Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo INFORMACION DEL PACIENTE (TINTA NEGRA SOLAMENTE)
|
|
- Nicolás Aguilera Caballero
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo INFORMACION DEL PACIENTE (TINTA NEGRA SOLAMENTE) Nombre del Paciente: Apellido Nombre Segundo Nombre Domicilio & P.O. Box: Calle #Departamento Seguro Social#: - - Fecha de Nacimiento: / / Mujer Hombre Ciudad Estado Código Postal Teléfonos: Casa ( ) - Trabajo ( ) - Celular ( ) - Correo Electrónico: Empleador: Estado Civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Raza: Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo Hawaiano o Isla Pacifica Asiático Blanco Africano Americano Negar respuesta Etnicidad: (ejemplo: Americano) Idioma: Inglés Español Otro (especifique): Como quiere que lo/la localicemos: Tel. Casa: Celular: Oficina: Correo: Correo Electrónico: REFERENCIA Referido por: Doctor Primer Nombre Apellido Teléfono Cómo escucharon sobre nosotros? Amigo/a Internet Directorio PPO Paginas Amarillas Otro INFORMACION DE EMERGENCIA (Que no sea su pareja) Nombre de persona Relación Teléfono /Casa Trabajo Celular ESPOSO/A O PERSONA RESPONSABLE DE FINANSAS Esposo/a: Esposo/a SS# - - (o responsable) Apellido Nombre Primario MI (o responsable) Esposo/a Domicilio: (o responsable) Calle #Departamento (o responsable) Esposo/a Fecha de Nacimiento / / Empleador: Ciudad Estado Código Postal Teléfonos: Casa ( ) - Trabajo ( ) - Celular ( ) - Seguro Medico Primario Nombre de Asegurado Numero de Póliza Grupo Feche de Nacimiento / / SSN: - - INFORMACION DE SEGURO MEDICO Seguro Medico Secundario Nombre de Asegurado Numero de Póliza Grupo Fecha de Nacimiento: / / SSN#: - - YO, POR ESTE CONDUCTO, AUTORIZO A MI COMPANIA DE SEGURO PAGAR CUALQUIER O TODOS LOS BENEFICIOS POR SUS SERVICIOS DIRECTAMENTA A MARK J. COSSENTINO, MD PA., INCLUYENDO AQUELLOS NO PAGADOS POR MI COMPANIA DE SEGURO MEDICO. YO AUTORIZO LA LIBERACION DE INFORMACION MEDICA NECESARIA PARA PROCESAR CUALQUIER RECLAMO INCLUYENDO APROVACIONES POSTERIORES O ADMICIONES. (ESTO PUEDE INCLUIR INFORMACION QUE SE RELACIONE CON DATOS MEDICOS, SOCIALES, PSIQUIATRICOS, ABUSO DE ALCOHOL DROGA Y SIDA/VIH). YO ESTOY DE ACUERDO EN MANTENER TODA INFORMACION AL CORRIENTE. ESTA INFORMACION ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y ESTA PROTEGIDA BAJO EL HIPAA. FECHA: FIRMA:
2 Nombre del Paciente: Fecha de Hoy: Todos los pacientes favor de completar hoja para cada cita. MEDICAMENTOS DOSIS INSTRUCCIONES COMENTARIOS HISTORIAL MEDICO INFORMACION DE FARMACIA Farmacia de preferencia: Direccion de farmacia: Telefono de farmacia: HISTORIAL MEDICO RECIENTE Problemas recientes: Razon por la visita de hoy: *FAVOR DE ANOTAR MEDICAMENTOS ADICIONALES EN LA PARTE POSTERIOR DE LA PAGINA Segunda cita llenar unicamente lista de medicamentos HISTORIAL MEDICO ANTERIOR Reflujo Colesterol Alto Artritis Padecimiento de Tiroides Problemas Cardiacos (ataque de corazon) Asma Diabetes Polipos rectales Presion Arterial Alta Insomnia Embolio Cancer: Cateterismo cardíaco Otros: HISTORIAL DE CIRUGIAS ANTERIORES Cirugia de Vesicula Histerectomia Endoscopia (cuando: ) Cirugia de Apendice Cirugia de Corazon Colonoscopia (cuando: ) Cesarea Otra: ALERGIAS MEDICAS Penicilina Medicamentos a base de Iodo Sulfas Otras: Ninguna alergia a medicamento/droga INFORMACION ADICIONAL Historia familiar de cancer en el colon Nunca he fumado Fumar Actualmente Pasado (cuando: ) 2
3 CONSENTIMIENTO DE CUIDADO Por este medio, doy mi consentimiento de tratamiento a Cossentino, M.D., y Mark J. Cossentino, M.D., en 1700 Curie Suite 4800 El Paso, TX 79902, 1400 George Dieter Suite 225, El Paso, TX Numero de teléfono para Mark J. Cossentino MD PA (915) /fax (915) AUTORIZACION PARA OBTENER / REVELAR ARCHIVOS MEDICOS Yo autorizo a Cossentino M.D., P.A., o cualquier persona designada por ellos para obtener / relevar copias de mi historial médico a cualquier entidad, médico o institución para el propósito de evaluación y/o comparación con examen y análisis siendo realizado en mi persona (esto puede incluir medico, social, psiquiátrico, droga o use de alcohol, SIDA / VIH información relacionada). Yo entiendo que tengo el derecho de revisar una "NOTA" de los usos y revelación de mi información de salud. Yo puedo revocar este consentimiento cuando quiera. AUTORIZACION PARA PAGAR BENEFICIOS AL MEDICO Por este medio, yo autorizo a Medicare/Medicaid y/o otra compañía de seguro pagar cualquier o todos los beneficios y/o pagos a Cossentino M.D., P.A., por servicios prestados a mi o a