Manejo clínico de la conducta suicida. Dr. Alejandro Gómez Ch. Universidad de Chile ATEC-Chile

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María Carmen Lozano Valenzuela
hace 8 años
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1 Manejo clínico de la conducta suicida Dr. Alejandro Gómez Ch. Universidad de Chile ATEC-Chile

3 Objetivos de la intervención clínica! Proteger al paciente! Reducir la suicidalidad! Resolver la crisis desencadenante! Reducir la sintomatología! Proporcionar esperanza! Mejorar el funcionamiento diario! Prevenir nuevos episodios suicidas

Reducir la sintomatología! Proporcionar esperanza!

4 EVALUACIÓN SUICIDALIDAD TRAST. PSIQUIÁTRICOS SITUACION PSICOSOCIAL FORTALEZAS/DEBILIDADES ESTIMACIÓN DE RIESGO LA EVALUACIÓN DE LA SUICIDALIDAD ES SERIADA, CON UNA ORIENTACIÓN PROSPECTIVA

5 MANEJO CLÍNICO POSTVENCIÓN ASPECTOS GENERALES INTERV. PSICOLÓGICAS INTERV. SOMÁTICAS PLAN SEGUIMIENTO

6 Aspectos generales " Informar a la red inmediata del paciente; involucrarla en las decisiones " Definir el encuadre más apropiado; evaluarlo continuamente " Cautelar la seguridad del paciente: remover medios suicidas " Mantener activamente el contacto terapéutico " Documentar el riesgo y fundamentar decisiones por escrito " Establecer coordinación con resto del staff; precisar responsabilidades " Planificar y preparar cuidadosamente el alta " Interconsulta/supervisión/coterapia

el contacto terapéutico " Documentar el riesgo y fundamentar decisiones por escrito " Establecer coordinación con resto

7 Intervenciones psicológicas " Establecer y mantener una alianza terapéutica " Validar emociones " Estilo de apoyo empático y flexible " Proveer confianza y optimismo " Rectificar distorsiones cognitivas " Fortalecer/reparar/generar una red de apoyo " Manejar la propia contratransferencia " Contrato no suicida/plan de acción " Proveer estructura " Mostrar inconsistencias en la solución suicida " Introducir solución de problemas

Fortalecer/reparar/generar una red de apoyo " Manejar la propia contratransferencia " Contrato no

8 Intervenciones biológicas # Controlar alcohol/sustancias # Tratar síntomas de riesgo " Angustia e insomnio " Impulsividad " Agitación " Disforia " Ideación/impulsos suicidas " Abuso de alcohol/sustancias # Considerar: " Antidepresivos " Carbonato de Litio " Antipsicóticos " Ansiolíticos (!) y otros fármacos " Terapia Electroconvulsivante # Monitorear cumplimiento y evolución

de alcohol/sustancias # Considerar: " Antidepresivos " Carbonato de Litio " Antipsicóticos "

9 Intervenciones farmacológicas: antidepresivos! Evidencia del papel antisuicidal de los antidepresivos es sólida en depresión mayor! Es menos sólida en trastornos severos de la personalidad, mejor con psicoterapia! Precaución en adolescentes

10 Estabilizantes del ánimo! Evidencia robusta de la eficacia del litio, en trastornos monopolares y bipolares! Evidencia conflictiva con otros estabilizantes anímicos! Lamotrigina! Topiramato

11 Antipsicóticos! Flupentixol! Flufenazina! Trifluoperazina! Haloperidol! Clozapina! Quetiapina! Aripiprazol

12 Ansiolíticos! Empeoramiento con alprazolam en pacientes limítrofes! Util para reducir angustia en pacientes con trastornos del ánimo

13 Terapia electroconvulsivante! Reduce de modo consistente y rápido la ideación e impulsos suicidas! Intervención útil en casos severos, cuando no es posible forjar una alianza terapéutica

14 Intervenciones ambientales # Aliviar/conducir/resolver conflictiva familiar # Supervisión cercana # Intervenciones laborales/académicas

15 INDICADOR (0-5) Descripción Predisponentes Precipitantes Síntomas Desesperanza Ideas suicidas Suicidalidad previa Impulsividad Factores protectores

16 Plan de seguimiento # Establecer frecuencia de sesiones, objetivos del tratamiento, compromisos mutuos, llamadas telefónicas, terceras partes, relaciones entre profesionales # Proponerse un seguimiento a largo plazo, monitoreando estado clínico y suicidalidad # Actitud terapéutica prospectiva: la suicidalidad puede reemerger

relaciones entre profesionales # Proponerse un seguimiento a largo plazo,

17 Indicaciones perentorias de hospitalización (1)! Características del intento: $ Elevada intención suicida, elevada letalidad; método violento $ Más de un método simultáneamente $ Seguidilla de intentos $ Intento suicida ampliado/pacto suicida $ Motivación altruista $ Ideación suicida postintento, reafirmación, decepción ante la sobrevida, rechazo de ayuda $ Imposibilidad de forjar una sólida alianza terapéutica

un método simultáneamente $ Seguidilla de intentos $ Intento suicida ampliado/pacto suicida $

