GUIA DE ATENCION VIAS URINARIAS EN PEDIATRIA

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1 GUIA DE ATENCION VIAS URINARIAS EN PEDIATRIA MAYO DE 2014

2 INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL PACIENTE PEDIATRICO MANEJO AMBULATORIO La infección urinaria es la segunda causa después de las infecciones respiratorias en la edad pediátrica y es la enfermedad más común del riñón y de las vías urinarias. Su importancia radica que es un factor causante de fiebre sin foco en menores de 3 meses, es probable marcador de posibles anormalidades anatómicas o funcionales nales subyacentes que principalmente compromete el riñón generando cicatrices renales, hipertensión y falla renal terminal 5 1. DEFINICIONES INFECCIÓN URINARIA: Es la presencia de bacteriuria significativa sintomática o no. Según la localización se divide en Pielonefritis, que es la infección del sistema pielocalicial o del parénquima renal y en cistitis cuando solo compromete la vejiga. Por distintos mecanismos ya sea por vía ascendente, hematógena o directa dada por procedimientos invasivos en el tracto urinario. 5-6 BACTERIURIA ASINTOMATICA: Presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de signos o síntomas clínicos o cultivos significativos ificativos de gérmenes en la orina sin sintomatología clínica. 5 BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:Aislamiento Aislamiento de un germen reconocido como patógeno urinario en cultivo de orina tomado asépticamente, con un recuento de unidades formadoras de colonias que varía según el método de recolección de la orina. BACTERIURIA RECURRENTE: Reaparición de bacteriuria significativa, después de tener un cultivo estéril. Se considera recaída cuando se aísla el mismo germen inicial y reinfección cuando es diferente. REFLUJO VESICOURETERAL: Es el retorno de la orina desde la vejiga hacia el uréter por incompetencia de la unión uretero-vesical. Es primario, más común en niños, cuando el trayecto submucoso del uréter esta disminuido y secundario si se asocia a ureteroceles, divertículos paraureterales, valvas de la uretra posterior, vejiga neurogénica, etc. SÍNDROME DE ELIMINACIÓN DISFUNCIONAL: Es la presencia de manifestaciones clínicas de disfunción vesical sin lesión neurológica ni alteración estructural, a veces asociada a estreñimiento o encopresis. Se sospecha si hay frecuencia urinaria aumentada o disminuida, urgencia, incontinencia o posturas para evitarla, retención seguida de mojada, micción

3 entrecortada o enuresis secundaria. Los síntomas se deben valorar cuando no exista IU pues podrían ser secundarios a ella. CICATRICES RENALES: Son la alteración imagenológica del sistema pielocalicial ial y del parénquima renal caracterizada por un defecto en su contorno, reducción del espesor cortical y dilatación del sistema colector. 2. FRECUENCIA Es difícil establecerla con certeza pues varia con la edad, el sexo, el método para recolección de la orina, los criterios diagnósticos y la población estudiada.la prevalencia de la infección de vías urinarias está influenciada por 2 grandes variables: edad y sexo. En neonatos, por ejemplo se han observado las siguientes prevalencias 5 : Prematuros: 2.9% Prematuros de muy bajo peso: 4 a 25% A término: 0.7% 2 Niños menores de 3 meses se infectan 5 a 8 veces más que las niñas. Después de esta edad la prevalencia de niñas es mayor que en los niños (3). La prevalencia reportada en niñas menores de a 5 años es de 1 a 3%. El porcentaje en varones circuncidados es menor, de 0,2 a 0,4%. La literatura sugiere que el porcentaje en varones no circuncidados es 5 veces mayor que en los circuncidados. Dos grandes estudios han analizado la epidemiología de la IVU en el grupo de niños menores de 2 años: La prevalencia total de IVU es de aproximadamente 5% en niños menores de 2 años, pero varía con la edad y la raza del paciente. - Niños caucásicos tiene prevalencias 4 veces mayores de IVU que los niños afroamericanos. - Niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de IVU que los niños circuncidados - Niñas caucásicas con temperatura mayor a 39 grados tienen prevalencia de IVU del 16% - Riesgo acumulado de 1.6% en niños y 7.8% en niñas durante los primeros 6 años de vida 6 3. ETIOLOGIA