mis dependientes. Yo también autorizo a esta oficina que releve cualquier información necesaria para expedir reclamos de seguros. Yo entiendo que yo soy responsable de cualquier saldo no cubierto por mi seguro, incluyendo exploración colonoscopia y otros exámenes y análisis y/o costos por cobranza y comisiones legales incurridas en intentar recolectar dicho saldo. AUTORIZACION PARA DEJAR MENSAJE Por este medio, yo autorizo a mi oficina de medico dejar un mensaje discutiendo/relevando información tocante a citas pendientes y/o análisis y resultados en mi residencia, ya sea en mi contestador automático, mi contestador electrónico, correo electrónico de mi casa, oficina o con cualquier miembro de mi familia detallado debajo. Yo SI autorizo a las siguientes personas: Nombre Relación Nombre Relación Yo autorizo solamente mensajes en el número designado para citas pendientes ya sea en la contestadora automática o con cualquiera que conteste mi teléfono. Yo NO autorizo relevación de mi información a nadie más que a mí. Se me ha entregado una copia de este aviso de privacidad de la practica requerido por el HIPAA. Firma de Paciente o Representante del Paciente Firma en letra de molde de Paciente o Representante de Paciente Si no es capaz de firmar y relación Fecha de Nacimiento Fecha ESTA INFORMACION ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y PROTEGIDA BAJO EL HIPAA. FAVOR DE MARCAR CUALQUIER DECLARACION QUE USTED NO QUIERA AUTORIZAR. 3
4 Notificación al paciente de interés financiero de propiedad en las siguientes instalaciones: Centro de Endoscopia de El Paso Foundation Surgical Hospital de El Paso 1. Centro de Endoscopia de El Paso y Foundation Surgical Hospital de El Paso cumple con la definición de un "hospital que cierto porcentaje es propiedad de médicos" bajo CFR. 2. Los siguientes médicos pueden tener interés financiero de propiedad en las anteriores instalaciones: Mark J. Cossentino, M.D 3. Usted tiene derecho a elegir el proveedor de los servicios de salud. Aunque creemos que el Centro de Endoscopia de El Paso y Foundation Surgical Hospital de El Paso será capaz de satisfacer sus necesidades, tiene la opción de elegir una instalación distinta de las instalaciones que se hace referencia. 4. No será tratado diferente por su médico si decide utilizar alguna otra instalación. ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD He sido informado por Mark J. Cossentino, M.D., P.A., que el médico que ha prestado sus servicios médicos tiene un interés financiero de propiedad en las anteriores mencionadas instalaciones. Entiendo que soy libre de elegir otra instalación en la que recibiré los servicios que se ordenarán por mi médico. Fecha: Firma del Paciente: Representante del Proveedor:
5 Recibo de Reconocimiento Mark J. Cossentino MD PA Aviso de Prácticas de Privacidad Su firma a continuación reconoce que ha recibido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad de la Oficina de Mark J. Cossentino MD PA. Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Fecha Firma del Paciente Firma del Testigo Fecha
6
7 Usos y revelaciones Aviso de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE Tratamiento. Su información de salud puede ser utilizada por los miembros del personal o divulgada a otros profesionales de la salud a fin de evaluar su salud, diagnosticar condiciones médicas y proporcionar tratamiento. Por ejemplo, resultados de pruebas de laboratorio y procedimientos estarán disponibles en su expediente médico a todos los profesionales de salud que puede proporcionar tratamiento o que podrá ser consultado por los funcionarios. Pago. Su información de salud puede utilizarse para buscar el pago de su plan de salud y de otras fuentes de cobertura tales como empresas de tarjetas de crédito que se pueden utilizar para pagar servicios. Por ejemplo, su plan de salud podrá solicitar y recibir información sobre las fechas de los servicios, el servicio prestado y el diagnostico a tratar. Operaciones de atención de salud. Información sobre su salud puede utilizarse como sea necesario para apoyar las actividades cotidianas y la gestión de Mark J. Cossentino, M.D. P.A. Información sobre los servicios que recibió puede utilizarse para la transcripción médica, Agencia de cobro, intercambio de médico, hospitales, centros de endoscopia, u otras instalaciones para pacientes ambulatorios, instalaciones de laboratorio y rayos x, farmacias, CPA. Aplicación de la ley. Información sobre su salud puede ser divulgada a organismos de represión para