Resumen de Beneficios PARA EL MANUAL PARA EL MIEMBRO

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1 Oro Valor OK Resumen de Beneficios PARA EL MANUAL PARA EL MIEMBRO 2014 X I G1 100 D S GlobalHealth, Inc. es un plan de salud calificado en el mercado de seguros médicos de Oklahoma GlobalHealth, Inc. 701 NE 10 th Street, Suite 300 MXI D SB S Oklahoma City, OK

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3 Índice Números útiles... 1 Introducción al Resumen de beneficios... 2 Servicios del médico... 3 Laboratorio, rayos X y otras pruebas de diagnóstico.. 3 Imágenes especializadas... 3 Atención preventiva/detección/inmunización (adulto)... 3 Atención preventiva (niños)... 4 Servicios de sala de emergencias... 4 Servicios de observación en la sala de emergencias.. 4 Atención de urgencia... 4 Paciente hospitalizado, servicios del centro... 4 Cirugía para paciente ambulatorio, servicios del centro... 4 Cirugía para paciente hospitalizado o ambulatorio servicios del medico 4 Atención de maternidad... 5 Planificación familiar... 5 Servicios de infertilidad... 5 Trastorno de la articulación temporomandibular... 5 Cirugía oral y maxilofacial... 5 Cirugía bariátrica... 6 Atención de alergias... 6 Terapias de tratamiento... 6 Trasplante de órganos... 6 Servicios de habilitación y rehabilitación: Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla... 6 Atención quiropráctica... 6 Rehabilitación cardíaca y pulmonar... 6 Cuidado de los pies... 6 Atención en un centro de cuidados paliativos... 6 Ambulancia... 6 Equipo médico duradero... 7 Aparatos ortopédicos y prótesis... 7 Cuidados de salud a domicilio... 7 Atención de enfermería especializada... 7 Servicios de salud mental/conductual... 7 Abuso de sustancias/dependencia de sustancias químicas... 7 Suministros para diabéticos... 7 Cuidado de la vista... 7 Anteojos/lentes de contacto... 7 Atención dental... 8 Exámenes de la audición y del habla... 8 Medicamentos con receta médica... 8 Recetas médicas de anticonceptivos... 8 Sangre y productos de la sangre... 8 Programas de bienestar/manejo de enfermedades... 8 Exclusiones y limitaciones... 9 Información y números útiles Administrador del plan: GlobalHealth, Incorporated PO Box 2328 Oklahoma City, OK Atención al cliente de GlobalHealth: (llamada sin costo) (TTY/TDD/Voz) Asistencia con idiomas, solo debe solicitar un intérprete: (llamada sin costo) (TTY/TDD/Voz) Salud mental y conductual/ Dependencia de sustancias químicas: MHNet: (TTY/TDD/Voz) Manejo de enfermedades Alere Línea de ayuda de enfermería 24/7 Línea de ayuda de enfermería Director de Privacidad y Cumplimiento de GlobalHealth (llamada sin costo) Gerente de beneficios de farmacia: (llamada sin costo) (TTY/TDD/Voz) Enviar reclamos por correo a: Express Scripts PO Box St. Louis, MO Farmacia por correo: Express Scripts Customer Care Center (llamada sin costo) (TTY/TDD/Voz) 24 horas al día/7 días a la semana 1

4 Introducción al Resumen de beneficios Estos servicios están cubiertos al 100% cuando usted recibe los servicios de Indian Health Services ( IHS ), una tribu india, una organización tribal, o una organización india urbana, o a través de una remisión según los servicios de salud contratados. Usted debe obtenerlos a través de estos proveedores excepto para atención de emergencia. Para obtener detalles sobre cómo usar este Plan, como la red de proveedores, las remisiones y autorizaciones previas, consulte su Manual para el miembro de GlobalHealth. Deducible Por miembro Por familia Máximo de desembolso directo anual Por miembro Por familia Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) Visitas al consultorio del médico especialista Laboratorio, rayos X y otras pruebas de diagnóstico #Imágenes especializadas Paciente hospitalizado, servicios del centro #Cirugía para paciente ambulatorio, servicios del centro Servicios de sala de emergencias Atención de urgencia Medicamentos con receta médica Farmacia minorista preferida de la red Farmacia minorista no preferida de la red Entrega a domicilio o venta minorista de suministro extendido Resumen de beneficios Este Plan no tiene un deducible anual. Este Plan no tiene un máximo anual de desembolso directo. Algunos servicios pueden tener diferente costo compartido. Consulte el siguiente cuadro para obtener más detalles. 2