4 La mayor parte de los patógenos urinarios forman parte de la flora intestinal normal, con factores de virulencia que le permiten colonizar el periné en la mujer y el prepucio en el hombre y luego ascender a la vejiga y al riñón. Por esta razón, las enterobacterias son las principales causas de IVU, siendo la Escherichia coli la responsable del 70 a 90% de todas las IVU y de más del 90% de las IVU, primer episodio adquiridas en la comunidad. Esta bacteria es también la más prevalente ente en el grupo de pacientes con alteraciones estructurales renales, aunque también se encuentran con frecuencia Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp. y Enterobacter spp 25 En pacientes adolescentes mujeres se encuentran en un 15% de los pacientes los saprophyticus, a staphylococcuscoagulasa-negativo 25. Otros gérmenes son menos frecuentes como Salmonella, Shigella y Campylobacter. Haemophilus influenzae tipo b, anaerobios, Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., con la salvedad de que su presencia debe evaluarse cuidadosamente para descartar la posibilidad de contaminación FACTORES DE RIESGO Factores bacterianos: únicamente 4% de las IVU se asocian a bacteremia 15, esta situación apoya la teoría de la vía ascendente. La mayoría de las infecciones son producidas por E. coli (80%), el restante 20% son producida por diversas bacterias gram negativas (Klebsiella, Proteus, Enterobacter, and Citrobacter) y gram positivas (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus y raramente Staphylococcus aureus). Existen diversos estudios que han mostrado que estas bacterias poseen factores de virulencia que les permiten desarrollar IVU. Entre los mejor estudiados se encuentran los pilis (también conocidos como fimbrias P), los cuales les permiten en adherirse al uroepitelio y ascender hasta el riñón. Existen dos tipos principales de adhesinas en la E. Coli: los Pili tipo1 y los Pili tipo2; los primeros son causa fundamental de cuadros de cistitis y bacteriuria asintomática, ya que los receptores celulares para estas adhesinas parecen ser más abundantes en la mucosa vesical. Los Pili tipo2 reconocen receptores uroepiteliales localizados preferentemente a nivel del parénquima renal. No obstante, bacterias sin estos s Pili también pueden llegar a los riñones si la persona tiene flujo urinario retrógrado por RVU 4 Existen varios tipos de fimbrias. Las fimbrias tipo 1 se encuentran en las cepas bacterianas que están más presentes en los cuadros de cistitis y

5 de bacteriuria asintomática (34%), y apenas se encuentran en la PNA (5%) 80,81. Recientemente se ha referido que este tipo de fimbrias no contribuyen a la respuesta inflamatoria de la mucosa uroepitelial en la ITU82. 4 Las cepas de E. coli que poseen fimbrias tipo 2 o P están más presentes en los pacientes con cuadros de PNA (76-94%) que en los pacientes con cistitis (19-23%), en aquellos con bacteriuria asintomática (14-18%) 18%) o en las heces de los individuos sanos (7-16%) 4 Factores del huésped: existen varios factores que predisponen a la presentación de la IVU o Edad: niño menores de 1 año y niñas menores de 4 años 31. Mayor riesgo alteración anatómica en si se diagnostica en menores de 2 años. o Raza: niños caucásicos tienen 2 a 4 veces más riesgo de IVU o Predisposición familiar: familiares de primer grado tienen más riesgo de IVU. Se ha observado que mujeres con IVU recurrentes tienen mayor densidad de receptores para E. coli en el uroepitelio. También se ha encontrado que la expresión de antígenos sanguíneos en el uroepitelio facilita la adherencia bacteriana o Género femenino: las mujeres tienen de 2 a 4 veces más riesgo de IVU, lo cual se asocia a la presencia de uretra femenina más corta. o Circuncisión: hombres circuncidados tienen 4 veces menos riesgo de IVU que los no circuncidados, esta situación se explica por 2 hipótesis: La queratinización del prepucio en los varones circuncidados evita la unión de las bacterias a la piel hasta el año de edad, momento en el cual se ha visto que la IVU en los hombres tiende a disminuir 24 Obstrucción parcial del meato uretral por el prepucio 35 Hay que aclarar que no todos los niños no circuncidados desarrollan IVU. En el año 2005 se publicó un estudio en el cual demostraron que para prevenir una IVU se deben realizar 11 circunciciones 27 En los últimos años se han descubierto una familia de receptores denominados TRL que se expresan en las células uroepiteliales y que, actuando como centinelas, tienen la capacidad de reconocer ciertas moléculas asociadas a los gérmenes uropatogenos. 5

