente por usuario en tiempo real, identificación más sensible a que se puede aspirar. Esta herramienta vincula a usuarios y sus procesos mórbidos con gastos y costos, evaluándolos agrupados según centros de costos o desagregados por usuario. DR. ALVARO VERO

14 HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA La Historia Clínica puede ser entendida como la unidad básica del conocimiento o la información. Como una cuenta corriente epidemiológica y contable que permite la gestión administrativa, clínica y económica. Es un medio de diálogo que integra profesiones concurrentes. Transparenta la relación médico-paciente más allá de la intimidad del archivo. Hoy con la seguridad del caso está en Internet. Debe ser considerado un medio de producción sanitaria que integra conocimiento y tecnología. Hace necesaria la formación del recurso humano en tecnologías de la información haciendo posible una nueva era de asistencia médica. Genera políticas generales de incentivos para las instituciones y profesionales ya que el costo operativo de la informática se estima entre 2 y 4% de los gastos. Si la estructura (anatomía) es manejada por la información y los procesos (fisiología) por la informática, la Historia Clínica es el glóbulo rojo que da la viabilidad necesaria. Debe ser integradora de todos los estamentos de la organización Debe proporcionar la base de interconexión e interoperabilidad entre diversas aplicaciones y sistemas. DR. ALVARO VERO

15 HUMANIZANDO LA INTERFACE V INFORME SEIS, año 2003

16 Propuesta: Diseñar e implementar por etapas sucesivas un sistema de información electrónico en el Centro de Asistencia Médica que apunte a relacionar todos los subsistemas de gestión involucrados para su administración y gobierno, utilizando la plantilla electrónica (historia electrónica) del afiliado como elemento vinculante de todos los procedimientos administrativos o técnicos durante su relacionamiento legal con la Institución. Esto permitirá disponer de información automatizada y en permanente actualización así como de una base de datos que brinde en tiempo real el perfil de gestión institucional, así como introducir los cambios necesarios en aquellas desviaciones que se detecten, disminuyendo al principio y eliminando posteriormente el tedioso trabajo de registrar de manera repetitiva formularios escritos. SEGUNDO INFORME Dr. LEIVAS A COMISION DIRECTIVA DE LA SMQS SOBRE LA REINGENIERIA DE REGISTROS MEDICOS Salto, 30 de agosto de 1999

17 Nuestra propuesta respeta las bases de datos que ya están funcionando, las complementaría en algunos casos y estaría rediseñando el segmento destinado a los registros médicos para lograr así la consolidación de datos solicitados por la gerencia de la Institución, introduciendo la metodología de la contabilidad analítica. Esta mide la eficiencia de la actividad productiva, es decir la relación entre la cantidad de factores empleados y los productos obtenidos, a diferencia de la contabilidad financiera (general o externa) que se preocupa por las ganancias y el patrimonio de la empresa. El incorporar el proyecto propuesto, estaría colocando al CAM entre las empresas pioneras en el ámbito regional y mundial en materia de procesamiento electrónico de información para el control de gestión de los servicios de salud. SEGUNDO INFORME Dr. LEIVAS A COMISION DIRECTIVA DE LA SMQS SOBRE LA REINGENIERIA DE REGISTROS MEDICOS Salto, 30 de agosto de 1999

18 De la integración epidemiología-administración, esperamos: un mejor conocimiento de la situación de salud; un mejor conocimiento de los factores condicionantes: un mejor conocimiento de la población; racionalización de las decisiones; optimización en la asignación de recursos; una mejor evaluación de los resultados. Inmersos en ese contexto fue que pensamos y desarrollamos una herramienta informática que vincula población, características y procesos mórbidos con gastos y costos agrupados según centros de costos y que denominamos PROYECAM

19 LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD Información clínica es todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Información sanitaria es aquella que se genera como consecuencia de la atención sanitaria recibida tanto en atención primaria, como especializada o sociosanitaria. Los diferentes niveles asistenciales que atienden a un ciudadano generan información sobre su estado de salud. El concepto de información clínica, por lo tanto, agrupa o incluye tanto la información sanitaria como la de estado de salud V INFORME SEIS, año 2003

20 UN POCO DE HISTORIA 1991 hl7 Establece un Sub Comité Técnico de Registros Médicos y Gestión de la Información 1996 HUA: Universidad Austral de Argentina inicia su proyecto Biomédico. Historia Clínica Informatizada 0 papel IOM:-Informe El ordenador como base de archivo de historias Clínicas: una tecnología esencial para la atención de la salud 1998 Informatización del Hospital Italiano BB.AA SMQS: PROYECAM. Historia Clinica Electronica (HICLE) hl7: Establece un Sub Comité Técnico Registro Electrónico de la Salud (EHR)