5 Descripción de beneficios Servicios del médico En el consultorio de un médico Con el fin de una segunda opinión quirúrgica En el hogar Laboratorio, rayos X y otras pruebas de diagnóstico Análisis de sangre Prueba de Papanicolaou que no es de rutina Rayos X/ultrasonido Patología Mamografía que no es de rutina Imágenes especializadas Incluyendo, pero sin limitarse a: Tomografías computarizadas (CT) Tomografías por emisión de positrones (PET) Tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) Resonancia magnética (MRI) Escanografía nuclear Atención preventiva/detección/inmunización (adulto) Pruebas de detección de rutina Colesterol total en sangre Examen colorrectal Antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen (PSA)) Usted paga Visita al PCP: sin copago Visita al especialista: sin copago Mamografía de rutina Cubierto para mujeres de 35 años de edad en adelante años de edad, uno durante este período de 5 años 40 años de edad en adelante, uno por año del plan Examen físico de rutina Cubierto una vez por año del plan Examen para mujer sana Cada servicio cubierto una vez por año del plan. Es posible que sea necesario realizar varias visitas para obtener todos los servicios recomendados según lo determine su médico. Los servicios incluyen, pero sin limitarse a: prueba de Papanicolaou de rutina prueba del virus del papiloma humano asesoramiento sobre infecciones transmitidas sexualmente asesoramiento/detección del VIH métodos anticonceptivos y asesoramiento asesoramiento/detección de violencia interpersonal y doméstica NOTA: no están cubiertos los exámenes físicos requeridos para obtener o continuar un empleo o seguro, para participar en deportes o recreación, o para viajar. Consulte su Manual para el miembro para información sobre cobertura específica. Inmunización 19 años de edad en adelante, cuando sea adecuado según la recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP)) Incluyendo, pero sin limitarse a: hepatitis A, hepatitis B, HPV, gripe, MMR, (sarampión, paperas y/o rubeola), meningococo, neumococo, DPT (difteria, tétanos y/o tos ferina) y varicela NOTA: las inmunizaciones requeridas para trabajar o viajar no están cubiertas. 3

6 Descripción de beneficios Atención preventiva (niños) Exámenes de rutina para niños hasta los 19 años de edad Visitas de niño sano Revisión de ojos para determinar la necesidad de una remisión al especialista Revisión de oídos para determinar la necesidad de una remisión al especialista Evaluación de riesgo de la salud bucal Inmunización Para niños hasta los 19 años de edad, cuando sea adecuado según la recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) Incluyendo, pero sin limitarse a: DPT (difteria, tos ferina y/o tétanos), Haemophilus influenza tipo B, hepatitis A, hepatitis B, HPV, virus de polio, gripe, MMR (sarampión, paperas y/o rubeola), meningococo, neumococo, rotavirus, varicela y cualquier otra inmunización requerida por la ley estatal NOTA: consulte su Manual para el miembro para la cobertura específica. Atención en la sala de emergencias (Emergency Room (ER)) Atención de emergencia en un hospital incluyendo: Servicios del médico Todos los procedimientos incluyendo, pero sin limitarse a: laboratorio, rayos X, tomografías para MRI, MRA, PET o CAT Servicios de observación en ER Atención de urgencia Servicios en un centro de atención de urgencia Paciente hospitalizado, servicios del centro habitación y alimentos atención general de enfermería Servicios y visitas del médico y anestesia Internación para observación en exceso de 24 horas Laboratorio/radiología/pruebas de diagnóstico Todos los demás servicios médicamente necesarios/autorizados Suministros y equipo médico Cirugía para paciente ambulatorio, servicios del centro Servicios de un centro quirúrgico ambulatorio (Ambulatory Surgical Center (ASC)) u hospital para pacientes ambulatorios relacionado con procedimientos quirúrgicos Incluye todos los servicios del médico Cirugía para paciente hospitalizado o ambulatorio, servicios del médico Servicios de cirugía de un médico en un ambiente de hospital para pacientes ambulatorios u hospitalizados o un ASC incluyendo, pero sin limitarse a: procedimientos operatorios tratamiento de fracturas incluyendo inmovilización con férula procedimientos de endoscopía procedimientos de biopsias circuncisión esterilización voluntaria tratamiento de quemaduras anestesia Usted paga NOTA: para información de los servicios del centro relacionados con cirugía para pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados, consulte Hospital para paciente hospitalizado, servicios del centro, y Cirugía para paciente ambulatorio, servicios del centro. 4