apoyar al Gobierno en auditorías e inspecciones, a fin de facilitar las investigaciones de la aplicación de la ley, y cumplir con el Gobierno el mandato de informar. Informes de salud pública. Información sobre su salud puede ser divulgada a agencias de salud pública, como requiere la ley. Por ejemplo, estamos obligados a informar de determinadas enfermedades contagiosas para el departamento de salud pública de los Estados Unidos. Recordatorios de citas. Nuestro personal utilizará su información de salud para enviar recordatorios de citas, dejar mensajes de correo de voz y con miembros de la familia. Otros usos y divulgaciones requieren su autorización. Divulgación de información sobre su salud o su uso para fines distintos de los mencionados requiere su autorización por escrito. Si cambia de opinión después de autorizar el uso o divulgación de su información podrá presentar una escrito de la revocación de la autorización. Sin embargo, su decisión de revocar la autorización no afecta ni deshace cualquier uso o divulgación de información que ocurrieron antes de su notificación de su decisión para revocar su autorización. Otros usos de la información Información sobre tratamientos. Información sobre su salud puede utilizarse para enviarle información que pueden ser interesantes en el tratamiento y la gestión de su condición médica. También podemos enviarle información que describe otros productos relacionados con la salud y los servicios que creemos que puedan interesarle.
8 Militares y Veteranos Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar información médica protegida según lo requerido por las autoridades de comando militar. También podemos divulgar información de salud protegida a la autoridad militar extranjera correspondiente si usted es un miembro de un ejército extranjero. Los Derechos Individuales Usted tiene ciertos derechos bajo estándares federales de privacidad. Estos incluyen: o o o o o o Derecho a solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su información de salud protegida Derecho a recibir información confidencial sobre su condición médica y tratamiento Derecho de inspeccionar y copiar su información de salud protegida Derecho a modificar o presentar correcciones a su información de salud protegida Derecho a recibir una explicación de cómo y a quién su información de salud protegida ha sido divulgada Derecho a recibir una copia impresa de este aviso Mark J. Cossentino MD PA Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información protegida de la salud y a proporcionarle este aviso de prácticas de privacidad. También estamos obligados por ley a cumplir las políticas y prácticas de privacidad descritas en este aviso. Derecho de revisar las Prácticas de Privacidad En los casos permitidos por la ley, nos reservamos el derecho de enmendar o modificar nuestra privacidad de prácticas y políticas. Estos cambios en nuestras políticas y prácticas puede ser requerida por los cambios en las leyes federales y estatales y reglamentos. Bajo petición, le proporcionamos más recientemente con el aviso modificado en cualquier visita al consultorio. La modificación de las políticas y prácticas serán aplicadas a toda la información médica protegida que mantenemos. Solicitudes para Inspeccionar Información de Salud Protegida Por lo general puede inspeccionar o copiar la información de salud protegida que mantenemos. Tal como lo permite el reglamento federal, debemos exigir que las solicitudes para inspeccionar o copiar información de salud protegida se presentarán por escrito". Usted puede obtener un formulario para solicitar el acceso a sus registros poniéndose en contacto con el médico de prácticas respectivas. Su solicitud será revisada y en general se aprobó a menos que existan razones médicas legales o denegar la solicitud. La Asociación Médica de Texas concede un plazo de 30 días para la liberación de resultados médicos. Quejas Si desea enviar un comentario o queja sobre las prácticas de su privacidad, puede hacerlo enviando una carta que resume sus preocupaciones y comentarios. Si usted cree que sus derechos han sido violados, usted debe llamar a los números a continuación o mediante el envío de una carta que describe la causa de su preocupación por el destinatario a la dirección indicada más abajo. Usted no será penalizado por presentar una queja. Información Mark J. Cossentino, M.D. Mark J. Cossentino, M.D., P.A Curie Dr. Ste El Paso, TX (915) Fecha Valida: Esta notificación es válida el día 11 de Marzo 2010 o después.
