Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo INFORMACION DEL PACIENTE (TINTA NEGRA SOLAMENTE)

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1 Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo INFORMACION DEL PACIENTE (TINTA NEGRA SOLAMENTE) Nombre del Paciente: Apellido Nombre Segundo Nombre Domicilio & P.O. Box: Calle #Departamento Seguro Social#: - - Fecha de Nacimiento: / / Mujer Hombre Ciudad Estado Código Postal Teléfonos: Casa ( ) - Trabajo ( ) - Celular ( ) - Correo Electrónico: Empleador: Estado Civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Raza: Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo Hawaiano o Isla Pacifica Asiático Blanco Africano Americano Negar respuesta Etnicidad: (ejemplo: Americano) Idioma: Inglés Español Otro (especifique): Como quiere que lo/la localicemos: Tel. Casa: Celular: Oficina: Correo: Correo Electrónico: REFERENCIA Referido por: Doctor Primer Nombre Apellido Teléfono Cómo escucharon sobre nosotros? Amigo/a Internet Directorio PPO Paginas Amarillas Otro INFORMACION DE EMERGENCIA (Que no sea su pareja) Nombre de persona Relación Teléfono /Casa Trabajo Celular ESPOSO/A O PERSONA RESPONSABLE DE FINANSAS Esposo/a: Esposo/a SS# - - (o responsable) Apellido Nombre Primario MI (o responsable) Esposo/a Domicilio: (o responsable) Calle #Departamento (o responsable) Esposo/a Fecha de Nacimiento / / Empleador: Ciudad Estado Código Postal Teléfonos: Casa ( ) - Trabajo ( ) - Celular ( ) - Seguro Medico Primario Nombre de Asegurado Numero de Póliza Grupo Feche de Nacimiento / / SSN: - - INFORMACION DE SEGURO MEDICO Seguro Medico Secundario Nombre de Asegurado Numero de Póliza Grupo Fecha de Nacimiento: / / SSN#: - - YO, POR ESTE CONDUCTO, AUTORIZO A MI COMPANIA DE SEGURO PAGAR CUALQUIER O TODOS LOS BENEFICIOS POR SUS SERVICIOS DIRECTAMENTA A MARK J. COSSENTINO, MD PA., INCLUYENDO AQUELLOS NO PAGADOS POR MI COMPANIA DE SEGURO MEDICO. YO AUTORIZO LA LIBERACION DE INFORMACION MEDICA NECESARIA PARA PROCESAR CUALQUIER RECLAMO INCLUYENDO APROVACIONES POSTERIORES O ADMICIONES. (ESTO PUEDE INCLUIR INFORMACION QUE SE RELACIONE CON DATOS MEDICOS, SOCIALES, PSIQUIATRICOS, ABUSO DE ALCOHOL DROGA Y SIDA/VIH). YO ESTOY DE ACUERDO EN MANTENER TODA INFORMACION AL CORRIENTE. ESTA INFORMACION ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y ESTA PROTEGIDA BAJO EL HIPAA. FECHA: FIRMA:

2 Nombre del Paciente: Fecha de Hoy: Todos los pacientes favor de completar hoja para cada cita. MEDICAMENTOS DOSIS INSTRUCCIONES COMENTARIOS HISTORIAL MEDICO INFORMACION DE FARMACIA Farmacia de preferencia: Direccion de farmacia: Telefono de farmacia: HISTORIAL MEDICO RECIENTE Problemas recientes: Razon por la visita de hoy: *FAVOR DE ANOTAR MEDICAMENTOS ADICIONALES EN LA PARTE POSTERIOR DE LA PAGINA Segunda cita llenar unicamente lista de medicamentos HISTORIAL MEDICO ANTERIOR Reflujo Colesterol Alto Artritis Padecimiento de Tiroides Problemas Cardiacos (ataque de corazon) Asma Diabetes Polipos rectales Presion Arterial Alta Insomnia Embolio Cancer: Cateterismo cardíaco Otros: HISTORIAL DE CIRUGIAS ANTERIORES Cirugia de Vesicula Histerectomia Endoscopia (cuando: ) Cirugia de Apendice Cirugia de Corazon Colonoscopia (cuando: ) Cesarea Otra: ALERGIAS MEDICAS Penicilina Medicamentos a base de Iodo Sulfas Otras: Ninguna alergia a medicamento/droga INFORMACION ADICIONAL Historia familiar de cancer en el colon Nunca he fumado Fumar Actualmente Pasado (cuando: ) 2