7 Descripción de beneficios Atención de maternidad Atención completa de maternidad incluyendo, pero sin limitarse a: atención prenatal detección de diabetes gestacional parto (no sujeto a autorización previa) atención posnatal atención de rutina del recién nacido (durante la parte cubierta de la estancia de la madre en maternidad) apoyo para lactancia materna, suministros y asesoramiento (los suministros están limitados a la compra o alquiler de sacaleches de un proveedor de la red, con autorización) Planificación familiar Métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, procedimientos de esterilización y educación y asesoramiento a la paciente, sin incluir medicamentos abortivos. Orientación anticonceptiva Anticonceptivos implantados quirúrgicamente Anticonceptivos inyectables Dispositivos intrauterinos Diafragmas Esterilización voluntaria (únicamente mujeres sin costo compartido; los procedimientos para hombres están cubiertos únicamente bajo beneficios quirúrgicos/médicos con el copago correspondiente) Servicios de infertilidad Diagnóstico y tratamiento de infertilidad Servicios básicos y medicamentos de infertilidad NOTA: algunos tratamientos de infertilidad tienen límites o no están cubiertos. Consulte su Manual para el miembro para obtener información adicional. Trastorno de la articulación temporomandibular Servicios de hospital y profesionales médicamente necesarios Tratamiento no quirúrgico limitado a un máximo vitalicio de $1,500 Servicios profesionales, fisioterapia, quiropráctico, médico Rayos X y servicios de laboratorio Aparatos de DME, aparatos ortopédicos Cirugía ortognática está listada en la Cirugía oral y maxilofacial (Aplican limitaciones. Consulte su Manual para el miembro para conocer la cobertura y los requisitos específicos. Aplican copagos para paciente hospitalizado/ambulatorio). Cirugía oral y maxilofacial Limitado a: Reducción de fracturas de las mandíbulas o huesos faciales Corrección quirúrgica de labio leporino, paladar hendido u maloclusión funcional grave Eliminación de cálculos de ductos salivales Escisión de leucoplasia o crecimientos malignos Escisión de quistes e incisión de abscesos cuando se realizan como procedimientos independientes Otros procedimientos quirúrgicos que no involucran los dientes o sus estructuras de apoyo Cirugía ortognática cuando sea médicamente necesaria (Aplican limitaciones. Consulte su Manual para el miembro para conocer la cobertura y los requisitos.) Usted paga Servicios para pacientes hospitalizados para la madre y el bebé: Toda la atención posnatal: Atención prenatal y otros servicios enumerados: Mujeres: Hombre: $45 de copago Si se realiza en un consultorio 50% de coaseguro Visita al consultorio: $45 de copago Rayos X y laboratorio: $25 de copago DME y aparatos ortopédicos: 20% de coaseguro #Cirugía ambulatoria en centro independiente: $200 de copago Cirugía para paciente hospitalizado: $550 de copago #Cirugía ambulatoria en centro independiente: $200 de copago Cirugía ambulatoria en hospital: $550 de copago Cirugía para paciente hospitalizado: $750 de copago 5