6 Hasta la fecha se han identificado 11 TRL, de los cuales los TRL 2, 4 y 11 son los que tienen mayor importancia dentro de la patogenia de la ITU. El TRL2 identifica las lipoproteínas de las bacterias gram positivas y el TRL4 las endotoxinas lipopolisacaridas de las bacterias uro patógenas, como el E. coli. El TRL11 también reconoce los gérmenes uro patógeno o Eliminación disfuncional: alteración severa de la micción caracterizada por micciones frecuentes, urgencia miccional, incontinencia vesical o rectal, maniobras de retención urinaria y estreñimiento. Se desencadena por anormalidades comportamentales o aprendidas de la función de la musculatura pélvica, vesical y de los esfínteres anales. Se presenta en el 15% de la población pediátrica, aproximadamente 40% de los niños con primera IVU y un 80% de los que tienen IVU recurrente manifiestan presentar síntomas de eliminación disfuncional además es un factor de riesgo para desarrollar reflujo vesicoureteral 15 o Reflujo vesico ureteral (RVU): anormalidad urológica más común en los niños (1% de la población general y 40% de los pacientes con IVU febril). La asociación entre presentar RVU y pielonefritis y/o presencia de cicatrices renales ha sido motivo de controversia ya que existe en la literatura divergencia en estudios que apoyan o descartan estas asociaciones. o En presencia de RVU aproximadamente el 80-90% de los pacientes con ITU con fiebre tienen DMSA anormal44, 109,110 y esto es particularmente cierto cuando el reflujo es moderado- grave (grado IV-V). V). La probabilidad de estos pacientes de tener una PNA es 2 veces superior (67%) a la de los que tienen un reflujo leve (32%) y a la de los que no tienen reflujo (34%)106, o Obstrucciones: anormalidades estructurales (valvas de uretra posterior, alteraciones de la unión ureteropélvica, estreñimiento), neurológicas (mielomeningocele con vejiga neurogénica) o funcionales; pueden ocasionar estasis de la orina con crecimiento bacteriano importante. Sin embargo, estas alteraciones se presentan en el 1 al 4% de los pacientes con IVU 16. Deben ser sospechadas en los familiares de personas con alteraciones urológicas o pacientes con examen físico que evidencie signos clínicos que sugieran esta posibilidad.

7 o Actividad sexual: un estudio prospectivo de mujeres jóvenes asocio este factor de riesgo con presentar IVU 17. o Interacciones entre huésped y bacteria: : Alteraciones en la flora bacteriana periuretral (lactobacilos y Corynebacterium) facilitan la colonización n por bacterias patógenas. En un estudio prospectivo de niños con pielonefritis demostraron que el uso reciente de antibióticos para el manejo de infecciones respiratorias del tracto superior era un factor de riesgo para desarrollar IVU 18. Factores de riesgo para desarrollar cicatrices renales: reflujo vesico- ureteral (19),número de infecciones urinarias febriles 20, demora en el tratamiento de infecciones urinarias 21 y malformaciones obstructivas. 5. MANIFESTACIONES CLINICAS Varían con la edad, en la mayoría de los casos y en especial en los lactantes los signos y síntomas no son diagnósticos, pueden ser inespecíficos como fiebre, vomito, diarrea, dolor abdominal, irritabilidad y en casos de IVU recurrentes pueden ser causa de retardo pondoestatural. En muchas ocasiones la fiebre se presenta como el único síntoma de IVU 22. La presencia de picos febriles superiores a 39 grados centígrados se asocian más a IVU, que picos febriles de leve intensidad. Esta situación resalta la importancia de tomar urocultivos en todo paciente febril sin un foco infeccioso definido. En niños preescolares, escolares y adolescentes, se presenta fiebre asociada a síntomas urinarios como disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia o retención urinarias, orina fétida, enuresis, hematuria macroscópica y dolor abdominal. Ocasionalmente se pueden encontrar niños con falla en el crecimiento, hipertensión arterial o nefropatía, generalmente asociadas a IVU en la infancia que NO fueron reconocidas o manejadas prontamente 21. Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad): una serie de estudios prospectivos han mostrado que lactantes y niños pequeños pueden presentar fiebre como única manifestación de la ITU. La presencia de otro foco infeccioso (infección del tracto respiratorio superior, gastroenteritis aguda) no descarta la posibilidad de una ITU. Otros síntomas que pueden acompañar al cuadro son vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso de peso. Algunos padres pueden percibir la orina mal oliente. 4

8 Niños Mayores de 3 años: Los síntomas de ITU en los niños mayores son habitualmente referidos a la vía urinaria (disuria, urgencia miccional, incontinencia, hematuria macroscópica, dolor abdominal) HISTORIA CLINICA ANAMNESIS: Debe incluir la intensidad y duración de la fiebre, síntomas urinarios, enfermedades recientes y antibióticos utilizados, estreñimiento, síntomas urinarios crónicos (incontinencia fecal o vesical, frecuencia y urgencia miccional, maniobras de retención urinaria), además se deben indagar antecedentes de: o Síndromes febriles previos de etiología no aclarada o Anormalidad renal diagnosticada prenatalmente o Hipertensión arterial o Retardo pondoestatural o Historia familiar de IVU recurrentes, RVU o malformaciones del tracto genitourinario EXAMEN FISICO: los siguientes parámetros del examen físico SIEMPRE deben ser evaluados en todo niño con sospecha de IVU o Signos vitales a. Tensión arterial: descartar hipertensión arterial b. Temperatura: determinar distermias (hipo o hipertermia) o Estado nutricional: retardo pondoestatural sugiere IVU recurrentes o IVU crónica a. Determinación de Peso b. Determinación de Talla o Examen abdominal: a. Dolor abdominal: dolor a la palpación de zona vesical o renal (cistitis o pielonefritis) b. Presencia de masas: globo vesical o masa en flanco que sugiera riñón aumentado de tamaño (pielonefritis, hidronefrosis, etc.) o Examen genital: descartar vulvovaginitis, sinequias de labios mayores o fimosis, cuerpos extraños, abuso sexual, enfermedades de transmisión sexual, alteraciones anatómicas.

