nº 29 Nov 2012 Avances y controversias en el manejo de la enfermedad ganglionar en cáncer de mama precoz

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1 nº 29 Nov 2012 Avances y controversias en el manejo de la enfermedad ganglionar en cáncer de mama precoz

2 12 Con el patrocinio de: Coordinadores científicos: Dr. José Enrique Alés, Hospital Ruber Internacional, Madrid. Dra. Lourdes Calvo, Complejo Hospitalario Universitario, A Coruña. Dr. Manuel Ramos, Centro Oncológico de Galicia, A Coruña. Dr. Pedro Sánchez Rovira, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén. RAGMA VIRTUAL es un curso de formación on-line que surge de la necesidad de poner al alcance de todos los profesionales de la salud que no puedan participar de la Revisión Anual GEICAM de Avances en Cáncer de Mama (RAGMA), la información recopilada durante este evento presencial. Está dirigido a médicos y residentes, tanto de oncología como de otras especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, médicos de la industria farmacéutica y gestores de la salud. Contenido: En RAGMA VIRTUAL dispondrás de: - Vídeos de las intervenciones de los ponentes de RAGMA. - Diapositivas de las presentaciones. - Resumen de las ponencias y bibliografía comentada. - Entrevistas a los ponentes y otros médicos especialistas. - Cuestionario de evaluación para obtener la acreditación de formación médica continuada. - Descarga on-line de certificado de acreditación. Superado con un 70% de respuesta acertada el cuestionario de evaluación obtendrá 6,4 créditos otorgados por la agencia de acreditación Laín Entralgo y 6 puntos categoría 1 del programa ESMO-MORA de formación médica continuada. Precio: 150 euros Inscripción GRATUITA para los asistentes a RAGMA 12. Control con código de acceso personalizado. Inscripciones y mayor información a través de:

3 nº 29 Nov 2012 Boletín BOLETÍN TRIMESTRAL DEL GRUPO ESPAÑOL DE INVESTIGACIÓN EN CÁNCER DE MAMA COMITÉ EDITORIAL Dra. Isabel Álvarez Hospital Donostia, San Sebastián Dra. encarna adrover Complejo Hospitalario Albacete Dra. Montserrat Muñoz Hospital Clinic, Barcelona Dra. sonia GonzÁlez Hospital Mutua Terrassa Dr. PeDro sánchez rovira Complejo Hospitalario de Jaén Dr. Manuel ramos Centro Oncológico de Galicia Dra. laura Gª estévez Centro Integral Oncológico Clara Campal, Madrid DISEÑO Y MAQUETACIÓN COMUNILAND, SL DEPOSITO LEGAL M Sumario Carta de presentación...4 Dr. Carlos Vázquez Albaladejo Presidente de SESPM Temas de revisión... 8 Un paso más allá del ganglio centinela SABCS 2011 Dra. Encarna Adrover Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Desde pgeicam...12 Estudio del ganglio centinela y OSNA Dra. Laia Bernet Hospital de la Ribera Desde qgeicam...17 Avances y controversias en el manejo de la enfermedad ganglionar en el cáncer de mama precoz Dra. Mª Dolors Sabadell Mercadal, Dra. Mª del Mar Vernet Tomás y Dr. Ramón Carreras Collado Hospital del Mar Universitat Autónoma de Barcelona Desde rgeicam...24 Controversias en el manejo de la axila en el cáncer de mama precoz. Visión del oncólogo radioterápico Dra. Arantxa Eraso y Dr. Ferrán Guedea Edo Instituto Catalán de Oncología Desde dgeicam...30 Técnicas de diagnóstico por imagen en el manejo de la afectación ganglionar axilar Dr. Joaquín Mosquera y Dr. José Ramón Varela Romero Hospital Abente y Lago. CHUAC Seguimos animando a todos los lectores del Boletín para que participen con temas sobre los que deseen expresar su opinión. Envíe su contribución para esta sección por correo a la dirección: GEICAM Avenida de los Pirineos 7, Oficina 1 14, San Sebastián de los Reyes (Madrid), o por correo electrónico a la dirección geicam@geicam.org Caso clínico...34 Dra. María del Mar Muñoz Sánchez Hospital Virgen de La Luz Aportaciones científicas: Publicaciones y Comunicaciones...39 Noticias...42 Membresías...48