8 Descripción de beneficios Cirugía bariátrica Personas de 18 años de edad y mayores Cirugías aprobadas por la FDA Debe cumplir con las métricas específicas (Consulte su Manual para el miembro para conocer los requisitos) NOTA: solo como necesidad médica. No está cubierta cuando solo está relacionada con la reducción de peso. Atención de alergias Pruebas y tratamiento Inyecciones NOTA: para visita al consultorio aplica copago a todas las visitas incluyendo visitas a enfermería para inyecciones. Terapias de tratamiento Quimioterapia Radioterapia Diálisis Terapia respiratoria/inhalación Terapia de infusión Terapia con la hormona del crecimiento (Growth Hormone Therapy (GHT)) NOTA: el costo de los tratamientos y los medicamentos incluidos en el copago. Servicios de trasplante de órganos Usted paga Cirugía ambulatoria en centro independiente: sin copago Cirugía ambulatoria en hospital: sin copago Visita al PCP: $20 de copago Visita al especialista: $45 de copago Visita al consultorio: $45 de copago #Centro independiente: $90 de copago Hospital:$135 de copago Visita al consultorio: $45 de copago Paciente hospitalizado: $750 de copago Servicios de habilitación y rehabilitación Fisioterapia, terapia ocupacional y/o del habla Limitado a 30 visitas para rehabilitación como paciente ambulatorio por discapacidad o lesión aguda por año del plan Limitada a 30 visitas para habilitación de los miembros por año del plan para mantener, aprender o mejorar las habilidades y funcionamiento de la vida diaria Atención quiropráctica Rehabilitación cardíaca y pulmonar Cubierto después de: trasplante de corazón cirugía de derivación infarto de miocardio Cuidado de los pies Cuidado de los pies para diabéticos NOTA: el cuidado de los pies de rutina no está cubierto para ningún diagnostico que no sea enfermedades metabólicas o vascular periférica tal coma la diabetes. Atención en un centro de cuidados paliativos Atención paliativa y de apoyo en el hogar o en un centro de cuidados paliativos para miembros que han sido diagnosticados con una enfermedad terminal, una expectativa de vida de 6 meses o menos, y que eligieron atención en un centro de cuidados paliativos para dicha enfermedad Ambulancia Transporte médico de emergencia Servicio de ambulancia profesional que no sea de emergencia cuando sea médicamente necesario y tenga autorización previa de GlobalHealth Paciente hospitalizado: Enfermera privada: Paciente ambulatorio: Centro de rehabilitación: 6

9 Descripción de beneficios Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment (DME)) Alquiler o compra, según la opción de GlobalHealth, incluyendo reparación y ajuste Aparatos auditivos para menores hasta los 18 años de edad, 1 por oído, cada 48 meses, a menos que sea médicamente necesario reemplazarlo con más frecuencia Para niños hasta los 2 años de edad, se puede obtener cuatro moldes de oído adicionales por año Deben tener autorización previa y obtenerlos de un proveedor de la red Aparatos ortopédicos y prótesis Miembros artificiales y ojos Reemplazo de prótesis cuando ya no se puede reparar o el paciente tuvo un cambio físico que requiere una nueva prótesis Prótesis para senos y sostenes incluyendo reemplazos Implantes después de mastectomía Pelucas después de tratamiento de cáncer, limitado a un máximo de $150 Zapatos y plantillas cubiertos para diabéticos únicamente bajo Suministros para diabéticos. Consulte la página 7. Deben tener autorización previa y obtenerlos de un proveedor de la red Cuidados de salud a domicilio Los cuidados de salud a domicilio ordenados por un médico de la red y proporcionados por una enfermera registrada (R.N.) o asistente médico para el hogar para miembros que están confinados al hogar Servicios proporcionados por una agencia de cuidados de la salud en el hogar tales como terapia de oxígeno, terapia de infusión y medicamentos Atención inyectables de enfermería especializada La atención subaguda está limitada a 100 días consecutivos por año del plan Toda la atención debe ser ordenada por un médico de la red Servicios de salud mental/conductual Paciente ambulatorio Paciente hospitalizado NOTA: refiérase usted mismo para autorización previa a MHNet. Llame al Abuso de sustancias/dependencia de sustancias químicas Paciente ambulatorio Paciente hospitalizado NOTA: refiérase usted mismo para autorización previa a MHNet. Llame al Suministros para diabéticos Artículos para diabetes para el propio cuidado incluyendo zapatos, aparatos ortopédicos, agujas, jeringas, tiras de prueba y lancetas Cuidado de la vista, niños hasta los 19 años de edad Un examen de rutina por año Examen completo de baja visión, uno cada 5 años Exámenes de seguimiento, 4 durante cualquier período de 5 años Ayudas ópticas para baja visión Cuidado de la vista, adultos mayores de 19 años de edad Un examen de rutina por año Anteojos y lentes de contacto, niños hasta los 19 años de edad Un par por año Incluye monturas básicas y lentes con receta médica Lentes de contacto en lugar de anteojos Anteojos, adultos mayores de 19 años de edad Primer juego de montura y lentes básicos solo después de una cirugía de cataratas, hasta un máximo de $100 Usted paga 20% de coaseguro Visita de paciente ambulatorio: Sin copago Paciente hospitalizado: Visita de paciente ambulatorio: Sin copago Paciente hospitalizado: Exámenes para niños: Examen para adultos: $45 de copago Ayudas ópticas para niños con baja visión: Anteojos y lentes de contacto para niños: Anteojos para adultos: $45 de copago 7

