A CCESSO NE TM INDIVIDUAL HMO RESUMEN DE BENEFICIOS PLAN HMO INDIVIDUAL ACCESSONE TM

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1 A CCESSO NE TM INDIVIDUAL HMO RESUMEN DE BENEFICIOS PLAN HMO INDIVIDUAL ACCESSONE TM

2 Individual Health Benefits PHYSICIAN SERVICES Primary Care Physician Primary Care Office Visits/Radiology, Lab, EKG s, Adult Wellness Visits/Exams - Health Education Home Visits As Necessary 10 $10 Per Visit $10 Per Visit $10 Per Visit 20A $20 Per Visit $20 Per Visit $20 Per Visit 30B $30 Per Visit $30 Per Visit $30 Per Visit Specialty Physician Office Consultation/Visits/Services by a Specialist Including, but not limited to Ophthalmology, ENT, Cardiology, Gastroenterology, Urology, Hematology, Oncology Allergy Testing Services Chiropractic Visits (20 self referrals per contract year) Podiatric Visits (12 self referrals per contract year) Dermatological Visits (5 self referrals per contract year - for office visits and minor surgical procedures) Urgent Care Center Visit (Plan Centers) (If Available) Professional Facility Related Services Inpatient Consultation by a Specialist Inpatient Visit Primary Care or Specialist Inpatient Newborn Care Primary Care or Specialist Skilled Nursing Benefits Primary Care or Specialist Emergency Room Visits/Diagnostic Services For Physician s Services For Physician s Services For Physician s Services Injections Immunizations Primary Care or Specialist Therapeutic Primary Care or Specialist Allergy/Immunotherapy Primary Care or Specialist $10 PCP/$25 Specialist Per Visit $10 PCP/$25 Specialist Per Visit $20 PCP/$40 Specialist Per Visit $20 PCP/$40 Specialist Per Visit $30 PCP/$50 Specialist Per Visit $30 PCP/$50 Specialist Per Visit Other Hospital Physician Services (Anesthesia Services, Inpatient Specialist Visits) FAMILY PLANNING SERVICES Voluntary Family Planning Counseling Infertility Elective Sterilization Inpatient/Outpatient MATERNITY SERVICES (OPTIONAL RIDER) Obstetrics; Pre-Natal Obstetrical; Hospital/Birthing Center (15 month Waiting Period on all Maternity Services) HOSPITAL SERVICES (PLAN HOSPITALS) Inpatient Room and Board/Ancillary services to include: Medical, Surgery, Rehabilitation Diagnostic Services at a Hospital Diagnostic Services at a Freestanding Facility Outpatient Surgery at a Hospital Outpatient Surgery at an Ambulatory Surgery Center $250 Co-pay Optional Rider $25 Co-pay; One time 15 Mo. Waiting Period. $1,000 Co-pay $100 Per Day/$500 Max. Per Admit (Unlimited Days) $100 Co-pay $50 Co-pay $250 Co-pay Optional Rider $40 Co-pay; One time 15 Mo. Waiting Period. $1,000 Co-pay $200 Per Day/$1000 Max. Per Admit (Unlimited Days) $80 Per Visit $200 Co-pay $100 Co-pay $250 Co-pay Optional Rider $50 Co-pay; One time 15 Mo. Waiting Period. $1,000 Co-pay $500 Per Day/$2,500 Max. Per Admit (Unlimited Days) $100 Per Visit $500 Co-pay $250 Co-pay Emergency Room and Related Services (Waived if Admitted) $100 Co-pay $100 Co-pay $100 Co-pay COMAOINDHMO (06/03)

3 Individual Health Benefits SKILLED NURSING FACILITY INPATIENT (PLAN SNF S) (30 Days per Contract Year) HOSPICE FACILITIES (PLAN FACILITIES) Inpatient Hospice Services Outpatient Hospice Service Home Hospice Services (210 days lifetime) REHABILITATION SERVICES OUTPATIENT Outpatient Physical Therapy Outpatient Speech Therapy Outpatient Occupational Therapy (60 Visits per Contract Year combined for all therapies) OTHER MEDICAL SERVICES Ambulance Services, Emergencies / Medically Necessary Durable Medical Equipment Home Health Services (60 visits per contract year) Medical Supplies Orthotics & Prosthetics MENTAL HEALTH SERVICES Inpatient Mental Health Services Outpatient Mental Health Services SUBSTANCE ABUSE SERVICES Detoxification Only (Up to 5 days