21 DEFINICIONES: HISTORIA CLINICA Esta constituida por el conjunto de formularios en los cuales se registran en forma detallada y ordenada todos los datos relativos a la salud de una persona. SERIE PALTEX N 19 Organización Panamericana de la Salud Washington C.D HISTORIA CLINICA ELECTRONICA: Artículo 1º.- Declarase de interés público el establecimiento de la historia clínica electrónica única de cada persona, desde el registro perinatal hasta el fallecimiento. A los efectos de este Decreto, se entiende por historia clínica electrónica el conjunto de datos clínicos, sociales y financieros referidos a la salud de una persona, procesados a través de medios informáticos o telemáticos DECRETO Nº 396/003 DE 30 DE SETIEMBRE DE 2003 El Instituto de Registros Médicos de EEUU (Medical Records Institute) define la Historia Electrónica de Salud (Electronic Health Record) como... el conjunto de información referida a la salud de una persona, almacenada en computadoras, vinculada por un número de identificación personal.

22 La materialidad de la historia clínica era un hecho insoslayable hasta la fecha, es bien sabido que su mantenimiento operativo representa un capítulo elevado de los costes sanitarios y ha sido y sigue siendo fuente de problemas técnicos jurídicos administrativos

23 La posibilidad de transformar la atomicidad material de la historia clínica en una secuencia ordenada y recuperable de bits que puedan transmitirse por redes a velocidades elevadas ha iniciado un camino irreversible que afectará muy profundamente a la sociedad en general y a la medicina en particular tanto en su modo de entenderla como en su manera de ejercerla.

24 1991 hl7 Comité Técnico de Registros Médicos y Gestión de la Información Identificó cinco objetivos para los futuros sistemas de archivo de historias clínicas. 1)En primer lugar, los futuros registros de pacientes deben apoyar la atención de los pacientes y mejorar su calidad. 2)En segundo lugar, se debería mejorar la productividad de los profesionales de la salud y reducir los costos administrativos asociados con la prestación de asistencia sanitaria y la financiación. 3)En tercer lugar, debe apoyar clínica y los servicios de salud de investigación. 4)En cuarto lugar, deben poder dar cabida a la futura evolución de la tecnología de asistencia sanitaria, política, administración y finanzas. 5)En quinto lugar, deben disponer de mecanismos para garantizar la confidencialidad de los datos del paciente en todo momento. Para lograr estos objetivos, los futuros registros de pacientes deben estar basados en computadoras.

25 CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LA HCE: Recopilación longitudinal de la información relativa a la salud de la persona Acceso inmediato compartido y simultáneo del paciente y personal autorizado Legible Provisión de conocimientos y apoyo a la toma de decisiones Integración de datos de diferentes fuentes Autenticación de los registros Prescripciones de medicamentos y exámenes Recuperación de la información relevada Coberturas y autorizaciones en línea (Procesos administrativos) Capacidad de recopilar información con fines epidemiológicos y de investigación Comunicación electrónica y conectividad

26 Arquitectura de la historia clínica electrónica Una arquitectura de historia clínica electrónica es un modelo conceptual de la información que puede estar contenida en cualquier historia. No detalla qué información debe estar contenida en una historia clínica, ni cómo debe ponerse en funcionamiento ese sistema. La arquitectura debe proporcionar constructores para capturar el significado original de la información y asegurar que el sistema sea comunicable. La estandarización de la arquitectura de la HCE es esencial para que los registros puedan ser compartidos o transferidos. La arquitectura de la historia clínica debe cumplir los siguientes requerimientos: Capturar el significado original de las anotaciones de la historia clínica. Proporcionar un marco apropiado para analizar e interpretar las historias. Permitir la comunicación fidedigna de información clínica entre distintos profesionales, con independencia de su ubicación y cumpliendo los requisitos legales. V Informe SEIS, año 2003

27 Que conocemos en las instituciones de Asistencia Medica? Su organización jurídica Su estructura administrativa Su numero de afiliados Componente etario de los mismos Sus diferentes convenios Sus recursos humanos Sus recursos económicos financieros Sus recursos tecnológicos propios Su producción Su casuística PROYECAM, NOVIEMBRE 2001

28 Lo Que No Podemos Desconocer En Las Instituciones De Asistencia Medica De que se enferman nuestros afiliados (epidemiologia) Quienes se enferman (demografía) Donde se ubican geográficamente los que se enferman (Distribución territorial) La situación de salud en el entorno institucional Factores condicionantes de la salud de los afiliados Como utiliza los servicios cada convenio Evaluación costo efectividad Evaluación costo beneficio de las multiples alternativas que desarrolla la ciencia medica Quienes abusan del sistema u obtienen un beneficio espurio Evaluación de resultados de gestión clínico epidemiológico y contable PROYECAM, NOVIEMBRE 2001