10 Descripción de beneficios Atención dental, hasta los 19 años de edad NOTA: consulte su resumen de beneficios dentales o llame a Delta Dental of Oklahoma para obtener los detalles de la cobertura al Exámenes de audición y del habla, niños hasta 18 años de edad Prueba de detección por un PCP o un audiólogo de la red Medicamentos con receta médica Farmacia minorista preferida de la red: suministro para 30 días Genérico preferido Genérico no preferido Marca preferida Marca no preferida Medicamentos especializados (entrega personalizada) Usted paga Chequeo: Servicio dental básico: Servicio dental mayor: Ortodoncia: Visita al PCP: Visita al especialista: Farmacia minorista no preferida de la red: suministro para 30 días Genérico preferido Genérico no preferido Marca preferida Marca no preferida Medicamentos especializados (entrega personalizada) Entrega a domicilio o suministro minorista extendido: suministro para 90 días Genérico preferido Genérico no preferido Marca preferida Marca no preferida NOTA: consulte su Manual para el miembro para saber cuál es la cobertura y los requisitos. Recetas médicas de anticonceptivos para mujeres Se proporcionarán sin copago ciertas recetas médicas para anticonceptivos aprobados por la FDA Consulte Medicamentos con receta Todas las demás están sujetas a copagos por medicamentos con receta médica médica y a posible autorización previa Los anticonceptivos de venta libre no están cubiertos a menos que estén aprobados por la FDA y sean recetados por un médico de la red Sangre y productos de la sangre NOTA: Procesamiento, consulte la Lista almacenaje de medicamentos y administración cubiertos para obtener información sobre Recolección los medicamentos y almacenaje anticonceptivos de sangre que autóloga no requieren copago. Programas de bienestar/manejo de enfermedades Asma Insuficiencia cardiaca crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad de las arterias coronarias Diabetes Tabaquismo #Usted recibe un descuento en el copago que paga si elige recibir estos servicios en un centro independiente en vez de un hospital. 8

11 Exclusiones y limitaciones Todos los beneficios descritos anteriormente se excluyen o limitan conforme este Plan. Limitaciones Análisis, servicios o pruebas genéticas El asesoramiento y las pruebas genéticas están limitados a mujeres cuya historia familiar está asociada con un mayor riesgo de mutaciones nocivas en los genes BRCA 1 y BRCA 2. Cuidado de la vista Limitado a un chequeo de rutina, incluyendo refracciones oculares, por año del Plan. Limitado a un examen completo de baja visión cada 5 años, con 4 visitas de seguimiento en cualquier período de 5 años para niños hasta los 19 años de edad. Medicamentos con receta médica Los dispositivos extensores para inhaladores, los medidores de flujo, los Ana-kits y EpiPens están limitados a tres (3) por año del plan. Los diafragmas con receta médica están limitados a dos (2) por año del plan. Aplican las normas de límites de cantidades del Comité de terapéuticos y farmacia de GlobalHealth, con los criterios de autorización previa y terapias escalonadas. Los beneficios de las recetas médicas cubren las vacunas contratadas de la red de vacunas de farmacias que receta un médico de la red y que son administradas por un proveedor de farmacia de la red de vacunas contratado. Los medicamentos especializados se limitan a un suministro por mes. Los productos para dejar de fumar están limitados a dos (2) tratamientos completos de 90 días de cualquier producto para dejar de fumar aprobado por la FDA por año del plan, si lo receta el PCP del miembro. Este beneficio está disponible para miembros así como para sus dependientes inscritos menores de 18 años de edad. Los medicamentos cubiertos se enumeran en las listas de medicamentos cubiertos e incluyen: Chantix (vareniclina), Inhalador Nicotrol (nicotina), aerosol nasal Nicotrol (nicotina) y bupropion SR 150mg (genérico para Zyban ). Los productos de venta libre (como los chicles y parches de nicotina) no están cubiertos. Servicios de fisioterapia, habilitación y rehabilitación Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y/o del habla que excedan las treinta (30) visitas por lesión o discapacidad aguda por año del plan. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y/o del habla que excedan las treinta (30) visitas por año del plan para miembros que necesiten mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para su vida diaria. Servicios de salud psiquiátrica y conductual La prueba de detección de autismo está cubierta para un niño a los dieciocho (18) meses de edad y veinticuatro (24) meses de edad. Las pruebas de detección del desarrollo están cubiertas para niños hasta los tres (3) años de edad. El tratamiento de trastornos compulsivos está limitado a programas para anorexia y bulimia cuando sea médicamente necesario. Servicios dentales Se cubrirán los servicios de sala de emergencias necesarios para estabilizar los dientes naturales sanos debido a una lesión accidental. El reemplazo, la reimplantación y la atención de seguimiento de esos dientes no están cubiertos, incluso si los dientes no se salvan por estabilización de emergencia. La cirugía ortognática está cubierta solo cuando es médicamente necesaria (por ejemplo, la maloclusión produce una incapacidad significativa de funcionamiento). Se debe proporcionar documentación clínica suficiente y los servicios deben tener una autorización previa. Los servicios pueden ser cubiertos a través de los beneficios dentales si su Plan incluye cobertura dental. Consulte su Resumen de beneficios. Suministros y servicios auxiliares GlobalHealth determinará si los artículos del equipo médico duradero (Durable Medical Equipment (DME)) se obtendrán por medio de alquiler o compra. Todo el DME lo debe suministrar un proveedor dentro de la red. 9