4 Carta de presentación CARTA DE PRESENTACIÓN Problemática de la valoración de la enfermedad axilar El tratamiento del cáncer de mama ha sido históricamente quirúrgico y ha estado basado de acuerdo a los conocimientos científicos tradicionales, en dos supuestos: eliminación de la enfermedad local y la resección de aquellas áreas ganglionares a las que supuestamente pudiera haber diseminado el tumor. Con ello, incluso mucho antes de la época de la confirmación de emigración tumoral por vía canalicular, se practicaban las mastectomías, en base a estos conceptos. Todavía, y como modelo en la estrategia quirúrgica, se sigue practicando en el abordaje de muchos tumores. En la medida en que otros tratamientos han demostrado su eficacia, especialmente la radioterapia que colabora de forma significativa en el control local, la amplitud de la extirpación ha sido menor (1). A ello contribuyeron los primeros estudios cooperativos internacionales, que demostraron que a igual estadio tumoral, sea cual fuere la técnica quirúrgica empleada, la supervivencia era la misma. De la exéresis de mama, junto a los ganglios axilares y mamarios internos, se ha pasado en veinte años al tratamiento conservador y a la biopsia selectiva del ganglio centinela. De las grandes resecciones por tumores locamente avanzados, con el uso de los tratamientos sistémicos pre-quirúrgicos se practican resecciones limitadas, en muchos casos preservando la mama. Y además de los resultados oncológicos satisfactorios, se han logrado mejoras de tipo estético muy apreciables, por la implantación de las técnicas oncoplásticas y reconstructoras. Todos estos cambios han conducido, en lo que supone el control local de la enfermedad, a que el porcentaje de curabilidad que la cirugía aporta se mantenga, pero disminuyendo notablemente la morbilidad, las secuelas postquirúrgicas y mejorando la cosmesis, un aspecto que siempre había estado en segundo lugar (2). La introducción de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), en un primer momento diseñada para el cáncer de pene y aplicada posteriormente para el melanoma, fue utilizada posteriormente para el cáncer de mama (3-4), lo que ha supuesto un avance extraordinario que sigue la misma línea de aminorar la agresión quirúrgica. El concepto de la posible diseminación tumoral hacia lo que sería la primera estación ganglionar, primer supuesto de la teoría mecanicista de Halsted, fue posteriormente rebatido y sustituido por el elaborado por los hermanos Fisher. De la consideración de lo que podía ser la diseminación ganglionar escalonada del cáncer de mama, a la de que el cáncer de mama es una enfermedad sistémica de inicio. De la primera se deduce que la cirugía debía seguir ese camino de resección amplia, y de la segunda que los tratamientos locales deben ser los adecuados y deben ser complementados con tratamientos sistémicos, que puedan entre todos eliminar la enfermedad local y a distancia. Aunque sean subgrupos pequeños, quedan por explicar las largas supervivencias de pacientes con tumores grandes y axilas con alta afectación ganglionar tratadas sólo con cirugía y radioterapia. Para que no se extirparan tejidos sanos de manera precautoria, la cirugía dejó de resecar la musculatura La introducción de la BSGC, en un primer momento diseñada para el cáncer de pene y aplicada posteriormente para el melanoma, fue utilizada posteriormente para el cáncer de mama, lo que ha supuesto un avance extraordinario que sigue la misma línea de aminorar la agresión quirúrgica 4 BOLETÍN GEICAM NOV 2012

