SEMIOLOGÍA, EXPLORACIÓN CLÍNICA, POR LA IMAGEN Y FUNCIONAL DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

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1 Libr virtual de frmación en ORL IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CERVICO-FACIAL 1 CAPÍTULO 146 SEMIOLOGÍA, EXPLORACIÓN CLÍNICA, POR LA IMAGEN Y FUNCIONAL DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Dres. C. Ibáñez Muñz; M. C. Gascón Rubi; J. L. Lacsta Niclás Hspital San Pedr. Lgrñ. La Rija I. ANATOMÍA Existen glándulas salivales mayres y menres. El primer grup está cmpuest pr tres pares de glándulas: parótida, submaxilar y sublingual. Las glándulas salivales menres sn numersas (700 a 1000) y se distribuyen en las mucsas rfaríngea, nasal, sinusal, laríngea y traqueal. GLÁNDULA PARÓTIDA Es la glándula salival de mayr tamañ, bilateral, situada a ambs lads de la cara, en una celda stefibrsa dependiente de la apneursis cervical superficial pr debaj del Cnduct Auditiv Extern (CAE), pr detrás de la rama ascendente del maxilar inferir y pr delante de las apófisis mastides y estilides. Prduce el 45% del ttal de saliva, la cual es principalmente sersa. El cnduct de Stenn es el cnduct excretr partíde que sale del brde anterir de la glándula, atraviesa el múscul maseter y perfra el múscul bucinadr para abrirse en la cavidad bucal a nivel del cuell del segund mlar superir. Psee relacines anatómicas imprtantes: 1. Nervi Facial: penetra el parénquima glandular, dividiend la glándula en una prción superficial y una prfunda. Estand en el espesr de la parótida se divide en múltiples ramas terminales que inervan al platisma y a ls músculs de la mímica facial. 2. Espaci parafarínge: se relacina cn la prción prfunda de la glándula. 3. Ramas de arteria carótida externa: se encuentran mediales al nervi Facial. GLÁNDULA SUBMAXILARSe ubica en el triángul submaxilar que está limitad pr ls vientres anterir y psterir del digástric y el ángul de la mandíbula. La glándula en su cara interna tiene una prlngación anterir pr dnde emerge el cnduct de Whartn, que se abre a ambs lads del frenill lingual en la cavidad ral. En su trayect, este cnduct es cruzad pr la arteria y nervi lingual. La saliva que prduce es mixta (sersa y mucsa) y crrespnde al 45% del ttal. GLÁNDULA SUBLINGUAL Ubicada en el suel de la bca, sbre el múscul milhiide. Prduce el 5% de la saliva, principalmente mucsa. Tiene de 8 a 20 cnducts de drenaje que se abren en el suel de la bca. El más vlumins se llama de Rivinus y se abre en el vértice de la carúncula sublingual. GLÁNDULAS SALIVALES MENORES

2 Capítul 146 Semilgía, explración clínica, pr imagen y funcinal de las glándulas salivales. Sn de pequeñ tamañ y están dispersas en la mucsa de la cavidad ral y rfarínge. Según su ubicación se clasifican en glándulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales menres, bucales y glspalatinas. II. FUNCIONES DE LA SALIVA Las glándulas salivales se encargan de la secreción de la saliva que es un jug gástric que durante la masticación se mezcla cn ls aliments para frmar el bl alimentici. La saliva es un líquid inclr, cn un ph de , y está frmada pr un 99.5% de agua y un 5% de sólids rgánics (glucprteínas), inrgánics (Ca, P, Na, Mg, K) y enzimas (ptialina a destacar). Las funcines sn variadas: 1. Función Prtectra: lubrica las mucsas, favrece la limpieza lcal, prtege ls dientes, regula el ph y permite la excreción del material autógen y extrañ (virus, factres cagulación, etc). En resumen, es una defensa mecánica e inmunlógica, ya que la saliva nrmal es aséptica y psee liszima e IgA. 2. Función Digestiva: lubrica el bl y psee amilasa, de esta manera, participa en 1ª fase de la deglución. 