9 o Examen dorso: búsqueda de signos de disrafismo (pigmentación de línea media, lesiones vasculares, quiste pilonidal, alteraciones de columna lumbosacra, fosita sacra, etc.), dolor costovertebral (puño percusión positiva) o Descartar otros focos infecciosos (OMA, neumonía, piodermitis, gastroenteritis, etc.) DIAGNOSTICO La sospecha clínica de ITU debe tomar en consideración los siguientes aspectos: Lactantes y niños pequeños (< 2 años). En todos los lactantes y niños menores de 2 años con fiebre (> 38 ºC rectal) sin foco (1-10). 10). En lactantes y niños pequeños sin fiebre no existen síntomas o signos específicos de ITU. Modificaciones de las características de la orina (turbidez, olor amoniacal), referidas espontáneamente por los familiares u obtenidas durante la anamnesis Investigación de ITU en RN con ictericia prolongada y en lactantes con falta de Talla, llanto aparente durante la micción o convulsión febril. Niños > 2 años. La presencia de síntomas y signos característicos de PNA y de ITU baja (cistitis). Investigación de bacteriuria asintomática (BA) en niños. En la actualidad no se recomiendala investigación sistemática de BAen niños y niñas de cualquier edad (1,4,6,7,10,23,5) 7. LABORATORIOS Se recomienda la toma de muestras para realización de parcial de orina en los siguientes pacientes : Niñas y niños sin circuncisión menores de 2 años quienes tengan al menos un factor de riesgo para IVU: historia de IVU, T mayor de 39 grados, fiebre sin foco, apariencia enferma, dolor suprapúbico, fiebre de más de 24 horas, blanco o mestizo. Niños menores de 2 años circuncidados con dolor suprapúbico y al menos 2 factores de riesgo

10 Niñas y niños sin circuncisión mayores de 2 años con alguno de los siguientes síntomas urinarios: dolor abdominal, dolor lumbar, disuria, frecuencia urinaria, fiebre alta, incontinencia urinaria de inicio reciente. Niños mayores de 2 años circuncidados con múltiples síntomas urinarios (dolor abdominal, dolor lumbar, disuria, frecuencia urinaria, fiebre alta, incontinencia urinaria de inicio reciente). Pacientes menores y mayores de 2 años con fiebre y antecedente de anormalidades del tracto urinario o historia familiar de alteraciones del tracto urinario. Obtención de la muestra de orina La selección del método requiere considerar el sexo, la edad del niño y el desarrollo del control de esfínteres, la urgencia del diagnóstico y tratamiento. Punción suprapúbica (PS): Es el patrón de oro para la confirmación de ITU. Se considera positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Esta técnica exige un adiestramiento para su realización y tiene una indicación clara en el período neonatal y cuando existe alguna dificultad para la obtención con otros métodos. La sonda o cateterismo vesical: Es la primera alternativa en niños sin control de esfínteres, cuando la PS no es posible, recomendable ni fiable. La muestra del chorro medio Es el método de elección que se solicita a los niños con control de esfínteres, es fiable siempre que se practique tras realizar un aseo genital exhaustivo con agua hervida o solución fisiológica (sin antisépticos). La bolsa recolectora adhesiva Ha sido en el pasado preferido por su comodidad y supuestafiabilidad diagnóstica. Sin embargo, la elevada probabilidad de contaminación y de falsos positivos (85%) hacen a esta técnica inaceptable para el urocultivo diagnóstico. La recolección de muestras inadecuadas de orina limita el diagnóstico oportuno y certero de la IVU. El tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su procesamiento debe ser inferior a 30 minutos. Si ello no es posible se debe refrigerar el espécimen para reducir falsos positivos y los falsos negativos 28.

