Programa de beneficios GlobalHealth, Inc. 701 NE 10th Street, Suite 300 Oklahoma City, OK MSBST15 - S

Transcripción

1 2015 Programa de beneficios 2015 GlobalHealth, Inc. 701 NE 10th Street, Suite 300 Oklahoma City, OK MSBST15 - S 0

2 Bienvenido a GlobalHealth estado de Oklahoma Programa de beneficios Índice Números útiles... 1 Introducción al Programa de beneficios... 2 Servicios médicos... 3 Laboratorio, rayos X y otras pruebas de diagnóstico... 3 Imágenes especializadas... 3 Atención preventiva/pruebas de detección/inmunización (Adulto)... 4 Exámenes de detección de la vista y audición básicos de rutina... 4 Atención preventiva (Niños)... 4 Cuidado de maternidad... 4 Planificación familiar... 4 Recetas médicas para anticonceptivos... 5 Servicios por infertilidad... 5 Disfunción de la articulación temporomandibular... 5 Cirugía maxilofacial y bucal... 5 Atención para alergias... 5 Terapias de tratamiento... 5 Servicios de rehabilitación, física Terapia ocupacional y del habla... 6 Servicios quiroprácticos... 6 Rehabilitación pulmonar y cardíaca... 6 Cuidado de los pies... 6 Atención en centro para enfermos terminales... 6 Ambulancia... 6 Equipo médico duradero/ortopedia y Prótesis... 6 Cuidados de salud a domicilio... 6 Servicios en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios... 6 Servicios en el centro hospitalario para pacientes hospitalizados... 7 Servicios de la sala de emergencias... 7 Cuidado de urgencia... 7 Cuidado de enfermería especializada... 7 Servicios de salud mental/conductual... 7 Dependencia de sustancias químicas/abuso de sustancias... 7 Vista... 7 Suministros para diabéticos... 7 Trasplante de órganos... 7 Sangre y productos sanguíneos... 7 Beneficio de medicamentos con receta médica... 8 Exclusiones y limitaciones Números e información útiles Emisor del Plan: GlobalHealth, Inc. PO Box 2328 Oklahoma City, OK Atención al Cliente de GlobalHealth: CommercialAnswers@globalhealth.com (gratuito) o 711 (TTY/TDD/Voz) Asistencia con idiomas, solo debe solicitar un intérprete: (gratuito) o 711 (TTY/TDD/Voz) Línea de ayuda de enfermería disponible las 24 horas al día, los 7 días de la semana: Línea de ayuda de enfermería (llamada gratuita) Salud mental y conductual/ Dependencia de sustancias químicas: MHNet (llamada gratuita) (TTY/TDD/Voz) Envíe los Reclamos por correo a: Reclamos de Salud mental y abuso de sustancias MHNet Claims Department PO Box 7802 London, KY Director de privacidad y cumplimiento de GlobalHealth: (llamada gratuita) compliance@globalhealth.com Gerente de beneficios de farmacia: (llamada gratuita) (TTY/TDD/Voz) Autorización previa para medicamentos: Envíe los Reclamos por correo a: Express Scripts PO Box St. Louis, MO Farmacia de pedidos por correo: Centro de servicio al cliente de Express Scripts (llamada gratuita) (TTY/TDD/Voz) 24 horas/7 días a la semana Manejo de enfermedades: Alere (llamada gratuita) 1