3. Función Sensrial: ayuda en el sentid del gust. 2 SÍNTOMAS: III. SEMIOLOGÍA Ptialism: También cncid cm sialrrea, cnsiste en la hipersecreción salivar. El aument patlógic de secreción salivar puede presentarse en diverss prcess, estand casi siempre prducida pr un estímul irritativ de la mucsa ral: - Prcess inflamatris bucfarínges: amigdalitis, partiditis, abscess retrfarínges, aftas, pirrea, etc. - Afeccines glandulares, especialmente en las sialadensis neurgénicas, cuya alteración más característica es Sindrme de Frey. También en las neuralgias del trigémin y en ls tics esenciales de la cara. - Lesines del tract digestiv: gastritis, ulcus, cáncer gástric, cuerps extrañs farínges y esfágics. - Lesines del SNC: Parkinsnisms, miastenia gravis, parálisis pseubulbar, btulism, rabia. - Pr tóxics cm ydurs, plm, mercuri, arsénic, cbre, etc. Hipsialia: Es la disminución de la secreción salivar debida a un déficit funcinal de las glándulas salivales. Para hablar de hipsialia, la secreción ttal diaria de saliva n debe alcanzar ls 500cc. Esta situación cnlleva a la sequedad de bca xerstmía. Las causas que más frecuentemente prducen este síntma sn: - Fármacs cm antidepresivs tricíclics, antiparkinsnisms, benzdiacepinas, fentiacinas, antihipertensivs, antihistamínics, diurétics, etc. - Enfermedades sistémicas: Síndrme de Sjögren, artritis reumatide, LES, dermatmisitis, VIH, etc. - Raditerapia de cabeza y cuell. - Trastrns psíquics: sbre td depresión y ansiedad.

3 Libr virtual de frmación en ORL Asialia: Supne la supresión cmpleta de la secreción salivar y puede currir pr ausencia cngénita de las glándulas pr atrfia cmpleta de las mismas. Xerstmía: Se define cm la sensación subjetiva de sequedad de la bca pr un mal funcinamient de las glándulas salivales. Las causas que la prducen sn las anterirmente descritas para la xerstmía. Otrs síntmas que acmpañan a la xerstmía: - Ardr y dlr bucal. - Trastrn alimentari: la falta de secreción salivar dificulta la frmación del bl alimentici, la crrecta masticación y la deglución del mism (disfagia). - Disgeusia: es la alteración del sentid del gust, caracterizada pr la apreciación de sabres distints y sbre td desagradables, cm el sabr metálic. - Ageusia: perdida cmpleta del gust. - Halitsis: se debe a la ausencia del arrastre de ls detritus y de ls aliments cn la saliva, que se descmpne en la bca. - Dificultad en el us de prótesis dentales. - Trismus. Síntmas generales: Fiebre, astenia, anrexia, pérdida de pes, etc. SIGNOS: Aument de vlumen glandular: es el mtiv más frecuente de cnsulta. Puede crrespnder a lesines de las glándulas ser riginads en tra estructura. Pr ejempl un aument de vlumen en región partídea puede crrespnder a una adenpatía a un tumr partíde prpiamente dich. Hay que tener presente que alguns auments de vlumen pueden ser un hallazg al examen físic. La piel de la tumefacción puede estar: En prcess inflamatris- infecciss: caliente, rja y edematsa. En ls tumres vasculares cm hemangimas puede verse azulada cn frmacines angimatsas en la vecindad. Dlr: está presente en la sialadenitis aguda y siallitiasis. Ls tumres maligns pueden presentarse cn dlr ser indlrs. En ls cnducts excretres se puede ver: Edema y eritema. Secreción purulenta turbia al exprimir ls cnducts. Presencia de cálculs. Presencia de parestesias y fasciculacines de la musculatura facial. Signs de parálisis del nervi facial cm ptsis palpebral, sign de Bell ausencia del surc nasgenian y naslabial, caída de la cmisura bucal, etc. Se ven en lesines traumáticas y alguns tumres maligns. 3 En la lengua aparecen: Pérdida del brill y palidez, cn fisuras en el drs lingual cm el Síndrme de Sjögren (figura 1). Depapilación lingual. Lengua apergaminada (Enfermedad de Miculicz). Retención de saliva.