5 Dr. Carlos Vázquez Albaladejo Presidente de SESPM. pectoral en la mastectomía y buscó márgenes libres de enfermedad en la tumorectomía ampliada del tratamiento conservador (5). Aunque sabemos que la vía hemática es altamente prevalente, la práctica de la BSCG supone no tanto la aceptación del halstedianismo como mecanismo único de diseminación de la enfermedad, sino una emigración escalonada del tumor por la vía linfática. Este hecho está corroborado por la propia técnica de localización del ganglio centinela, ya sea por el método isotópico o colorimétrico; los contrastes emigran ordenadamente hacia lo que es el primer escalón ganglionar, mayoritaria pero no exclusivamente a la axila. En este sentido, recientemente lo estamos viviendo con la problemática de la rotura de los implantes mamarios de gel de silicona cohesivos PIP, donde la propagación de la silicona se produce mayoritariamente a los ganglios axilares, en ocasiones a los de la cadena mamaria interna y en algún caso en el que la paciente había sido sometida previamente a linfadenectomía axilar, a los ganglios supraclaviculares y cervicales. Este mecanismo de difusión es el que aceptamos para la búsqueda del ganglio centinela. Posiblemente, la emigración celular tumoral de esta forma no tiene nada que ver con la colonización tumoral del ganglio. La infiltración del mismo, tras la llegada de células tumorales, es un mecanismo en el que intervienen factores todavía desconocidos, posiblemente algunos de tipo inmunológico. De hecho, esta circunstancia es la que tiene más potencia en el pronóstico de la enfermedad. Por ello, la técnica de la BSCG ha sido totalmente aceptada por la comunidad quirúrgica con el fin del estudio ganglionar regional. Está ampliamente aceptado que la ausencia de enfermedad en la axila debe evitar la linfadenectomía (6). Es excepcional la skip metástasis y tanto la exploración clínica como la ecografía con punción pre-quirúrgicas pueden descartar su presencia. El paradigma basado en la eliminación de áreas ganglionares posiblemente afectas ha cambiado por el de resección ganglionar sólo en el caso de que un ganglio de la cadena, el ganglio centinela, esté infiltrado por el tumor. Dado que en el 75% de los casos es sólo el ganglio centinela el infiltrado por el tumor, y con la finalidad de conocer el estado del resto de los ganglios y evitar su innecesaria extirpación (con la seguridad de eliminar los presumiblemente afectos), se diseñaron nomogramas por diversos grupos de trabajo, pero su aplicación no ha resultado totalmente útil. Siendo la vigencia de la BSGC en la actualidad totalmente absoluta, algunas aportaciones recientes hacen pensar que el paradigma de la cirugía de eliminar toda la enfermedad locorregional no sea imprescindible (7). Pero con la información actual, en estos estudios hay que contemplar que existe la posibilidad de no resecar hasta el 30% de enfermedad axilar, aunque parece que no impacte sobre el pronóstico el que la posible infiltración axilar se deduzca por la simple palpación, que existan hasta el 20% de pacientes perdidas en el seguimiento y que la supervivencia con ganglios afectos sea de 92%, superior a la publicada en otros estudios con ganglios negativos; estos datos merecen una lectura más sosegada (8). Para que los profesionales del ámbito quirúrgico, que son los últimos responsables frente a la paciente, puedan disponer de una normativa acerca de qué hacer en cada momento, las sociedades médicas dictan protocolos, guías y consensos que contienen la información adecuada. Es obvio que estos documentos no están redactados en base a las últimas publicaciones, pero tienen la información asentada en un buen nivel de evidencia, por ello, su valor científico y, sobre todo, legal es muy alto. No hay que olvidar que el National Cancer Institute admitió la práctica del tratamiento conservador (9). La BSGC ha supuesto en los últimos años no sólo un avance en lo que es el segundo escalón de la cirugía conservadora, la preservación de la axila, sino un mejor conocimiento de biología tumoral en lo que supone su diseminación. La descripción de la presencia de células tumorales aisladas, las micro o macrometástasis con las dudas sobre su capacidad de desarrollo local y la predicción de la existencia de más enfermedad axilar son datos y cuestiones absolutamente nuevas a las que nos enfrentamos. Pero el desarrollo continúa y hemos tenido recientemente la posibilidad 5 BOLETÍN GEICAM NOV 2012

