TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICAF. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica

Transcripción

1 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICAF

2 ANSIEDAD FÓBICA La ansiedad aparece ante situaciones bien definidas o frente a objetos externos, que no son en sí mismo peligrosos: El paciente está libre de ansiedad la mayor parte del tiempo Hay rechazo de las circunstancias que provocan ansiedad Aparece ansiedad anticipatoria cuando se prevé el encuentro con esas circunstancias El paciente reconoce el miedo como excesivo o irracional

3 Respuesta anticipada a la amenaza de no ser DINÁMICA La crisis de angustia, si no cesa, se convierte en fobia Hay una reacción de conversión (histeria de angustia) Disminuye su intensidad, pero se hace más duradera La angustia se convierte en miedo Queda un fondo angustioso (temor) Alivia al sujeto, pero siente inseguridad Le preocupa la posibilidad de peligro Ante el estímulo fóbico se produce: conducta de evitación o crisis de angustia o somatización

4 CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD Inteligencia media o superior Rasgos de personalidad: Timidez Personalidad dependiente Antecedentes de temores en la infancia Reservados Inseguros Sobreprotección materna Inestabilidad emocional Alto grado de introversión

5 TIPOS DE FOBIAS FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL AGORAFOBIA

6 FOBIA SIMPLE 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia La ansiedad se produce en presencia de un objeto o situación concretos, y/o en la anticipación de los mismos Fobias a la sangre, los pinchazos y las heridas: en ellas, específicamente, se produce una respuesta vasovagal intensa Fobias dentales Fobia a volar Fobias de uso de urinarios públicos Fobia al vómito Fobia a animales Fobia a infecciones Fobia al SIDA

7 ETIOLOGÍA Comienzo habitual en la infancia. Sólo las más graves persisten en la edad adulta En la edad adulta suelen desarrollarse tras una experiencia aterradora Hay casos en los que no se identifica la causa 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Tratamiento: Exposición, con buenos resultados

8 FOBIA SOCIAL Interés por el tema: Prevalencia a lo largo de la vida: 10-16% Enfermedad infradiagnosticada Pocas opciones terapéuticas 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia

9 CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DEL TRASTORNO Temor a ser observado por otras personas en situaciones sociales Marcado y persistente temor a las situaciones de actuación pública en las que puede producirse vergüenza o humillación Manifestaciones primarias de ansiedad 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Evitación de las situaciones temidas que puede conducir a aislamiento social completo en las situaciones extremas

10 TIPOS DE FOBIA SOCIAL Clasificación de la fobia social Fobia social de ejecución Fobia social de relación Fobia social generalizada Fobia social no generalizada 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia

11 FOBIA SOCIAL Estado civil Casados 47,4 Viudos 7,8 Divorciados 11,2 Separados 4,6 Solteros 28,7 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia

12 GÉNESIS DEL TRASTORNO Miedo a ser evaluado Carencia de habilidades sociales Evitación de situaciones específicas No refuerzo social 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia No experiencias de aprendizaje social

13 SITUACIONES PRECIPITANTES Hablar en público Ser presentado a otra persona Escribir delante de otros Ser observado mientras hace algo Comer en público Saludar a personas famosas o con alguna autoridad 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Ser objeto de un comentario chistoso Usar el teléfono

14 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas típicos Ruborización Temor o necesidad de orinar o defecar Evitación de la mirada 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Síntomas físicos Palpitaciones (79%) Temblor (75%) Sudoración (74%) Tensión muscular (64%) Sensación de vacío en el estómago (63%) Sequedad de boca (61%) Sensación de frío o calor (57%) Sensación de presión en la cabeza o cefalea (46%)

15 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Psicológicas Especial susceptibilidad a la crítica, valoración negativa, rechazo Dificultad para afirmarse Baja autoestima Sentimientos de inferioridad 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Ajuste premórbido Pobreza de rendimientos académicos, sociales y laborales

16 Consecuencias de la fobia social no tratada 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Bajo rendimiento académico Limitaciones vocacionales Incapacidad para trabajar Subempleo Bloqueo de ascensos Perjuicios sociales Limitación en la interacción social Incapacidad para citas Dificultad para hacer y mantener amigos