4 Capítul 146 Semilgía, explración clínica, pr imagen y funcinal de las glándulas salivales. Caries. Mucsitis y úlceras de la mucsa yugal. 4 IV. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS: El interrgatri ha de ser rigurs pudiend rientar el diagnóstic hacia ds tips de prcess, inflamatris tumrales. Antecedentes de patlgía glandular salivar (paperas y partiditis; submaxilitis; raditerapia; traumatisms); intervencines quirúrgicas en las regines vecinas (reja, cara, cuer cabellud, dentadura). Edad de aparición: cuand las lesines se presentan en ls recién nacids suelen tratarse de hemangimas y linfangimas. En la edad esclar sn frecuentes la partiditis aguda viral y partiditis crónica recurrente. Ls adenmas y la sialadensis se presentan en adults. Debe recrdarse que el riesg de malignidad aumenta cn la edad. Cmienz de las alteracines, de la tumefacción y su evlución. Circunstancias de cmienz, si es recurrente de reciente aparición. Cambis lcales: Aument del vlumen, dlr, calr, adenpatías asciadas. Velcidad de crecimient: ls tumres benigns habitualmente tiene un crecimient lent. En general, ls cuadrs inflamatris y ls tumres maligns crecen rápidamente. Relación cn la alimentación: ls pacientes cn siallitiasis relatan que ls síntmas se ascian a la alimentación. Lateralidad: la sialadenitis crónica recurrente y ls tumres sn preferentemente afeccines unilaterales. La sialadenitis aguda viral y la sialadensis, afectan a las glándulas de manera bilateral. La litiasis puede presentarse tant uni cm bilateralmente. Presencia de síntmas funcinales: xerstmía, disgeusia, sialrrea, alteracines culares, sequedad de j. Síntmas generales: fiebre, anrexia, astenia, pérdida de pes. Si la clínica se ascia cn patlgía general de trs sistemas: reumatism, trastrns pulmnares, endcrins, intxicacines diversas, alchl, hábits alimenticis y enfermedades prfesinales. EXPLORACIÓN FÍSICA: Examen rigurs y sistemátic cn el enferm sentad y descubierta la cintura escapulhumeral. Al tratarse de órgans bilaterales el estudi a de ser cmparativ cn la glándula cntralateral. Inspección: Se inspeccinará cuidadsamente y cmparativamente la mrflgía de las regines glandulares y el aspect de la piel de recubrimient (inflamación, hipervascularización y cicatrices). Explración del Nervi facial Explración de pabellón auricular y tscpia. Explración ral y faringlaríngea exhaustiva. Visualización de las papilas de Stenn y de Whartn, bservand su aspect así cm el de la saliva a su salida espntánea y a la expresión de las glándulas. Reseñar el aspect de la mucsa, de ls dientes, estad de las glándulas salivares accesrias, aspect simétric de las paredes faríngeas y valración de la mvilidad y sensibilidad del vel palatin.

5 Libr virtual de frmación en ORL 5 Palpación: La palpación de las glándulas y sus cnducts se hará bimanual cmbinad, desde el exterir y de tdas las glándulas. Se precisará el dlr, cnsistencia y temperatura de cada glándula a la palpación. En presencia de una tumefacción se ha de precisar la situación de la misma en relación cn las referencias óseas de la región. Cn respect a una tumefacción se ha de precisar: - Limites bien mal definids. - Cnsistencia: elástica, dura, fluctuante n, hmgénea n. - Mvilidad adherencia cn relación a la piel y a ls plans prfunds. - Carácter dlrs, n. - Existencia de latids. - Presencia de adenpatías satélites. Auscultación: Puede tener interés en cass de masas cn latid. Puede detectar la presencia de spls sistólics prducids pr fístulas arteri-vensas. V. EXPLORACIÓN POR IMAGEN Y FUNCIONAL SIALOMETRÍA: Pr su cmplicación en la realización y pr su escas valr clínic hacen que sea pc utilizada actualmente. Esta prueba ns infrma del funcinalism glandular. Existen ds variedades: la sialmetría cuantitativa y la cualitativa. Sialmetría cuantitativa: esta técnica se encarga de medir la cantidad de saliva secretada pr una glándula en unidad de tiemp. Para su realización se cateteriza el cnduct excretr y se recge la saliva emitida tant tras estimulación cn ácid cítric metaclina cm en reps. Esta técnica está indicada en cualquier afección glandular, per n debe realizarse en prcess aguds inflamatris ni tumrales cn exterirización. Sialmetría