9 FORMULARIO DE DATOS Y BENEFICIOS/ FORMA DE CONSENTIMIENTO Mark J. Cossentino M. D Formulario de beneficios y datos se mantienen por los proveedores de salud para los seguros de salud por las organizaciones conocidas como administradores de beneficios de farmacia (PBM). PBM son los administradores de programas de medicamentos recetados cuyas funciones principales son tramitar y pagar las reclamaciones de medicamentos recetados. También desarrollar y mantener los formularios, que son listas de medicamentos cubiertos por un plan de prestaciones de droga en particular. Firmando a continuación, doy permiso a Mark J. Cossentino M. D., P. A. y a su personal clínico para acceso a mis beneficios y datos de farmacia en forma electrónica mediante RxHub. Este acuerdo permitirá Mark J. Cossentino M. D., P. A. y a su personal clínico a: Determinar los beneficios de farmacia y copagos de drogas para un plan de salud del paciente. Comprobar si el medicamento está cubierto (en formulario) bajo un plan del paciente. Mostrar alternativas terapéuticas con preferencia de rango (si es disponible) dentro de una clase de medicamento para medicamentos de no formulario. Determinar si un plan de salud del paciente permite receta electrónica de pedidos por correo a las farmacias, y si es así, recetar electrónicamente a las farmacias de Internet. Descargar una lista histórica de todos los medicamentos recetados a un paciente de cualquier proveedor. En resumen, pedimos permiso para obtener información de su formulario, e información acerca de otras recetas recetadas por otros proveedores usando RxHub. Nombre del Paciente (PRINTED) Fecha de Nacimiento Firma del Paciente/Firma de persona responsable Fecha
10 FORMA DE CONSENTIMIENTO PARA USO DEL PORTAL Información del Paciente: PARA PACIENTES Mark J. Cossentino MD PA Nombre: Dirección: Correo Electrónico: *(por favor revisar)* Propósito de esta forma: Mark J. Cossentino MD PA ofrecen un portal para pacientes basado en la web como un servicio a nuestros pacientes establecidos. El portal permite a los pacientes que desean ver porciones de sus registros o recibir información de nuestra clínica haciéndolo de una manera que es más segura que el tradicional correo electrónico. Mensajería segura puede ser una valiosa herramienta de comunicación, pero tiene ciertos riesgos. Con el fin de gestionar estos riesgos que debemos imponer algunas condiciones de participación. Cómo funciona el Portal de Pacientes Seguramente: Un portal de web seguro es un tipo de página de internet que utiliza el cifrado para mantener a las personas no autorizadas acceso a su información, o datos adjuntos. Seguridad de los mensajes y la información sólo puede ser leída por alguien quien su nombre de usuario y contraseña o frase para que inicie sesión en el sitio del portal. Cómo participar en nuestro Portal de Pacientes: Usted puede recibir y responder a mensajes seguros o ver la información enviada a través de un sitio web administrado por nuestra empresa, e-mds que son nuestros registros electrónicos. Una vez que esta forma es aceptada y firmada, le enviaremos un estándar no garantizados, notificación por correo electrónico que le indica cómo registrarse por primera vez. Esta notificación le dará la URL (dirección de Internet) del sitio Web donde pueda entrar. Una vez usted tenga acceso al URL usted activara su browser de Internet, que abrirá su página web. Y entonces usted será capaz de iniciar sesión en el sistema usando el nombre del usuario y la contraseña proporcionados. Aquí, usted puede ser capaz de buscar en el "recuadro de mensajes" y podrá ver cualquier mensaje o ver otras partes de su registro electrónico. Debido a que el canal de conexión entre su equipo y el sitio Web utiliza "secure socket layer" tecnología, se puede leer o ver la información de su equipo, pero todavía están codificados en la transmisión entre el sitio Web y su equipo. Puede ver información más específica sobre la clínica o tener acceso al portal a través de: For Dr. Mark J. Cossentino:
11 Proteger su información de salud privada y riesgos: Este método de comunicación y visualización impide que terceras personas no autorizadas puedan acceder o leer mensajes mientras están en la transmisión. Sin embargo, conservar los mensajes seguros depende de dos factores adicionales: El mensaje seguro deberá llegar a la dirección de correo electrónico correcta, y sólo la persona correcta l (o alguien autorizado por el individuo) debe ser capaz de conseguir acceso a ella. Sólo se puede asegurar de que estos dos factores están presentes. Tenemos que asegurarnos que tengamos su dirección de correo electrónico correcta y ser informados si hay algún cambio. También es importante que usted lleve un registro de quién tiene acceso a su cuenta de correo electrónico; de modo que sólo usted o alguien que usted autorice puede ver los mensajes que reciben de nosotros. Si desea escoger mensajes seguros desde un sitio Web, es necesario mantener individuos no autorizados de aprender su contraseña. Si usted cree que alguien ha aprendido su contraseña, usted debe rápidamente ir al sitio Web