29 Que Instrumentos nos permiten abordar esta realidad vertiginosamente cambiante? La informática aplicada a la gestión conformando un verdadero sistema de información Dicho sistema debe vincular: 1) población 2) procesos morbidos 3) ingresos 4) gastos 5) costos 6) todos referidos por centros de costos Disponer a través del sistema de información de reportes o informes automatizados en línea (en permanente actualización ) que sustenten la toma de decisiones del nivel gerencial. (Cuadro de mando integral) KAPLAN, R. EDICIONES GESTION 2000, BARCELONA PROYECAM, NOVIEMBRE 2001

30 Requerimientos para soportar la aplicación La aplicaciónon de PROYECAM esta diseñada para trabajar en un ambiente n cliente servidor, con una base de datos relacional cuyo requerimiento puede ser proporcionado por alguna de las existentes en el mercado, (ORACLE, SYBASE, SQL SERVER, INFORMIX, etc.), Las aplicaciones clientes están desarrolladas en entorno visual con interfaces SQL conectándose a la base de datos mediante ODBC.

31 Un sistema de información basado en el proceso salud enfermedad requiere de una clasificación específica, con claves predefinidas para facilitar su Identificación Almacenamiento Agregación y otros procesos. Este requerimiento se cumple con la disponibilidad de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE 10) el que se encuentra integrado a nuestro software PROYECAM

32 INFORMATICO 1) AÑO 1992 INICIO DE INFORMATIZACION INSTITUCIONAL CON SISTEMA NOVEL YA OBSOLETO 2) AÑO 1996 SE ADQUIERE BASE DE DATOS RELACIONAL SYBASE Y SERVIDOR IBM MODELO SERVER 330 3) AÑO 1999 DESARROLLO DE PROYECAM 4) AÑO 2004 ADQUISICION DE SERVIDOR IBM 325 X SERIES 2 PROCESADORES XEON 3.2 GHz 1 Gb MEMORIA UNIDAD DE RAID DE DISCOS 0+5 SISTEMA OPERATIVO WINDOWS 2000 SERVER BASE DE DATOS RELACIONAL SYBASE ETAPAS DEL PLAN INSTITUCIONAL OPERATIVO 1) 25 PC OPERANDO SIN RED Y SIN POSIBILIDAD DE CRECIMIENTO 2) SE MANTIENE FUNCIONAMIENTO ANTERIOR 3) SE MIGRAN DATOS E INFORMACIÓN PROCESADA RELACIONAMIENTO EN AMBIENTE CLIENTE SERVIDOR 4) REINGENIERIA DE REGISTROS MEDICOS ARCHIVO MEDICO TRANSITO Y ORDENAMIENTO DOCUMENTAL INGRESO A SANATORIO EMERGENCIA INFORMES EN LINEA ADMISION FARMACIA 5)REINGENIERIA DE ADMINISTRACION CALIDAD TOTAL AFILIACIONES CONTABILIDAD AUDITORIA INTERNA RECURSOS HUMANOS ATENCION AL USUARIO (SATISFACCIÓN) HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

33 INFORMATICO 1er Foro-Taller de Registros Médicos ETAPAS DEL PLAN INSTITUCIONAL OPERATIVO AÑO 2006 SE INCORPORA 5) 1 SERVIDOR MARCA DELL PROCESADOR INTEL XEON 2.99 GHZ 4.00 GB RAM RAID DE DISCOS 2 X 73 GB. Y 3 X 146GB 6) 1 SERVIDOR MARCA DELL PROCESADOR PENTIMUN D 3.00 GHZ, 2.00 GB RAM 7) SISTEMA OPERATIVO WINDOWS 2003 SERVER AÑO ) MIGRACION A BD SQL SERVER 9) 1 SERVIDOR MARCA DELL PROCESADOR INTEL XEON 2.99 GHZ 4.00 GB RAM RAID DE DISCOS 2 X 73 GB. Y 3 X 146GB AÑO ) 132 PC EN RED INTERNA DEL CAM 40 PC FUERA DEL CAM CON CONEXION A LA BASE DE DATOS 8) HISTORIA CLINICA ELECTRONICA OPERATIVA (0 PAPEL) EN: a) EMERGENCIA b) CONSULTORIO I) Ficha SIP integrada en el sistema II) Carne del niño y la niña III) Ficha Odontologica IV) Ficha Lactancia Materna 9) DESARROLLO DE INDICADORES DE LA REFORMA M.S.P. 10) Conectividad hl7 CALIDAD TOTAL

34 Médicos Inician el uso de la HICLE en consultorios externos Médicos digitan sus consultas en la HICLE Médicos interactúan, procesan y rescatan información en sus consultas utilizando la HICLE y el SIS Institucional Médicos interactúan con la HICLE Institucional (= 94%) 24 Odontólogos operan HICLE 39 Consultorios equipados con PC 9 Puestos en Emergencia con PC AGOSTO La no utilización del registro digital generará afectación salarial.