12 Los reemplazos, reparaciones o ajustes de los artículos de DME están cubiertos únicamente cuando se determina que son médicamente necesarios. El equipo en alquiler se debe devolver cuando ya no sea médicamente necesario. Se realizará el mantenimiento de DME, a menos que tenga la autorización previa de GlobalHealth. Los aparatos auditivos están cubiertos únicamente para menores de dieciocho (18) años de edad. Los lentes correctores y ajustes de rutina para adultos de más de 19 años de edad limitados al primer par de monturas y lentes básicos (hasta $100.00) después de la cirugía de cataratas. Anteojos limitados a un par por año para niños hasta los diecinueve (19) años de edad. o Características de lujo en los lentes para anteojos como recubrimiento especial, polarización, tratamiento UV, etc. no están cubiertos. o Las monturas se limitan a las básicas. Los lentes de contacto se limitan a un par por año del plan o al suministro de un año de lentes desechables por año del plan para niños de hasta los 19 años de edad. Exclusiones Atención médica o servicios de hospital Servicios prestados sin una autorización y las complicaciones que surgen de esos servicios. Servicios o medicamentos recibidos antes de la fecha de inicio de su cobertura o después de que termine la cobertura, incluso si están autorizados. Atención o servicios proporcionados fuera del área de servicio de GlobalHealth si la necesidad de dicha atención o servicios se pudo haber previsto antes de salir del área de servicio. Servicios para los que usted no permita la divulgación de información a GlobalHealth. Servicios con fines de viaje, seguro, obtención de licencias, empleo, escuela, campamento, deportes, prematrimoniales o antes de adopción. Habitaciones privadas y artículos personales o de comodidad. Servicios recibidos fuera de los Estados Unidos continentales. Cargos por lesiones resultantes de guerra o actos de guerra (ya sea declarada o no) mientras presta servicio en las fuerzas armadas o una unidad adicional agregada a las fuerzas armadas o que trabaja en área de guerra ya sea voluntariamente o a requerimiento de un empleador. Cargos por lesiones provocadas por uno mismo de manera intencional o por intento de suicidio. Tratamiento de lesiones o enfermedades que resultan del intento o perpetración de un delito, o como resultado de estar involucrado en una ocupación ilegal. Alopecia. Tratamiento de entrenamientos ortópticos o de la vista para cualquier diagnóstico que no sea estrabismo leve. Cargos adicionales por citas canceladas o a las que no asistió, multas o cargos financieros, mantenimiento y/o conservación de registros, copia de expedientes o servicios de administración de casos. Atención médica, suministros, medicamentos y dispositivos por los que no se efectuó ningún cobro. Atención médica, medicamentos y suministros para los que no se solicitaría un pago si usted no tuviera esta cobertura. Atención de custodia, cuidado temporal de reemplazo, servicios de ama de casa, atención en casa o de convalecencia. Tratamiento de lesiones o enfermedades que se sufren o se contraen como resultado de estar bajo la influencia de algún narcótico, a menos que un médico prescriba lo contrario. Tratamiento de una lesión que resulta de actividades extremas como: o caída libre o puentismo o monta de toros o carreras de carros o paracaidismo o acrobacias en motocicleta Servicios que no son médicamente necesarios. Tratamiento médico y/o de salud mental de cualquier tipo que sea excesivo o donde no se haya demostrado una necesidad médica. Medicamentos y/o tratamientos alternativos usados en lugar de la terapia estándar, para tratar cualquier condición o enfermedad. 10

