Trastorno Obsesivo- Compulsivo

Transcripción

1 2014 Trastorno Obsesivo- Compulsivo Prof. Manuel Bousoño El Trastorno Obsesivo-Compulsivo Patología prevalente. Evolución habitualmente crónica (20 % fásica) Discapacitante y causa de sufrimiento. Retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuado. Escasa respuesta a tratamientos. Elevada comorbilidad 1

2 El Trastorno Obsesivo-Compulsivo Está integrado dentro de la clasificación de los Trastornos de Ansiedad en la CIE-10, pero en un capítulo aparte en el DSM-5. Su característica principal es la aparición de ideas o compulsiones de carácter ansiogénico, reiterativo, intrusivo (Escapan al control voluntario), y absurdo. No son simples preocupaciones de la vida real. Pueden llegar a ocupar la totalidad de la vida mental del sujeto. Varía de las formas mas leves a las más graves (Psicóticas con falta de insight). DSM-5: Nuevos Capítulos : T. Obsesivo Compulsivo y T. Relacionados: T. Obsesivo-Compulsivo. T. Dismórfico Corporal. T. Por Acumulación. Tricotilmanía. T. Por Excoriación (Hurgarse la piel). 2

3 Especificadores para el TOC: El especificador con pobre insight del DSM-IV se ha refinado para distinguir entre: Insight bueno o adecuado. Insight pobre. Insight ausente/delirante. También se aplican a el T. Dismórfico Corporal y el T. Por Acumulación. El especificador Relacionado con Tics, refleja la creciente literatura sobre la validez diagnóstica y utilidad clínica de identificar a aquellos con historia presente o pasada de tics ya que tiene importantes implicaciones clínicas. T. Dismórfico Corporal: Se ha añadido un criterio diagnóstico que describe conductas repetitivas o actos mentales en respuesta a las preocupaciones por defectos físicos (Hay datos que indican la prevalencia e importancia de este síntoma). Se ha añadido un especificador con dismorfia muscular para reflejar la creciente literatura sobre la validez diagnóstica y utilidad clínica de hacer esta distinción. La variante delirante ya no se codifica a la vez como T. Delirante (Tipo somático), y T. Dismórfico Corporal, en el DSM-5 se designa solo como T. Dismórfico Corporal con el especificador ausencia de insight/creencias delirantes. 3

4 T. Por Acumulación (Hoarding D.): Nueva incorporación como categoría propia! El T. Por Acumulación es un nuevo diagnóstico en el DSM-5, En el DSM-IV tan solo era un síntoma posible dentro del T. Obsesivo-Compulsivo. Hay evidencia de la validez diagnóstica y utilidad clínica de un diagnóstico separado, lo que refleja la dificultad persistente de descartar los objetos que se poseen. El T. Por Acumulación puede tener sus correlatos neurobiológicos únicos, se asocia a una discapacidad significativa y puede responder a la intervención clínica. Otros T. Dentro del T.O.C. Y T. Relacionados Tricotilmania (T. De Arrancarse el Pelo) Se ha incluido en el DSM-5 con el mismo nombre pero añadiendo (T. De Arrancarse el Pelo) entre paréntesis. En el DSM-IV estaba clasificado como un T. Del Control de Impulsos. T. Por Excoriación (Hurgarse la piel) Se ha añadido nuevo al DSM-5 con fuerte evidencia de su validez diagnóstica y utilidad clínica. 4

5 Otros T. Obsesivo-Compulsivos y Relacionados Especificados o Inespecificados En este capítulo el DSM-5 puede incluir trastornos como: Trastorno de comportamiento repetitivo, enfocado en el cuerpo (Morderse las uñas, los labios, la mejillas etc.). Celos obsesivos. Otros no especificados. Diagnóstico del TOC: CIE-10 Presencia de síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, siendo una fuente importante de angustia o de incapacidad. Subtipos: F42.0: Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos. F42.1: Con predominio de actos compulsivos. F42.2: Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos. 5