3 Planes de beneficios del estado de Oklahoma 2015 Este Programa de beneficios enumera los montos de copagos y coaseguros para este plan específico. Un copago es un monto específico en dólares asociado con un beneficio. El coaseguro es un porcentaje del programa de tarifas negociadas o un porcentaje del costo de un beneficio si el proveedor no tiene un contrato con GlobalHealth. Para obtener detalles sobre cómo usar este Plan, la red de proveedores, las remisiones y autorizaciones previas, consulte su Manual para el miembro. Beneficio Deducible Miembro Gasto máximo anual de su bolsillo Miembro Familiar Visitas con el médico de atención primaria (PCP) Visitas con el médico especialista Rayos X y exámenes de laboratorio Tomografías especializadas Estadía en hospital para paciente hospitalizado Cirugía para pacientes ambulatorios Servicios de la sala de emergencias del hospital. Atención de urgencia Recetas médicas Minorista Entrega a domicilio Usted paga Este Plan no tiene un deducible anual. $3,000 por año calendario $5,000 por año calendario $25 de copago por visita $50 de copago por visita $0 de copago $250 de copago por tomografía computarizada en un centro independiente/bajo costo $750 de copago por tomografía computarizada en un entorno hospitalario $250 de copago por día con máximo de $750 por admisión $250 de copago en un centro independiente/bajo costo $750 de copago en un entorno hospitalario $300 de copago, exento si se admite al hospital $50 de copago por visita $4/$10/$50/$75 $8/$20/$100/$150 GlobalHealth GlobalHealth desea asegurarse de que los copagos y coaseguros no son una barrera para recibir atención médica. Proporcionar un máximo de desembolso directo (Maximum Out-of-Pocket, MOOP) es una manera en que GlobalHealth le ayuda a cumplir con ese objetivo. Todos los copagos y coaseguros, incluyendo los que se pagan por los servicios cubiertos, recetas médicas y equipo médico duradero, aplican al MOOP anual. Un MOOP incluye deducibles, copagos y coaseguro que usted paga. Esto no incluye las primas, atención médica que no cubre su plan y cargos fuera de la red. Máximo de desembolso directo por miembro: El miembro no necesita pagar más copagos o coaseguros una vez que él/ella excede el MOOP por miembro durante el año calendario. Máximo de desembolso directo familiar: Un miembro no necesita pagar más copagos o coaseguros una que vez él/ella excede el MOOP por miembro durante el año calendario. Además, un miembro no necesita pagar más copagos o coaseguros una vez que cualquier combinación de miembros de la familia bajo el mismo suscriptor excede el MOOP anual familiar durante el año del plan. El MOOP anual del Plan de beneficios más actual aplica si el miembro cambia los Planes de beneficios de GlobalHealth durante el año calendario. Los Copagos y Coaseguros pagados bajo el Plan de beneficios de GlobalHealth previo dentro del mismo año calendario serán aplicados al máximo del Plan de beneficios actual. El miembro no tiene derecho a un reembolso si el MOOP actual anual es menor que el máximo anterior. La Facturación sobre saldos ocurre cuando un Proveedor le factura a un miembro la diferencia entre su cobro facturado y el monto total que el Proveedor recibió del costo compartido del Miembro y el reembolso contratado con GlobalHealth o el monto usual y acostumbrado por servicios cubiertos aprobados. Los Proveedores dentro de la red no pueden facturarle dichos saldos. Los Proveedores fuera de la red pueden facturarle los saldos y usted será responsable de pagarle la diferencia entre nuestro pago y el monto facturado del Proveedor. Tenga en cuenta: Si elige ir a un Proveedor fuera de la red, excepto en caso de emergencia, puede ser responsable de 100% del costo. 2

4 Descripción de los beneficios Servicios médicos En el consultorio del médico Específicamente con el propósito de conseguir una segunda opinión quirúrgica en el hogar Laboratorio, rayos X y otras pruebas de diagnóstico Análisis de sangre Pruebas de Papanicolaou que no es de rutina Rayos X/ultrasonidos Patología Mamografías que no son de rutina Tomografías especializadas, exámenes por imágenes y exámenes de diagnóstico Incluyendo, pero sin limitarse a: Tomografías computarizadas Tomografía computarizada con emisión de positrones Tomografía SPECT Resonancia magnética Tomografía nuclear Estudios del sueño Atención preventiva/pruebas de detección/vacunas (Adulto) Exámenes de detección de rutina Colesterol total en la sangre Examen colorrectal Antígeno prostático específico (APE) Exámenes de detección de obesidad y referencias para intervenciones de cambios de comportamiento para adultos con IMC mayor que 30kg/m2 Usted paga $25 de copago por visita al PCP $50 de copago por visita al especialista Sin copago $250 de copago por tomografía computarizada en un centro independiente/bajo costo $750 de copago por tomografía computarizada en un entorno hospitalario Mamografías de rutina Cubierto para las mujeres mayores de 35 años de edad De 35 a 39 años de edad, una durante este período de 5 años Mayores de 40 años de edad, una por año calendario Examen físico de rutina Uno cubierto por año calendario Examen de mujer saludable y servicios de prevención Cada servicio está cubierto una vez por año calendario. Es posible que sea necesario realizar varias visitas para obtener todos los servicios recomendados según lo determine su médico. Los servicios incluyen, pero no se limitan a: prueba de Papanicolaou de rutina prueba del virus del papiloma humano asesoramiento sobre infecciones transmitidas sexualmente asesoramiento/detección del VIH métodos anticonceptivos y asesoramiento asesoramiento/detección de violencia interpersonal y doméstica asesoría de BRCA Sin copago Es posible que aplique un copago si es en conjunto con otros servicios. Consulte los Servicios médicos en la página 3. AVISO: Los exámenes físicos requeridos para obtener o continuar con el empleo o seguro, por participación en deportes o recreación o para viajes no están cubiertos. Vacunación Mayor de 19 años de edad, cuando sea apropiado siguiendo la recomendación del Comité de asesoría para prácticas de vacunación (ACIP) Incluyendo, pero sin limitarse a: Hepatitis A, Hepatitis B, HPV, influenza, MMR, (sarampión, paperas o rubéola), meningococo, neumococo, DPT (difteria, tos ferina y tétano) y varicela AVISO: Las vacunas requeridas para trabajar o viajar no están cubiertas. 3