3 CONSENTIMIENTO DE CUIDADO Por este medio, doy mi consentimiento de tratamiento a Cossentino, M.D., y Mark J. Cossentino, M.D., en 1700 Curie Suite 4800 El Paso, TX 79902, 1400 George Dieter Suite 225, El Paso, TX Numero de teléfono para Mark J. Cossentino MD PA (915) /fax (915) AUTORIZACION PARA OBTENER / REVELAR ARCHIVOS MEDICOS Yo autorizo a Cossentino M.D., P.A., o cualquier persona designada por ellos para obtener / relevar copias de mi historial médico a cualquier entidad, médico o institución para el propósito de evaluación y/o comparación con examen y análisis siendo realizado en mi persona (esto puede incluir medico, social, psiquiátrico, droga o use de alcohol, SIDA / VIH información relacionada). Yo entiendo que tengo el derecho de revisar una "NOTA" de los usos y revelación de mi información de salud. Yo puedo revocar este consentimiento cuando quiera. AUTORIZACION PARA PAGAR BENEFICIOS AL MEDICO Por este medio, yo autorizo a Medicare/Medicaid y/o otra compañía de seguro pagar cualquier o todos los beneficios y/o pagos a Cossentino M.D., P.A., por servicios prestados a mi o a mis dependientes. Yo también autorizo a esta oficina que releve cualquier información necesaria para expedir reclamos de seguros. Yo entiendo que yo soy responsable de cualquier saldo no cubierto por mi seguro, incluyendo exploración colonoscopia y otros exámenes y análisis y/o costos por cobranza y comisiones legales incurridas en intentar recolectar dicho saldo. AUTORIZACION PARA DEJAR MENSAJE Por este medio, yo autorizo a mi oficina de medico dejar un mensaje discutiendo/relevando información tocante a citas pendientes y/o análisis y resultados en mi residencia, ya sea en mi contestador automático, mi contestador electrónico, correo electrónico de mi casa, oficina o con cualquier miembro de mi familia detallado debajo. Yo SI autorizo a las siguientes personas: Nombre Relación Nombre Relación Yo autorizo solamente mensajes en el número designado para citas pendientes ya sea en la contestadora automática o con cualquiera que conteste mi teléfono. Yo NO autorizo relevación de mi información a nadie más que a mí. Se me ha entregado una copia de este aviso de privacidad de la practica requerido por el HIPAA. Firma de Paciente o Representante del Paciente Firma en letra de molde de Paciente o Representante de Paciente Si no es capaz de firmar y relación Fecha de Nacimiento Fecha ESTA INFORMACION ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y PROTEGIDA BAJO EL HIPAA. FAVOR DE MARCAR CUALQUIER DECLARACION QUE USTED NO QUIERA AUTORIZAR. 3

4 Notificación al paciente de interés financiero de propiedad en las siguientes instalaciones: Centro de Endoscopia de El Paso Foundation Surgical Hospital de El Paso 1. Centro de Endoscopia de El Paso y Foundation Surgical Hospital de El Paso cumple con la definición de un "hospital que cierto porcentaje es propiedad de médicos" bajo CFR. 2. Los siguientes médicos pueden tener interés financiero de propiedad en las anteriores instalaciones: Mark J. Cossentino, M.D 3. Usted tiene derecho a elegir el proveedor de los servicios de salud. Aunque creemos que el Centro de Endoscopia de El Paso y Foundation Surgical Hospital de El Paso será capaz de satisfacer sus necesidades, tiene la opción de elegir una instalación distinta de las instalaciones que se hace referencia. 4. No será tratado diferente por su médico si decide utilizar alguna otra instalación. ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD He sido informado por Mark J. Cossentino, M.D., P.A., que el médico que ha prestado sus servicios médicos tiene un interés financiero de propiedad en las anteriores mencionadas instalaciones. Entiendo que soy libre de elegir otra instalación en la que recibiré los servicios que se ordenarán por mi médico. Fecha: Firma del Paciente: Representante del Proveedor:

5 Recibo de Reconocimiento Mark J. Cossentino MD PA Aviso de Prácticas de Privacidad Su firma a continuación reconoce que ha recibido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad de la Oficina de Mark J. Cossentino MD PA. Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Fecha Firma del Paciente Firma del Testigo Fecha

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7 Usos y revelaciones Aviso de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE Tratamiento. Su información de salud puede ser utilizada por los miembros del personal o divulgada a otros profesionales de la salud a fin de evaluar su salud, diagnosticar condiciones médicas y proporcionar tratamiento. Por ejemplo, resultados de pruebas de laboratorio y procedimientos estarán disponibles en su expediente médico a todos los profesionales de salud que puede proporcionar tratamiento o que podrá ser consultado por los funcionarios. Pago. Su información de salud puede utilizarse para buscar el pago de su plan de salud y de otras fuentes de cobertura tales como empresas de tarjetas de crédito que se pueden utilizar para pagar servicios. Por ejemplo, su plan de salud podrá solicitar y recibir información sobre las fechas de los servicios, el servicio prestado y el diagnostico a tratar. Operaciones de atención de salud. Información sobre su salud puede utilizarse como sea necesario para apoyar las actividades cotidianas y la gestión de Mark J. Cossentino, M.D. P.A. Información sobre los servicios que recibió puede utilizarse para la transcripción médica, Agencia de cobro, intercambio de médico, hospitales, centros de endoscopia, u otras instalaciones para pacientes ambulatorios, instalaciones de laboratorio y rayos x, farmacias, CPA. Aplicación de la ley. Información sobre su salud puede ser divulgada a organismos de represión para apoyar al Gobierno en auditorías e inspecciones, a fin de facilitar las investigaciones de la aplicación de la ley, y cumplir con el Gobierno el mandato de informar. Informes de salud pública. Información sobre su salud puede ser divulgada a agencias de salud pública, como requiere la ley. Por ejemplo, estamos obligados a informar de determinadas enfermedades contagiosas para el departamento de salud pública de los Estados Unidos. Recordatorios de citas. Nuestro personal utilizará su información de salud para enviar recordatorios de citas, dejar mensajes de correo de voz y con miembros de la familia. Otros usos y divulgaciones requieren su autorización. Divulgación de información sobre su salud o su uso para fines distintos de los mencionados requiere su autorización por escrito. Si cambia de opinión después de autorizar el uso o divulgación de su información podrá presentar una escrito de la revocación de la autorización. Sin embargo, su decisión de revocar la autorización no afecta ni deshace cualquier uso o divulgación de información que ocurrieron antes de su notificación de su decisión para revocar su autorización. Otros usos de la información Información sobre tratamientos. Información sobre su salud puede utilizarse para enviarle información que pueden ser interesantes en el tratamiento y la gestión de su condición médica. También podemos enviarle información que describe otros productos relacionados con la salud y los servicios que creemos que puedan interesarle.

