ENFERMEDAD NEOPLASICA GESTACIONAL

Transcripción

1 ENFERMEDAD NEOPLASICA GESTACIONAL Expositor: Samuel E. Gélvez Téllez Ginecología y obstetricia U de A 2007 Asesores: Dr: Carlos Córdoba Dr: Germán García GineOncología HUSVP-UdeA

2 Paciente de 27 años de edad Natural y residente en Puerto Berrio MCEA: Multigestante con embarazo de 16 semanas por FUM quién consultó el 20 de agosto al hospital local por vómito abundante y malestar general, no refería sangrado. No premonitorios, ni otros síntomas.

3 AGO: M: 12 años; C: 28/5; FUM: 30/04/07 G4P2A1 No planificaba PIE positiva en Mayo, Sin CPN previos Sin ecografías previas.

4 Por altura uterina mayor que la esperada para la edad gestacional, ordenan ecografía gestacional que informó imágenes compatibles con embarazo molar ( no la trae) BHCG mayor de mu/ml IDX: embarazo molar El 21 de agosto realizan curetaje sin complicaciones. El 23 de Agosto dan de alta con instrucciones.

5 El 19/09/07 BHCG de control mu/ml La paciente permanecía asintomática El 22 de septiembre inicio sangrado vaginal y tos, consultó y encuentran cifras tensiónales elevadas, por lo cual hospitalizan para manejo de su cuadro. Por anemia transfunden 2 unidades de glóbulos rojos.

6 Nueva ecografía el 26 de septiembre: se observan quistes hacia los ovarios mayor el del lado derecho de 2.2 x 1.9 cm. Útero aumentado de tamaño con líquido ecomixto en su interior.

7 Por sangrado no controlable deciden remitir a tercer nível. El 1/10/07 ingreso en el HUSVP Encuentran a la paciente en regulares condiciones generales, pálida, hidratada. TA: 133/82 FC: 98, afebril CP: Normal. Abdomen: blando, depresible, sin masas, útero aumentado de tamaño para 16 semanas. TV: cervix permeable 1 dedo. Útero 16 cm. Se hospitalizó para estudio y manejo con los diagnósticos de 1. Neoplasia trofoblástica gestacional.

8 Se inició manejo con LEV y se ordenaron paraclínicos Paraclìnicos: AST,ALT, Bt,BD,TP,TPT, normales Creatinina: 0.7 mg/dl RX de torax: normal HB: 6.7, Hto: 19.9, Leucocitos: 7900, PLT. 228 BHCG: TSH: 0.51, T4: 0.83 VDRL: No reactivo VIH:Negativo.

9 Ecografia abdominal 2/10/07: utero aumentado de tamaño sin evidencia de lesiones, aumento de la ecogenicidad endometrial con engrosamiento importante, de aspecto heterogeneo, no hay masas. Derrame pleural izquierdo.

10 Por sangrado vaginal abundante realizan embolización de arterias uterinas con lo cual disminuyo el sangrado. Se trasnfunde con dos unidades de GR,

11 Se valora por gineoncología, no encuentran evidencia de metástasis pulmonares o vaginales, ni de otras localizaciones. DX: NTG Se ordenan examenes de extensión TAC de torax: negativo para metastasis.

12 Durante la hospitalización la paciente presentó una evolución torpida debido a una insuficienia renal secundaria a nefropatía por medio de contraste. Creatinina: 2.30 ( 4/ 10/07) BUN 29 Depuracion de creatinina: 22 Se plantea la necesidad de QT, se comenta en staff (9/10/07) y se decide que debido a su falla

13 Histerectomía abdominal el 10/10/07: útero de 15 cm, sin perforación, útero y anexos normales. Cavidad endometrial ocupada por masa de 5 cm, regular, no se evidencia invasión.

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17 Evolución posquirùrca favorable, mejoría de sus parámetros renales, de las cifras de hemoglobina y de su estado hemodinámico. BHCG de control: mu/ml Se da de alta el 13/10/07 en buenas condiciones generales, Control en una semana con BHCG

18 Enfermedad trofoblástica gestacional Complicación rara del embarazo la cual consiste en un espectro de proliferación celular, con formación anormal del tejido placentario o trofoblásto. Desordenes relacionados con la fertilización. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

19 Enfermedad trofoblástica gestacional WHO 2003 Lesiones trofoblásticas benignas: 1. Reacción placentaria exagerada 2. Nódulo del sitio placentario Lesiones no neoplásicas: 1. Mola hidatiforme completa 2. Mola hidatiforme parcial 3. Mola invasiva Neoplasia trofoblástica gestacional. Gestational trophoblasticdisease. Lyon: IARC press, 2003.