18 Indicaciones (2)! Contexto $ Sexo masculino $ Mayor de 45 $ Abuso de sustancias $ Ausencia de sistemas de apoyo o contensión $ Contexto de violencia $ Pérdida reciente de figura clave $ Salud deteriorada $ Elevada desesperanza

19 Indicaciones (3)! Antecedentes $ Historia suicidal previa (relativa) $ Impulsividad y violencia! IMPOSIBILIDAD DE FORJAR UNA SÓLIDA ALIANZA TERAPÉUTICA

20 Ventajas del cuidado hospitalario! Mayor nivel de seguridad (?)! Máxima intensidad del tratamiento! Minimiza morbilidad/control de la comorbilidad! Posible disminución de la mortalidad, al menos a corto plazo

21 Desventajas del cuidado hospitalario! Efecto de invernadero! Gratificación de deseos de dependencia! Deterioro de la autoestima! Estigmatización! Regresión conductual con posible efecto paradógico! Reforzamiento social de la conducta autodestructiva

22 Ventajas del cuidado ambulatorio! Incrementa la responsabilidad por el autocuidado! Minimiza efectos disruptivos sobre la vida del paciente! Minimiza la estigmatización! Permite movilizar el sistemas de apoyo real del paciente

23 Desventajas del cuidado ambulatorio! Sobrecarga a la familia y sistema de apoyo del paciente! Incertidumbre y ansiedad sobre el clínico! Inestabilidad clínica: riesgo vital puede incrementarse inesperadamente

24 Cómo minimizar las desventajas de la hospitalización! Establecer una sólida alianza terapéutica, proveer estructura y continuidad terapéutica! Focalizar sobre la desesperanza, generar razones para vivir! Involucrar precozmente la red de apoyo del paciente! Introducir solución de problemas desde el inicio! Análisis secuencial de las acciones autodestructivas, generando alternativas! Reducción de las conductas/componentes instrumentales! Controlar ganancia secundaria

25 Cómo minimizar las desventajas del cuidado ambulatorio! Establecer cuáles serán los límites! Elaborar conjuntamente un programa de trabajo, incluyendo plan de contingencia para crisis! Incluir el sistema de apoyo del paciente; remoción de medios suicidas! Contactos terapéuticos frecuentes! Monitoreo/automonitoreo continuo de señales de riesgo! Determinar y articular los diferentes componentes del tratamiento

26 Consideraciones finales! No existe un encuadre ideal para el tratamiento de pacientes suicidales! El clínico debe permanentemente evaluar cuál es el encuadre más adecuado para el momento del paciente, maximizando sus ventajas y balanceando sus inconvenientes! Elaborar decisiones en forma conjunta

27 ! No sobrevalorar la hospitalización o el tratamiento ambulatorio; mantener máxima flexibilidad! Momentos de mayor riesgo suicida: transiciones de encuadre! Evaluación longitudinal, seriada, de la suicidalidad! Actitud prospectiva: la suicidalidad puede volver a emerger en situaciones de crisis

28 En paciente que amenaza suicidarse! 1. Evaluar el riesgo de conducta suicida! 2. Remover o convencer de remover medios letales! 3. Instruir empáticamente de no cometer suicidio! 4. Sostener que el suicidio no es una buena solución! 5. Focalizar en situacion(es) problema(s), más que en la conducta suicida (solución de problemas)! 6. Mantener el contacto! 7 Anticipar posible resurgencia de suicidalidad! 8. Limitar la confidencialidad

29 En paciente que efectuó ya la tentativa 1. Evaluar frecuencia, intensidad y severidad de la conducta suicida 2. Análisis secuencial de la cadena emocionalcognitiva-conductual-consecuencias 3. Discutir soluciones alternativas y/o tolerancia 4. Focalizar en las consecuencias negativas de la conducta suicida 5. Reforzar respuestas no suicidas 6. Obtener compromiso no suicidal 7. Validar el dolor del paciente 8. Relacionar lo ocurrido con patrones/contexto más general

30 CONCLUSIONES # Debe evaluarse la suicidalidad rutinariamente en todo paciente # La primera prioridad es proteger al paciente # La evaluaciòn del paciente suicidal es multidimensional # La intervención debe orientarse a múltiples focos terapéuticos; su prioridad es diferente en cada caso # La suicidalidad debe evaluarse en forma SERIADA, con una orientación preventiva de nuevos episodios # La documentación de los datos y decisiones es primordial

31 Ideas trampa :! Quien habla de suicidarse, no lo hace.! Sólo quiere manipular, no hay que hacerle caso.! El riesgo suicida en este paciente ya está superado.! Si comete un intento, es mi culpa.! Si comete un intento, es culpa del paciente.! Debo mantener la confidencialidad a toda costa! Lo ha pasado tan mal, que es casi comprensible que quiera suicidarse.! El riesgo suicida se maneja con fármacos.! El riesgo de suicidio se maneja con psicoterapia.! Se debe mantener el encuadre a toda costa.! Debo podérmela solo, para eso estoy formado.! Si un paciente mío se suicida, será mi ruina profesional.! El tratamiento adecuado elimina el riesgo suicida.

32 si te quieres matar, por qué no te quieres morir? (Fernando Pessoa)

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