Alteraciones de la tiroides. Dra. Guadalupe Pérez Medicina interna Endocrinología

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1 Alteraciones de la tiroides Dra. Guadalupe Pérez Medicina interna Endocrinología

2 Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides

3 Temas a tratar Hipertiroidismo Hipotiroidismo Abordaje de nódulo tiroideo

4

5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERTIROIDISMO

6 INTRODUCCION Tirotoxicosis estado clínico que resulta del exceso de hormonas tiroideas circulantes. Hipertiroidismo forma de tirotoxicosis que se debe a la síntesis y secreción elevada de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. Tirotoxicosis franca TSH < 0.01 mui/l. Hipertiroidismo subclínico TSH suprimida T3 y T4L dentro de los valores de referencia. Endoc Prac 2011; 17 e1- e65

7 EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de hipertiroidismo 1.2% 0.5% hipertiroidismo franco y 0.7% hipertiroidismo subclínico Enfermedad de Graves (60 80%), Bocio multinodular tóxico(bmnt), adenoma tóxico 10% Tiroiditis, 5 10% inducido por amiodarona Hipotiroidismo subclínico Forma más común BMNT especialmente en ancianos Whickham 1995 Prevalencia: 3.9% en mujeres y 0.2% hombres 56% se diagnosticó después de los 45 años. Clinical Endocrinology (1995) 43, 55-68, Clin Chemistry (1996) 42 (1): Lancet 2003; 362: , Endoc Prac 2011; 17 e1- e65

8 CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO LANCET. 2003; 362:459-68

9 DATOS CLINICOS DE UTILIDAD DIAGNOSTICA Oftalmopatía Crecimiento tiroideo nodular, difuso o multinodular Dolor tiroideo Post- parto Toma algún fármaco

10 CAUSAS ESPECIFICAS DE TIROTOXICOSIS Signos y síntomas Etiología Bocio nodular o multinodular Bocio multinodular tóxico o adenoma toxico Dolor tiroideo Tiroiditis subaguda Oftalmopatía Enfermedad de Graves Dermopatía Enfermedad de Graves Bocio difuso post-parto Tiroiditis linfocítica post-parto Clincial Chemistry 41 (1) 1996:

11 PUNTOS CLAVE El tamaño de la glándula tiroides y la severidad de la oftalmopatía de Graves puede ser discordante con el grado de hipertiroidismo o de la sintomatología Parálisis periódica hipocalemica Mutaciones en los genes que codifican para los canales de potasio en músculo Tormenta tiroidea puede ser la manifestación inicial Paciente en urgencias con alteración en el estado de alerta y fiebre LANCET. 2003; 362:459-68

12 EVALUACION TIROIDEA Requieren evaluación de la función tiroidea - pérdida de peso inexplicable, ginecomastia, amenorrea, miopatía y fibrilación auricular de recién diagnóstico. Puede asociarse a hipertiroidismo osteoporosis, hipercalcemia, falla cardiaca y descontrol glucémico en un paciente previamente controlado. Todos los pacientes con sospecha de hipertiroidismo deben tener una Historia Clínica completa y Examen Físico.

13 MANIFESTACIONES EN ANCIANOS Mayor prevalencia de BMN, por lo que son más susceptibles a cargas de yodo. Menos signos y síntomas adrenérgicos Mayor confusión mental, disminución del apetito, FA. 15% de los pacientes con FA de reciente diagnostico tienen tirotoxicosis Glándula tiroides menos aumentada en EG Estado tiroideo apático descrito en 1931 por Lahey ATP Apatía, taquicardia, pérdida de peso Carlos D Hyver, Luis Miguel Gutiérrez Robledo. Geriatría. Manual Moderno pg. 176 Bernardo Pérez Enriquez

14 CASO CLINICO Mujer de 45 años presenta: ansiedad, temblor, pérdida de peso. Captación con yodo 66% US tiroides crecimiento homogéneo de la glándula tiroides. Diagnostico CLÍNICO inicial?