per incident up to 2 incidents per contract year) PRESCRIPTION DRUG SUPPLIES includes contraceptives (as outlined in Vista Healthplan of South Florida s Drug Formulary) Generic Prescription Drugs/30 Day Supply Brand Name Prescription Drugs/30 Day Supply (if generic not available) Brand Name Prescription Drugs/30 Day Supply (if generic is available) Prescription Drug Limit Non-formulary Drugs (** Note: Co-pays are per Prescription and Per Refill) INSULIN AND DIABETIC SUPPLIES Insulin and diabetic supplies count towards the prescription drug benefit limit each contract year. This benefit will continue to be covered at applicable copay levels after the $1,200 prescription drug benefit limit is reached. 10 $50 Per Day/$250 Max. Per Admit $25 Per Trip $100 Per Day Per Admission $10 Co-pay, $20 Co-pay $20 Plus difference in cost $1,200 Max./Cont. yr. $40 Co-pay 20% self injectables up to $250 Same as RX 1 formulary brand copay for a 30-day supply of each insulin prescribed and 1 formulary brand copay for diabetic supplies (test strips & lancets) 20A $100 Per Day/$500 Max. Per Admit $40 Per Trip $300 Per Day Per Admission $20 Co-pay, $35 Co-pay $35 Plus difference in cost $1,200 Max./Cont. yr. $50 Co-pay 20% self injectables up to $250 Same as RX 1 formulary brand copay for a 30-day supply of each insulin prescribed and 1 formulary brand copay for diabetic supplies (test strips & lancets) 30B $250 Per Day/$1250 Max. Per Admit $50 Per Trip $500 Per Day Per Admission $30 Co-pay $45 Co-pay $45 Plus difference in cost $1,200 Max./Cont. yr. $60 Co-pay 20% self injectables up to $250 Same as RX 1 formulary brand copay for a 30-day supply of each insulin prescribed and 1 formulary brand copay for diabetic supplies (test strips & lancets) DENTAL SERVICES Covered Covered Covered VISION SERVICES Covered Covered Covered PRE-EXISTING WAITING PERIOD 24 months 24 months 24 months PLAN DEDUCTIBLE None None None MAXIMUM LIFETIME BENEFITS Unlimited Unlimited Unlimited MAXIMUM OUT-OF-POCKET $1, $2, $5, COMAOINDHMO (06/03)

4 Summary of Dental Benefits Covered Services Member Pays Covered Services Member Pays Diagnostic Periodontics (Gum Treatment)--continued All necessary X-rays (once per year) Osseous surgery (per quadrant) $250 Oral exam/initial visit Free gingival graft (per procedure) $225 Oral exam/periodic Occlusal adjustment, single treatment $35 Vitality test Occlusal adjustment, complete treatment $160 Oral cancer exam Night guard - soft $55 Diagnostic cast Night guard - hard $175 Gross scaling in presence of gingival inflammation $35 Preventive Cleaning (one every six months) Oral Surgery Topical application of fluoride (annually) Extraction (Simple) each tooth No charge Additional cleanings $15 Post-operative treatment No charge Sealant (per tooth) $10 Tori removal $50 Preventive dental instructions Cyst removal (less than 5 mm) $50 Alveolectomy (per quadrant) $70 Restorative (filings) Impaction (soft tissue) $45 Sedative base Multiple extraction 3 or more (each) $10 Amalgam - one surface $10 Surgical extraction $35 Amalgam - two surfaces $20 Surgical extraction of residual roots $35 Amalgam - three surfaces $30 Impaction (partial bony) $65 Composite - one surface $16 Impaction (complete bony) $95 Composite - two surfaces $26 Incise and drain $25 Composite - three surfaces $34 Acid etch, add $10 Orthodontics (Braces)--children up to age 19 only Inlays - two surfaces* $210 Initial consultation, including examination, x-rays Inlays - three surfaces* $225 models and records $85 *Gold additional The maximum orthodontic fee for normal 24 Bonding (light cured composite): month fully banded case will not exceed $2,100 Including acid etch: One surface $50 Prosthodontics Two surfaces $70 Acrylic