5 Descripción de los beneficios Exámenes de detección de la vista y audición básicos de rutina (Adulto) Pruebas de detección de la audición y de la vista en el consultorio del PCP solamente Uno cubierto por año calendario Atención preventiva (Niños) Exámenes de rutina para hijos hasta los 21 años de edad Visitas de niño sano Exámenes de detección de la vista para determinar la necesidad de una corrección visual Exámenes de detección del oído para determinar la necesidad de una corrección auditiva Evaluación oral de riesgos de salud AVISO: El PCP del niño realiza estos exámenes de detección durante las visitas de niño sano. Vacunación Para niños hasta la edad de 18 años, cuando sea apropiado siguiendo la recomendación del Comité de asesoría para prácticas de vacunación (ACIP) Incluyendo, pero sin limitarse a: DPT (difteria, tos ferina o tétanos), Haemophilus influenza tipo b, Hepatitis A, Hepatitis B, HPV, polio virus, influenza, MMR (sarampión, rubeola o paperas), meningococo, neumococo, rotavirus, varicela y cualquier otra vacua requerida por las leyes estatales. AVISO: Consulte su Manual para el miembro para determinar la cobertura específica. Cuidado de maternidad Atención de maternidad completa, pero sin limitarse a: Cuidado prenatal Detección de diabetes gestacional Parto (no sujeto a autorización previa) Atención posparto Atención de rutina para recién nacidos (durante la parte cubierta de la estadía de maternidad de la madre) Apoyo para lactancia materna, suministros y asesoría (Suministros limitados a la compra o alquiler de sacaleches de un proveedor dentro de la red con autorización. Incluye solo suministros para lactancia materna en el kit de sacaleches). AVISO: Si su PCP o especialista le refiere a otro Proveedor o Centro para recibir servicios adicionales, usted podría ser responsable del copago aplicable. Planificación familiar Métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, procedimientos de esterilización y educación y asesoría a la paciente, sin incluir medicamentos abortivos Orientación anticonceptiva Anticonceptivos implantados quirúrgicamente Anticonceptivos inyectables Dispositivos intrauterinos Diafragmas Esterilización voluntaria (mujeres solo sin costo compartido; procedimiento para hombres cubierto bajo el beneficio médico/quirúrgico con un Copago aplicable). Usted paga $25 de copago Sin copago Es posible que aplique un copago si es en conjunto con otros servicios. Consulte los Servicios médicos en la página 3. Sin copago para atención prenatal $25 de copago único con el médico por parto y toda la atención posparto Sin copago para otros servicios enumerados $250 de copago por día con máximo de $750 por admisión al hospital Sin copago para mujeres Es posible que aplique un copago si es en conjunto con otros servicios. Consulte los Servicios médicos en la página 3. $50 de copago para hombres si se realizan en el entorno de un consultorio. 4

6 Descripción de los beneficios Recetas médicas para anticonceptivos Cubrimos los anticonceptivos orales bajo el Beneficio de medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios Las recetas médicas de medicamentos anticonceptivos seleccionados aprobados por la FDA se proporcionarán sin copago para las mujeres hasta los 50 años de edad Todos los demás están sujetos a un copago por receta médica y a una posible autorización previa. Los anticonceptivos de venta libre están cubiertos si el método es aprobado por la FDA y recetados para una mujer por su proveedor de atención médica AVISO: Consulte la Lista de medicamentos cubiertos para determinar cuales son los medicamentos anticonceptivos proporcionados sin copago. Servicios por infertilidad Diagnóstico y tratamiento de infertilidad Servicios básicos y medicamentos para infertilidad AVISO: Algunos servicios para infertilidad están limitados o no se cubren. Consulte el Manual para el miembro para obtener información adicional. Disfunción de la articulación temporomandibular Servicios hospitalarios y profesionales médicamente necesarios Tratamiento no quirúrgico limitado a un máximo vitalicio $1,500 Servicios profesionales, PT, quiropráctico, médico Rayos X, servicios de laboratorio Aparatos DME, dispositivos ortopédicos La cirugía ortognática está incluida en la Cirugía maxilofacial y bucal (aplican limitaciones. Consulte su Manual para el miembro para determinar la cobertura específica y los requisitos. Paciente ambulatorio/paciente hospitalizado, aplican copagos). Cirugía maxilofacial y bucal Limitado a: Reducción de fracturas de la mandíbula o huesos faciales Corrección quirúrgica del labio hendido, paladar hendido o una maloclusión funcional Extracción de piedras de los ductos salivales Escisión de quistes e incisión de abscesos cuando se hacen como procedimientos independientes Otros procedimientos quirúrgicos que no incluyen dientes o sus estructuras de soporte Cirugía ortognática cuando sea médicamente necesaria (Aplican limitaciones. Consulte su Manual para el miembro para determinar la cobertura específica y los requisitos). Cuidado de las alergias Pruebas y tratamiento Inyecciones Terapias de tratamiento Quimioterapia Radioterapia Diálisis Terapia respiratoria/inhalación Terapia de infusión Terapia con la hormona del crecimiento (GHT) Usted paga Consulte el Beneficio de medicamentos con receta médica en la página 8 para determinar su costo compartido. 50% de coaseguro Nota: Aplican copagos por visitas al consultorio. $100 de copago por plan del tratamiento Cirugía para pacientes ambulatorios: $250 de copago en un centro independiente/bajo costo $750 de copago en un entorno Cirugía para paciente hospitalizado $250 de copago por día con máximo de $750 por admisión $25 de copago por visita al PCP $50 de copago por visita al consultorio del especialista AVISO: Copago para inyecciones para alergia $30 aplicados una vez por suministro para 6 semanas de un antígeno y administración. $25 de copago por visita al PCP $50 de copago por visita al especialista AVISO: El costo de los tratamientos está incluido en el copago del consultorio. 5

