Distintos modelos de cobertura: equidad vs facilidades de implementación

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1 Seminario Hacia el mundo que queremos: protección social en salud para todos y todas Madrid, 25 de Octubre de 2012 Mesa 2: Pros y contras de distintos modelos Distintos modelos de cobertura: equidad vs facilidades de implementación José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Dpto. de Salud Internacional Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III

2 Protección Social en Salud: parte de una estrategia global de desarrollo social y económico PARA HACER FRENTE A: La pobreza La injusticia La exclusión social Desarrollo humano Desarrollo económico Democracia Justicia Social

3 Cobertura univesal Protección social en salud CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segun sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades Protección Social en Salud Universal OIT.con protección financiera en caso de enfermedad. 3

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5 Tres dimensiones de la cobertura ALTURA: gasto sanitario publico % del GSTotal ANCHO: % Población cubierta PROFUNDIDAD : Prestaciones incluidas FUENTE: OMS. Informe sobre la salud en el mundo La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Tres formas de avanzar hacia la cobertura universal. 5

6 Los servicios de salud en los países en desarrollo 3 NIVELES Nivel 1. Hogares ricos. Demandan servicios de alta calidad (médicos y pequeños hospitales privados, pago directo; alta especialidad y costos: hospitales públicos universitarios) Nivel 2. Hogares de ingresos medios. Seguros para funcionarios y empresas grandes. Provisión a través de: Contractos con los mejores centros privados y públicos de pago por acto Clínicas y centros propios, con servicios de mayor calidad que los públicos. Nivel 3. Hogares pobres-bajos ingresos. Son la mayoría de la población, van a clínicas y hospitales públicos. En África, los hospitales de cooperación/caridad tienen un papel importante para esta población que paga por acto aunque con descuentos según pobreza. Fuente: Stiglitz 1999

7 Retos de los sistemas de salud en los países en desarrollo Transición epidemiológica y demográfica: todo el espectro de problemas de salud: Enf. del subdesarrollo Enf. Crónicas. Grandes desigualdades sociales: clases sociales con necesidades y demandas diferentes; Unos carecen de lo básico Otros aspiran a todo lo que la medicina moderna puede ofrecer. Escasez de recursos de todo tipo Cómo responder? Qué opciones? 7

8 Opciones para avanzar en la cobertura universal 1. Modelos segmentados sin horizonte de cobertura universal [El statu quo de algunos países de AL] 2. Modelo competencia gestionada-pluralismo estructurado (separación contributivossubsidiados) [En AL Colombia, RDominicana, Perú; inexistente países desarrollados] 3. Financiación pública y cobertura universal. [Países desarrollados; en: AL Cuba y Brasil] 4. Sistema universal basado en la Seguridad Social (subsidio estatal para los no contributivos) [Países desarrollados; en AL Costa Rica] 5. OTRAS OPCIONES: ej.: Seguros de Salud Comunitario en países de bajos ingresos : 8

9 1.- Modelos segmentados sin horizonte de cobertura universal El caso de Iberoamérica: En casi todos los países existen varios subsistemas públicos y redes de Servicios de Salud. Se caracterizan por: Cada subsistema atiende a un sector diferente de la población (clases sociales, grupo ocupacionales, etc.); Los subsistemas no colaboran y actúan aislada y descoordinadamente, duplicando esfuerzos y recursos; Cada subsistema tienen su propia financiación y proveedores propios (generalmente) integrados que no comparte con otros subsistemas; Existe una gran inequidad; Un porcentaje muy importante de la población no tiene coberturaacceso real a los servicios. 9

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11 SEGUROS PRIVDOS Sin cobertura SEGURIDAD SOCIAL Población Public Sector con acceso Health REAL Services a los servicios (MoH) del Estado 11

12 2.- Modelo pluralismo estructurado managed competition No existe en ningún país desarrollado con cobertura universal ( Holanda referente remoto?) Iberoamérica: Chile, creación de las ISAPRES, Decreto con Fuerza de Ley N 3, de salud, de 1981 en plena dictadura; Colombia, Ley 100, 1993; Referente de otras reformas promovidas por BM (Rep Dominicana, Perú, etc. ) 12

13 Managed competition: el prototipo PRESTACIONES NO INCLUIDAS EN PAQUETE BÁSICO Capitación $ PAQUETE BÁSICO Cías. de Seguros $ Riesgo $ $ Renta Co-pago Servicios 13

14 Sistema Nacional de Salud con financiación estatal Universal e igual para toda la población; Referentes internacionales: Países desarrollados: P. Nórdicos, RU, Italia, España (1997), Canadá, NZ, En AL: Cuba, Brasil, Caribe Anglófono Es el modelo ideal : Equidad en la financiación Posibilidad de planificación poblacional 14

15 BRASIL Constitución de 1988: Cobertura universal Creación del Sistema Único de Salud (SUS) Financiado mediante impuestos (algunos específicos) Absorción de la rama salud de la Seguridad Social (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INAMPS 1974, antes INPS desde 1923