partial (upper or lower) each $105 Three surfaces $95 Complete upper $240 Laminates per tooth $175 Complete lower $240 Immediate upper or lower $250 Crown (Caps) Cast chrome partial - upper (unlimited clasps) $325 Recement inlays No charge Cast chrome partial - lower (unlimited clasps) $325 Temporary crown No charge Cosmetic denture, upper or lower $350 Crown - porcelain fused to non-precious metal $220 Repair broken denture (no teeth, including impression) $35 Crown - porcelain fused to semi-precious metal $245 Add or replace tooth to denture with impression $40 Crown - porcelain fused to precious mental $290 Each additional tooth $15 Crown - full cast $225 Add or replace tooth to denture with no impression $18 Core build-up with pin (in addition to above) $90 Soft liner (additional) $85 Core with post (in addition to above) $90 Denture adjustment (old) $7 Crown - stainless steel (primary teeth) $50 Denture cleaning No charge Connection over three, each $30 Reline upper or lower partial or complete denture (office) $55 Reline upper or lower partial or complete denture (lab) $85 Endodontics (Root Canal) Add clasp to existing denture/partial $50 Pulpotomy (excluding restoration) $20 Soft tissue conditioner $35 Single root canal filling (excluding final restoration) $125 Bi-root canal filling (excluding final restoration) $185 Miscellaneous Tri-root canal filling (excluding final restoration) $280 Appointment cancellation (more than 24 hour notice) No charge Apicoectomy $85 Appointment cancellation (less than 24-hour notice) for each 15 minute unit $10 Periodontics (Gum Treatment) Local anesthetic No charge Periodontal prophylaxis (after periosurgery) $50 Temporary filling No charge Examination, treatment plan $30 Emergency treatment (during regular office hours Periodontal, root planning & curettage $225 in addition to treatment charges) $25 per quadrant $65 Emergency treatment (after regular office hours in addition Gingivectomy or Gingivoplasty (includes post surgical to treatment charges) $35 visit) - per quadrant $160 The member charges listed are valid only when treatment is performed at a participating general dental office. If the service of a specialist are required, then the charge will be the specialist s usual and customary fee, less discount of 20%. Any services not listed will be available at the dentist s usual and customary fees less discount of 20%. For more information regarding Dental Services and Providers, please call END-DEN.2 06/03

5 V I S I O N B E N E F I T S C O P A Y M E N T S C H E D U L E BENEFITS COPAYMENT AMOUNT A. EXAMINATION $19.00 B. EYEGLASSES Select Plan Frame Single Vision Lens Bifocal Lenses Trifocal Lenses Prescription Tint - Solid Brown C, Solid Gray C or Solid Green C $20.00 $25.00 $30.00 Other upgrades are available at discounted pricing. C. CONTACT LENSES Medically Necessary Contact Lenses Evaluation / Fitting: Covered in full Non-Medically Necessary Contact Lenses Evaluation / Fitting: Hardware / Lenses Daily Wear Lenses: Bausch & Lomb, Biomedics Extended Wear Lenses: Bausch & Lomb, Biomedics Disposable Lenses (2 boxes) All clear, spherical disposable lenses, however, Primary Plus Participating Providers will charge a maximum of $45.00 to Vista-SFL members $10.00 $15.00 $48.00 All other disposables (colored lenses, bifocal lenses, etc.) are available at a 20% discount from provider s usual and customary charge. All eyewear outside Select Plan, daily wear and extended wear contact lenses are available at a 25% discount from the provider s usual and customary charge. For provider locations in your area, please call Primary Plus: This Rider will be effective as of the Effective Date of the Certificate to which it is attached. VISTA HEALTHPLAN OF SOUTH FLORIDA END-VARV(FL) 06/03 33.F ( FSH-425) Amisys Rider: PRIMPLUS