35 MODIFICADO DE EPIDEMILOGIA MILOS JENICEK MASSON 1996 I N D I V I D U O NO CONSULTA N O I CONSULTA P R I M A R I O E P I S O D I O ENFERMO SE SIENTE ENFERMO PARECE ENFERMO CONTROL PREVENTIVO TRAMITE ADMINISTRATIVO NOI ASOCIADO SE ESTUDIA SE ESTUDIA SE ESTUDIA SE ESTUDIA PATOLOGIA AGUDA PATOLOGIA CRONICA PATOLOGIA SANO PATOLOGIA SANO PATOLOGIA SANO T R A T A M I E N T O MUERTE CURACION ENFERMEDAD CRONICA COMPENSADA CIE 10 CATALOGACION PREVENCION PRIMARIA P R E V E N C I O N S E C U N D A R I A PREVENCION TERCIARIA

36 SOCIEDAD MEDICO QUIRÚRGICA DE SALTO HISTORIA CLINICA ELECTRONICA HISTORIA CLINICA PAPEL No puede ser adulterada, posee firma electrónica con fecha y hora automáticas. Mecanismos de campos autonuméricos e inserción de fecha y hora (Secuencialidad). Reserva de la información garantizada por mecanismos de seguridad informáticos. Seguridad garantizada con una correcta política de resguardo de la información (Backup). Es única. Inalterable en el tiempo. 100 % legible. Identifica de manera inequívoca quien generó la información mediante firma electrónica. Evita duplicación de tratamientos y paraclínica. Menores costos de imprenta. Disponibilidad inmediata de datos estadísticos. No requiere de gran espacio físico. Puede rehacerse total o parcialmente sin que se pueda comprobar esta acción. Es difícil la secuencialidad si no está previamente foliada. Garantizada por mecanismos de control de Archivo. Se puede extraviar. Puede haber mas de una. Deterioro del papel. No siempre legible. Firma manual y sello muchas veces ausentes. Duplicación innecesaria. Alto costo de mantenimiento (Tapas, formularios, hojas, etc. Procesos tediosos. Requiere espacio adecuado al volumen de Historias.

37 HISTORIA CLINICA ELECTRONICA Rápido acceso a la trazabilidad de la historia clínica. Registro cronológico de la atención del usuario. Datos de historias dentro y fuera del archivo y estado de las mismas (activos o pasivos). Movimiento diario de historias clínicas y paraclinica. (Total o por destino). Registro actualizado de fotocopias de historias clínicas.

38 Resistencia al cambio. OBSTACULOS EN NUESTRA EXPERIENCIA Desconfianza respecto a la seguridad y manejo de La información. Bajo nivel de capacitación de algunos de los Integrantes del equipo. Algunos problemas de hardware.

39 LENGUAJE ESTRUCTURADO Definición: Es una de las herramientas usadas para la especificación de procesos. El objetivo es definir que debe hacerse para transformar ciertas entradas en determinadas salidas. Es un lenguaje claro y preciso que evita ambigüedades. Define un algoritmo para posterior procesamiento de datos. Aplicado a nuestra actividad lo definimos como : La traducción de diagnósticos y otros problemas de salud a códigos alfanuméricos (CIE10), y de procedimientos a códigos numéricos (CIP v1 de la OMS), permitiendo su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información.

40 LENGUAJE ESTRUCTURADO IMPORTANCIA: la óptima codificación realizada en tiempo real, nos permite obtener buenos resultados estadísticos, epidemiológicos y financieros confiables, para prevención y toma de decisiones. ACTIVIDADES: CODIFICACION: 100 % de los egresos sanatoriales Enfermedades de Notificación Obligatoria Accidentes de tránsito Todos aquellos diagnósticos de los cuales se quiera hacer un seguimiento o estudio especial. RESULTADOS: Costos por patología. Patologías por rango de edad y sexo. Casuística de patologías mas frecuentes. Distribución de patologías por zonas o localidades. Gestión de metas e indicadores del SNIS.

41 PERFIL DEL TECNICO EN REGISTROS MEDICOS Los cambios en las TICs (Tecnologías de Información y Comunicaciones) aplicados a nuestra actividad conllevan a un paulatino cambio en las tareas del TRM Mayor dedicación a actividades de investigación. Interacción entre el TRM y el equipo de salud, traducido en apoyo, mantenimiento y desarrollo de la Historia Clínica Electrónica Institucional. Mayor intervención en la preparación de reportes estadísticos y realización de informes a través de cruzamiento de tablas de la Base de Datos. Auditoria de la Historia Clínica. (Control y verificación del llenado de datos e la implementación del nuevo sistema)

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