20 Incidencia: Taiwan: 1/125 USA: 1/1500 nacidos vivos. 1/600 abortos Colombia: 1/300 embarazos (Instituto Materno Infantil; ) Coexistencia de un embarazo molar con un feto normal es de 1/ / CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

21 Factores de riesgo: 1. > 40 años (incremento en 10 veces el riesgo) 2. Antecedente de embarazo molar (1%) 3. Historia de aborto o infertilidad. 4. Dieta pobre en grasa animal, caroteno y vitamina A CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

22 Patogénesis p53 c-fms, c-myc, c-erbb2, bcl-2, p21, Rb y mdm2. EGFR CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

23 MOLA COMPLETA Fertilización de un óvulo vacío anuclear por un espermatozoide haploide. Cariotipo 46 xx 13% cariotipo 46 xy (ovulo vacio por dos espermatozoides) No hay tejido fetal ni embrionario CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007 identificables.

24 Edema de las vellosidades coriales. Hiperplasia trofoblástica difusa. Atipia difusa del sitio de implantación CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

25 Edad media al diagnóstico actualmente para las molas completas es de 8.5 semanas de edad gestacional vs 17 semanas. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

26 MOLA PARCIAL Fertilización de un óvulo normal por dos espermatozoides. Cariotipo triploide. 69 XXX, 69 XXY Identificación de partes fetales y embrionarias. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

27 Vellosidades coriónicas de varios tamaños con edema hiperplasia trofoblástica focal y atipia leve.

28 Mola completa Cuadro clínico: 30-46% BHCG > mui/ml preevacuación. Sangrado vaginal, 89-97% CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH % anemia vs 54% históricamente.

29 Quistes tecaluteínicos mayores de 5 cm en el 46% Se encuentran exclusivamente en pacientes con elevación marcada de la BHCG, Hiperestimulación de los ovarios por la BHCG CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

30 Aumento del tamaño uterino 28% vs 38-51% Hiperémesis gravídica 8% vs 26-29%(altos niveles de estrógenos circulantes). Preeclampsia 1.4% vs 12-27% históricamente. Hipertiroidismo 0 de 97 pacientes vs 7% Tormenta tiroidea en el momento de la inducción anestésica. Insuficiencia pulmonar, evento raro CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

31 MOLA PARCIAL Signos y síntomas de una amenaza de aborto. La presentación clásica de la mola completa es rara en el embarazo molar parcial. BHCG > mui/ml 6.6% CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

32 Características de la mola completa vs parcial CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

33 DIAGNOSTICO HCG: Refleja el volumen trofoblástico. EM parcial: sobre los rangos normales. Falsos positivos (HCG fantasma) debido a anticuerpos heterófilos presentes en el suero. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

34 Ecografía 1. Quistes focales en la placenta. Ecografía + BHCG panal de abejas VPP del 87-95% 1. Relación del saco Gestacional transverso/ap CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007 Mayor de 1.5

35 Inmunohistoquímica. CDKN1C PHLDA2 Presente en molas parciales y ausente en las molas completas. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

36 Tratamiento Histerectomía, para pacientes con paridad satisfecha. Elimina el riesgo de enfermedad invasora No previene las metástasis. Quistes tecaluteínicos, pueden ser drenados al tiempo de la cirugía. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

37 Preservar la fertilidad. Curetaje por succión. Curetaje con cureta cortante Oxitocina ( tamaño uterino > 14 semanas) Masaje uterino Inmunoglobulina anti D, para paciente

38 La histerotomia y la inducción con oxitocina o prostanglandinas no se recomienda debido a que aumentan el sangrado y el riesgo de malignidad. Oxitocina IV después de dilatar el cervix

39 BHCG semanal hasta obtener 3 valores normales consecutivos. BHCG mensual por 6 meses. UNA MESETA O AUMENTO DE LOS TITULOS INDICAN NTG CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

40 ANTICONCEPCION Elimina la confusión potencial que emerge en la interpretación de un aumento en la BHCG. Durante el seguimiento con BHCG: Contracepción hormonal Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY Métodos de barrera. VOL. 108, NO. 1, JULY 2006

41 NTG NTG 18-28% mola completa 2-4% mola parcial Factores predictores de NTG 1. HCG > mui/ml Quistes tecaluteinicos > 6 cm Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY Aumento del VOL. 108, NO. tamaño 1, JULY 2006uterino.