6 CARTA DE PRESENTACIÓN Los aportes de nuevos sistemas de detección preoperatoria del GC en estadios tempranos mediante RM con nuevos contrastes, la búsqueda intraoperatoria del GC con verde indocianina conjugada con albúmina humana, y la combinación de técnicas combinadas para tumor y ganglio son el fruto de la colaboración traslacional entre la imagen y la cirugía de validar la técnica de detección de carga tumoral mediante métodos moleculares, con resultados cuantitativos. Los aportes de nuevos sistemas de detección preoperatoria del GC en estadios tempranos mediante RM con nuevos contrastes (10), la búsqueda intraoperatoria del GC con verde indocianina conjugada con albúmina humana (11), y la combinación de técnicas combinadas para tumor y ganglio (12) son el fruto de la colaboración traslacional entre la imagen y la cirugía. Algunas situaciones no están totalmente definidas, como son, entre otras: el realizar la BSGC antes o después de los tratamientos neoadyuvantes (13), la recidiva axilar en pacientes con la BSGC negativa (14), la necesidad de practicarla en mujeres mayores de 70 años o en mujeres embarazadas con cáncer de mama (15). No cabe duda de que la publicación de los resultados del estudio Z0011 de la ACOSOG, y otros como el reciente estudio del IBCSG (www. medscape.com) han supuesto un reto en la nueva forma de enfrentarse a la enfermedad axilar, no sólo por parte de los quirúrgicos, sino de todo el mundo oncológico. Es obvio que una nueva etapa se está abriendo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, pero este camino hay que recorrerlo con cautela. No se pretende en modo alguno frenar las mejoras en el conocimiento. Ya vivimos hace veinte años las trabas al tratamiento conservador que algunos lideramos, pero que se centraba en la certeza de la eliminación total de la enfermedad, circunstancia que no parece darse con este problema. Con ello no sólo estamos trabajando por el beneficio de las pacientes, sino por la responsabilidad científica e incluso legal que entraña para el quirúrgico que realiza su trabajo. 6 BOLETÍN GEICAM NOV 2012

7 Bibliografía 1. Veronesi U., Saccozzi R., del Vecchio M., Banfi A., Clemente C., de Lena M., et al. Comparing mastectomy, axilary dissection and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl, J Med 1961;305: Wesley P. Francis, M.D., Pamella Abghari, B.A., Wei Du, Ph.D, Christine Rymal, M.S.N., Moheen Suna, M.D., Mary A. Kosir, M.D., F.A.C.S. Improving surgical outcomes: standardizing the reporting of incidence and severity of acute lymphedema after sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection. Amer J Surg. 2006; 192: Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H., Economou J.S., et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127: Giulano A.E., Kirgan D.M., Guenter J.M., Morton D.L. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;3: Vázquez Albaladejo C., Llombart Bosch A. Problemática clínico-patológica del tratamiento conservador. Rev Senología Patol Mam 1989;2: Krag D.N., Andersoin S.J., Julian T.B., et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patiens with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncology 2007;8: Giuliano A.E., Hunt K.K., Ballman K.V., Beitsch P.D., Whitworth P.W., et al. Axillary disection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. A randomized clinical trial. JAMA 2011;6: Cabañas Navarro L., Cabañas Montero L.J., Ortega Pérez G., Rioja Martín M.E. Podemos obviar la linfadenectomía axilar en el cáncer infiltrante de mama? Avancemos pero con rigor. Rev Senología Patol Mam. 2011;3: US National Cancer Institute (NCI). Surgery choices for women with early-stage breast cancer 2009; http// Harnan S.E., Cooper K.L., Meng, Ward S.E., et al. Magnetic resonance for assessment of axillary lymph node status in early breast cancer: A systematic review and meta-analysis. EJSO 2011;37: Polom K., Murawa D., Nowaczyk