y cambiarla. Entendemos la importancia de la intimidad en lo que se trata a su cuidado de salud y seguiremos luchando para que toda la información confidencial como sea posible, los cuales nunca vender o regalar ninguna información personal, incluyendo direcciones de correo electrónico, sin su consentimiento, a menos que obligados a hacerlo por ley. Condiciones de participación en el Portal del Paciente: El acceso a este portal de web seguro es un servicio opcional, y podremos suspender o cancelar en cualquier momento y por cualquier razón. Si lo suspendemos o cancelamos este servicio, le notificaremos tan pronto como sea posible. Usted se compromete a no hacer responsable a Mark J. Cossentino o cualquiera de su personal responsable de las infracciones más allá de su control. Antes de que le hayan dado este formulario, le proporcionamos nuestra política y los procedimientos para utilizar este portal de web. Necesitamos que comprenda y cumpla con ellas, y con la firma de ese formulario que aparece a continuación usted reconocerá que fueron explicados a usted y que usted se compromete a cumplir con ellos. Si usted no entiende, o no está de acuerdo con cumplir con nuestra política y los procedimientos, no firme el formulario. Si usted tiene cualquier pregunta con mucho gusto se le proporcionará más información. Firma de consentimiento del Paciente Firma: Fecha:
12 POLIZA FINANCIERA Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible. Si usted tiene seguro médico, estamos dedicados a ayudarle a recibir los beneficios máximos permitidos. Con el fin de alcanzar estas metas, necesitamos su ayuda y su comprensión de nuestra situación financiera y las políticas de pago. 1. El pago de copagos, co-seguros y / o deducibles se deben pagar en el momento de los servicios. Nos reservamos el derecho de reprogramar las citas, si estos pagos no se efectúan en el momento del servicio. Aceptamos efectivo, cheques, Visa, MasterCard, Discover, o giros postales para su conveniencia. Hay un cargo de $25 por cada cheque devuelto. 2. Un cargo de $25 se aplicara a su visita de oficina que no sea cancelada dentro de las 24 horas. 3. Un cargo de $50 se aplicará a los procedimientos que no son cancelados dentro de las 48 horas. 4. Si su cuenta es referida a nuestra agencia de colección, un cargo de $ 25 será agregado a su cuenta. Esto no es negociable y usted será responsable de pagar. Su cuidado médico podrá ser cancelado y tendrá que buscar cuidado médico con algún otro médico. 5. Todos los honorarios médicos se cobran a él (la) paciente y se deben en el momento del servicio, a menos que haya presentado la verificación de cobertura de seguro para todos los servicios a nombre del paciente. 6. Si usted declara bancarrota, la relación de médico y paciente podrá ser cancelada por completo y usted tendrá que buscar cuidado médico con algún otro médico. SEGURO MEDICO De manera automática, presentaremos todos los gastos a su compañía de seguros primaria y secundaria, una vez que nos haya proporcionado el seguro completo de información. Pediremos copiar su(s) tarjeta de seguro (s) para su verificación. Su cobertura de seguro es un contrato entre usted y su seguro. Haremos todo lo posible para acelerar su reclamo con la presentación adecuada y las formas. Si participamos con su compañía de seguros que significa que vamos a recibir el reembolso de los cargos directamente de ellos. Se le cobrará cualquier copago, co-seguro y los deducibles. 1. Si no participamos con su compañía de seguros significa que su compañía de seguros le puede reembolsar directamente. Usted será responsable de pagar su cuenta por adelantado. 2. Es su responsabilidad de obtener las referencias propias de su PCP o Doctor primario. Nuestro HMO contratos establecen que todos los pacientes deben tener una referencia válida antes de su visita. Sin esta referencia, se le pedirá que reprograme su cita. Por favor lea y firme lo siguiente: Yo certifico que la información proporcionada en la hoja del paciente es verdadera y correcta. Yo autorizo la divulgación de información médica a cualquiera de mis médicos o a mi (s) compañía (s) de seguros (s) y autorizar los pagos que se harán directamente a Mark J. Cossentino MD PA. Una fotocopia de esta autorización será considerada tan válida como la original. Firma del Paciente Fecha PACIENTES DE MEDICARE SOLAMENTE Medicare requiere que todos los pacientes de Medicare, lean y firmen lo siguiente antes de poder presentar su reclamo. Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare se hagan en mi nombre a Mark J. Cossentino MDPA por los servicios prestados a mí por sus médicos o asistentes médicos. Servicios negados por el Programa de Medicare como no cobertura se le cobrarán a usted. Yo autorizo la liberación de información médica sobre mí para ser liberado a Health Care Financing Administration (HCFA) y sus agentes y para mi compañía de seguros para determinar los beneficios de las prestaciones a pagar por los servicios relacionados. Firma del Paciente de Medicare Fecha
Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.
Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:
INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE
Más detallesquality care with ideal results
Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detalles(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:
Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía
Más detallesRAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna
RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta
Más detallesAugust Pediatrics, P.A.
August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:
Más detallesISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA
ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo
Más detallesNCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias
NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de
Más detallesNombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro
Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro
Más detallesDECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS
Esta agencia recopila información acerca de las personas que preguntan sobre nuestros servicios para las personas sin hogar y entra la información que usted nos da en un programa informático llamado Bowman
Más detallesFORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
Más detallesAviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA
Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar
Más detallesMiami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente
Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador
Más detallesBIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA
341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA 92879 Fax 951-371-5830 951-371-6979 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor
Más detalles1. Información del participante y firma
es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS
Más detallesDEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ALABAMA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ALABAMA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA
Más detallesRiverside Pediatric Group
714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346
Más detallesDEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO
Más detallesLincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE
Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet
Más detallesSI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal:
Fecha: Motivo de su visita: INFORMACION DEL PACIENTE Apellidos: Nombre: Dirección: Apt: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono Domicilio: Celular: Sexo: M /F Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Persona
Más detallesJunta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353
Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que
Más detallesNotificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015
Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA O DIVULGADA Y CÓMO USTED
Más detallesBeatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud.
Beatriz Galofre DDS Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Este comunicado describe como la información medica acerca de usted puede ser usada y divulgada y como puede
Más detallesAviso de Prácticas de Privacidad
Aviso de Prácticas de Privacidad Fecha de vigencia: 1 de abril de 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
Más detallesMY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre
Más detallesAVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Este aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar la información acerca de nuestros pacientes, y cómo usted (paciente) puede obtener acceso a esta información. Por favor, revise esta notificación cuidadosamente.
Más detallesAviso de prácticas de privacidad de Livongo
English EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ELLA. FAVOR DE REVISARLO DETENIDAMENTE. Livongo Health, Inc. ( Livongo Health
Más detallesCentro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad:
Más detallesCALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511
CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.
Más detallesA. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS TRINITY MOTHER FRANCES ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.
Más detallesBienvenidos! Queridos Pacientes:
Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades
Más detallesCosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted
Más detallesSu Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información
Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Cuando llene una solicitud para conseguir cobertura médica a través del Mercado de seguros, tendrá
Más detalles2015 FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA PACIENTES
INFORMACION DEL PACIENTE (POR FAVOR ESCRIBA) Nombre : Número de teléfono de casa: Dirección: Número de celular : Soltero/a, Viudo/a, Divorciado/a Casado/a Pareja Tiene correo electrónico Número de Seguro
Más detallesNotificación anual de cambios para 2014
[SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo
Más detallesSu información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.
Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder usted a esta información. Revísela con
Más detallesAMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo
AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Primero M.I. Fecha calle Apartamento/unidad # Ciudad Estado ZIP Teléfono de correo electrónico Fecha disponible La seguridad
Más detallesEs un paciente hospitalizado o ambulatorio?
Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - Pregunte! Revisado mayo de 2014 Sabía usted que incluso si se queda en un hospital durante la noche, es posible que aún sea considerado un
Más detallesMDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program
MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la
Más detallesINSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652
INSTRUCCIONES Gracias por ponerse en contacto con thesecondopinion. Nuestro servicio está disponible para cualquier adulto que tenga un diagnóstico de cáncer, que viva en California y pueda asistir en
Más detallesGenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher
PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado
Más detallesCONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS Yo,,siendo el Padre, Madre o guardian legal de, doy permiso a las siguientes personas Nombre del Paciente Para poder traer al niño(a) a la
Más detallesPOLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA APLICACIONES MÓVILES GRUPOCOPESA. 1. información que se obtiene la aplicación y su utilización
POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA APLICACIONES MÓVILES GRUPOCOPESA Nuestra política de privacidad se aplica al uso de las aplicaciones informáticas de los siguientes medios de comunicación: LaTercera, LaCuarta,
Más detallesAviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades.
Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe cómo la información de la salud de usted puede ser usada y
Más detallesAviso de Prácticas de Privacidad
Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION
Más detallesBienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation!
Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Nuestro equipo de fisicoterapeutas de experiencia esta aquí para proporcionarle alivio, en el cuidado de la innovación para restaurar y/o lograr los
Más detallesAVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. NUESTRA PROMESA SOBRE
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD Y PROTECCION DE DATOS PERSONALES EN AMISTAD FAMILIAR A.R.
El sitio de internet amistadfamiliar.com, puede en algunos casos recopilar, mantener y proteger información personal sobre los visitantes, de conformidad con esta política, así como con las leyes, reglamentos
Más detallesAspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare
Revisado en septiembre de 2014 Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Existen 2 formas de obtener cobertura de medicamentos recetados. Puede afiliarse a un Plan
Más detallesDocumentos disponibles
Aviso de las Normas de Privacidad Este aviso describe cómo se puede usar y revelar información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor revíselo detenidamente. Documentos
Más detallesFORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES. Lista de comprobación:
Oficina de Penn Global Medicine Filadelfia, PA 19104, EE. UU. FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES Instrucciones: Gracias por elegir Penn Medicine para sus necesidades de atención médica.
Más detallesEste formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente.
FORMATO PARA LESIONES Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. Pólizas con exceso de cobertura Serán elegibles y pagados los costos cubiertos que están en
Más detallesCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779
Más detallesHealth Republic Insurance Política de privacidad del sitio web
Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web Introducción Nos encargamos seriamente de salvaguardar su privacidad. Hemos creado esta Política de privacidad del sitio web para familiarizarnos
Más detallesEye Consultants of Atlanta, P.C.
Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA 30342 (404)255-2419 Fax (404)255-3101 Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark
Más detallesEnkarga.com LLC. Política de privacidad
Enkarga.com LLC. Política de privacidad Esta declaración de privacidad explica qué información recopilamos de usted se utiliza al ordenar productos Enkarga.com LLC y cuando usted visita nuestros sitios.
Más detallesESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.
Fecha Vigente: 22 de enero de 2013 Versión 4 Aviso Conjunto de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.
Más detallesLista de verificación de atención de caridad
Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante
Más detallesAtentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente
Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera
Más detallesQué es un plan Medicare Advantage?