6 Diagnóstico del TOC (CIE-10): Características Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios. Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista. La idea o la realización del acto no deben ser en si mismas placenteras. Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos. TOC: Criterios: Las obsesiones se definen por: pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, experimentados como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar marcados Las compulsiones se definen por comportamientos o actos mentales repetitivos que el individuo realiza en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que sigue estrictamente 6

7 Tipos de Obsesiones Agresivas (Miedo a hacer daño) Contaminación Sexuales Acaparamiento, guardar. Religiosas Simetría/exactitud Somáticas Suicidas Tipos de compulsiones Limpiar, lavar Comprobar Rituales de repetición Contar Tocar Ordenar Coleccionar Rituales mentales Lentitud obsesiva primaria (Sin ansiedad) 7

8 EL PROBLEMA DEL T.O.C. Alta Prevalencia (Oculta) 2-3 % Conocimiento reciente de su neurobiología Neuroimagen Diagnóstico difícil Se tarda 17 años Eficacia Tratamiento Parcial PREVALENCIA MUNDIAL DEL T.O.C. N. ZELANDA PTO. RICO TAIWAN COREA ALEMANIA CANADA USA 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Weissmann et al (1994) J Clin Psychiatry 55:

9 Prevalencia T.O.C. (NIMH ECA) Daño Cogn. T. Panico Esquizof. Prev. 6 m. Prev. Vital TOC Depresión Robins et al (1984) Arch Gen Psychiatry 41: Demografía según Países País Edad inicio Muj/Hom. Estados Unidos Canadá Puerto Rico Alemania Taiwan Corea Nueva Zelanda Zohar,

10 Contenido de las Obsesiones: Influencia de factores culturales US India UK Japón DK Israel (425) (410) (86) (61) (61) (34) SUCIEDAD/ CONTAMINAC. DAÑO/AGRES SOMATICO RELIGIOSO SEXUAL Zohar, Retraso en el Diagnostico y Tratamiento del T.O.C. 17 años Inicio síntomas TOC: a. Diagnóstico correcto: 30 a. Edad E. Holander, Búsqueda ayuda profesional: 24 a. Tratado correctamente: 31.5 a. 10

11 Comorbilidad del TOC Karno et al (1988) n= 468 Diagnóstico % Dx TOC + Otro. % Dx 1º TOC Fobia 46% 25% Depresión Mayor 32% 57% Dependencia Alcohol / Drogas 41% 53% Esquizofrenia 12% 40% T. Pánico 13% 40% Comorbilidad del TOC (Eje I). G. Tourette T. Pánico OH T. Aliment. Fob. Social Fob. Simple Depresión Rasmussen and Elsen, (n = 100)

12 COMORBILIDAD DEL TOC T. Pánico Esquizof. OH-Drogas Depresión Fobias % Karno et al (1988) Etiopatogenia del TOC PARTICIPACION BIOLOGICA BASADA EN: RELACION PSICOPATOLOGICA Y CLINICA CON: Enf. psíquicas endógenas: Esquizofrenia. Melancolía. Patologías de base neurológica (Gilles, corea etc.) GENETICA : Concordancia monocigotos 65% dicigotos 45 % 50 % varianza fenotipica debida a factores geneticos. (Pauls, 91, 92). BIOLOGIA: Neuroquimica y Neuroanatomia. TRATAMIENTO: Serotoninergicos. 12

13 Bases Biológicas del TOC SEROTONINA: 3 lineas de trabajo apoyan su implicacion: Respuesta farmacológica Marcadores periféricos de la función 5-HT Estudios de manipulación farmacológica Barr et al, 1992 Serotonina y TOC MARCADORES PERIFERICOS Elevación 5-HIAA (LCR),(Insel 85; Kruesi 90) Correlación entre niveles elevados de 5-HIAA y respuesta a CLO (Flament 87; Swedo 92) Disminución de receptores 3H-imipramina en plaquetas (Weizman 86; Bastani 91) < Beta-max de 5HT plaquetario en TOC + Depresión, frente a TOC sin dep. (Vallejo 89). 13