15 Caso clínico Laboratorios TSH T3 ALTA Y T4 ALTA Que tratamiento inicia? Que examenes de sangre debe vigilar al dar este tx. Y que debe explicar al paciente?

16 EVALUACION INICIAL TSH < 0.1 mui/l Hipertiroidismo franco: T4 y T3 elevadas Tirotoxicosis T3: T4 normal y T3 elevada (forma leve o inicial) Tirotoxicosis T4: T4 alta y T3 normal Hipertiroidismo subclínico: T4 y T3 rangos normales Hipertiroidismo inducida por TSH: TSH elevada, T4 y T3 elevadas Estado crítico: TSH baja, T4 normal y T3 baja (Fase inicial) Colesterol total y HDL disminuido, fosfatasa alcalina elevada, anemia normocitica normocrómica, SHBG aumentada, ferritina aumentada.

17 SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERTIROIDISMO PFT TSH Adenoma hipofisiario TSH Resistencia hormonas tiroideas SE DEMUESTRA HIPERTIROIDISMO Proptosis Dolor tiroideo Postparto GAMAGRAMA Medicamentos

18 RECOMENDACIONES ATA / AACE Se debe realizar una captación con yodo cuando la presentación clínica de tirotoxicosis no sea diagnóstica de Enfermedad de Graves. Un gamagrama debe añadirse en presencia de tiroides nodular. 1/+00 Endoc Prac 2011; 17 e1- e65

19 I131 > 20% CAPTACION I131 COEXISTE PROPTOSIS NODULO BOCIO NODULAR IMAGEN GAMAGRAMA BOCIO DIFUSO Enfermedad de Graves BOCIO NODULAR Bocio Multinodular Tóxico NODULO CALIENTE Adenoma Tóxico

20 I131 < 20% CAPTACION I131 Dolor tiroideo Postparto Medicamentos Amiodarona INF Yodo IMAGEN GAMAGRAMA Difícilmente se observa Tiroiditis Subaguda De Quervain) Tiroiditis Indolora Tiroiditis Linfocítica Jod Basedow Inducida por yodo

21

22 CASO CLINICO 2 Mujer de 19 años con antecedente de hipotiroidismo autoinmune en tratamiento con 100 mcg de levotiroxina al día Es traída a urgencias combativa, agitada, con FC 180, tiroides no palpable T4L >6.0 ng/dl, T3 2,519 ng/dl, TSH Gamagrama con 99 Tc Cual es el diagnóstico probable? Tirotoxicosis facticia J Nucl Med 2008;

23 CASO CLINICO INNSZ Mujer de 45 años presenta dolor en cuello de predominio izquierdo el cual se irradia a mandíbula y posteriormente en todo el cuello Presentó fiebre y pérdida de 2kg, posterior a una IVRS Exámenes de laboratorio y gabinete CapT3: 37.9%, T3 2.31nmol/L, T nmol/L, TSH 0.03mUI/L, Tg ng/l VSG 55, anti-tpo y anti-tg negativa Captación con yodo 12% Se le da tratamiento con ibuprofeno y propranolol con mejoría de los síntomas y 4 meses después: CapT3: 36.8%, T nmol/l, T4 73 nmol/l, TSH 8.52mUI/L, Tg ng/l Cual es el diagnóstico? Tiroiditis subaguda (de Quervain) Cual es el tratamiento indicado en el momento actual y por cuánto tiempo? Levotiroxina de seis meses a un año