13 Cirugía plástica o cosmética Cualquier procedimiento operativo o cualquier parte de un procedimiento realizado principalmente para mejorar la apariencia física a través del cambio en la forma del cuerpo, a excepción de: o Condiciones de reparación resultantes de una lesión accidental. o Mejoramiento del funcionamiento fisiológico de un miembro malformado del cuerpo no relacionado con procesos de odontología o dentales en los dientes y el tejido circundante. o Reconstrucción de seno después de una mastectomía médicamente necesaria. Medicamentos con receta médica Los medicamentos con receta médica que se toman o administran mientras está hospitalizado en un hospital o centro donde los medicamentos, por lo general, los proporciona el Centro. Medicamentos con receta médica de médicos fuera de la red en casos que no son emergencias. Los medicamentos disponibles sin receta médica (de venta libre) o para los que hay disponible un equivalente terapéutico sin receta médica, incluso si lo ordena un médico. Medicamentos entregados o administrados por un médico o su personal, excepto aquellos médicos contratados con el Administrador de beneficios de farmacia designados del plan. Suplementos de dietas que incluyen vitaminas (excepto las prenatales, hierro, ácido fólico y suplementos de fluoruro). Solución salina y medicamentos para irrigación. Los procedimientos, servicios, suministros o medicamentos de mejora voluntaria o electiva, incluyendo pero sin limitarse a: crecimiento del cabello, capacidad sexual, rendimiento atlético, propósitos cosméticos y antiedad. Todas las gelatinas, ungüentos, espumas o dispositivos anticonceptivos sin receta médica a menos que estén aprobados por la FDA y sean recetados por un médico de la red para una mujer. Suero biológico, medicamentos recetados para uso o administración parenteral, suero para alergias, agentes inmunizadores y medicamentos inmunizadores inyectables, excepto vacunas que están cubiertas por las Limitaciones anteriores. Fórmulas para dietas, incluyendo, pero sin limitarse a aquellas para fenilcetonuria (Phenylketonuria PKU), así como la nutrición parenteral completa y otras fórmulas enterales. Recetas médicas extraviadas o robadas. El medicamento con receta médica para el tratamiento de disfunción sexual, incluso disfunción eréctil, impotencia y anorgasmia o hiporgasmia o libido. (Los medicamentos de disfunción sexual están cubiertos únicamente para indicaciones posteriores a una cirugía de próstata). Medicamentos con receta médica para mejorar el nivel de energía, la resistencia o reducir el proceso de envejecimiento (como el Androgel ). Otra cobertura Tratamiento por discapacidades relacionadas con el servicio militar para las que tiene derecho legalmente y a las que tiene accesibilidad razonable (es decir, servicios a través de una agencia gubernamental federal). Los servicios que se proporcionan como resultado de las leyes de compensación para los trabajadores o leyes similares. Medicamentos para los que el costo es recuperable bajo cualquier otra cobertura, incluso compensación para los trabajadores, Ley de Enfermedades Ocupacionales o cualquier agencia gubernamental o estatal. Otras exclusiones Servicios resultantes totalmente o en parte de una condición, artículo o servicio excluido. Programas de reducción de peso Grapas gástricas, servicios de globo gástrico o cualquier tratamiento quirúrgico con fines de pérdida de peso. Servicios de enfermería privada Servicios de enfermería privada a menos que sean médicamente necesarios para los servicios de habilitación y los servicios de rehabilitación. Deben tener la autorización previa de GlobalHealth. Servicios de fisioterapia, habilitación y rehabilitación Quinesiología, terapia de movimiento o biorretroalimentación. Técnica de Rolf. Tratamiento de rehabilitación que no resulte en mejora significativa. Terapia de masaje. Acupuntura/acupresión. 11