7 Descripción de los beneficios Servicios de rehabilitación Servicios de terapia física, ocupacional y del habla Limitado a 60 días de visitas combinadas para pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios por enfermedades agudas o lesiones para terapia física, ocupacional y del habla Servicios quiroprácticos Rehabilitación pulmonar y cardíaca Cubierto después de: Trasplante de corazón Cirugía de derivación gástrica Infarto del miocardio Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cuidado de los pies Cuidado de los pies para diabéticos NOTA: El cuidado de los pies de rutina no está cubierto para ningún diagnóstico aparte de las enfermedades vasculares metabólicas o periféricas como la diabetes. Cuidados en un hospicio para enfermos terminales Atención de apoyo o cuidados paliativos en casa o en un hospicio, Centro para miembros que han sido diagnosticados con enfermedades terminales, una expectativa de vida de 6 meses y han elegido cuidado en un hospicio para dicha enfermedad Ambulancia Transporte médico de emergencia Servicio profesional de ambulancia local cuando es médicamente necesario y está autorizado previamente por GlobalHealth Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) Alquiler o compra, a elección de GlobalHealth, incluyendo la reparación y ajuste Audífonos para niños hasta los 18 años de edad, 1 por año, cada 48 meses, a menos que sea médicamente necesario reemplazarlo más a menudo. Para miembros menores de 2 años de edad, se pueden obtener cuatro moldes de oído adicionales por año Debe tener una autorización previa y se debe obtener de un proveedor bajo contrato Ortopedia y prótesis Prótesis de extremidades y ojos artificiales Las prótesis de reemplazo cuando el dispositivo ya no se puede reparar o el paciente tiene un cambio físico que requiere un dispositivo nuevo Prótesis de senos y sostenes incluyendo reemplazos Implantes después de una mastectomía Pelucas después de un tratamiento de cáncer, limitado a un máximo de $150 Zapatos y plantillas que están cubiertos para diabéticos solo bajo suministros para diabéticos. Consulte la página 7. Debe tener una autorización previa y se debe obtener de un proveedor bajo contrato Servicios médicos a domicilio Cuidados de salud a domicilio ordenados por un médico de la red y proporcionados por un enfermero registrado (R.N.) o asistente de salud a domicilio para los miembros que están confinados en su hogar Servicios proporcionados por una agencia de salud a domicilio como terapia con oxígeno, terapia de infusión y medicamentos inyectables Servicios en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios Servicios en un Centro de cirugía ambulatoria u hospital para pacientes ambulatorios relacionado con procedimientos quirúrgicos Incluye todos los servicios médicos Usted paga Sin copago para visitas de paciente hospitalizado $50 de copago por visitas de paciente ambulatorio $20 de copago por visita al especialista $50 de copago por visita $50 de copago por visita Sin copago $100 de copago 20% de coaseguro 20% de coaseguro Sin copago $250 de copago en un centro independiente/bajo costo $750 de copago en un entorno hospitalario 6

8 Descripción de los beneficios Servicios en el centro hospitalario para pacientes hospitalizados Habitación y alimentos atención general de enfermería Anestesia y servicios y visitas al médico Día de observación en cama por más de 24 horas Pruebas de laboratorio/radiología/de diagnóstico Todos los demás servicios médicamente necesarios autorizados suministros y equipo médico Servicios de la sala de emergencias Atención de emergencia en un hospital, incluyendo Servicios del médico Todos los procedimientos incluyendo, pero sin limitarse a: Exámenes de laboratorio, rayos X, exploraciones para resonancia magnética, MRA, PET o CAT AVISO: El copago se exonera si se le admite como paciente hospitalizado de la sala de emergencias. Cuidado de urgencia En un Centro de atención de urgencia Centro de enfermería especializada La atención subaguda está limitada a 100 días por año calendario. Toda la atención debe ser recetada por un médico del plan y autorizado por GlobalHealth Servicios de salud mental/conductual Paciente ambulatorio Paciente hospitalizado AVISO: Auto referencia para autorización previa a MHNet. Llame al Abuso de sustancias Dependencia de sustancias químicas Paciente ambulatorio Paciente hospitalizado AVISO: Auto referencia para autorización previa a MHNet. Llame al Visión Un examen de refracción de la vista por año Suministros para diabéticos Artículos para auto control de la diabetes incluyendo zapatos, aparatos ortopédicos, agujas, jeringas, tiras de prueba y lancetas Trasplante de órganos Paciente ambulatorio Paciente hospitalizado AVISO: Todos los servicios tienen que tener una autorización previa y deben ser dentro de la red. Sangre y productos sanguíneos Procesamiento, almacenamiento y administración Colección y almacenamiento de sangre autóloga Usted paga $250 de copago por día con máximo de $750 por admisión $300 de copago $50 de copago por visita $250 de copago por día con máximo de $750 por admisión $25 de copago por visita de paciente ambulatorio $250 de copago por día con máximo de $750 por admisión $25 de copago por visita de paciente ambulatorio $250 de copago por día con máximo de $750 por admisión $50 de copago 20% de coaseguro Sin copago para visitas al consultorio $250 de copago por día con máximo de $750 por admisión Sin copago 7