24 Comparación entre TIROIDITIS aguda y subaguda Subacute Thyroiditis Age of onset (yr) Sex ratio (F:M) Infectious agent (80% 40-50) 5:1 Possibly viral Genetic predisposition Pathology Culture Prodrome Goiter Fever an malaise Thyroid function Moderate, HLA BW-35 Giant cells, granulomas Negative Viral illness Painful, transient Yes Thyrotoxicosis, hypothyroidism, or both Low titer/absent, transient Yes High < 5% Rare 5% - 15% Thyroid peroxidase antibodies Viral antibodies ESR/C reactive protein 24 h RAIU Relapse Permanent hypothyroidism Acute Infectious Thyroiditis Adolescence, :1 Bacterial, fungal, parasitic, mycobacterial organism Pyriform sinus fistula Suppuration, offending organism Positive for offending organism Upper respiratory illness Painful, transient Yes Euthyroid Low titer/absent, transient No High Normal Common if patent pyriform sinus fistula Rare

25 CASO CLINICO 9 Mujer de 51 años: palpitaciones, fatiga, intolerancia al calor, pérdida de 18 kg Antecedente de sección medular a nivel de T12 con paraplejia asociada a incontinencia urinaria (realiza cateterización intermitente) FC 99, TA normal, glándula tiroides aumentada, firme, nodular, sin exoftalmos, ni temblor Es correcto este diagnóstico? ECG: taquicardia sinusal TSH: 0.00, T4: 14.2 mcg/dl ( ), T3 197 ng/dl (60-181) CapT3 37 % (22 37) Que datos negativos, clínicos no con el diagnóstico Anti-TPO TSI concuerdan negativos US glándula aumentada, nódulo de 0. 7cm los, vascularidad disminuida Captacióntiroideo con yodo 1.8% ( 15cm 30%) El nódulo de 0.7 no explicaría el hipertiroidismo debido a un bocio tóxico multinodular Se buscó intencionadamente fuentes de yodo Fuente de yodo utilizaba yodo povidona para cateterización Cual es el diagnóstico? Hipertiroidismo inducido por yodo Jod Basedow

26 Tratamiento hipertiroidismo Por aumento de producción hormonas tiroideas Tiamazol (metimazol) 5mg, ajuste de dosis segun severidad Propiltiuracilo (no hay en Panama) Por destrucción (tiroiditis) Sintomático- AINES, A VECES CORTICOIDES EN AMBOS CASOS CONTROL DE SINTOMAS ADRENERGICOS CON BETABLOQUEADORES Propranolol, atenolol Si la tiroiditis está en fase hipotiroidea dar levotiroxina por 6 meses a un año

27 Hipertiroidismo subclínico. Cuándo tratar? factor TSH menor de 0.1mU/L TSH 0.1 a 0.5 Edad mayor de 65 a si considerar ICC si cinsiderar Osteoporosis si no Menopáusica considerar considerar síntomas si considerar considerar no Edad menor de 65 con comorbilidades Edad menor de 65 a y asintomático ATA 2011, guidelines

28 HiPO - tiroidismo

29 Evaluacion por laboratorio de las PFTs Serum TSH and Free Thyroxine TSH TSH TSH normal TSH normal Free T4 Free T4 normal Free T4 Free T4 normal Primary hypothyroidism Mild or subclinical hypothyroidism Central hypothyroidism Nonthyroidal illness Drug effect Normal

30 Causas de hipotiroidismo Primaria Principal causa es tiroiditis autoinmune (Hashimoto) Bocio por déficit de yodo Central Secondario terciario Etiologías mas recientes Agentes quimioterapéuticos Ipilimumab, Bexarotene, Sunitinib (tyrosine kinase inhibitors Medicamentos- amiodarona

31 Principales pruebas dx de labs Para dx y seguimiento en hipotiroidismo es TSH Y T4 LIBRE T3 TOTAL NO EN HIPOTIROIDISMO, SIRVE ES PARA DX Y SEGUIMIENTO DE HIPERTIROIDISMO ANTI TPO (TIROIDITIS CRÓNICA) Y ANTITG Los anticuerpos no se correlacionan con la severidad

32 Severity of Primary Hypothyroidism by Thyroid Levels TSH rises first and abruptly Decline of T4 and T3 slower and later

33 Hipotiroidismo subclinico Dx bioquimico Normal de TSH es Hipotiroidismo franco TSH mayor de 10 Hipotiroidismo subclínico TSH arriba de 4.5 y menor de 10.