11 La muestra de orina deberá conservarse refrigerada a una temperatura entre 0 y 4 C si la siembra del cultivo tuviera que demorarse más de 20 minutos desde su obtención. Cuando se requiere iniciar tratamiento antimicrobiano inmediato o hay clara sintomatología urinaria se debe ordenar un examen general de orina y un urocultivo. En otros casos se puede obtener un examen general de orina y según su resultado solicitar o no un urocultivo. La punción suprapúbica está recomendada en los siguientes casos: Cateterización vesical no posible (sinequia de labios mayores o fimosis severa) Resultados no concluyentes de la Cateterización vesical Se recomienda que la muestra tomada por medio de bolsa recolectora no sea utilizada para Urocultivo, ya que cerca del 85% de los cultivo positivos en estos casos representan falsos positivos UROANÁLISIS Cuando se sospecha una infección de vías urinarias, el primer examen que generalmente se efectúa, es el UROANALISIS; sin embargo, éste NO diagnostica la infección. El examen electivo y que siempre debe realizarse para el diagnóstico definitivo de la IVU es el UROCULTIVO; pero, como los resultados de este último tardan de 2 a 3 días, y el tratamiento no se puede posponer por este tiempo, se tienen en cuenta algunos hallazgos anormales del uroanálisis que son sugestivos de infección, para iniciar el manejo con antibióticos Es importante contar con una adecuada toma de la muestra, tanto para el uroanálisis como para el urocultivo, pues de esto depende un diagnóstico y un manejo acertado UNA MUESTRA CONTAMINADA LLEVA A DIAGNOSTICOS ERRONEOS Y TRATAMIENTOS INNECESARIOS 5 PARA TOMAR UNA MUESTRA ADECUADA SE RECOMIENDA 1. Utilizar recipientes estériles y no manipular la parte interna de los mismos. 2. Asear adecuadamente los genitales, antes de tomar la muestra. No usar jabón ni antisépticos, sólo abundante agua. 3. Tomar la muestra de la mitad del chorro, no de la primera orina que salga. 4. Tapar el recipiente de inmediato, después de tomar la muestra.

12 5. Llevar la muestra al laboratorio durante la primera hora de recogida; si se guarda por mucho tiempo se alterará El examen general de orina no reemplaza al cultivo para documentar IVU pero sus resultados permiten identificar a niños que requieren antibióticos mientras se aísla el germen. Examen microscópico de la orina: Determina si es necesario iniciar un tratamiento o aguardar hasta obtener los resultados del cultivo. Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Es indicador de infección la presencia de más de 10 leucocitos/mm3 en el sedimento urinario de una muestra de orina no centrifugada, o más de 5 leucocitos/mm3 de una muestra centrifugada, recogida por un método fiable. Hematuria (mayor de 5) y piuria (la presencia de un solo piocito se considerapatológica). La presencia de bacterias en la tinción de Gram (bacteriuria) en combinacióncon la leucocituria y/o piuria significativa tiene un alto valor predictivo positivo para lapresencia de ITU (85%), lo que es útil para tomar la decisión de iniciar un tratamientoantibiótico empírico, antes de la llegada del cultivo. Tiras reactivas En su interpretación debemos dar importancia fundamentalmente a la actividad de la esterasa leucocitaria,, para detectar la presencia de leucocituria y el test de los nitritos,, indicador de la presencia de bacterias en orina. Una prueba de nitritos positiva indica que hay bacteriuria con elevada especificidad (98%) y moderada da sensibilidad (50%). La prueba de la esterasa leucocitaria es bastante específica (80%) y sensible (85%) para la detección de leucocituria. El análisis combinado mediante tira reactiva y estudio microscópico permite alcanzar una sensibilidad del % (leucocitaria o nitrituria o bacteriuria) con una especificidad del 70-80%. La EL es la prueba única más sensible, sin embargo, su especificidad no es buena. Los nitritos, indicadores indirectos de bacteriuria, tienen una especificidad muy alta pero la más baja sensibilidad, por ello cuando son positivos confirman la