cualitativa: analiza ls cmpnentes de la saliva. La cmpsición de la saliva presenta cncentracines muy variadas dentr de la nrmalidad l que hace que sea muy difícil pder cifrar ls valres nrmales en el análisis biquímic y es pr tant cmpleja su aplicación clínica. TERMOGRAFÍA: Su us es muy limitad, pr l que su mención es puramente testimnial. ENDOSCOPIA: La endscpia de las glándulas salivares se ha hech psible gracias a ls prgress tecnlógics y a la fabricación de endscpis ultrafins de diámetr menr de un milímetr. Se utiliza para el diagnóstic y tratamient de la litiasis de las glándulas. Para su realización se han de cumplir una serie de cndicines: cnduct excretr permeable, litiasis móvil intracanalicular y glándula n atrófica y funcinal. La técnica csiste en dilatar el cnduct cn sndas atraumáticas calibradas e intrducir el endscpi que se va guiand pr mvimients manuales externs al cntact cn la mucsa. PAAF: La utilización de esta prueba en las glándulas salivares es sencilla al tratarse generalmente de lesines de fácil acces, sól requiere del material habitual de una PAAF y n es dlrsa para el paciente.

6 Capítul 146 Semilgía, explración clínica, pr imagen y funcinal de las glándulas salivales. 6 Es una prueba de gran interés diagnóstic ya que ns permite establecer un diagnóstic histlógic. Su sensibilidad scila entre el 73-95%, cn una especificidad de entre 88-97%. La exactitud diagnóstica varía entre un 81 y un 98%. Alguns autres señalan que la PAAF n tiene secuelas ni es un factr de recurrencias diseminación tumral lcal. Ls falss negativs bligan a su repetición y ls falss psitivs sn infrecuentes, ambs prblemas se resuelven en la práctica realizand diversas tmas. BIOPSIA: Debems realizar la siguiente distinción: - Patlgía tumral: la enucleación-bipsia es rechazada. En ests cass es necesari la exéresis de td el territri glandular (submaxilectmía, partidectmía parcial ttal). - Patlgía n tumral: hay ds tips de bipsias: Bipsia pretragal: cnsiste en la exéresis de un fragment glandular a un centímetr del CAE. Útil en el Síndrme de Sjögren y sialsis. Bipsia de las glándulas salivales menres: se tma un fragment de la mucsa labial palatina. Interesante en Síndrme de Sjögren, sarcidsis, hemcrmatsis amilidsis sistémica. RADIOGRAFÍA SIMPLE: Para la parótida se utilizan cuatr tips de pryeccines: lateral, psteranterir cn sin mejillas hinchadas, blicuas y transbucal para ver el cnduct de Stenn. Para la submaxilar se realizan estas pryeccines: lateral, blicuas y ds clusales, clusal central para ver ls ds tercis anterires del cnduct de Whartn y clusal blicua para el terci psterir del cnduct. También puede ser útil la rtpantmgrafía. Las principales indicacines sn: - Siallitiasis radipacas. - Lesines óseas mandibulares que pueden cnfundirse cn tumres partídes submaxilares. - Calcificacines distróficas de rigen tumral que aparecen en tumres mixts grandes y en carcinmas mucepidermides de baj grad. - Signs de hipertrfia de ls maseters: ensanchamient del ángul mandibular y exóstsis en la cara lateral del ángul mandibular, a nivel de la inserción de maseter. - Signs de masa de lóbul prfund, atrapada entre estilides y mandíbula: ersión mandibular y desplazamient de la apófisis estilides. SIALOGRAFÍA: Cnsiste en la inyección de cntraste radipac a través de la desembcadura intraral del cnduct de Stenn Whartn. Es el mejr métd para el estudi de la anatmía ductal de las glándulas salivares mayres. Para su realización se ha de identificar la desembcadura del cnduct salivar a explrar, siend necesaria a veces para ell la ayuda de secretaggs. Una vez identificad, se canaliza cn una cánula especialmente diseñada para la intrducción del cntraste hidrsluble, ya que ls lipslubles si se extravasan pueden prducir una reacción tisular de cuerp extrañ pr parte del parénquima glandular. El cntraste se va intrduciend manualmente, inyectándse uns ml para la parótida y ml para la submaxilar. Al inyectar el cntraste, el paciente siente tensión en la glándula, sensación que ha de remitir espntáneamente, debiend sspecharse una infección yatrgénica si persiste más de 24 hras. Sn cntraindicacines para la realización de una sialgrafía, la alergia al yd y la sialadenitis aguda.