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7 Beneficios médicos individuales de 10 20A 30B SERVICIOS MÉDICOS Médico de cabecera Consultas con el médico de cabecera/radiología, laboratorio, electrocardiogramas, Consultas y exámenes de medicina preventiva para adultos - instrucciones para la salud Visitas a domicilio según sean necesarias $10 por consulta $10 por consulta $10 por visita $20 por consulta $20 por consulta $20 por visita $30 por consulta $30 por consulta $30 por visita Médicos especialistas Consultas/visitas/servicios de especialistas Oftalmología, ENT, cardiología, gastroenterología, urología, hematología, oncología, entre otras Pruebas de alergia Consultas de quiropráctica (12 consultas por año de contrato sin necesidad de autorización) Consultas de podiatría (12 consultas por año de contrato sin necesidad de autorización) Consultas de dermatología (5 consultas por año de contrato sin necesidad de autorización) - en consultorio y para cirugías menores) $25 por consulta $25 por consulta $25 por consulta $25 por consulta $25 por consulta $40 por consulta $40 por consulta $40 por consulta $40 por consulta $40 por consulta Consultas en centros de urgencias (centros del plan) (si están disponibles) $25 por consulta $40 por consulta Centro de profesionales Servicios relacionados Consultas para pacientes ingresados especialistas Consultas para pacientes ingresados médico de cabecera o especialista Cuidados para recién nacidos ingresados médico de cabecera o especialista Beneficios de enfermería especializada médico de cabecera o especialista Consultas y servicios de diagnósticos en salas de emergencias Inyecciones Inmunizaciones médico de cabecera (PCP) o especialista No hay cargo por los servicios del médico $10 PCP/$25 especialista, por consulta No hay cargo por los servicios del médico $20 PCP/$40 especialista, por consulta No hay cargo por los servicios del médico $30 PCP/$50 especialista, por consulta Terapéuticas médico de cabecera o especialista Alergia/inmunoterapia médico de cabecera o especialista $10 PCP/$25 especialista, por consulta $20 PCP/$40 especialista, por consulta $30 PCP/$50 especialista, por consulta Otros servicios Medicos de Hospital (Servicios de anestesia, Visitas de Especialista) SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Consejería para planificación familiar voluntaria Infertilidad Esterilización electiva pacientes ingresados/pacientes externos SERVICIOS DE MATERNIDAD (CLÁUSULA OPCIONAL) Obstetricia; prenatales Obstetricia; hospital/centro de maternidad (15 meses de período de espera para todos los servicios de maternidad) SERVICIOS HOSPITALARIOS (HOSPITALES DEL PLAN) Habitación y comidas para pacientes ingresados Servicios auxiliares: médicos, de cirugía, de rehabilitación $250 de copago Cláusula opcional Un solo copago de $25 Período de espera: 15 meses $1,000 de copago $100 diarios /máximo de $500 por ingreso (tiempo ilimitado) $250 de copago Cláusula opcional Un solo copago de $40 Período de espera: 15 meses $1,000 de copago $200 diarios /máximo de $1000 por ingreso (tiempo ilimitado) $250 de copago Cláusula opcional Un solo copago de $50 Período de espera: 15 meses $1,000 de copago $500 diarios /máximo de $2,500 por ingreso (tiempo ilimitado) Servicios de diagnósticos en hospitales Servicios de diagnósticos en centros independientes Cirugia pacientes externos en hospital Cirugia pacientes externos en Centro Quirúrgico Ambulatorio $25 por consulta $100 de copago $50 de copago $80 por consulta $40 por consulta $200 de copago $100 de copago $100 por consulta $500 de copago $250 de copago COMAOINDHMO (04/03)