13 sospecha pero cuando son negativos no lo descartan, esta situación se produce ya que la orina necesita permanecer en la vejiga mínimo 4 horas para que acumular una cantidad detectable de nitritos. El examen microscópico de la orina para leucocitos o bacterias tiene confiabilidad muy variable debido a la dificultad para realizarlo adecuadamente, en general se considera que un número mayor de 5 leucocitos por campo de alto poder (CAP) se define como piuria y bacteriuria es la presencia de cualquier bacteria por CAP. La precisión del análisis microscópico mejora usando (30-32) : Espécimen de orina sin centrifugar Hemocitometro (reporta resultados como leucocitos/mm3) Gram de orina sin centrifugar 7.2 UROCULTIVO El urocultivo es el único método aceptado para el diagnóstico de infección urinaria, sin embargo sus resultados solo están disponibles algunos días después, s, lo que limita su utilidad cuando hay urgencia terapéutica. Se indica en los siguientes grupos de pacientes aunque los resultados del parcial de orina sean normales (25) : Niñas y niños sin circuncisión menores de 2 años quienes tengan al menos un factor de riesgo para IVU: historia de IVU, T mayor de 39 grados, fiebre sin foco, apariencia enferma, dolor suprapúbico, fiebre de más de 24 horas, blanco o mestizo. Niños menores de 2 años circuncidados con dolor suprapúbico y al menos 2 factores de riesgo Niñas y niños sin circuncisión mayores de 2 años con alguno de los siguientes síntomas urinarios: dolor abdominal, dolor lumbar, disuria, frecuencia urinaria, fiebre alta, incontinencia urinaria de inicio reciente. Pacientes de cualquier edad febriles con anormalidades del tracto urinario o historia familiar de enfermedad el tracto urinario Pacientes de cualquier edad, quienes presumiblemente serán tratados con antibióticos. El recuento de UFC que define IU depende de la técnica para tomar la muestra Método de recolección Punción suprapúbica Cateterismo Recuento >UFC/ml Cualquier recuento Mayor UFC Interpretación Diagnostico positivo para IU Positivo para IU

14 vesical transuretral Orina limpia mitad micción Bolsa recolectora UFC Menor UFC Mayor UFC a menor UFC Menor UFC Mayor UFC/ml Infección probable según patógeno y cuadro clínico Infección poco probable Infección muy probable Dudoso, repetir Infección muy poco probable. Dudoso, confirmar con una técnica más confiable. 7.3 EXCEPCIONES 1. En muestras tomadas por cateterismo vesical, con crecimientos entre UFC/ml se debe repetir la muestra. Se considera que el paciente tiene IVU si el segundo crecimiento es mayor a UFC/ml y hay piuria. 2. En muestras tomadas por cateterismo vesical, con crecimientos entre UFC/ml, son más positivas para falsos negativos (33,35): a. Agente antimicrobiano bacteriostático en la orina b. Abundante producción de orina que ocasione tiempos de incubación muy cortos c. Obstrucción del uréter que ocasione poca recolección bacteriana en la vejiga En estos casos se debe realizar gammagrafía renal DMSA para confirmar el diagnóstico 3. Piuria: la presencia de leucocitos en orina no es específica de IVU. La IVU sin piuria es rara (25). La ausencia de piuria en presencia de bacteriuria significativa puede ocurrir en los siguientes casos: a. IVU temprana (antes del desarrollo de la respuesta inflamatoria) b. Contaminación bacteriana de la muestra de orina c. Colonización del tracto urinario (bacteriuria asintomática) 7.4 OTROS LABORATORIOS Los test auxiliares descritos a continuación generalmente se toma en el curso del estudio del síndrome febril sin causa aparente. En sí mismos no ayudan al diagnóstico de IVU.

15 Reactantes de fase aguda: generalmente se encuentran elevados la VSG y la PCR, indicando un proceso infeccioso agudo, pero no son útiles en la predicción de IVU. Además una PCR elevada no ayuda a diferenciar entre una IVU alta o baja, aproximadamente 30% de niños con PCR normal tenían Pielonefritis aguda por gammagrafía DMSA (36). Creatinina: debe ser cuantificada en pacientes que tienen múltiples episodios de IVU y hay sospecha de alteración renal. Hemocultivos: bacteremia ocurre en 4 a 9% de los pacientes con IVU (6). La fiebre en niños con bacteremia, en general, persiste un día más que en los no bacterémicos (37). El resultado de este examen NO altera el tratamiento, ya que casi siempre el organismo aislado en el urocultivo es el mismo que en los hemocultivos. Por lo tanto NO SE DEBE REALIZAR DE RUTINA en niños mayores de 2 meses. Punción lumbar: se debe realizar a menores de 1 mes con fiebre e IVU, ya que aproximadamente 1% de estos pacientes desarrollan meningitis (38). Localización de la infección. Mientras que el uroanálisis es muy útil para determinar la existencia de infección, no lo es para definir su localización alta (PNA) o baja (cistitis). El número absoluto de leucocitos o el de neutrófilos de la sangre tiene un escaso poder discriminativo. La velocidad de sedimentación globular (> 25 mm/h) se mostró moderadamente útil. Actualmente los marcadores biológicos más sensibles son la proteínac-reactiva reactiva (> 20 mg/l) y la procalcitonina (> 0,5 ng/ml), ésta última más precoz y con mayor especificidad frente a la proteína C- reactiva (85 % vs 55%), pero con el menor sensibilidad (74% vs 94%) (28). Se ha sugerido que concentraciones de procalcitonina >1,0 ng/ml pueden comportarse como un marcador de lesión renal tardía (cicatriz) en niños pequeños (29). La disminución de la capacidad de concentración urinaria (osmolaridad máxima < 800 mosm/kg) tras la prueba de restricción hídrica es sugestiva de PNA (7). Otros parámetros (enzimuria, proteinuria tubular, bacterias recubiertas de anticuerpos, etc.) no mejoran la sensibilidad ni la especificidad de las pruebas anteriores, por lo que su utilidad clínica es limitada. 8. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Bacteriuria asintomática: ocurre en 1 a 3% de niños preescolares y en 1% de niños escolares.generalmente es producida por bacterias con baja virulencia que curan con esquemas cortos de antibióticos y sin producir cicatrices renales, disminución de la tasa de filtración glomerular o alteración del crecimiento renal. Llama la atención estudios que han mostrado que el uso de antibioticoterapia profiláctica puede aumentar la posibilidad de pielonefritis, por tanto, el uso de estos esquemas terapéuticos está contraindicada 24.