9 Estado de Oklahoma Beneficio de medicamentos con receta médica Descripción de los beneficios Farmacia minorista preferida Suministro para 30 días Entrega a domicilio y suministro extendido Suministro para 90 días Medicamentos y dispositivos anticonceptivos Las recetas médicas de medicamentos anticonceptivos seleccionados aprobados por la FDA se les proporcionarán sin copago a las mujeres hasta los 50 años de edad Todos los demás están sujetos a un copago por receta médica y a una posible autorización previa Los anticonceptivos de venta libre están cubiertos si el método es aprobado por la FDA y recetados para una mujer por su proveedor de atención médica Usted paga Nivel uno: Genérico preferido/genérico $4/$10 de copago Nivel dos: Marca preferida $50 de copago Nivel tres: No incluido en la lista de medicamentos cubiertos (medicamentos de marca y genéricos de alto costo especificados) $75 de copago Suministro extendido y entrega a domicilio de Express Scripts Nivel uno: Genérico preferido/genérico $8/$10 de copago Nivel dos: Marca preferida $100 de copago Nivel tres: No incluido en la lista de medicamentos cubiertos (medicamentos de marca y genéricos de alto costo especificados) $150 de copago Sin copago para medicamentos seleccionados Todos los demás: Copagos estándar Nivel uno: Genérico preferido/genérico $4/$10 de copago Nivel dos: Marca preferida $50 de copago Nivel tres: No incluido en la lista de medicamentos cubiertos (medicamentos de marca y genéricos de alto costo especificados) $75 de copago AVISO: No todas las recetas médicas están cubiertas. Consulte Limitaciones en la página 10 y Exclusiones enumeradas en la página 12 o consulte con el Departamento de Servicio al cliente de GlobalHealth para obtener información adicional. Nota: Puede comprar un suministro extendido para 90 días de una farmacia de la Red de suministro extendido (ESN) o a través de la entrega a domicilio de Express Scripts. Su médico debe escribir una receta médica para un suministro de 90 días. Pueden aplicar algunas restricciones. Consulte nuestro sitio web para obtener información sobre la entrega a domicilio. AVISO: Consulte la Lista de medicamentos cubiertos para determinar cuales son los medicamentos anticonceptivos proporcionados sin copago. Plan de beneficios de medicamentos con receta médica: I. Descripción de la cobertura de beneficios Los beneficios son pagaderos para las recetas médicas recetadas por un médico participante, surtidas en una farmacia participante y recibidas por usted mientras esté cubierto para este beneficio. El beneficio de la Lista de medicamentos cubiertos se proporcionará para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos de GlobalHealth. La Lista de medicamentos cubiertos es una lista de medicamentos con receta médica actualizada continuamente que representa la opinión médica actual del Comité de farmacia y terapéutica, un comité formado por médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos cubiertos contiene medicamentos de marca y 8

10 genéricos aprobados por la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos). Esta lista de medicamentos cubiertos está sujeta a cambios sin previo aviso. Para obtener una copia de la Lista actual, debe llamar a Servicio al cliente al (877) o visite el sitio web de GlobalHealth s website al A menos que un medicamento de marca sea médicamente necesario, las recetas médicas se surtirán con un producto genérico preferido. GlobalHealth podría restringir las recetas médicas de algunos medicamentos a especialidades médicas específicas. II. Copagos para medicamentos con receta médica Los copagos de medicamentos con receta médica se enumeran en la tabla de beneficios de la página 8. Este copago se debe cumplir cada vez que se surta o se vuelva a surtir una receta médica. Usted pagará el Copago o el costo del medicamento con receta médica, lo que sea menor. III. Opciones de la red de farmacias GlobalHealth proporciona una red ampliada de farmacias minoristas. Además, estamos ofreciendo una red de suministro extendida (ESN) de farmacias minoristas. Red de suministro extendido (ESN) de farmacias minoristas: Ahora puede obtener un suministro de medicamentos extendido de 90 días en una de nuestras farmacias minoristas de ESN o a través de nuestro programa de entrega a domicilio. IV. Beneficios para nativos estadounidenses a través de Sovereign Medical Solutions Sovereign Medical Solutions es una farmacia minorista propiedad de nativos estadounidenses ubicada en Oklahoma. Suministra medicamentos con receta médica a indígenas nativos estadounidenses a través de este servicio de valor agregado. Complete el formulario inscripción de pacientes en el Programa de beneficios de recetas médicas para indígenas nativos estadounidenses (American Prescription Benefit Program Patient Enrollment) disponible en y envíelo a Sovereign Medical Solutions. Se requiere evidencia de condición de indígena americano en una de las tribus reconocidas a nivel federal. Una vez que Sovereign Medical Solutions establezca la herencia de indígena americano, los miembros podrán recibir descuentos en el copago. Los medicamentos se envían por correo directamente al domicilio del miembro o a la ubicación designada. 9

