A.- PACIENTE QUE TOMA AINES: Mecanismo de acción de los AINES: inhibición de la COX 1 y COX 2, o AINES selectivos de la COX 2. Actividad reversible.

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1 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL MANEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO Y ANTIAGREGADO Cristina Embid Román Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital General de Elda. ACTITUD EN LA CONSULTA de PREANESTESIA: A.- PACIENTE QUE TOMA AINES: Mecanismo de acción de los AINES: inhibición de la COX 1 y COX 2, o AINES selectivos de la COX 2. Actividad reversible. VIDA MEDIA 2-6 h VIDA MEDIA 7-15 h VIDA MEDIA > 20 h Ibuprofeno Diclofenaco. Indometacina. Ketoprofeno Naproxeno Celecoxib Meloxicam. Piroxicam. Poder antiagregante de los AINES: KETOROLACO IBUPROFENO NAPROXENO DEXKETOPROFENO DICLOFENACO METAMIZOL AAS FLURBIPROFENO IMPORTANTE DÉBIL IMPORTANTE IMPORTANTE Recomendación: Mantenimiento.

2 B.- PACIENTE QUE TOMA ANTICOAGULANTES ORALES. La recomendación con este tipo de pacientes es la suspensión de la anticoagulación oral 3 5 días antes y valorar sustituir o no por HBPM profiláctica, terapéutica o tratamiento con HNF, según el riesgo tromboembólico del paciente. RIESGO TROMBOEMBÓLICO. ESTRATIFICACIÓN: BAJO RIESGO RIESGO ELEVADO RIESGO RIESGO MUY ELEVADO Cirugía menor en menores de 40 años sin otros factores de riesgo Cirugía menor en pacientes con FR adicionales. Cirugía menor en pacientes entre años sin otros factores de riesgo. Cirugía mayor en pacientes menores de 40 años sin otros FR. Cirugía menor en paciente mayor de 60 años o con factores de riesgo adicionales. Cirugía mayor en mayores de 40 años o con FR adicionales. Cirugía mayor en mayores de 40 años y con antecedente de TVP/ TEP. Cancer. Estado de hipercoagulabilidad. Artroplastia de cadera y rodilla. Fractura de cadera. Traumatismo mayor. Trauma o cirugía espinal. FACTORES DE RIESGO: Edad. Obesidad. Historia previa de ETEV. Enfermedad cardiovascular: valvulopatías, arritmias auriculares. Intervenciones previas sobre miembros inferiores. Fracturas. Diabetes. HTA. Alteraciones congénitas/ adquiridas de la coagulación.

3 MANEJO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL: RIESGO TE BAJO RIESGO TE RIESGO TE ALTO HBPM profilaxis en el postoperatorio. HBPM profilaxis preoparatoria y postoperatoria HBPM terapéutica o HNF iv antes de la cirugía. HBPM terapéutica o HNF iv postoperatoria. Introducción de los antocoagulantes orales en las primeras 24 horas del postoperatorio. Solicitar pruebas de coagulación antes de la cirugía. Realizar anestesia locorregional sólo si INR < 1.5.

4 C.- PACIENTE BAJO LOS EFECTOS DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. TIPOS DE FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: Inhibidores de la adhesión plaquetaria Inhibidores de la activación plaquetaria Inhibidores de la agregación plaquetaria Análogos de los inhibidores naturales de la agregación ( nítrico, prostaciclina) Inhibidores del FvW. Dextrano ( FvW). Inhibidores de la producción de TXA2: AAS, trifusal. Antagonistas del receptor ADP: Clopidogrel, ticlopidina. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Dipiridamol, pentoxifilina. Bloquedores del receptor IIb-IIIa: Abciximab. Eptifibatida. Tirofibán. Epoprosterenol. Iloprost INDICACIÓN DE LA ANTIAGREGACIÓN: 1.- ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA: Tratamiento del SCA. Prevención del reinfarto y muerte. 2.- CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA: Prevención de la oclusión de los puentes de la safena. 3.- ICTUS ISQUÉMICOS NO EMBOLÍGENOS: 4.- ANGIOPLASTIA, STENT CORONARIO: convencional, liberador de fármacos. 5.- STENT DE CARÓTIDA. 6.- FIBRILACIÓN AURICULAR CRÓNICA: con contraindicación de ACO. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN PROFILAXIS PRIMARIA: Paciente de alto riesgo coronario. En mayores de 50 años asintomáticos sin FR valorar riesgo-beneficio. Fibrilación auricular en menores de 65 años y sin FR. Fibrilación auricular con sin FR. Pacientes mayores de 75 años o cualquier edad con FR ( de elección anticoagulación y en caso de recurrencia añadir antiagregantes). TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN LA PROFILAXIS SECUNDARIA: Cardiopatía isquémica. ACV/ TIA ( AAS, clopidogrel, AAS 25 mg y dipiridamol 200 mg/día). TEA carotídea (inicio preoperatorio y luego indefinido). Enfermedad arterial periférica. By-pass aortocoronario