8 Beneficios médicos individuales de 10 20A 30B Sala de emergencias y servicios relacionados (No aplicable si el paciente ingresa) $100 de copago $100 de copago $100 de copago CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA PARA PACIENTES INGRESADOS (CENTRO DEL PLAN) (30 días por año de contrato) HOSPICE (HOSPICE DEL PLAN) Servicios de hospice para pacientes ingresados Servicios de hospicio para pacientes externos Servicios de hospice en el hogar (210 días vitalicios) SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PACIENTES EXTERNOS Terapia física para pacientes externos Terapia del habla para pacientes externos Terapia ocupacional para pacientes externos (60 visitas en total para todos los tipos de terapia por año de contrato) OTROS SERVICIOS MÉDICOS Servicios de ambulancia médicamente necesarios para emergencias Equipo médico duradero Servicios de atención médica a domicilio (60 visitas por año de contrato) Suministros médicos Ortótica y prostética SERVICIOS DE SALUD MENTAL Servicios de salud mental para pacientes ingresados Servicios de salud mental para pacientes externos SERVICIOS PARA ABUSO DE SUSTANCIAS Sólo desintoxicación (hasta 5 días por incidente y hasta 2 incidentes por año de contrato) SUMINISTROS DE MEDICAMENTOS POR RECETA (incluso anticonceptivos) (según lo indicado en el Formulario de Medicamentos de Vista Healthplan of South Florida) Medicamentos genéricos por receta /suministro para 30 días $50 diarios /máximo de $250 por ingreso $25 por visita $25 por visita $25 por visita $25 por viaje $100 diarios /máximo de $500 por ingreso $40 por visita $40 por visita $40 por visita $40 por viaje $250 diarios /máximo de $1,250 por ingreso $50 por visita $50 por visita $50 por visita $50 por viaje $100 diarios por ingreso $300 diarios por ingreso $500 diarios por ingreso $10 de copago $20 de copago $30 de copago Medicamentos de marca por receta /suministro para 30 días (si el genérico equivalente no está disponible) $20 de copago $35 de copago $45 de copago Medicamentos de marca por receta /suministro para 30 días (si el genérico equivalente está disponible) $20, más la diferencia entre los costos $35, más la diferencia entre los costos $45, más la diferencia entre los costos Límite de medicamentos por receta Máximo de $1,200 por año de contrato Máximo de $1,200 por año de contrato Máximo de $1,200 por año de contrato Medicamentos no incluidos en el Formulario (** Nota: Los copagos son por los medicamentos por receta y por la repetición de esos medicamentos) $40 de copago 20% autoinyectables hasta $250 $50 de copago 20% autoinyectables hasta $250 $60 de copago 20% autoinyectables hasta $250 COMAOINDHMO (04/03)

9 Beneficios médicos individuales de 10 20A 30B INSULINA Y SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS La insulina y los suministros para diabéticos cuentan para el límite del beneficio de medicamentos por receta en cada año de contrato. Este beneficio se mantendrá a los niveles de copagos aplicables después de llegar al límite de $1,200 de medicamentos por receta. Igual que los medicamentos por receta: 1 copago por medicamento de marca del Formulario, por suministro para 30 días de insulina por receta y 1 copago por medicamentos de marca del Formulario por suministros para diabéticos (tiras y lancetas para pruebas) Igual que los medicamentos por receta: 1 copago por medicamento de marca del Formulario, por suministro para 30 días de insulina por receta y 1 copago por medicamentos de marca del Formulario por suministros para diabéticos (tiras y lancetas para pruebas) Igual que los medicamentos por receta: 1 copago por medicamento de marca del Formulario, por suministro para 30 días de insulina por receta y 1 copago por medicamentos de marca del Formulario por suministros para diabéticos (tiras y lancetas para pruebas) SERVICIOS DENTALES Cubiertos Cubiertos Cubiertos SERVICIOS PARA LA VISTA Cubiertos Cubiertos Cubiertos PERIODO DE ESPERA POR CONDICIONES PRE-EXISTENTES 24 meses 24 meses 24 meses DEDUCIBLE DEL PLAN Ninguno Ninguno Ninguno MÁXIMO DE BENEFICIOS VITALICIOS Ilimitado Ilimitado Ilimitado MÁXIMO DE GASTOS PERSONALES $1, $2, $5, COMAOINDHMO (04/03)