34 Sites of Action of Thyroid Hormone on the Heart with Hypothyroidism Tissue Thermogenesis Systemic Vascular Resistance T4 T4 T3 T3 Cardiac Output Diastolic Blood Pressure Renin/ Angiotensin/Aldosterone System Preload Cardiac Chronotropy, Inotropy, & Lusiotropy based on Klein and Danzi, In: The Thyroid 2004 Afterload

35 Subclinical Hypothyroidism Impact on Ischemic Heart Disease Events Age (years) BIONDI, COOPER ENOCR REV 2008 FROM LADENSON

36 Heart Failure Events by TSH risk risk Until RCTs performed, data favors treating younger, higher TSH values (>10) Gencer Circulation 2012; 126:1040

37 Cuando dar tx en Hipotiroidismo sc Anticuerpos anti TPO POSITIVOS MUJER EMBARAZADA O EN PLANES DE EMBARAZO SINTOMAS AUNQUE SEAN LEVES PRESENCIA DE BOCIO RELATIVOS- HIPERCOLESTEROLEMIA, ALTO RIESGO CV

38 Autoimmune Thyroid Disease: 20 Year % Probability of Developing Hypothyroidism TPOAb (+) with TSH of 3-4 have less than 50% chance of developing hypothyroidism over 20 years; TPOAb (-), <20%! Surks MI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:

39 Impact of treatment with LT4 on TPO Ab (+) Pregnancy Negro et al 2006

40 MUJER EMBARAZADA Y CON HIPOTIROIDISMO NO SUSPENDER LA LEVOTIROXINA SE SUBE LA DOSIS EN 25 A 50% REFERENCIA A ENDOCRINO Y GINECOLOGIA (ALTO RIESGO) TAMIZAJE EN EMBARAZO ES CONTROVERSIAL, A MENOS QUE TENGA SINTOMAS O ANTECEDENTES DE ABORTOS HACER TSH, ANTICUERPOS ANTI TPO A LAS EMBARAZADAS CON ANTI TPO POSITIVOS Y PFTS NORMALES SE LES DA TX METAS 1 TRIMESTRE TSH 0.5 A 2.5, 2DO Y 3 TRIMESTRE 0.5 A 3.0

41 Como empezar el tx en hipotiroidismo Dosis 1.7mcg/kg Hipotiroidismo subclínico 25 a 75mcg/d Hipotiroidismo franco Mayores de mayores de 60 años iniciar 50mcg/d y ajustar cada 4 a 8 semanas Pacientes jovenes puede empezar dosis mayores Meta de TSH DE TRATAMIENTO 0.5 A 4 (VARIA A VECES POR EDAD, JOVENES HASTA 3 Y PACIENTES MAS ANCIANOS MAYORES DE 70 AÑOS UN RANGO MAS FLEXIBLE PUEDE PERMITIRSE.

42 PUNTOS A RECORDAR PACIENTE CON TORMENTA TIROIDEA Y COMA MIXEDEMATOSO ENVIAR A CONSULTA URGENTE POR ENDOCRINO Y HOSPITALIZACION EMPIECE EL TX Y REFIERA ENFERMEDAD DE GRAVES CON OFTALMOPATIA ACTIVA NO DE EL TAPAZOL POR MAS DE DOS AÑOS, EN CASO DE BOCIO DIFUSO TOXICO

43 PUNTOS A RECORDAR EL TX DEFINITIVO EN BOCIO NODULAR Y ADENOMA TOXICO ES CIRUGIA VS YODO RADIOACTIVO EMPIECE EL TX UNA VEX DX BOCIO DIFUSO EUTIROIDEO PUEDE SEGUIR VIGILANDOLO.

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