16 Fiebre sin foco aparente: en niños vacunados contra Haemophilus influenzae y streptococco pneumoniae la probabilidad de IVU (7%) es mucho más alta que la bacteriemia oculta (menos 1%) (24,25). Vulvovaginitis, cálculos urinarios, uretritis secundaria a ETS: pueden ocasionar síntomas urinarios (urgencia, frecuencia, disuria) y bacteriuria. Infección estreptocócica del grupo A, apendicitis y enfermedad de Kawasaki: ocasionan fiebre, dolor abdominal y piuria. Eliminación disfuncional: sintomatología urinaria y urocultivos negativos. 9. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son: Eliminación de infección y prevención de urosepsis Prevención de recurrencias y complicaciones como hipertensión, cicatrices renales, etc. Mejoría de síntomas agudos TRATAMIENTO Medidas generales Hidratación adecuada. Educar sobre hábitos miccionales: Micción cada 3 hrs, no posponer deseo miccional. Educar sobre hábitos defecatorios: Evitar constipación, aseo adecuado. 4-5 FARMACOS ORALES PARA TRATAMIENTO IVU PEDIATRIA FARMACOS Cefalexina Trimetropin sulfa Nitrofurantoina Cefadroxilo Amoxicilina Ácido nalidixico Ampicilina REF 6 DOSIS DIARIA INTERVALOS ADMINISTRACION mg/kg/día 4 dosis 5-8 mg/kg/día 2 dosis 5-7 mg /kg/día 4 dosis 30 mg/kg/día 2 dosis mg/kg/día 3 dosis 55 mg/kg/día 4 dosis mg/kg/día 4 dosis 9.1 TERAPIA EMPÍRICA:

17 Se debe garantizar al paciente la administración de antibioticoterapia adecuada (en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro clínico). Una demora en el inicio del antibiótico puede ocasionar la presencia de infección renal severa y daño renal 17. La selección del antibiótico depende del cuadro clínico y la sensibilidad de los gérmenes aislados localmente. El manejo antibiótico empírico se debe iniciar antes de recibir el resultado del urocultivo, sobre todo en aquellos pacientes que presentan factores de riesgo para IVU (24, 28, 30,31). La tinción de Gram es un método útil para la elección del tratamiento empírico, especialmente válido ante la presencia ocasional de cocos Gram positivos en RN y lactantes pequeños En niños quienes son tratados oralmente se debe verificar la adhesión al tratamiento vía oral. Se debe garantizar el control a las 72 horas para verificar la respuesta al tratamiento y para la revisión del urocultivo y antibiograma. Infección urinaria baja (cistitis). Se conoce que el tratamiento antibiótico oral de 3-5 días de duración parece ser tan efectivo como el de 7-14 días para erradicar la ITU baja en niños (33). En la Tabla IX se refieren las dosis de los antimicrobianos más frecuentemente utilizados. Tratamiento profiláctico La profilaxis se utiliza para prevenir las reinfecciones cuando está presente una situación deriesgo elevada para su desarrollo. Aproximadamente un 8-30% de niños que presentaronitu experimentan uno o más episodios de reinfecciones sintomáticas, usualmente entre elprimero y el sexto mes después del episodio inicial. La progresión de las cicatrices renalesse asocia con episodios recurrentes de pielonefritis, sugiriéndose que un rápido diagnósticoy tratamiento de estas infecciones puede ser la llave para a reducir las cicatrices renales. Son candidatos a recibir tratamiento profiláctico previa realización de CUGM: Niños con RVU intenso. Uropatía obstructiva. ITU recurrente (3 o más episodios en un año) Niños con diagnóstico antenatal de malformación urológica severa antes de haberpresentado el primer episodio de infección urinaria.