8 Militares y Veteranos Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar información médica protegida según lo requerido por las autoridades de comando militar. También podemos divulgar información de salud protegida a la autoridad militar extranjera correspondiente si usted es un miembro de un ejército extranjero. Los Derechos Individuales Usted tiene ciertos derechos bajo estándares federales de privacidad. Estos incluyen: o o o o o o Derecho a solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su información de salud protegida Derecho a recibir información confidencial sobre su condición médica y tratamiento Derecho de inspeccionar y copiar su información de salud protegida Derecho a modificar o presentar correcciones a su información de salud protegida Derecho a recibir una explicación de cómo y a quién su información de salud protegida ha sido divulgada Derecho a recibir una copia impresa de este aviso Mark J. Cossentino MD PA Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información protegida de la salud y a proporcionarle este aviso de prácticas de privacidad. También estamos obligados por ley a cumplir las políticas y prácticas de privacidad descritas en este aviso. Derecho de revisar las Prácticas de Privacidad En los casos permitidos por la ley, nos reservamos el derecho de enmendar o modificar nuestra privacidad de prácticas y políticas. Estos cambios en nuestras políticas y prácticas puede ser requerida por los cambios en las leyes federales y estatales y reglamentos. Bajo petición, le proporcionamos más recientemente con el aviso modificado en cualquier visita al consultorio. La modificación de las políticas y prácticas serán aplicadas a toda la información médica protegida que mantenemos. Solicitudes para Inspeccionar Información de Salud Protegida Por lo general puede inspeccionar o copiar la información de salud protegida que mantenemos. Tal como lo permite el reglamento federal, debemos exigir que las solicitudes para inspeccionar o copiar información de salud protegida se presentarán por escrito". Usted puede obtener un formulario para solicitar el acceso a sus registros poniéndose en contacto con el médico de prácticas respectivas. Su solicitud será revisada y en general se aprobó a menos que existan razones médicas legales o denegar la solicitud. La Asociación Médica de Texas concede un plazo de 30 días para la liberación de resultados médicos. Quejas Si desea enviar un comentario o queja sobre las prácticas de su privacidad, puede hacerlo enviando una carta que resume sus preocupaciones y comentarios. Si usted cree que sus derechos han sido violados, usted debe llamar a los números a continuación o mediante el envío de una carta que describe la causa de su preocupación por el destinatario a la dirección indicada más abajo. Usted no será penalizado por presentar una queja. Información Mark J. Cossentino, M.D. Mark J. Cossentino, M.D., P.A Curie Dr. Ste El Paso, TX (915) Fecha Valida: Esta notificación es válida el día 11 de Marzo 2010 o después.

9 FORMULARIO DE DATOS Y BENEFICIOS/ FORMA DE CONSENTIMIENTO Mark J. Cossentino M. D Formulario de beneficios y datos se mantienen por los proveedores de salud para los seguros de salud por las organizaciones conocidas como administradores de beneficios de farmacia (PBM). PBM son los administradores de programas de medicamentos recetados cuyas funciones principales son tramitar y pagar las reclamaciones de medicamentos recetados. También desarrollar y mantener los formularios, que son listas de medicamentos cubiertos por un plan de prestaciones de droga en particular. Firmando a continuación, doy permiso a Mark J. Cossentino M. D., P. A. y a su personal clínico para acceso a mis beneficios y datos de farmacia en forma electrónica mediante RxHub. Este acuerdo permitirá Mark J. Cossentino M. D., P. A. y a su personal clínico a: Determinar los beneficios de farmacia y copagos de drogas para un plan de salud del paciente. Comprobar si el medicamento está cubierto (en formulario) bajo un plan del paciente. Mostrar alternativas terapéuticas con preferencia de rango (si es disponible) dentro de una clase de medicamento para medicamentos de no formulario. Determinar si un plan de salud del paciente permite receta electrónica de pedidos por correo a las farmacias, y si es así, recetar electrónicamente a las farmacias de Internet. Descargar una lista histórica de todos los medicamentos recetados a un paciente de cualquier proveedor. En resumen, pedimos permiso para obtener información de su formulario, e información acerca de otras recetas recetadas por otros proveedores usando RxHub. Nombre del Paciente (PRINTED) Fecha de Nacimiento Firma del Paciente/Firma de persona responsable Fecha

