SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN EL LABORATORIO

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1 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN EL LABORATORIO XXII JORNADA DE FORMACIÓN INTERHOSPITALARIA DEL LABORATORIO CLÍNICO 15 JUNIO DE 2012 Ana Andrino García R4 Bioquímica clínica Hospital Universitario Severo Ochoa

2 Diabetes: una epidemia creciente Múltiples estudios demuestran que el riesgo de desarrollo y progresión de complicaciones crónicas está relacionado con el grado de control de la glucemia. Número estimado de adultos con diabetes

3 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbG) Hemoglobinas en el adulto: Especie Subespeci e Estructura Azucar Porcentaje HbA0 - α₂β₂ ---- >90% HbA1 (rápidas) HbA1a1 α₂(β-f-d-p)₂ Fructosa-1,6-bifosfato unida a la valina en Nt de la cadena β. HbA1a2 α₂(β-g-6-p)₂ Glucosa-6-fosfato unida a la valina en Nt de la cadena β. <1% <1% HbA1b? <1% HbA1c α₂β₂ Glucosa unida a la valina en Nt de la cadena β. 4-6% HbA1d?? <0.1% HbA2 - α₂δ₂ % HbF - α₂γ₂ %

4 Biosíntesis de la HbA1c: Modificación postraduccional de la HbA1. Proceso no enzimático. La velocidad de formación dependerá de la concentración de glucosa. Un poco de historia : Allen separa por cromatografía de intercambio iónico al menos tres fracciones con carga más negativa que la HbA: HbA1a, HbA1b y HbA1c. 1968: Rahbar descubre la elevación de estas Hb rápidas en pacientes diabéticos. A mediados de los 70: se acepta la relación entre la Hbglicosilada, el promedio de la concentración de glucosa y las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Desde principios de los 80se extiende el análisis de hemoglobinas glicosiladasen el ámbito clínico

5 Vida media de la Hbglicosilada = Vida media del eritrocito La concentración o el porcentaje de HbA1c se correlaciona con la glucosa media de los 120 días previos: 50% Glucemia media del último mes 40% 10% Glucemia media entre los días Glucemia de los días

6 Métodos para la determinación de HbA1c I. Basados en diferencia de carga: Cromatografía de intercambio catiónico HPLC (intercambio catiónico) Electroforesis ( gel o electroforesis capilar) II. Basados en diferencias estructurales: a) Por afinidad:al boronato; cuantifican HbG total Cromatografia de afinidad. HPLC de afinidad b) Inmunoquímicos: Inmunoturbidimetría Inmunoquimioluminiscencia Enzimoinmunoanálisis

7 No hay evidencias concluyentes sobre la idoneidad de un método frente a otros. Entre los distintos ensayos existe una buena correlación. Los distintos métodos conviven actualmente en los laboratorios clínicos: Europa Fuente: ERL (European Reference Laboratory) EEUU Fuente: NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) HPLC de intercambio iónico 60% 30% Inmunoquímica 35% 60% Cromatografía de afinidad 5% 10%

8 Interferencias por variantes anormales de la Hb Variantes anormales o Hb químicamente modificadas (carbamilada) interfieren con algunos métodos de ensayo dando resultados falsamente aumentados o disminuidos. La cromatografía por afinidad al boronatose considera el método menos afectado. Los ensayos modernos no se ven afectados por HbS, HbC o E en heterocigosis. Debemos sospechar esta interferencia en: Muestras con HbA1c> 15% o < 4%. Cambios significativos respecto a los previos. En estos pacientes, la determinación de HbA1c no es adecuada para el seguimiento. Normal HbF DM HbS

9 Otras proteínas glicosiladas Fructosamina: proteínas séricas glicosiladas. Albúmina glicosilada: vida media de días. Los ensayos no están estandarizados No se han relacionado sus niveles con las complicaciones de la diabetes Se deberían ajustar sus valores a la concentración total de albúmina? oclínicamente superiores a la HbA1c en situaciones concretas: opacientes en hemodíálisis (EPO) oinsuficiencia renal crónica ohemoglobinopatías severas. Su uso es necesario en circunstancias particulares. No deben de ser sustitutos rutinarios de la HbA1c.