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,
Más detallesSeguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico:
Seguros Privados-Perfil del paciente Terapia Aquatica Fecha y Hora Cita: Motivo de la visita: Refiriéndose Médico: Médico de Atención Primaria: Referencia en el archivo: () Sí () No Nombre: Información
Más detallesArlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:
de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo
Más detallesApplicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)
Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake
Más detallesPreguntas que se hacen con frecuencia sobre los estudios clínicos
Preguntas que se hacen con frecuencia sobre los estudios clínicos Son seguros? Todos los ensayos clínicos deben ser aprobados por el gobierno federal y deben cumplir con una reglamentación estricta que
Más detallesPrograma de Intercambio de Medidor Inteligente Smart Meter Xchange
Programa de Intercambio de Medidor Inteligente Smart Meter Xchange I. Propósito CPS Energy le dará a los clientes residenciales unifamiliares la opción de intercambiar la instalación de un medidor inteligente
Más detallesDECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO
DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO Qué es la Declaración de Derechos? Esta Declaración
Más detallesProceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional
Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es
Más detallesINFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO
INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL IMPORTANTE. ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO, DEBE CONOCER ESTAS CUESTIONES IMPORTANTES: Excepto que declare lo contrario, este documento otorga
Más detallesAquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental
Más detallesa Cobertura de Salud Familiar
Bienvenido a 3PASOS a Cobertura de Salud Familiar Sabe que hay cobertura de salud gratuita o económica para familias en Wisconsin? Mejor que todo no tendrá que preocuparse sobre cómo pagar la visita al
Más detallesPortal del consumidor Guía de inicio rápido
Bienvenido a su Portal del Consumidor de las Cuentas de Beneficios de Infinisource. Este portal le da acceso para ver información y administrar su cuenta en cualquier momento. Le permite: Presentar una
Más detallesCentro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015
Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Política Procedimiento Lineamientos Otros: Alcance: Sistema Sitio: Departamento: I. PROPÓSITO
Más detallesAviso de la ley de Privacidad Su información Sus Derechos Su responsabilidad
Aviso de la ley de Privacidad Su información Sus Derechos Su responsabilidad Esta notificación describe como su historial medico es utilizado y divulgado, tambien como tener acceso a esta información.
Más detallesRios Family Medicine Clinic, PA
BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente
Más detallesAviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna
Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una
Más detallesSOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
SWCMHS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL Y LA ADICCIÓN Rev. 03/12/14 SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD FECHA DE ENTRADA
Más detallesDocumentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera
Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera
Más detallesOtros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley:
DEPARTAMENTO DE SALUD Y HIGIENE MENTALDE MARYLAND Y SU INFORMACIÓN MÉDICA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO
Más detallesUsted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando:
THE GUIDANCE CENTER 1301 Pine Avenue Long Beach, CA 90813-3124 562-595-1159 www.tgclb.org Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe como su información médica puede
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesAnthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015
Y0071_H0147_14_21489_T SP CMS Approved 09/19/2014 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Notificación anual de cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente
Más detallesUniversity Centers of Excellence
Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado
Más detallesMiami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de inicio de vigencia: 17 de febrero 2010 ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE LA INFORMACIÓN SOBRE
Más detallesSu derecho a la privacidad. Su privacidad. HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente
Su derecho a la privacidad HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente Su privacidad Cada vez que usted viene al Hospital Brigham and Women s se mantiene un expediente
Más detallesDECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB
DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB Fonoweb se compromete a respetar su privacidad y la confidencialidad de su información personal, los datos de las comunicaciones y el contenido de las comunicaciones
Más detallesSu información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.
Klondike Dental Care! John P. James, D.D.S. Notificación de Prácticas de Privacidad Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse
Más detallesBANDAS TRANSPORTADORAS INDUSTRIALES S.A. DE C.V.
BANDAS TRANSPORTADORAS INDUSTRIALES S.A. DE C.V. AVISO DE PRIVACIDAD El Responsable de la protección de sus datos Personales es: Bandas Transportadoras Industriales S.A. de C.V. Domicilio: Av. Félix Galván
Más detallesInformación Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.
Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones
Más detallesINFORMACIÓN DEL PACIENTE
INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado
Más detallesFamily Shared Cost Program
Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero
Más detallesLa cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica
La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica Revisado en junio de 2014 Esta hoja de datos explica la cobertura bajo Medicare Original. La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos
Más detallesCOUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 14 de abril, 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA REFERIDA A USTED;
Más detallesInformación del Paciente
Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección
Más detallesAVISOS DE PRIVACIDAD. ABSORMEX CMPC TISSUE SA DE CVestá comprometido a proteger al máximo la privacidad
AVISOS DE PRIVACIDAD. ABSORMEX CMPC TISSUE SA DE CVestá comprometido a proteger al máximo la privacidad de sus servicios en línea. Lea el siguiente texto para entender el tratamiento que damos a su información
Más detallesSu farmacia de orden por correo 1-800-633-7928
Su farmacia de orden por correo 1-800-633-7928 Una manera conveniente de recibir sus medicinas a la puerta de su hogar. Integrated HMO Pharmacy provee una manera simple y conveniente para que usted ordene
Más detalles