7 Libr virtual de frmación en ORL 7 Ls fracass de la técnica se deben a ls cass de impsibilidad de canalización del cnduct a la administración de insuficiente demasiad cntraste. La sialgrafía tiene interés diagnstic en: - Enfermedades cn alteracines ductales específicas: sialadenitis crónica, enfermedades autinmunes, sialsis. - Detección de litiasis, tapnes mucss estensis. - Valrar la viabilidad de la glándula en cass de bstrucción infección. - Fístulas, quistes. Actualmente, en la medida que tras pruebas cm la ecgrafía han adquirid mayr eficacia diagnóstica, su us está muy limitad. ECOGRAFÍA: Cnstituye una prueba muy scrrida pr su nula incuidad, su baj preci y escasa dificultad técnica. La glándula submaxilar se estudia pr medi de crtes paralels a la mandíbula. Se ve cm un triángul isósceles que apunta a la línea media. Su ecgenidad es mayr que la de ls músculs que la rdean: platisma y milhiide. La parótida se ve cm un área ecgénica. La parte anterir del lóbul prfund queda culta pr la smbra que prduce la rama mandibular. Es psible ver la arteria carótida externa y la vena retrmandibular, per n el nervi facial. Ls cnducts salivares n sn visibles si n están dilatads. Es idónea para ver bien las lesines fcales. Las masas sn de distinta ecgenicidad (hipecicas) que el tejid glandular nrmal. En este sentid la ecgrafía es más reslutiva que la sialgrafía, presentand una sensibilidad cercana al 100% mientras que la sialgrafía alcanza el 75%. Permite diferenciar masas intra y yuxtaglandulares. También distingue entre patlgía fcal difusa en cass clínicamente dudss. Aprta dats sbre las características de la masa: sólida, quística, uni multifcal, buena mala delimitación, etc. Ahra bien, el TAC RM sn más útiles en ls estudis de extensión de tumres maligns. En el estudi de patlgía inflamatria crónica, la ecgrafía es una prueba muy limitada. En cnclusión, es de utilidad en lesines quísticas cm ránulas quistes partídes, en ectasias ductales partiditis recurrentes. TAC: La tmgrafía cmputarizada permite imágenes en diferentes plans. Para la parótida se hacen crtes axiales en el plan subrbital-submeatal y casinalmente crtes crnales perpendiculares pr delante del CAE. Para la submaxilar se utilizan crtes axiales paralels a la rama ascendente de la mandíbula, cmpletads si es necesari cn crtes crnales. La parótida en una estructura hipdensa, distinguiéndse fácilmente de ls músculs que tienen una densidad mayr y de la grasa que es de densidad más débil. N se suele visualizar espntáneamente ni ls cnducts secretres ni el nervi facial para ell se deben realizar crtes específics, per sí el lóbul prfund de la glándula. La submaxilar tiene mayr densidad que la parótida siend muy parecida a la de ls músculs. Las sublinguales sn visibles en frma de estructuras grasas. Su realización se encuentra fundamentalmente indicada en la patlgía tumral evidenciand si existe n, lesión cupante de espaci, permite cuantificar su tamañ, delimitar sus brdes ( mal bien definids), valrar su extensión, el lóbul afect, si existe lesión cntralateral, su hmgenicidad, su densidad cn respect al parénquima glandular (isdens, hipdens, hiperdens), la existencia de adenpatías lc-reginales. N permite diferenciar