10 FORMA DE CONSENTIMIENTO PARA USO DEL PORTAL Información del Paciente: PARA PACIENTES Mark J. Cossentino MD PA Nombre: Dirección: Correo Electrónico: *(por favor revisar)* Propósito de esta forma: Mark J. Cossentino MD PA ofrecen un portal para pacientes basado en la web como un servicio a nuestros pacientes establecidos. El portal permite a los pacientes que desean ver porciones de sus registros o recibir información de nuestra clínica haciéndolo de una manera que es más segura que el tradicional correo electrónico. Mensajería segura puede ser una valiosa herramienta de comunicación, pero tiene ciertos riesgos. Con el fin de gestionar estos riesgos que debemos imponer algunas condiciones de participación. Cómo funciona el Portal de Pacientes Seguramente: Un portal de web seguro es un tipo de página de internet que utiliza el cifrado para mantener a las personas no autorizadas acceso a su información, o datos adjuntos. Seguridad de los mensajes y la información sólo puede ser leída por alguien quien su nombre de usuario y contraseña o frase para que inicie sesión en el sitio del portal. Cómo participar en nuestro Portal de Pacientes: Usted puede recibir y responder a mensajes seguros o ver la información enviada a través de un sitio web administrado por nuestra empresa, e-mds que son nuestros registros electrónicos. Una vez que esta forma es aceptada y firmada, le enviaremos un estándar no garantizados, notificación por correo electrónico que le indica cómo registrarse por primera vez. Esta notificación le dará la URL (dirección de Internet) del sitio Web donde pueda entrar. Una vez usted tenga acceso al URL usted activara su browser de Internet, que abrirá su página web. Y entonces usted será capaz de iniciar sesión en el sistema usando el nombre del usuario y la contraseña proporcionados. Aquí, usted puede ser capaz de buscar en el "recuadro de mensajes" y podrá ver cualquier mensaje o ver otras partes de su registro electrónico. Debido a que el canal de conexión entre su equipo y el sitio Web utiliza "secure socket layer" tecnología, se puede leer o ver la información de su equipo, pero todavía están codificados en la transmisión entre el sitio Web y su equipo. Puede ver información más específica sobre la clínica o tener acceso al portal a través de: For Dr. Mark J. Cossentino:

11 Proteger su información de salud privada y riesgos: Este método de comunicación y visualización impide que terceras personas no autorizadas puedan acceder o leer mensajes mientras están en la transmisión. Sin embargo, conservar los mensajes seguros depende de dos factores adicionales: El mensaje seguro deberá llegar a la dirección de correo electrónico correcta, y sólo la persona correcta l (o alguien autorizado por el individuo) debe ser capaz de conseguir acceso a ella. Sólo se puede asegurar de que estos dos factores están presentes. Tenemos que asegurarnos que tengamos su dirección de correo electrónico correcta y ser informados si hay algún cambio. También es importante que usted lleve un registro de quién tiene acceso a su cuenta de correo electrónico; de modo que sólo usted o alguien que usted autorice puede ver los mensajes que reciben de nosotros. Si desea escoger mensajes seguros desde un sitio Web, es necesario mantener individuos no autorizados de aprender su contraseña. Si usted cree que alguien ha aprendido su contraseña, usted debe rápidamente ir al sitio Web y cambiarla. Entendemos la importancia de la intimidad en lo que se trata a su cuidado de salud y seguiremos luchando para que toda la información confidencial como sea posible, los cuales nunca vender o regalar ninguna información personal, incluyendo direcciones de correo electrónico, sin su consentimiento, a menos que obligados a hacerlo por ley. Condiciones de participación en el Portal del Paciente: El acceso a este portal de web seguro es un servicio opcional, y podremos suspender o cancelar en cualquier momento y por cualquier razón. Si lo suspendemos o cancelamos este servicio, le notificaremos tan pronto como sea posible. Usted se compromete a no hacer responsable a Mark J. Cossentino o cualquiera de su personal responsable de las infracciones más allá de su control. Antes de que le hayan dado este formulario, le proporcionamos nuestra política y los procedimientos para utilizar este portal de web. Necesitamos que comprenda y cumpla con ellas, y con la firma de ese formulario que aparece a continuación usted reconocerá que fueron explicados a usted y que usted se compromete a cumplir con ellos. Si usted no entiende, o no está de acuerdo con cumplir con nuestra política y los procedimientos, no firme el formulario. Si usted tiene cualquier pregunta con mucho gusto se le proporcionará más información. Firma de consentimiento del Paciente Firma: Fecha:

12 POLIZA FINANCIERA Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible. Si usted tiene seguro médico, estamos dedicados a ayudarle a recibir los beneficios máximos permitidos. Con el fin de alcanzar estas metas, necesitamos su ayuda y su comprensión de nuestra situación financiera y las políticas de pago. 1. El pago de copagos, co-seguros y / o deducibles se deben pagar en el momento de los servicios. Nos reservamos el derecho de reprogramar las citas, si estos pagos no se efectúan en el momento del servicio. Aceptamos efectivo, cheques, Visa, MasterCard, Discover, o giros postales para su conveniencia. Hay un cargo de $25 por cada cheque devuelto. 2. Un cargo de $25 se aplicara a su visita de oficina que no sea cancelada dentro de las 24 horas. 3. Un cargo de $50 se aplicará a los procedimientos que no son cancelados dentro de las 48 horas. 4. Si su cuenta es referida a nuestra agencia de colección, un cargo de $ 25 será agregado a su cuenta. Esto no es negociable y usted será responsable de pagar. Su cuidado médico podrá ser cancelado y tendrá que buscar cuidado médico con algún otro médico. 5. Todos los honorarios médicos se cobran a él (la) paciente y se deben en el momento del servicio, a menos que haya presentado la verificación de cobertura de seguro para todos los servicios a nombre del paciente. 6. Si usted declara bancarrota, la relación de médico y paciente podrá ser cancelada por completo y usted tendrá que buscar cuidado médico con algún otro médico. SEGURO MEDICO De manera automática, presentaremos todos los gastos a su compañía de seguros primaria y secundaria, una vez que nos haya proporcionado el seguro completo de información. Pediremos copiar su(s) tarjeta de seguro (s) para su verificación. Su cobertura de seguro es un contrato entre usted y su seguro. Haremos todo lo posible para acelerar su reclamo con la presentación adecuada y las formas. Si participamos con su compañía de seguros que significa que vamos a recibir el reembolso de los cargos directamente de ellos. Se le cobrará cualquier copago, co-seguro y los deducibles. 1. Si no participamos con su compañía de seguros significa que su compañía de seguros le puede reembolsar directamente. Usted será responsable de pagar su cuenta por adelantado. 2. Es su responsabilidad de obtener las referencias propias de su PCP o Doctor primario. Nuestro HMO contratos establecen que todos los pacientes deben tener una referencia válida antes de su visita. Sin esta referencia, se le pedirá que reprograme su cita. Por favor lea y firme lo siguiente: Yo certifico que la información proporcionada en la hoja del paciente es verdadera y correcta. Yo autorizo la divulgación de información médica a cualquiera de mis médicos o a mi (s) compañía (s) de seguros (s) y autorizar los pagos que se harán directamente a Mark J. Cossentino MD PA. Una fotocopia de esta autorización será considerada tan válida como la original. Firma del Paciente Fecha PACIENTES DE MEDICARE SOLAMENTE Medicare requiere que todos los pacientes de Medicare, lean y firmen lo siguiente antes de poder presentar su reclamo. Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare se hagan en mi nombre a Mark J. Cossentino MDPA por los servicios prestados a mí por sus médicos o asistentes médicos. Servicios negados por el Programa de Medicare como no cobertura se le cobrarán a usted. Yo autorizo la liberación de información médica sobre mí para ser liberado a Health Care Financing Administration (HCFA) y sus agentes y para mi compañía de seguros para determinar los beneficios de las prestaciones a pagar por los servicios relacionados. Firma del Paciente de Medicare Fecha

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