11 Exclusiones y limitaciones: Todos los beneficios descritos a continuación están excluidos (no están cubiertos) o limitados en este Plan médico de GlobalHealth. Limitaciones Suministros y servicios suplementarios GlobalHealth determinará si los artículos del Equipo médico duradero (DME) se obtendrán por medio de alquiler o de compra. Todo el DME aprobado lo debe suministrar un Proveedor dentro de la red. El reemplazo, reparación o ajuste de artículos de DME está cubierto únicamente cuando se determina que es necesario por razones médicas. El equipo en alquiler se debe devolver cuando ya no sea médicamente necesario. Mantenimiento del DME, a menos que tenga la autorización previa de GlobalHealth. Los aparatos auditivos están cubiertos únicamente para menores de dieciocho (18) años de edad. Los lentes correctores y ajustes de rutina para adultos limitados al primer par de monturas y lentes básicos (hasta $100.00) después de la cirugía de cataratas. o Las características de lujo en los lentes para anteojos, tales como un recubrimiento especial, polarización, tratamiento UV, etc. no están cubiertas. o Los lentes de contacto no están cubiertos. Cirugía plástica o cosmética Cualquier procedimiento operatorio o cualquier parte de un procedimiento realizado principalmente para mejorar la apariencia física a través del cambio en la forma del cuerpo. La cobertura se limita a: o Condiciones de reparación resultantes de una lesión accidental. o Mejoramiento del funcionamiento fisiológico de un miembro malformado del cuerpo no relacionado con procesos de odontología o dentales en los dientes y el tejido circundante. o Reconstrucción de seno después de una mastectomía médicamente necesaria. Servicios dentales Se cubrirán los servicios de sala de emergencias necesarios para estabilizar los dientes naturales sanos debido a una lesión accidental. El reemplazo, la reimplantación y la atención de seguimiento de esos dientes no están cubiertos, incluso si los dientes no se salvan por estabilización de emergencia. La cirugía ortognática está cubierta solo cuando es médicamente necesaria (por ejemplo, la maloclusión produce una incapacidad significativa de funcionamiento). Se debe proporcionar documentación clínica suficiente y los servicios deben tener una autorización previa. Análisis, servicios o pruebas genéticas La orientación y pruebas genéticas están limitadas a mujeres cuya historia familiar está asociada con un mayor riesgo de mutaciones nocivas en los genes BRCA 1 y BRCA 2. Servicios de fisioterapia y rehabilitación Los servicios de terapia física, ocupacional o del habla que excedan las sesenta (60) visitas por lesión o discapacidad aguda por año del plan. Medicamentos con receta Los dispositivos extensores para inhaladores, los medidores de flujo, los Ana-kits y EpiPens están limitados a tres (3) por año del plan. Los diafragmas con receta médica están limitados a dos (2) por año del plan. Aplican las normas de límites de cantidades del Comité de productos terapéuticos y de farmacia de GlobalHealth, con los criterios de autorización previa y terapias escalonadas. Los beneficios de las recetas médicas cubren las vacunas contratadas de la red de vacunas de farmacias que receta un médico de la red y que son administradas por un proveedor de vacunas contratado de una farmacia de la red. Los medicamentos especializados se limitan a un suministro por mes. Los productos para dejar de fumar están limitados a dos (2) tratamientos completos de 90 días de cualquier producto para dejar de fumar aprobado por la FDA por año del plan, si lo receta el PCP del Miembro. Este beneficio está disponible para los miembros, así como para sus dependientes inscritos menores de 18 años de edad. Los medicamentos cubiertos se enumeran en la lista de medicamentos cubiertos e incluyen: Chantix (vareniclina), Inhalador Nicotrol (nicotina), aerosol nasal Nicotrol (nicotina) y bupropion SR 150mg (genérico de Zyban ). Los productos de venta libre (como gomas de mascar y parches de nicotina) pueden estar cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos. 10