P., Rho Y.S., Murawa P. Breast cancer sentinel lymph node mapping using near infrared guided indocianine green and indocyanine green human serum albumin in comparison with gamma emitting radioactive colloid tracer. EJSO 2012;38: Veronesi U., de Cicco C., Galimberti V.E., et al. A comparative study on the value of FDG-PET and sentinel node biopsy to identify ocult axillary metastasis. Ann Oncol.2007;18: Dixon J.M., Cody III H.S. Role of sentinel node niopsy inpatients having neoadjuvant chemotherapy. EJSO 2010;36: Gauthier T., Mollard J., Fermeaux V., Kapella M., Aubard Y. Axillary recurrence after negative sentinel lymph node biopsy under local anesthesia in breast cancer. EJSO 2008;34: Gentilini O., Cremonesi M., Trifiro G., et al. Safety of sentinel node biopsy in pregnant patients with breast cancer. Ann Oncol 2004; 15: BOLETÍN GEICAM NOV 2012

8 Temas de Revisión TEMAS DE REVISIÓN Un paso más allá del ganglio centinela SABCS 2011 En un futuro muy cercano, con una biopsia del tumor primario tendremos información más que suficiente para tratar a las pacientes con cáncer de mama, independientemente del tamaño o de la afectación ganglionar. Estas palabras del Dr. Casado me han acompañado desde los inicios de mi residencia en el H. Clínico de Madrid, y bien sabe Dios que dicha premonición está a punto de cumplirse: en estos 20 años he visto cómo cambiábamos el abordaje integral de las pacientes, incorporando la neoadyuvancia en tumores con fenotipos agresivos y estadios iniciales porque la respuesta patológica completa se asociaba a mayor supervivencia; conservar una mama con una buena respuesta al tratamiento médico aplicado no es cuestionable hoy en día; además hemos cambiado los criterios de riesgo, de tal manera que las indicaciones actuales de quimioterapia incluido el tipo de quimioterapia a administrar vienen asociadas a los fenotipos de mayor riesgo (triple negativos y HER-2), por encima del tamaño y la afectación ganglionar. Por su parte, las plataformas genómicas nos permiten identificar a aquellas pacientes con tumores de mejor pronóstico (luminales A), candidatas exclusivamente a tratamientos con hormonoterapia, incluso con ganglios afectos. Por tanto, tenía que llegar el momento de plantear cuál debe ser el abordaje quirúrgico de la axila en cáncer de mama. Barbara Smith, del Massachusetts General Hospital, fue la encargada de revisar este tema en SABCS 2011, os recomiendo su exposición. La linfadenectomía axilar (LA) ha sido durante décadas la técnica estándar para estadificar y tratar la axila, punto todavía imprescindible para los casos cn+: la afectación ganglionar junto con el fenotipo tumoral constituyen los dos principales factores pronósticos del cáncer de mama inicial y el número de ganglios afectos tiene per se un valor pronóstico añadido; además, la LA terapéutica puede evitar las complicaciones locales del crecimiento tumoral en una región compleja funcionalmente (infiltración del plexo braquial, trombosis/edema). En estos últimos diez años, hemos visto como el éxito del tratamiento conservador de la mama se ha extendido ampliamente al manejo de los ganglios axilares, tanto para estadificación (técnica del ganglio centinela GC) como tratamiento en casos de poca carga ganglionar (N0(i+), N1mi, N1a). Dos ensayos, el Z0011 y IBCSG 23-01, han sido los artífices de este hecho, a pesar del cierre prematuro por falta de reclutamiento por cuestiones éticas de los propios cirujanos y rechazo de las pacientes a la LA. Los programas de cribado han facilitado que un porcentaje cada vez mayor de las mujeres que tratamos en nuestras unidades se presente sin o con mínima (micrometástasis) afectación ganglionar: en estos casos, un manejo conservador como es la técnica de ganglio centinela nos aporta toda la información pronóstica necesaria con el mínimo impacto en la calidad de vida de las pacientes. Reflejo fiel de todos estos cambios es la reciente clasificación