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17 3.- Sistema de protección social en salud basado en la extensión de la Seguridad Social La Seguridad Social es la base del sistema de protección social en todos los países desarrollados, algunos de ellos han evolucionado a la financiación de los servicios de salud por impuestos Casi todos los países europeos (Francia, Alemania, etc.) España (Sistema Nacional de Salud, basado en la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social, financiada por impuestos) Japón, Corea, Tailandia, EEUU (Medicare) América Latina: Costa Rica*** (referente) 17

18 Protección Social - Cobertura de la Seguridad Social Acceso a servicios de salud Seguridad de un ingreso en casos de Vejez (PENSIÓN) Desempleo, Enfermedad, maternidad o invalidez, Accidente laboral o enfermedad profesional Pérdida del sostén de familia. FUENTE: OIT: "Extendiendo la seguridad social: políticas para los países en desarrollo"

19 Costa Rica Población cubierta por la Caja Costarricense de la Seguridad Social % Pobl. Año Cubierta Hitos ,6 Trabajadores asalariados , , , , , , , , , ,5 Trabajadores y familiares Pensionistas, autónomos, subsidios públicos a los pobres Reformas SOURCE: EUROsociAL Seminar "Extensión de la protección social en salud hacia trabajadores informales (autónomos y servicio doméstico) y migrantes". Escuela Nacional de Sanidad, Madrid Sept

20 Costa Rica: Sistema integrado y universal a cargo de la seguridad social CCSS (Caja Costarricense de la Seguridad Social) Ejemplo de integración del subsistema público y de la seguridad social en la Seguridad Social. las cotizaciones laborales a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), aportes fiscales para cubrir a quienes no tienen capacidad contributiva. Características: Cobertura universal Sistema integrado Prestaciones amplias, incluida (1995) la atención primaria. Financiación, tres niveles. En primer lugar, el Estado complementa (con un aporte relativamente menor) la cotización que realizan los empleados y los empleadores. En segundo lugar, el Estado cubre cerca del 50% de la contribución de los trabajadores independientes y de los asegurados voluntarios, asumiendo parcialmente la cotización patronal.13 En tercer lugar, el Estado cubre el 100% de la cotización correspondiente a los más pobres, que no tienen capacidad contributiva.14 20

21 Datos comparativos de Panamá, Costa Rica y Cuba Panamá Costa Rica Cuba Población 3.399, , ,00 Esperanza de vida 75,70 78,90 78,40 Mortalidad Materna 83,60 14,00 30,20 Mortalidad Infantil 14,80 10,10 5,30 Mortalidad Enf.Trans. 56,40 20,80 67,20 VIH Incidencia/100k 22,70 4,20 3,20 >2.5kg al nacer 9,30 6,80 5,20 Médicos/10k 13,80 20,00 62,70 Enfermeras/10k 11,50 15,30 79,50 Camas/1000 2,20 1,30 4,90 Parto atendido 91,00 94,30 99,90 GSP / %PIB 4,30 4,80 6,30 PIB/Cápita (ppc US$) 8.690, ,00 Desigualdad (20%/20%) 24,00 13,00 FUENTE: Basic Indicators 2008, OPS

22 SISTEMA DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL ESPAÑOLA: EVOLUCIÓN COBERTURA PRIVADA BENEFICIENCIA PUBLICA FINANCIACIÓN IMPUESTOS

23 Nodos críticos en la evolución del sistema de salud español 1. Financiación: Clarificación de rol de los financiadores públicos en el aseguramiento de la población Cuando la financiación pública no llega para todos, debiera ser solo para los que no tiene otra cobertura y carecen de recursos. 2. Provisión: Abierta (no segmentada) Basada en la At. Primaria: el Medico General/de Familia (puerta de entrada) desde el inicio de la Seguridad Social 3. Racionalización organizativa de financiadores y proveedores. Pensando en un horizonte de convergencia, integración, eficiencia y economía de escalas. 23

24 SEGUROS PRIVDOS Sin cobertura SEGURIDAD SOCIAL Población Public Sector con acceso Health REAL Services a los servicios (MoH) del Estado 24

25 Organización de la cobertura (financiación-seguro) y de la provisión (servicios): dos aproximaciones SEGURO PRIVADO SEGURO PRIVADO Seg Soc Sin acceso Seg. Social Red Pública de Servicios Población de con Salud acceso a la red publica de salud Beneficencia 25

26 ESPAÑA: Proceso Ampliación Cobertura: SEGURO PRIVADO Seg. Social Hospitales: Propios Públicos Privados SNS Seguridad Social universalizada de facto BENEFICENCIA POBLACION 26

27 Evolución deseable de la cobertura Horizonte final SEGURO PRIVADO SS SEGURO PRIVADO Población no asegurada Cobertura Universal (Financiación pública, impuestos o Seguridad Socacial) POBLACION POBLACION 27

28 Qué se puede aprender de las buenas experiencias ajenas? Desarrollo de la Seguridad Social. 1. Considerar a la Seguridad Social como piedra angular del desarrollo económico y social; 2. Crear un entorno favorable institucional, político y económico: en él, los sistemas de Seguridad Social tienden a la expansión; 3. Ampliar por todos los medios y decididamente la cobertura de la Seguridad Social, tendiendo a unificar regímenes, cuotas y beneficios en los sistemas existentes;