12 Servicios de salud psiquiátrica y conductual La prueba de detección de autismo está limitada para niños a los dieciocho (18) meses de edad y veinticuatro (24) meses de edad. Las pruebas de detección del desarrollo están cubiertas para niños hasta los tres (3) años de edad. El tratamiento de trastornos compulsivos está limitado a programas para anorexia y bulimia cuando sea médicamente necesario. Visión Limitado a un chequeo de rutina, incluyendo refracciones oculares, por año. Exclusiones Suministros y servicios suplementarios Cuidado de los pies de rutina, zapatos y plantillas, excepto el cuidado de pies médicamente necesario para aquellas personas diagnosticadas con diabetes o con enfermedad vascular periférica. Zapatos ortopédicos, excepto aquellos unidos permanentemente a una férula Dennis Brown para niños. Zapatos correctores, soportes de arco y dispositivos de ayuda para los pies. Colchones y otro tipo de ropa de cama o alarmas para incontinencia urinaria en la cama. Equipo o dispositivos de naturaleza no médica, tales como soportes para uso recreativo o atlético, tapones para oídos, soportes elásticos, fajas o ligueros. Jacuzzi/bañeras de hidromasaje. Vehículos eléctricos que se pueden usar como sillas de ruedas. Compra o alquiler de equipo o suministros para uso doméstico común incluyendo, pero sin limitarse a: Equipo de acondicionamiento físico, mesas de tracción, aires acondicionados, purificadores de agua, máquinas de limpiar aire o dispositivos de filtración, almohadas lumbares o cervicales, barras de agarre, asientos elevados para inodoro, bancas para ducha, camas o sillas. Vendajes, toallas sanitarias o pañales. Servicios dentales Servicios dentales generales. Procedimientos que involucran los dientes o sus estructuras de apoyo (tales como la membrana periodontal, encía y los huesos alveolares). Corrección de defectos oclusivos de mandíbula, implantes dentales o injerto de arcos alveolares. Tratamiento de tejido blando con el fin de facilitar procedimientos dentales o dentaduras postizas. Terapias experimentales o de investigación Los medicamentos, artículos, dispositivos y procedimientos que son Experimentales o de Investigación, excepto: o Usos no aprobados de medicamentos utilizados en el tratamiento de cáncer o estudio de oncología. o Ciertos usos de investigación de medicamentos, incluyendo quimioterapia para el tratamiento del cáncer, si se administran como parte de un Ensayo clínico aprobado. Medicamentos recetados para una indicación, dosis o período de terapia no aprobado por la FDA. Medicamentos, terapias y tecnologías cuya eficacia o efecto a largo plazo no se ha determinado o comprobado, o cuya eficacia no es mayor que la del tratamiento estándar aceptado tradicionalmente. Nuevos procedimientos, servicios, suministros y medicamentos hasta que GlobalHealth haya evaluado su seguridad, eficacia y valor con relación al costo y haya dado su aprobación. Atención médica o servicios de hospital Servicios prestados sin una autorización y las complicaciones que surgen de esos servicios. Servicios o medicamentos recibidos antes de la fecha de inicio de su cobertura o después de que termine la cobertura, incluso si están autorizados. Atención o servicios proporcionados fuera del área de servicio de GlobalHealth si la necesidad de dicha atención o servicios se pudo haber previsto antes de salir del área de servicio. Servicios para los que usted no permita la divulgación de información a GlobalHealth. Servicios con fines de viaje, seguro, obtención de licencias, empleo, escuela, campamento, deportes, prematrimoniales o antes de una adopción. Habitaciones privadas y artículos personales o de comodidad. Servicios recibidos fuera de los Estados Unidos. Cargos por lesiones resultantes de guerra o actos de guerra (ya sea declarada o no) mientras presta servicio en las fuerzas armadas o una unidad adicional agregada a las fuerzas armadas o que trabaja en área de guerra ya sea voluntariamente o a requerimiento de un empleador. Tratamiento de lesiones o enfermedades que resultan del intento o perpetración de un delito o como resultado de estar involucrado en una ocupación ilegal. 11

13 Alopecia. Tratamiento de entrenamientos ortópticos o de la vista para cualquier diagnóstico que no sea estrabismo leve. Cargos adicionales por citas canceladas o a las que no asistió, multas o cargos financieros, mantenimiento y/o conservación de registros, copia de expedientes o servicios de administración de casos. Atención médica, suministros, medicamentos y dispositivos por los que no se efectuó ningún cobro. Atención médica, medicamentos y suministros para los que no se solicitaría un pago si usted no tuviera esta cobertura. Atención de custodia, cuidado temporal de reemplazo, servicios de ama de casa, atención en casa o de convalecencia. Tratamiento de lesiones o enfermedades que se sufren o se contraen como resultado de estar bajo la influencia de algún narcótico, a menos que un médico prescriba lo contrario. Tratamiento por lesiones ocasionadas por actividades extremas incluyendo, pero sin limitarse a: o Caída libre o Puentismo o Monta de toros o Carreras de carros o Paracaidismo o Acrobacias en motocicleta Servicios que no son médicamente necesarios. Tratamiento médico y/o de la salud mental de cualquier tipo que sea excesivo o donde no se haya demostrado una necesidad médica. Medicamentos y/o tratamientos alternativos usados en lugar de la terapia estándar, para tratar cualquier condición o enfermedad. Servicios de prueba de detección solicitados solo por el Miembro, como tomografías de corazón anunciadas por comerciales. Servicios obstétricos y de infertilidad Abortos voluntarios. Monitoreo uterino en el hogar. Gastos relacionados con la paternidad/maternidad sustituta. Programas alternativos para el parto, tales como parto en el hogar y uso de comadronas y centros de nacimientos. Costos resultantes de un parto normal y a término (vaginal o por cesárea) de un bebé fuera de la red de proveedores de GlobalHealth. Parto a término se define como un parto dentro de los treinta (30) días de su fecha de parto, tal como lo especificó su Proveedor dentro de la red de GlobalHealth. Gastos por fertilización in vitro, inseminación artificial, transferencias de embriones, reversión de esterilización voluntaria, trasplante de óvulo, transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT), transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT), paternidad/maternidad sustituta y semen del donante. Otra cobertura Tratamiento por discapacidades relacionadas con el servicio militar al que tiene derecho legalmente y al que tiene accesibilidad razonable (es decir, servicios a través de una agencia gubernamental federal). Los servicios que se proporcionan como resultado de las leyes de compensación para los trabajadores o leyes similares. Medicamentos para los que el costo es recuperable bajo cualquier otra cobertura, incluso compensación para los trabajadores, Ley de Enfermedades ocupacionales o cualquier agencia gubernamental o estatal. Otras exclusiones Servicios resultantes totalmente o en parte de una condición, artículo o servicio excluido. Servicios de fisioterapia y rehabilitación Quinesiología, terapia de movimiento o biorretroalimentación. Técnica de Rolf. Tratamiento de rehabilitación que no resulte en mejora significativa. Terapia de masaje. Acupuntura/acupresión. Terapia recreacional que incluye, pero sin limitarse a: o Terapia asistida con animales o Musicoterapia Medicamentos con receta Medicamentos recetados o administrados por médicos Fuera de la red en casos que no sean de emergencia. 12