TNM de la AJCC (7ª Ed, revisada, 2010). No obstante, aún quedan varias cuestiones candentes por resolver: En qué casos puedo obviar una LA terapéutica en cn0 y GC positivo? O lo que es lo mismo: en cuántos casos estoy sobretratando la axila, irradiando la mama +/- cadenas ganglionares, tras una LA? Sabemos que con la irradiación de la mama con campos tangenciales, > 50% de los ganglios del nivel I y 30% del nivel axilar II, reciben el 95% de la dosis planificada. La quimioterapia, por su parte, consigue erradicar la afectación ganglionar en un 25% de las pacientes, a lo que hay que añadir el beneficio de una hormonoterapia prolongada. Importan más los criterios clásicos de edad y tamaño tumoral, o en realidad es el fenotipo tumoral el que debe condicionar el manejo de la axila? No tenemos datos suficientes El ensayo NSABP-B04: demostró que tanto LA como radioterapia conseguían un excelente control local 8 BOLETÍN GEICAM NOV 2012

9 Dra. Encarna Adrover Servicio de Oncología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. para obviar la LA en tumores HER-2 +/triple negativos N1. Cómo han de cambiar los criterios de planificación radioterápica si dejamos de hacer LAs en N+? Veamos algunos de los datos publicados que pueden ayudarnos a contestar estas preguntas (figura 1). Manejo quirúrgico mínimo de la axila N+ El manejo no quirúrgico de la axila no es nada nuevo en la historia del cáncer de mama, comienza en 1970 con el ensayo NSABP-B04: además del abandono de la mastectomía tipo Halsted, este ensayo demostró que tanto la LA como la radioterapia conseguían un excelente control local (recaídas axilares < 5%), pero sin modificar las recaídas a distancia ni la supervivencia de las pacientes, y eso que un 40% de las mismas tenían ganglios positivos. Aparecieron recaídas axilares en menos de la mitad (18.6%) de las pacientes cn0 que no recibieron radioterapia ni LA; una nueva teoría aparece en escena: no todas las metástasis ganglionares aunque existentes se hacen evidentes con 25 años de seguimiento, avalando la hipótesis de que muchas de esas LAs fueron innecesarias. técnica ha demostrado sobradamente su eficacia en la estadificación de la axila en cáncer de mama, con tasas de detección del GC cercanas al 97%, falsos negativos < 10% y recaídas posteriores axilares < 1%, de nuevo sin impacto en la supervivencia y manteniendo una mejor calidad de vida por su menor morbididad en lo que respecta a linfedema, disfunción del hombro y pérdida de sensibilidad. Con más de 10 años de seguimiento, los resultados del NSABP-32 (GC vs LA en pacientes cn0) han corroborado estos datos y más: al efecto, que las metástasis ocultas (no detectadas) presentes en un 15.9% de los casos al aplicar técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) tienen escaso valor pronóstico, con diferencias en supervivencia a 5 años del 1.2% (94.6% vs. 95.8%), sin beneficio clínico adicional, por lo que no se recomienda en los consensos actuales su aplicación en el estudio del GC negativo fuera de ensayos clínicos. Otro dato interesante a este respecto fue encontrar estas micrometástasis, en mayor número, asociadas a tumores con RE positivos y fenotipo de mejor pronóstico, y que el tratamiento con tamoxifeno disminuyera su riesgo de muerte en un 53%. Si la búsqueda exhaustiva de estas pequeñas metástasis no está justificada, tampoco lo estaría la práctica de LA. Un ensayo que avala la no realización de LA cuando el GC tiene micrometástasis es el IBCSG: Iniciado en el Los años 90 supusieron el espaldarazo a la cirugía conservadora actual y la implantación generalizada de los tratamientos médicos y radioterápicos adyuvantes, con el consiguiente aumento global en la supervivencia, así como el apoyo a la implantación del estudio del ganglio centinela. Descrito por Giuliano en 1994, esta Figura 1. Evolución del tratamiento locorregional del cáncer de mama. 9 BOLETÍN GEICAM NOV 2012