10 Consideraciones preanalíticas La muestra puede ser obtenida por punción venosa o capilar. Los tubos han de llevar el anticoagulante recomendado por el fabricante; en general, EDTA. La estabilidad de la muestra depende del método; normalmente: Hasta una semana a 4ºC Al menos 1 año a -70ºC Existe un incremento de HbA1c con la edad: 0.1% por década de vida a partir de los 30 años. Diversos estudios muestran una mayor concentración en afroamericanos e hispanos frente a caucásicos. Diabetes Care 31: , 2008

11 Factores que alteran los niveles de HbA1c Disponibilidad de glucosa Velocidad de glicación Recambio eritrocitario J of Int Med 2012; 271; 2272 Concentración de glucosa en sangre Permeabilidad de la membrana eritrocitaria Genética Toma regular de salicilatos Altas dosis de vitamina C y E Estrés oxidativo Descenso de la eritropoyesis: Déficit de Fe o vitamina B12 Fallo renal Supresión en la médula ósea (embarazo, alcoholismo) Aumento de la eritropoyesis: Terapia con Fe o EPO Descenso de la hemólisis: Esplenectomía Aumento de la hemólisis: Anemia hemolítica Talasemia Hemoglobinopatías Esplenomegalia Enfermedad hepática crónica Farmacos (ribavirina, dapsona)

12 DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial N EnglJ Med1993; 329: Incluye a 1441 pacientes de DM tipo I y seguimiento medio de 6.5 años. Relaciona el riesgo de desarrollo de complicaciones microvascularescon el grado de control glucémicodeterminado por los niveles de HbA1c. Método: HPLC de intercambio catiónico; resina Bio-Rex 70. HbA1c Incidencia acumulada de retinopatía IA de nefropatía (microalbuminuria)

13 UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study The Lancet; Sep 12, 1998; 352, Incluye a 3867 pacientes recién diagnosticados de DM tipo II con un seguimiento medio de 10 años. Confirma los resultados del estudio DCCT para diabetes tipo II.

14 El DCCT evidencióel valor clínico de la HbA1c. A partir de sus resultados, la ADA (American Diabetes Association) estableciólos objetivos de control del paciente diabético: Normal: HbA1c < 6% Objetivo: HbA1c < 7% Intervención: HbA1c>8%

15 NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program La falta de estandarizaciónprovoca una enorme variabilidad de los resultados: 4.0%-8.1% para una misma muestra*. Los valores entre laboratorios no son comparables. Los datos no se pueden relacionar con los resultados del DCCT. En 1996 se organiza en EEUU el NGSP para implementar el protocolo de estandarización: Red de laboratorios en EEUU y Europa. Método de referencia: HPLC Bio-Rex (DCCT) Certificación de métodos y laboratorios asegurando asi: La trazabilidad a valores DCCT La precisión de los resultados. * Clin Chem 1992; 38:

16 Modelos de estandarización NGSP: EEUU JDS (Japan Diabetes Society): Japón Mono-Sweden: Suecia IFCC: Internacional En 1995 la International Federationof ClinicalChemistry(IFCC) se propone conseguir la estandarización internacional: Define el analito en función de su estructura molecular HbA1c= N-1 desoxifructosil hemoglobina Define un método de referencia altamente específico: HPLC espectrometría de masas o HPLC- electroforesis capilar Utiliza unidades de concentración: mmol/mol Desarrolla un material primario de referencia y calibradores secundarios

17 Comparación de los modelos con el de IFCC NGSP o DCCT Aunque hay diferencias significativas, existe una relación lineal. NGSP NGSP (%) (%) = = 0,915 0,915 x x IFCC IFCC % % + + 2,15 2,15 JDS NGSP (%) = 0,985 x JDS/JSCC % + 0,46 NGSP (%) = 0,923 x Mono-Sweden % + 1,34 Mono-S IFCC (mmol/mol) = (NGSP % 2,15 / 0,915) x 10 Clin Chem 2004; 50;

18 Evolución en las recomendaciones de informe Consenso 2004 (ADA, EASD, IDF): Adoptar el método IFCC como referencia para la calibración. Informar la HbA1c en unidades NGSP/DCCT (%). Consenso 2007 (ADA, EASD, IDF, IFCC): El método IFCC es el único método de referencia válido. Informar la HbA1cen unidades IFCC (mmol/mol) y en unidades NGSP/DCCT (%) derivadas. Si los resultados del estudio ADAG para la glucosa media estimada (eag) son adecuados, se deberáinformar también. Consenso 2009 (ADA, EASD, IDF, IFCC): Cada país debe decidir si incluir la eagen el informe.