14 Serotonina y TOC MANIPULACION FARMACOLOGICA m-cpp (agonista 5-HT presináptico): Empeoramiento (Zohar 87; Hollander 88, 92; Pigott 91) Por hiperfunción 5-HT? Tras tto. prolongado con CLO (Zohar 88) o FLX (Hollander 91), m-cpp no empeora. SI empeoran con Metergolina, Antagonista 5HT-1a (Benkelfat 89). Disociación efectos conductuales y endocrinos Bases Biológicas y TOC SEROTONINA - DOPAMINA TOC con historia de S. de G. Tourette Existencia de importantes interacciones anatómicas y funcionales entre 5-HT y DA 14

15 Bases Biológicas del TOC DOPAMINA Agentes DA (anfetaminas, bromocriptina, L-Dopa), producen estereotipias en animales (Goodman, 90). Relación con enfermedades con lesion DA: Encefalitis Von Economo, S. Tourette, Corea. ISRSs pueden dar bloqueo DA (Austin, 91). Neurolépticos + ISRS utiles en tto. de S. Tourete concomitante con TOC (McDougle 90). D-Anfetamina mejora TOC (Insel, 83; Jofe 91). Alt. Neurológicas y TOC C. ORBITOFRONTAL Neuroacantosis: toc + tic S. Tourette: TICS + TOC (50 %). Corea de Huntington:Corea, demencia y TOC. Corea de Sydenham: Corea + TOC (70 %). Jenike: J. Clin. Psychiatry. 57: Encefalitis de Von Economo: Encef. parkinsonismo 2º y TOC 15

16 31/03/2014 OCD Orbital-Frontal Cortex OCD Caudate Nucleus 16

17 Estudio UCLA de PET en TOC Reducciones significativas en el metabolismo en pacientes respondedores. Cabeza del N. Caudado. Gyrus Cingular Anterior Fármaco T. Conducta p = p = p = 0.03 p = 0.99 Talamo p = 0.03 p = 0.78 Baxter y cols. Arch. Gen. Psychiatry Metabolismo Glucosa en Hemisf. Der. de 12 pac. con TOC ANTES DEL TRATAMIENTO CONDUCTUAL CORTEZA ORBITO- FRONTAL r =.74 NUCLEO CAUDADO r =.69 TALAMO r =.74 Schwartz y cols

18 Metabolismo Glucosa en Hemisf. Der. De 12 Pac. Con TOC DESPUES DEL TTO. CONDUCTUAL CORTEZA ORBITO- FRONTAL r =.28 NUCLEO CAUDADO r =.41 r =.14 TALAMO Schwartz y cols Circuitos Cerebrales y TOC T.O.C. Corteza Orbitofrontal GLUTAMATO N. Caudado GABA Globus Pallidus/ Substancia Nigra GABA Talamo DOPAMINA SEROTONINA SUBST. NIGRA RAFE D. Jenike, y cols. J. Clin. Psychiatry. 57:10,

19 Circuitos Cerebrales y TOC Corteza Orbitofrontal CINGULO ANT. GLUTAMATO N. Caudado GABA Globus Pallidus DA (+) 5HT (-) SUBST. NIGRA RAFE D. GABA Talamo Modificado de Malizia & Nutt, en den Boer, O-C. Spectrum Disorders IMPACTO DEL TRATAMIENTO % PACIENTES A TTO. QUE REFIEREN "MUCHA / MUCHISIMA MEJORIA" Serotoninérgicos Terapia conductual Psicoeducación Grupos de autoayuda Psicoterapia Otras medicaciones Psicoanálisis Hipnosis E. Holander,

20 EFICACIA DEL TRATAMIENTO EPISODIOS AGUDOS ESQUIZ. PANICO BIPOLAR T.O.C. % DEPRES. ANGIOPL. H.T.A Goodwin, A.P.A Tipos de Tratamiento: ELECCIÓN: ISRS ( y Clomipramina). TCC (Exposición con prevención de respuesta evitativa). Otros: Clonazepam Litio Buspirona Antipsicóticos (Aripiprazol) Experimentales DBS (Estimulación Cerebral Profunda). Psicocirugía. 20