10 TEMAS DE REVISIÓN año 2000, ha publicado sus resultados en SABCS V. Galimberti presentó los datos de 934 pacientes con tumores T1-T2, cn0: un 90% recibieron cirugía conservadora y radioterapia, y todas ellas, tratamiento médico. El 89% de los tumores expresaban RE y un 70% de las micrometastásis eran < 1mm. Con 5 años de seguimiento, las recaídas axilares en el grupo de GC fueron del 1%, sin diferencias en supervivencia libre de enfermedad (88%) ni global (98%). Giuliano por su parte presentó en ASCO 2010 los resultados de un ensayo similar, el ACSOG Z0011: GC vs. LA en pacientes con macrometástasis en 1-2 ganglios centinela y axila cn0: son pacientes muy similares al ensayo anterior, tumores T1-T2, cn0 tratadas todas ellas con cirugía conservadora, radioterapia completa de la mama (no axila) y quimio/hormonoterapia adyuvantes. Se excluyen los casos de extensión extranodal macroscópica y ganglios palpables no captantes tras extraer GC. Un 27.4% de las pacientes que completaron la LA tenían otros ganglios afectos y un 84% de los tumores eran RE positivos. Con una mediana de seguimiento de 6 años, las recaídas axilares en el grupo de GC fueron del 0.9% y la supervivencia global del 92%. Los autores concluyen que los tratamientos médicos y radioterápicos aplicados a las pacientes son los responsables del control local, y que en pacientes con similares características a las del ensayo, la LA no estaría justificada. Sabemos además que las recaídas axilares suelen ocurrir mayoritariamente en los primeros meses, por lo que ni con un seguimiento mayor encontraríamos diferencias significativas a favor del brazo de la LA. Otros dos ensayos, el ALMANAC y AMAROS, confirman los hallazgos del Z0011, aunque con ramas control de radioterapia. En cuanto al beneficio de los tratamientos médicos en el control local, Fiedler (2010) y Galimberti (2011) tampoco han encontrado más recaídas axilares tras GC + (itc/n1mi) en pacientes que o bien no recibieron radioterapia, o sólo fue una irradiación parcial/intraoperatoria; eso sí, todas las pacientes recibieron tratamiento médico adyuvante. El consenso de St. Gallen de 2011 y las guías NCCN no han tardado en aceptar los resultados de este ensayo. Manejo con radioterapia de la axila N+ Otra opción de tratar la axila N1 es con radioterapia: el ensayo NSABP-B04: demostró que tanto LA como radioterapia conseguían un excelente control local. Gadd en SABCS 2006 presentó los datos de un ensayo con 77 pacientes con macrometástasis, tratadas con tumorectomía, GC y radioterapia (mama y campos axilar-supraclavicular). Todas ellas recibieron tratamiento médico adyuvante, y con 8 años de seguimiento, sólo hubo una recaída axilar en una paciente con un tumor HER-2 positivo que no recibió trastuzumab; la morbididad asociada a la radioterapia axilar fue escasa, al igual que la reportada por el AMAROS. En ASCO 2011 se han presentado los resultados del ensayo NCIC-CTG MA.20: 1832 pacientes con tumores N1-3 ganglios/n0 de alto riesgo tratadas con cirugía conservadora más LA. Todas recibieron tratamiento médico (91% QT, 71% HT) y radioterapia ampliada (mama, axila alta, supraclavicular y mamaria interna). Con 5 años de seguimiento, demuestran un significativo mayor control locorregional y a distancia, y una tendencia a mayor supervivencia, confirmando los datos del meta-análisis de Oxford: las pacientes con poca carga axilar y tumores RE+ son las que mayor beneficio obtienen en supervivencia al prevenir recaídas locorregionales. Queda por aclarar cuál es el beneficio de la LA en estos casos, la morbididad a largo plazo (todas recibieron LA + RT axilar) y el cuestionable valor de irradiar la mamaria interna sin afectación confirmada. Otro grupo de pacientes que precisaría un manejo particular son aquellas con N1 en GC y tributarias a radioterapia local tras mastectomía: quizá en estos casos ampliar la radioterapia hasta la axila en vez de LA podría ser una opción; esperaremos a futuros ensayos