42 Complicaciones medicas: 1. Preeclampsia 2. Tormenta tiroidea 3. hemoptisis Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006

43 En las molas parciales no se ha identificado ningún factor que aumente el riesgo de NTG. Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006

44 NTG criterios 1. Nível de HCG en meseta mas o menos el 10% del reporte basal, en tres semanas de observación (días 1,7,14,21). 2. Nível e HCG que aumenta sobre el reporte basal en 2 semanas de observación ( días 1,7,14). 3. HCG detectable o persistente mas de 6 meses después de la evacuación molar. Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and classification. Int J Gynaecol Obstet 2003;83:175 7.

45 Mola invasora Edema de las vellosidades coriales con proliferación trofoblática, que invade directamente el miometrio. 1. Raramente dan metastasis. 2. Autolimitadas 3. QT para prevenir la morbimortalidad: Perforación uterina Hemorragia infección

46 Coriocarcinoma Neoplasia epitelial pura Elementos de syncicitotrofoblasto sin vellosidades coriales. Metastasis sistémicas

47 Coriocarcinoma: 1/ embarazos 50% posterior a embarazos a término 25% posterior a embarazos molares 25% posterior a otros eventos obstétricos Secuelas malignas en los primeros 6 meses

48 Tumor del sitio placentario El mas raro de los tumores gestacionales Ausencia de vellosidades Con proliferación de células del trofoblasto intermedio en el sitio de inserción de la placenta Expresan lactógeno placentario No son quimiosensibles

49 Cuadro clínico Sangrado anormal despues de cualquier embarazo. Síntomas neurológicos Síntomas pulmonares

50 SITIOS DE METASTASIS

51 Los sitios de alto riesgo de metástasis raramente ocurren sin síntomas o metástasis pulmonares. 40% pacientes con NTG con RX negativos tenian TAC de torax positivo para metástasis.

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53 Tratamiento No necesita confirmación histológica para iniciar QT

54 Sístema pronóstico < 7 NTG de bajo riesgo >= 7 NTG de alto riesgo

55 Tratamiento Bajo riesgo de metástasis: QT con agente único: Metotrexate, tasas de respuesta del % Dactinomicina 92% Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007

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57 Alto riesgo de metastasis MAC Metrotrexate,dactinomicina y ciclofosfamida o clorambucilo 60% CHAMOCA ciclofosfamida, hidroxiurea, dactinomicina, metotrexate con acido folinico, vincristina y doxorubicina. 76% de remisión completa. Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007

58 CHAMOMA Ciclofosfamida, hidroxiurea,dactinomicina,melfalan, vincristina,metotrexate y doxorubicina. 82% de remisión completa EMA/CO Etopoxido, metotrexate y dactinomicina alternando con ciclofosfamida y vincristina 80% de remisión completa Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007

59 CIRUGIA Histerectomia para la enfermedad uterina refractaria a la QT. Metastatectomia para depósitos solitarios en pulmón, cerebro e hígado quimioresistentes. International society for the stady of trophoblastic diseases. 2003

60 Radioterapia Metástasis del SNC. Metástasis hepáticas paliativo International society for the stady of trophoblastic diseases. 2003

61 Vigilancia después del tratamiento de la NTG HCG c/ 2 semanas por tres meses. HCG c/ mes por 12 meses. HCG c/ 6-12 meses

62 Retrasar el embarazo 12 meses después del tratamiento de la NTG de BR Retrasar el embarazo 24 meses después del tratamiento de la NTG de AR En el próximo embarazo realizar ecografía temprana. HCG a las 6 semanas posparto

63 El diagnóstico mas temprano del embarazo molar, ha cambiado la presentación, clínica, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Con el amplio uso de la ecografía del primer trimestre, la presentación dramática de la enfermedad molar es ahora infrecuente en los paises

64 Con los sístemas de diagnósticos actualmente disponibles y las modalidades de tratamiento, el pronóstico de la ETG no debería ser de otra forma que excelente.

65 GRACIAS