14 Los medicamentos y suplementos dietéticos disponibles sin receta médica (de venta libre) o para los que hay disponible un equivalente terapéutico sin receta médica, incluso si lo ordena un médico, a menos que aplique una excepción. Solución salina y medicamentos para irrigación. Los procedimientos, servicios, suministros o medicamentos de mejoramiento voluntarios o electivos, incluyendo pero sin limitarse a: Crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos y anti envejecimiento. Todas las gelatinas, ungüentos, espumas o dispositivos anticonceptivos sin receta médica, a menos que estén aprobados por la FDA y sean recetados para una mujer por un médico de la red. Suero biológico, medicamentos recetados para uso o administración parenteral, suero para alergias, agentes inmunizadores y medicamentos inmunizadores inyectables, excepto las inmunizaciones que están cubiertas por las Limitaciones indicadas anteriormente. Fórmulas dietéticas, incluyendo, pero sin limitarse nutrición parenteral completa y otras fórmulas enterales. Excepción: Las fórmulas bajas en proteínas aprobadas por la FDA están cubiertas si son médicamente necesarias para el tratamiento de PKU. Recetas médicas extraviadas o robadas. El medicamento con receta médica para el tratamiento de la disfunción sexual, incluso disfunción eréctil, impotencia y anorgasmia, hiporgasmia o disminución de libido. (Los medicamentos para disfunción sexual están cubiertos solo para indicaciones después de una cirugía de próstata y deben estar autorizados previamente por GlobalHealth). Productos tópicos de testosterona (por ejemplo, AndroGel, Fortesta, etc.) Servicios de salud psiquiátrica y conductual Educación, terapia y servicios con el fin de diagnóstico o tratamiento de discapacidades de aprendizaje, trastornos de conducta perturbadora, trastorno de oposición desafiante o trastornos de la conducta. Tratamiento psiquiátrico o psicológico para trastornos del desarrollo, incluyendo el retraso mental, el trastorno de desarrollo generalizado y otros trastornos de desarrollo específicos, como el autismo, síndrome de Rett o el síndrome de Asperger. Consejería matrimonial. Programas de tratamiento residencial. Análisis de comportamiento aplicado. Transformación del sexo/disfunción sexual Servicios relacionados con la transformación del sexo o disfunción sexual de cualquier naturaleza, incluyendo drogas y suministros. Trasplantes Trasplantes de órganos artificiales o no humanos o trasplantes considerados como experimentales, de investigación o sin comprobar. Servicios de trasplante prestados en un Centro de trasplantes Fuera de la red o no participante. Pruebas de detección de donantes y gastos de búsqueda de donantes. Costos de alojamiento, alimentación y transporte asociados con el trasplante de órganos (donante o receptor). Transporte/alojamiento Transporte en ambulancia de rutina que no sea de emergencia, a menos que tenga la autorización previa de GlobalHealth. Alojamiento, alimentación y costos de transporte. Visión Ejercicios oculares y ortópticos. LASIK, INTACS, queratotomía radial y otra cirugía refractiva. Programas de computadora de cualquier tipo, incluyendo, pero sin limitarse a los que ayudan con la terapia de la vista. Lentes de implante ocular multifocal especial. Programas para bajar de peso Grapas gástricas, servicios de globo gástrico o cualquier tratamiento quirúrgico para la obesidad o con fines de pérdida de peso. GlobalHealth, Inc. no discrimina con base en la raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual o estado de salud en la administración del Plan, incluyendo las determinaciones de inscripción y beneficios. 13

15 14

16 dirección de correo PO Box 2328, Oklahoma City, OK Tulsa 6120 S Yale Ave Suite 925 Tulsa, OK Oklahoma City 701 NE 10th St Suite 300 Oklahoma City, OK en línea globalhealth.com/state local sin costo tty/tdd/voz o 711 De lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del centro en vigor 2015 MSBST15 - S