10 RESUMEN DE LOS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DENTAL SERVICIOS CUBIERTOS PAGO DEL ASOCIADO Servicios para diagnósticos Todos los rayos X necesarios (una vez al año) Examen bucal / consulta inicial Examen bucal / periódico Prueba de vitalidad Examen para detectar cáncer bucal Molde para diagnóstico Servicios preventivos Limpieza (una cada seis meses) Aplicación tópica de flúor (anual) Limpiezas adicionales $15 Sellantes (por diente) $10 Intrucciones para el cuidado dental preventivo Restauración (empastes) Base sedativa Amalgama - una superficie $10 Amalgama - dos superficies $20 Amalgama - tres superficies $30 Compuesto - una superficie $16 Compuesto - dos superficies $26 Compuesto - tres superficies $34 Grabado ácido, adicional $10 Incrustaciones (empastes) - dos superficies $210 Incrustaciones (empastes) - tres superficies $225 *Oro adicional Adhesivo (mezcla ligeramente curada): Grabado con ácido incluido Una superficie $50 Dos superficies $70 Tres superficies $95 Laminado por diente $175 Coronas Recementado de incrustaciones (empastes) Corona temporal Corona - porcelana fundida a metal no precioso $220 Corona - porcelana fundida a metal semiprecioso $245 Corona - porcelana fundida a metal precioso $290 Corona - molde completo $225 Creación de núcleo con perno (pin) (además de lo anterior) $90 Núcleo con poste (post) (además de lo anterior) $90 Corona - de acero inoxidable) (dientes principales) $50 Conexión sobre tres, cada una $30 Endodoncia (canal de raíz) Pulpotomía (excepto la restauración) $20 Relleno de canal de una raíz (excepto la restauración final) $125 Relleno de canal de dos raíces (excepto la restauración final) $185 Relleno de canal de tres raíces (excepto la restauración final) $280 Apicectomía $85 Periodoncia (tratamiento de la encía) Profilaxis periodontal (después de cirugía periodontal) $50 Examen, plan de tratamiento $30 Periodontal, alisado radicular y raspado $225 por cuadrante $65 Gingivectomía o gingivoplastia (incluida consulta siguiente a la cirugía) - por cuadrante $160 Cirugía ósea (por cuadrante) $250 Injerto gingival gratuito (por procedimiento) $225 SERVICIOS CUBIERTOS PAGO DEL ASOCIADO Periodoncia (contiúa) Ajuste oclusal - tratamiento sencillo $35 Ajuste oclusal - tratamiento completo $160 Guarda nocturno - suave $55 Guarda nocturno - rígido $175 Raspado profundo del sarro debido a inflamación gingival $35 Cirugía oral Extracción (simple) de cada diente Tratamiento posoperatorio Extracción de protuberancias $50 Extracción de quiste (menor de 5 mm) $50 Alveolotomía (por cuadrante) $70 Impacción (tejido suave) $45 Extraccción múltiple de 3 o más piezas (cada una) $10 Extracción quirúrgica $35 Extracción quirúrgica de residuos de raíces $35 Impacción (ósea parcial) $65 Impacción (ósea completa) $95 Incisión y drenaje $25 Ortodoncia (frenos) - niños hasta de 19 años de edad solamente Consulta inicial, incluidos examen, rayos x, modelos y expediente $85 El cobro máximo de ortodoncia por el estuche usual con banda completa para 24 meses no sobrepasará los... $2,100 Prostodoncia Acrílica parcial (superior o inferior), cada una $105 Superior completa $240 Inferior completa $240 Superior o inferior inmediata $250 Molde de cromo parcial - superior (ganchos sin límite) $325 Molde de cromo parcial - inferior (ganchos sin