29 Qué se puede aprender de las buenas experiencias ajenas? Servicios de salud: 1. ATENCIÓN PRIMARIA: basar los servicios de salud (de todos los subsistemas públicos: Seguridad Social y Ministerio) en la figura del medico general /de familia: 2. OTRO PUNTOS: 1. Redefinir el papel de la red de financiación pública (Ministerio, Estados, Municipios), haciendo acuerdo con todos los subsistemas de Seguridad Social ; 2. Posibilitar la puesta en común las redes de servicios de todos los subsistemas publicos; 3. Contratar (bien) con el sector privado allí donde sea necesario. 4. Planificar la red hospitalaria para evitar duplicidades de redes de salud en unos lugares e infradotación en otros;

30 Protección Social en Salud: Estadios de Cobertura y Mecanismos No protección financiera Estadío intermedio de cobertura Mix de sistemas: Seg.Social y Mutualidades Sector público (impuestos) Seg.Comunitarios Seg.Privados Pago directo Cobertura Universal Financiación: Impuestos Seg. Social Mezcla de ambos Otros mecanismos (menos importantes) Pago directo, bolsillo Adaptado de: Dussault G, Fournier P, Letourmy A, eds. L'Assurance maladie en Afrique francophone The World Bank,

31 Social Security Health Care Coverage: Evolution in Selected Countries. % Pop n PIB/capita (US$) / / Germany France Korea Thailand Luxemburg Austria Germ any France Korea Luxemburg Austria Source: Dr Scheil-Adlung X, ILO. Presented at: GTZ/ILO/WHO Conference, Kigali, Rwanda, 31Oct 2Nov 2007

32 Claves para convergencia de los subsistemas públicos de salud Compartir los sistemas de información sobre cobertura poblacional de cada subsistema y servicios ofrecidos y prestados; Aumentar el pool de riesgos de la Seguridad Social incrementando la población cubierta; Introducir incentivos, mecanismos y subsidios para incluir en la Seguridad Social a sectores pobres e informales y a sus familias; Desarrollar organizaciones similares de servicios de salud: organizaciones diferenciadas y autónomas respecto en su caso- al Ministerio de Salud y al Conjunto de la Seguridad Social: Esquemas similares de buen gobierno Sistemas similares de contratación y pago a proveedores (propios y ajenos) Establecer sistemas conjuntos de coordinación, gestión y control Organizar de modo similar la prestación de servicios, basada en la Atención Primaria Desarrollar un sistema común de Atención Primaria (médico de cabecera, etc.) Compartir redes de servicios Coordinar la planificación y desarrollo de servicios 32

33 Conclusiones El objetivo de la protección social universal en salud es político y responde a valores de justicia social, equidad y solidaridad; La cobertura universal de los servicios de salud requiere su financiación publica (impuestos, seguridad social), como condición necesaria, aunque no suficiente, para construir un buen sistema de salud; Un buen sistema de salud exige: Políticas publicas para los determinantes no médicos de la salud (desarrollo económico, social y humano; de protección activa y promoción de la salud); Un alto grado de eficiencia (efectividad y calidad) en la organización y provisión de los servicios de salud. La eficiencia en el sistema de salud depende críticamente de su buen gobierno (good governance), que a su vez implica: Desempeño adecuados de las funciones del sistema de salud (rectoríaregulación, disponibilidad de recursos, financiación.) Buen diseño organizativo, órganos colegiados de gobierno, gestores profesionales, transparencia, rendición de cuentas, participación y control público democrático, etc. Servicios de salud coordinados e integrados, basados en la Atención Primaria, en la mejor la evidencia científica y en los valores y ética profesionales.

34 Preguntas y Temas para el Debate Avanzando en la cobertura universal con un horizonte de equidad e igualdad. Necesidad de una perspectiva de horizonte de tiempo en el objetivo de una protección de la salud universal e igual: Pasos hacia esta meta: Servicios públicos de baja calidad para todos, que sirven únicamente para los pobres, aunque descremados por los ricos Sistema temporal de dos niveles-velocidades: (1) servicios públicos de salud gratuitos sólo para los "pobres" todos los demás tienen que pagar + (2) sistema contributivo de la Seguridad Social para las personas en la economía formal (o cualquiera que esté dispuesto obligados a contribuir) (3) Perspectiva de convergencia con políticas activas de trabajo decente y protección social para todos.

35 Single-Payer: Politically Feasible? Other Politically Infeasible Movements Abolition of Human Slavery (1600s) Women s Suffrage Movement ( ) 1920) Civil Rights Act (1964) FROM: Skala Nicholas. Physicians for A National Health Program.. Health Care for All Illinois.

36 Seminario Hacia el mundo que queremos: protección social en salud para todos y todas Madrid, 25 de Octubre de 2012 Mesa 2: Pros y contras de distintos modelos Distintos modelos de cobertura: equidad vs facilidades de implementación José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Dpto. de Salud Internacional Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III