14 Terapia recreacional que incluye, pero sin limitarse a: o terapia asistida con animales o musicoterapia Servicios de salud psiquiátrica y conductual Educación, terapia y servicios con el fin de diagnóstico o tratamiento de discapacidades de aprendizaje, trastornos de conducta perturbadora, trastorno de oposición desafiante o trastornos de la conducta. Tratamiento psiquiátrico o psicológico para trastornos del desarrollo, incluyendo el retraso mental, el trastorno de desarrollo generalizado y otros trastornos de desarrollo específicos, como el autismo, síndrome de Rett o el síndrome de Asperger. Consejería matrimonial. Programas de tratamiento residencial. Análisis de comportamiento aplicado. Servicios dentales Servicios dentales generales. Procedimientos que involucran los dientes o sus estructuras de apoyo (tales como la membrana periodontal, encía y los huesos alveolares). Corrección de defectos oclusivos de mandíbula, implantes dentales o injerto de arcos alveolares. Tratamiento de tejido suave con el fin de facilitar procedimientos dentales o dentaduras postizas. Los servicios pueden ser cubiertos a través de los beneficios dentales si su Plan incluye cobertura dental. Consulte su Resumen de beneficios. Servicios obstétricos y de infertilidad Abortos voluntarios. Monitoreo uterino en el hogar. Gastos relacionados con paternidad/maternidad sustituta. Programas alternativos para el parto tales como parto en el hogar y uso de comadronas y centros de nacimientos. Costos resultantes de un parto normal y a término (vaginal o por cesárea) de un bebé fuera de la Red de proveedores de GlobalHealth. Parto a término se define como un parto dentro de los treinta (30) días de su fecha de parto, tal como lo especificó su proveedor dentro de la red de GlobalHealth. Gastos por fertilización in vitro, inseminación artificial, transferencias de embriones, reversión de esterilización voluntaria, trasplante de óvulo, transferencia intrafalopiana de gametos (Gamete Intrafallopian Transfer(GIFT)), transferencia intrafalopiana de cigotos (Zygote Intrafallopian Transfer(ZIFT)), paternidad/maternidad sustituta y semen de donante. Suministros y servicios auxiliares Los lentes de contacto de colores no están cubiertos cuando se usan solo para propósitos cosméticos. Cuidado de los pies de rutina, zapatos y plantillas, excepto el cuidado de pies médicamente necesario para aquellas personas diagnosticadas con diabetes o con enfermedad vascular periférica. Zapatos ortopédicos, excepto aquellos unidos permanentemente a una férula Dennis Brown para niños. Zapatos correctores, soportes de arco y dispositivos de ayuda para los pies. Colchones y otro tipo de ropa de cama o alarmas para incontinencia urinaria en la cama. Equipo o dispositivos de naturaleza no médicos, tales como soportes para uso recreacional o atlético, tapones para oídos, soportes elásticos, fajas o ligueros. Jacuzzi/bañeras de hidromasaje. Vehículos eléctricos que se pueden usar como sillas de ruedas. Compra o alquiler de equipo o suministros para uso doméstico común incluyendo, pero sin limitarse a: equipo de acondicionamiento físico, mesas de tracción, aires acondicionados, purificadores de agua, máquinas de limpiar aire o dispositivos de filtración, almohadas lumbares o cervicales, barras de agarre, asientos elevados para inodoro, bancas para ducha, camas o sillas. Vendajes, toallas sanitarias o pañales. Terapias experimentales o de investigación Artículos, dispositivos y procedimientos que sean experimentales o de investigación, excepto el uso de medicamentos diferente al indicado en las etiquetas que no esté aprobado por la FDA usados en el tratamiento del cáncer o el estudio de oncología. Sin embargo, ciertos usos de investigación de quimioterapia para el tratamiento del cáncer pueden estar cubiertos si se administran como parte de un ensayo clínico aprobado. 12

15 Terapias y tecnologías cuya eficacia o efecto a largo plazo no se ha determinado o comprobado, o cuya eficacia no es mayor que la del tratamiento estándar aceptado tradicionalmente. Nuevos procedimientos, servicios, suministros y medicamentos hasta que GlobalHealth haya revisado su seguridad, eficacia y valor con relación al costo y haya dado su aprobación. Transformación del sexo Servicios relacionados con la transformación del sexo o disfunción sexual de cualquier naturaleza, incluyendo drogas y suministros. Transporte/alojamiento Transporte en ambulancia de rutina que no sea de emergencia a menos que tenga la autorización previa de GlobalHealth. Alojamiento, alimentación y costos de transporte. Trasplantes Trasplantes de órganos artificiales o no humanos o trasplantes considerados como experimentales, de investigación o sin comprobar. Servicios de trasplante prestados en un centro de trasplantes fuera de la red o no participante. Pruebas de detección de donantes y gastos de búsqueda de donantes. Costos de alojamiento, alimentación y transporte asociados con trasplante de órganos (donante o receptor). 13

16 GlobalHealth, Inc. - PO Box Oklahoma City, OK Fecha de vigencia: 01/2014 MXI D SB S

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