18 Deben utilizarse antibióticos que alcancen buena concentración en orina vesical y nomodifiquen la flora urogenital en la prolongación de su uso, los más indicados son losnitrofuranos y TMS. Las cefalosporinas de 1ra generación se utiliza en los pacientesmenores de 2 meses, en que no pueden ser usados los primeros y no por tiemposdemasiado prolongados. Se administrará una dosis única nocturna, pudiendo fraccionarse en dos tomas. La duraciónpuede ser durante semanas o meses, dependiendo de la patología de base. FARMACOS PARA PROFILAXIS EN PEDIATRIA INFECCION DE VIAS URINARIAS FARMACOS TRIMETROPIN SULFA NITROFURANTOINA ACIDO NALIDIXICO CEFALEXINA AMOXICILINA REF 6 DOSIS NOCTURNA MG/KG 1-2MG/KG 1-2 MG/KG MG/KG 20 MG/KG 20 MG/KG 9.5 EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Los niños sin una adecuada respuesta luego de tres días de antibiótico, con una buena respuesta clínica pese al reporte de resistencia in Vitro o sin antibiograma inicial deben ser evaluados con un nuevo urocultivo. La fiebre debe desaparecer en el 90% de los niños en las primeras 48 horas de iniciado el antibiótico. CRITERIOS DE REMISION PARA MANEJO HOSPITALARIO No existen recomendaciones definitivas sobre la hospitalización de niños con ITU. En general se ha aceptado para vigilancia y tratamiento de (8): Todos los lactantes menores de 3 meses. Sospecha de malformación urológica. Cuando existe afectación del estado general (aspecto tóxico, deshidratación y otros trastornos hidroelectrolíticos). En caso de tolerancia digestiva no garantizada. ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad. Sospecha de urosepsis. Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre).

19 Riesgo social ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Se solicitan posterior a confirmar la infección urinaria con urocultivo positivo ECOGRAFIA RENAL Este estudio está indicado en caso de primera infección urinaria, infección urinaria recurrente o recidivante no estudiadas. Nos permite evaluar alteraciones anatómicas asociadas a nivel renal o vesical, es poco válida para el diagnóstico de pielonefritis aguda así como para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral. Se recomienda la realización en una primera infección urinaria si: - IVU febril - Paciente que no controla la micción y que no tiene ecografía prenatal o post natal normal. - Signos de disfunción del tracto urinario - Masa abdominal o vesical - Niveles de creatinina elevados - Infección de vías urinarias por un microorganismo diferente a E. Coli Se debe realizar en todo paciente con IVU recurrente GAMAGRAFIA RENAL CON DMSA Está indicada en caso de primera infección urinaria, infección urinaria recurrente o recidivante. Nos permite identificar la presencia de pielonefritis, cicatrices renales. No se recomienda su realización en la fase aguda de la infección, de preferencia se realizara diferida a 6 meses tras una primera infección si: - Evolución atípica (presencia de fiebre más de 48 horas) - Signos de disfunción del tracto urinario inferior - Masa abdominal o vesical - Niveles de creatinina elevados - IVU por un hallazgo diferente a E. Coli - Hallazgos patológico en estudios previos

20 10.3 CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL Indicada solamente para realizarse de forma ambulatoria, previo urocultivo negativo y en el caso de primera infección urinaria o infección urinaria recurrente o recidivante no estudiada. Nos permite descartar reflujo vesicoureteral, eteral, ureteroceles, divertículos vesicales o valvas de uretra posterior. 11. RECOMENDACIONES Todo niño con infección de vías urinarias comprobada debe salir con el estudio inicial, con orden de urocultivo de control y control por Pediatría. En caso de primera infección urinaria o infección urinaria recurrente o recidivante no estudiada con cistouretrografía a miccional debe salir con profilaxis hasta la realización de este estudio, orden de urocultivo de control previo a la realización de uretrocistografia miccional. Todo niño con pielonefritis multifocal o focal debe salir con profilaxis, sin suspender hasta el control por pediatría, según su criterio. 12. BIBLIOGRAFIA 1. Urinary tract infection Scottish Intercollegiate Guidelines Network Elliott House, 8-10 Hillside Crescent Edinburgh EH7 5EA Edinburgh: SIGN; (SIGN publication no. 88). [July 2012]. 2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Clinical Practice Guideline. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011; 128(3): (DOI: Peds ). 3. Finnell, SM, et al. Technical Report: Diagnosis and Management of an Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics. 2011; 128(3):e Antimicrobial Resistance of Urinary Escherichia coli Isolates Müjde Eryılmaz1*, Merve Eylül Bozkurt1, Muharrem Murat Yildiz2 and Ahmet Akin1Tropical Journal of Pharmaceutical Research April 2010; 9 (2): Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.1, Patricia Barrera B.2, Claudia González C.2, Pedro Zambrano O.3, Ignacio Salgado D.1, Lily

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