19 Glucosa media estimada (eag) Estudio ADAG (HbA1cderived Average Glucose) Incluye a 507 pacientes (DM I, DM II y no diabéticos) seguidos durante 3 meses Correlaciona la glucosa media medida con la HbA1c Es adecuado su uso? Familiaridad con las unidades de glucemia. Confusión. Población del estudio.

20 Documento revisado y aprobado por NACB, AACC y ADA. Recomendaciones: LaHbA1cdebe medirse rutinariamenteen todos los pacientes diagnosticados para documentar el grado de control glucémico. Los laboratorios deben conocer y vigilar las posiblesinterferenciasen función del método de ensayo que empleen Las metas analíticasque propone son CV intralaboratorio< 2% y CV interlaboratorio< 3.5%, y el uso de 2 niveles de control

21 Resultados menores del límite de referencia, > 15% o inconsistentes con la clínica, deben ser investigados. Objetivos de control glucémico según las recomendaciones de la ADA: HbA1c< 7% en población general. Menor en individuos seleccionados si se consigue sin hipoglucemias significativas. Mayor en niños, adolescentes y personas con baja esperanza de vida, comorbilidades asociadas o alto riesgo de hipoglucemia. El test debe realizarse al menos 2 veces al año; 4 veces si no se alcanzan los objetivos o hay un cambio en el tratamiento. La HbA1c puede utilizarse para el diagnóstico de la diabetes con valores 6.5%

22 Los criterios de la ADA en 2010 para el diagnóstico de ladiabetesincluyen la HbA1c 6.5%. El método debe estar certificado por la NGSP. Valores entre 5.7 % y 6.4 % definen población en riesgode desarrollo de diabetes. Actualmente no existe evidencia suficiente para hacer recomendaciones formales con valores < 6.5% Diabetes Care, 33,10, october 2010

23 Comparación de la HbA1c vs glucemia en ayunas en el diagnóstico VENTAJAS Mejor índice de exposición a la glucemia Menor variabilidad biológica (2% vs 12-15%) Métodos estandarizados Mayor estabilidad No requiere ayuno Menor influencia por complicaciones agudas INCONVENIENTES o Mayor coste o Interferencias: o Hemoglobinopatias. o Cambios en el recambio eritrocitario. o Incremento con la edad y diferencias entre razas

24 POCT: Point of Care Testing Permiten la obtención inmediata de resultados. Método: Inmunoanálisis Separación por afinidad No todos los fabricantes cumplen los requisitos analíticos. No se recomienda su uso en el diagnóstico de la diabetes

25 Bibliografía David B. Sacks. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. David B. Sacks Clinical Chemistry 57:6;e1 e Goldstein DE. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004;27: M. J. L. Hare. Currentcontroversiesin theuse of haemoglobina1c. J. Int. Med. 2012; 271; DCCT. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventionaltreatmentand riskof complicationsin patientswithtype2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352: Hoelzel W. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-comparison study. Clin Chem 2004;50: ElíasÁlvarez-García. HbA1c, estandarización y expresión de resultados. Endocrinol Nutr.2010;57(5): PaniL.N. Effectof agingona1c levelsin individualswithoutdiabetes: evidencefromtheframingham Offspring Study and thenationalhealthand NutritionExaminationSurvey Diabetes Care 2008 Oct;31(10): NathanDM. Translatingthehemoglobin A1c assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31: Darin E. Olson. Screening for Diabetes and Pre-Diabetes With Proposed A1C-Based Diagnostic Criteria. Diabetes Care, vol 33, number 10, october 2010 Use of GlycatedHaemoglobin(HbA1c) in thediagnosis of Diabetes Mellitus. AbbreviatedReportof a WHO Consultation Lenters-Westra E. Six of eight hemoglobin A1c point-of-care instruments do not meet the general accepted analytical performance criteria. Clin Chem 2010;56: Al-Ansary. Point-of-Care TestingforHbA1c in themanagement of Diabetes: A SystematicReviewand metaanalysis. Lubna. Clinical Chemistry 57:

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