8 Capítul 146 Semilgía, explración clínica, pr imagen y funcinal de las glándulas salivales. 8 entre tumr benign y malign. Ayuda a establecer la perabilidad y técnica de abrdaje de tumres, así cm su cntrl nclógic. En la patlgía n tumral es útil para evidenciar litiasis, dilatacines ductales si sn grandes, sialsis, abscess y hematmas, aunque n es una técnica de primera elección para esta patlgía. RMN: Resulta un medi aún más interesante que el TAC en la visualización de imágenes de las glándulas salivares. En el estudi de las glándulas salivares se utilizan secuencias pnderadas en T1, cn tiemp de repetición y tiemp de ec crts que suministran detalles anatómics fins; las secuencias pnderadas en T2, cn tiemp de repetición y tiemp de ec largs, cntribuyen a la caracterización tisular. Permite realizar crtes en ls tres plans del espaci, aunque ls crnales y axiales sn ls más aprpiads. La utilización de cntraste permite diferenciar las distintas densidades tisulares y btener imágenes de ls vass sanguínes cn nitidez. La glándula parótida tiene frma triangular, tant en la pryección lateral cm en la axial. Para la valración de la imagen se ha de tener en cuenta que se trata de un tejid glandular gras rdead de una cápsula, fuerte en su parte externa, per muy delgada e incmpleta en la región medial. En T1, la parótida en su parte cmpuesta pr grasa es hiperintensa en relación cn ls músculs vecins e hipintensa en relación cn la grasa subcutánea. En T2 permanece hiperintensa. Permite delimitar y bservar ls cntrns glandulares y el lóbul prfund, siend el métd que prprcina mejr infrmación sbre la mrflgía de la glándula parótida, si bien n permite referenciar mejr que el TAC el nervi facial intraglandularmente. En ls tumres aprta numerss criteris radilógics para la evaluación de la masa tumral: invasión de las estructuras adyacentes, aspect de ls cntrns tumrales, etc. La submaxilar es de igual md discretamente hiperintensa en T1 y T2. En cuant a ls tumres, permite visualizar tumres intraglandulares que sn mejr detectads en secuencias T1 debid a la hiperdensidad glandular y a la clásica hipdensidad tumral. Las secuencias T2 permiten percibir mejr el cntraste entre tumr y músculs. N permite diferenciación entre benign y malign per si que puede aprtar signs indirects que ayudan al diagnóstic. Respect a la patlgía n tumral la RMN es una técnica que aprta muy pc, pr l que n está indicada en ests cass su realización. Ambas técnicas, TAC y RM sn casi reslutivas en un 100% de ls cass para la patlgía tumral partídea. La RMN tiene la ventaja de estar mens artefactada que el TAC y pr ell diferencia mejr ls músculs adyacentes, además de su incuidad. Se les trga a ambas técnicas una sensibilidad para tumres similar, en trn al 75%. Ahra bien la eficacia discriminatria es mayr cn el TAC para determinar la afectación ósea y en la patlgía n tumral. La RMN es de elección en ls tumres, tant benigns cm maligns y especialmente en ls del lóbul prfund de la parótida y en las recurrencias tumrales. GAMMAGRAFÍA: Cnsiste en inyectar endvensamente un isótp, el Tecneci 99 que se fija en las glándulas salivales mayres y glándula tirides, para ser secretad a la saliva. Esta prueba se efectúa en una gammacámara que permite realizar estudis mrflógics y funcinales de las glándulas. Su interés radica en que ns permite distinguir entre tumres frís cm tumres mixts, ls cilindrmas ls quístics, de ls tumres calientes cm el tumr de Whartin. Igualmente detecta la ausencia del isótp en el síndrme de Sjögren.

9 Libr virtual de frmación en ORL BIBLIOGRAFÍA 9 F. Llpis Arquer, J.J. Camps Dana. Patlgía de las glándulas salivares. Valencia. Omega 1995 Ignaci Cbeta. Otrrinlaringlgía y patlgía cervicfacial. Barcelna. Ars Médica Enciclpedia medic-quirúrgica de Otrrinlaringlgía y patlgía cervicfacial. Elservier. París F. Netter. Atlas de anatmía humana. Massn Paparella-Shumrick. Otrrinlaringlgía cabeza y cuell. Editrial Médica Panamericana 1982.