17 Consecuencias de la fobia social no tratada 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Dependencia financiera Extensos, costosos, y a menudo innecesarios exámenes médicos Comorbilidad psiquiátrica Uso de alcohol como medicación Ideación e intentos de suicidio Depresión Agorafobia

18 TRATAMIENTO Tratamiento farmacológico: Ansiolíticos: efecto a corto plazo, situaciones puntuales; riesgo de dependencia IMAO (fenelcina o moclobemida): efecto a largo plazo; riesgo de recaída 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia ISRS: fluoxetina, paroxetina

19 TRATAMIENTO 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Procedimientos de intervención psicológica Objetivos básicos de la intervención Habituación/extinción de las respuestas de ansiedad ante las situaciones sociales temidas Dotar a la persona de las habilidades sociales necesarias para la interacción social Principales estrategias Entrenamiento en habilidades sociales Exposición sin intervención cognitiva explícita Exposición combinada con reestructuración cognitiva (tratamiento cognitivo conductual grupal)

20 AGORAFOBIA 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia El término agorafobia hace referencia no sólo al temor a los espacios abiertos, sino también a otros relacionados con ellos, como temores a: las multitudes la separación del hogar el confinamiento determinadas situaciones sociales Ejemplos concretos frecuentes que desencadenan este temor son las salas de cine, los transportes públicos, las tiendas abarrotadas y las calles vacías

21 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Suele comenzar en la tercera década de la vida Entre los síntomas se incluyen los descritos en el T.A.G., junto con una combinación variable de: Depresión y despersonalización Ansiedad anticipatoria y rechazo Ataques de pánico Preocupaciones sobre la pérdida de control o el desvanecimiento La evolución de este trastorno suele ser la siguiente:

22 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Primer episodio: ataque de pánico inexplicable (transporte público, tienda abarrotada Recuperación Reaparición de la ansiedad en las mismas situaciones y otras parecidas 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Aumento de: Conductas de evitación Dependencia de sus familiares

23 ETIOLOGÍA 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia La extensión y la persistencia de los síntomas se explica por el condicionamiento de la ansiedad a un número creciente de situaciones La agorafobia se mantiene por: Las conductas de evitación Los pensamientos aprehensivos Algunos autores consideran la agorafobia como una forma de trastorno de pánico (DSM-IV), mientras que para otros se trata de un trastorno independiente (CIE-10).

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastorno de ansiedad generalizada Fobia social Trastorno depresivo Esquizofrenia 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia Pronóstico Si se ha mantenido durante todo un año, es probable que persista durante cinco más Con frecuencia aparecen episodios breves de depresión

25 TRATAMIENTO Explorar un posible trastorno depresivo asociado y tratarlo si existe Evaluar la gravedad; solicitar ayuda especializada en los casos graves Si es necesario, prescribir ansiolíticos hasta que aparezcan los efectos del tratamiento Construir una jerarquía de estímulos para la exposición Entrenamiento en el control de la ansiedad Prescribir imipramina si los ataques de pánico espontáneos interfieren con la exposición Valoración por el especialista, si hay poca mejoría

26 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

27 Trastorno obsesivo-compulsivo Obsidere, asediar EPIDEMIOLOGÍA Compellere, obrar en contra de la voluntad Comienzo precoz: 65% < 25 años 17% > 35 años Distribución similar en ambos sexos Prevalencia: Incidencia mayor en: 0,05% población general 1% población psiquiátrica 4% trastornos neuróticos clase socioeconómica alta nivel intelectual alto Personalidad premórbida: anancástica

28 Trastorno obsesivo-compulsivo MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pensamientos obsesivos Compulsiones Características

29 Trastorno obsesivo-compulsivo PENSAMIENTOS OBSESIVOS Palabras, ideas o creencias repetitivas e intrusivas, reconocidas por el sujeto como propias e irracionales, y que persisten a pesar de la resistencia del sujeto para eliminarlas. Suelen ser de contenido desagradable. Imágenes obsesivas: de las mismas características, pero se presentan como escenas imaginadas muy vívidas. Manifestaciones clínicas 1. Pensamientos obsesivos 2. Compulsiones 3. Características Rumiaciones obsesivas: discusiones internas en las que se revisan continuamente una serie de reflexiones.