límite) $325 Prótesis dental cosmética, superior o inferior $350 Reparación de prótesis dental partida (no los dientes, impresión incluida) $35 Diente añadido o reemplazado en prótesis dental, con impresión $40 Cada diente adicional $15 Diente añadido o reemplazado en prótesis dental, sin impresión $18 Forro suave (adicional) $85 Ajuste de prótesis dental (prótesis dental existente) $7 Limpieza de prótesis dental Repetición de forro de prótesis dental superior o inferior, parcial o completa (consultorio) $55 Repetición de forro de prótesis dental superior o inferior, parcial o completa (laboratorio) $85 Gancho añadido a prótesis dental existente/parcial $50 Acondicionador de tejido suave $35 Miscelánea Cancelación de cita (aviso con más de 24 horas de anticipación) Cancelación de cita (aviso con menos de 24 horas de anticipación) por cada unidad de 15 minutos $10 Anestesia local Empaste temporal Tratamiento de emergencia (durante el horario normal de consulta y adicional al cobro por tratamiento) $25 Tratamiento de emergencia (después del horario normal de consulta y adicional al cobro por tratamiento) $35 Los cargos detallados a los miembros son válidos sólo cuando el tratamiento se recibe en el consultorio de un dentista general que participa en el Plan. Si se necesitaran los servicios de un especialista, entonces los cargos serían los usuales y acostumbrados del especialista menos 20% de descuento. Cualquier servicio que no aparezca en la lista corresponderá a la tarifa usual y acostumbrada del dentista menos 20% de descuento. Para más información sobre los servicios dentales y proveedores, por favor llame al /03 END-DEN.2 Spanish Dental Individual Summary

11 BENEFICIOS DE ATENCION DE LA VISTA Relacion De Copagos Aplicables BENEFICIOS A. EXAMENES COPAGOS $19.00 B. Espejuelos Armaduras Select Plan Sin costo Lentes unifocales Lentes bifocales Lentes trifocales Lentes coloreados, por prescripción: Solid Brown C, Solid Gray C o Solid Green C $20.00 $25.00 $30.00 Sin costo Otros servicios y materiales extras o adicionales están disponibles a precios de descuento C. LENTES DE CONTACTO Médicamente necesarios Evaluación/Ajuste Totalmente cubiertos No Médicamente necesarios Evaluación/Ajuste Lentes de contacto duros Uso diario: Bausch & Lomb, Biomedics Uso extendido: Bausch & Lomb, Biomedics Lentes desechables (2 cajas) Lentes claros esféricos, desechables No están cubiertos; sin embargo, Proveedores Participantes Primary Plus les cargarán un máximo de $45 a los Asociados $10.00 $15.00 $48.00 Todos los otros lentes desechables (coloreados, bifocales, etc.) están disponibles con un descuento del 20% sobre los cargos usuales y acostumbrados del proveedor. Todos los espejuelos, armaduras y lentes de contacto, incluyendo los de uso diario y los de uso extendido, escogidos fuera de los que ofrece el Plan, están disponibles con un descuento del 25% sobre los cargos usuales y acostumbrados del proveedor. Para averiguar sobre las consultas de los Proveedores en su área, favor llamar a Primary Plus: MK-END-VARV(FL) 09/00 06/03 36.F (FHS 519) Amisys Rider: PRIMPLUS

12 QUESTIONS? If you have questions about AccessOne s Individual Health Plan, call PREGUNTAS? Para preguntas sobre el Plan HMO de AccessOne, llame al VISTA HEALTHPLAN OF SOUTH FLORIDA, INC CONCORD TERRACE, SUNRISE, FL Please refer to an Evidence of Coverage or Member Handbook for any Exclusions and Limitations that apply. AccessOne is a registered trademark of Vista Healthplan of South Florida, Inc. Por favor, consulte la Constancia de Cobertura o el Manual para Asociados si desea informarse sobre las exclusiones y limitaciones. AccesOne es una marca comercial registrada de Vista HealthPlan of South Florida, Inc. Form # 345 7/03