clínicos que contesten esta cuestión. Manejo sin estudio de la axila en cn0 Podríamos avanzar aun más y obviar la estadificación axilar en algún grupo de pacientes? Parece claro que sí, al menos en 2 situaciones: Pacientes con CDIS o CDIS con microinvasión, sometidas a cirugía conservadora: la posibilidad de encontrar un ganglio con macrometástasis capaz de cambiar el manejo terapéutico médico de la paciente es mínima y, para metástasis menores, la radioterapia de la mama con campos tangenciales cubre sobradamente los niveles axilares I y II. Se admite la realización de GC en los casos de mastectomía por CDIS, dada la dificultad de hallar el ganglio centinela en estos casos. Pacientes añosas con tumores luminales ct1n0. Tres ensayos clínicos, CALGB 9343, IBCSG y el reportado por Martelli; todos han reportado excelentes controles locales, con recaídas axilares del 2% sin repercusión en la supervivencia. Expuestos estos datos, y después de leer toda la información que encontraréis en este boletín, sólo queda preguntarnos: estamos preparados para afrontar todos estos cambios en nuestras unidades?, por qué no hemos de ser capaces de obtener esos mismos resultados? Quizá nos falte el arrojo para dejar a nuestras pacientes la elección del tratamiento de la axila: el día que lo planteemos sin reparos, no habrá duda de que ganará por mayoría el ganglio centinela. Quizá nos falte el arrojo para dejar a nuestras pacientes la elección del tratamiento de la axila: el día que lo planteemos sin reparos, no habrá duda de que ganará por mayoría el ganglio centinela 10 BOLETÍN GEICAM NOV 2012

11 Bibliografía 1. Fisher B., Jeong J.H., Anderson S., et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347: Veronesi U., Paganelli G., Viale G., et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: Hughes K.S., Schnaper L.A., Berry D., et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004; 351: Martelli G., Boracchi P., de Palo M., et al. A randomized trial comparing axillary diseection to no axillary disecction in older patients with T1N0 breast cancer. Results after 5 years of follow-up. Ann Surg 2005; 242: Weaver D.L., Krag D.N., Manna E., et al. Detection of occult sentinel lymph node micrometastases by immunohistochemistry in breast cancer. Cancer 2006; 107: Mansel R.E., Fallowfield L., Kissin M., et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC trial. J Natl Cancer Inst 2006; 98: International Breast Cancer Study Group. Randomized trial comparing axillary clearance versus no axillary clearance in older patients with breast cancer: first results of IBCSG J Clin Oncol 2006; 24: Straver M.E., Meijnen P., Van Tienhoven G., et al. Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC AMAROS trial. Ann Surg Oncol 2010; 17: Fiedler A.G., Covarrubias F.D.; Kim E., et al. Risk of axillary recurrence after a negative sentinel node biopsy without radiation: implication for partial-breast irradiation. ASCO Breast Giuliano A.E., McCall L., Beitsch P., et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases. Ann Surg 2010; 252: Weaver D.L., Ashikaga T., Krag D.N., et al. Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer. N Engl J Med 2011; 364: Whelan T.J. NCIC-CTG MA.20: local-regional adjuvant radiotherapy after breast-conserving surgery. J Clin Oncol 2011; 29: 779 s, abstract LBA Galimberti V. IBCSG 23-01: Sentinel lymph node biopsy alone vs axillary dissection for N1micrometastasis. SABCS Goldhirsch A., Wood W.C., Coates A.S., et al. Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer Ann Oncol 2011; 22: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for women in 17 randomized trials. Lancet 2011; 378: Galimberti V., Botteri E., Chifu C., et al. Can we avoid axillary dissection in the micrometastatic sentinel node in breast cancer? Breast Cancer Res T, 2012; NCCN Guidelines Breast Cancer. Version , 01/20/12 National Comprehensive Cancer Network, Inc BOLETÍN GEICAM NOV 2012