30 Trastorno obsesivo-compulsivo PENSAMIENTOS OBSESIVOS Dudas obsesivas, referidas a acciones que pueden haber sido inadecuadamente completadas. Manifestaciones clínicas 1. Pensamientos obsesivos 2. Compulsiones 3. Características Impulsos obsesivos: necesidad de realizar un acto, generalmente de carácter violento o de consecuencias avergonzantes, cuya represión provoca una tensión interna muy desagradable.

31 Trastorno obsesivo-compulsivo COMPULSIONES Son acciones repetitivas, estereotipadas y aparentemente voluntarias, que son llevadas a cabo a pesar de la resistencia que ofrece el sujeto contra su realización. Son reconocidas por el sujeto como irracionales, y por ello habitualmente se intentan ocultar. Su conexión con los pensamientos obsesivos puede o no ser lógica (ideas de contaminación y lavado de manos). Provocan un alivio inmediato de la angustia asociada al pensamiento obsesivo, aunque a largo plazo la prolongan. Manifestaciones clínicas 1. Pensamientos obsesivos 2. Compulsiones 3. Características Se producen dudas acerca de la correcta ejecución del ritual, y la secuencia puede repetirse durante horas. Todo ello conduce a un progresivo enlentecimiento de la capacidad del sujeto para realizar sus actividades cotidianas

32 Trastorno obsesivo-compulsivo CARACTERÍSTICAS Ideas de contaminación o suciedad, miedo a agredir a otros, representaciones de naturaleza sexual, pensamientos obscenos, blasfemias, cavilaciones interminables, escrupulosidad moral, indecisión, duda. Necesidad de repetir mentalmente un contenido concreto: número, fecha, melodía. Comprobaciones repetidas (verificar, anotar, ordenar). Lavados y rituales de limpieza. Tics, muecas, gestos, estereotipias. Manifestaciones clínicas 1. Pensamientos obsesivos 2. Compulsiones 3. Características Ansiedad ante la pugna que se establece entre las obsesiones y la resistencia ineficaz. Depresión

33 Trastorno obsesivo-compulsivo ETIOLOGÍA Factores predisponentes Genéticos: agregación familiar Orgánicos: aumento de la tasa de signos neurológicos menores Experiencias precoces Factores precipitantes Acontecimientos vitales estresantes Factores de mantenimiento Rituales y conductas de comprobación Evitación de las circunstancias que provocan los síntomas

34 Trastorno obsesivo-compulsivo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos de ansiedad Trastorno depresivo Trastornos cerebrales orgánicos Síntomas obsesivos menos graves Cronología Esquizofrenia Exploración psicopatológica

35 Trastorno obsesivo-compulsivo Derivar al especialista si el trastorno es grave Aclarar los temores de progresión a esquizofrenia y pérdida de control Animar a la resistencia ante los rituales Reducir los factores estresantes si es posible Prescribir un ISRS y mantenerlo 6 meses TRATAMIENTO Derivar para terapia de conducta si no mejora o si es grave ya al principio Utilizar ansiolíticos sólo para el alivio a corto plazo y antidepresivos si existe depresión asociada

36 Trastorno obsesivo-compulsivo ÁRBOL DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO Clomipramina ISRS Comipramina + ISRS Terapia de conducta ISRS + antipsicóticos ISRS + litio IMAO ISRS + otras estrategias de potenciación (buspirona, triptófano, clonacepam, carbamacepina) Tratamientos experimentales Antiandrógenos TEC Psicocirugía

37 Trastorno obsesivo-compulsivo TRATAMIENTO Ha sido muy heterogéneo Psicofarmacología - Indicación precisa de los antidepresivos - CLOMIPRAMINA ( mg/día) Eficaz en el 60% de los casos Tratamiento muy prolongado (1 o más años) - ANTIDEPRESIVOS DE ACCIÓN SEROTONINÉRGICA (ISRS) Acción favorable - Los IMAO son alternativa eficaz TEC y psicocirugía - La TEC es una indicación relativa - La psicocirugía se utiliza en los casos severos Capsulotomía bilateral Cingulotomía anterior

38 Trastorno obsesivo-compulsivo TRATAMIENTO Terapia cognitivo-conductual - Eficacia en un 50-60% de los casos - Especialmente en los actos compulsivos - Exposición in vivo - Prevención de respuesta (impedir que el paciente realice los rituales después de la supuesta contaminación) Psicoterapia - Las psicoterapias profundas no son eficaces - La psicoterapia breve sí como complemento del tratamiento psicofarmacológico