5 RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO PLAQUETARIO: SCASEST ( AAS + clopidogrel 12 meses, luego 1 AP indefinido). Intervención coronaria percutánea ( AAS + clopidogrel): tras la ICP la recomendación es el mantenimiento de doble antiagregación durante al menos un mes si el stent es metálico y de al menos un año si el stent es farmacológico. Infarto cerebral ( AAS versus clopidogrel ). MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO: Siempre valorar el riesgo trombótico del paciente y riesgo hemorrágico de la intervención quirúrgica. El manejo de los antiagregantes plaquetarios irá en función sobre todo, del riesgo hemorrágico de la intervención y la valoración del riesgo trombótico del paciente, haciendo principal mención al elevado riesgo de una intervención quirúrgica durante los primeras 6 semanas después de un SCA, o durante el primer mes o primer año de la colocación de un stent desnudo o fármacoactivo respectivamente. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO: RIESGO TROMBÓTICO BAJO RIESGO TROMBÓTICO RIESGO TROMBÓTICO ELEVADO Prevención primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, Patología estable, transcurridos más de 3 meses tras: Infarto de miocardio ( IAM). Cirugía de revascularización coronaria (CRC). Intervención coronaria percutánea (ICP). Implante de Stent coronario convencional ( SC). Accidente cerebrovascular (ACV) Todo esto se convierte en 6-12 meses en pacientes con FR como diabetes, desarrollo de complicaciones en los eventos, o baja fracción de eyección. Transcurridos 12 meses tras Stent Farmacoactivo (SFA). Transcurridos menos de 3 meses tras todo lo anterior. Además riesgo muy elevado si es menos de 6 semanas. Menos de 6 meses si complicaciones. Transcurridos menos de 12 meses tras implante de Stent Farmacoactivo.

6 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA: RIESGO HEMORRÁGICO BAJO RIESGO HEMORRÁGICO RIESGO HEMORRÁGICO ALTO Cirugías que permitan una hemostasia adecuada. Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente, ni compromete el resultado de la cirugía. Habitualmente no requiere transfusión. Cirugía menor: periférica, plástica, ortopédica menor, otorrino,endoscópica, cámara anterior del ojo, procedimientos dentales. Intervenciones asociadas a hemorragia importante que suele aumentar la transfusión o la reintervención. En las que la hemostasia quirúrgica puede estar comprometida. Cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopédica mayor, amigdalectomía, reconstructiva, cirugía urológica endoscópica. Aquélla cirugía cuya hemorragia derivada comprometa la vida del paciente. Cirugía en espacio cerrado: neurocirugía, cámara posterior del ojo y canal madular. ALTO RIESGO HEMORRÁGICO: RIESGO TROMBÓTICO ALTO- A.- Siempre que sea posible posponer la cirugía. B.- En caso contrario: AAS: mantener hasta 24 h antes de la cirugía. Clopidogrel: Retirar 7 días antes y sustituir por AAS ( valorar riesgobeneficio ). RIESGO TROMBÓTICO BAJO A.- Retirar antiagregantes: AAS: retirar 5 días antes. Clopidogrel: retirar 7 días antes

7 RIESGO HEMORRÁGICO. RIESGO TROMBÓTICO ALTO- A.- Siempre que sea posible posponer la cirugía. B.- En caso contrario: AAS: mantener hasta 24 h antes de la cirugía. Clopidogrel: Mantener hasta 24 horas antes de la cirugía, retirar 5 días antes o sustituir por AAS 10 días antes de la cirugía ( valorar riesgo-beneficio ). RIESGO TROMBÓTICO BAJO A.- Retirar antiagregantes: AAS: retirar 5 días antes. Clopidogrel: retirar 7 días antes BAJO RIESGO HEMORRÁGICO. RIESGO TROMBÓTICO ALTO- A.- Siempre que sea posible posponer la cirugía. B.- En caso contrario: AAS: mantener hasta 24 h antes de la cirugía. Clopidogrel: Mantener o sustituir por AAS. Mantenimiento en ambos casos hasta la cirugía. RIESGO TROMBÓTICO BAJO Valorar el riesgo beneficio de la retirada de los antiagregantes plaquetarios. En todos los casos y siempre que sea posible, la administración de la primera dosis del AAG en el postoperatorio se debe hacer no más tarde de las 24 horas posteriores a la cirugía.

8 MANEJO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO POR UN STENT CORONARIO RECIENTE. Se deberá retrasar la cirugía mínimo 6 semanas después de la implantación de un stent coronario metálico ( BMS ) ( SC, stent convencional ) o mínimo hasta un año en pacientes que sean portadores de un stent farmacológico.( SFA) El paciente se considera de ALTO riesgo trombótico y como tal debe ser manejado manteniendo la antiagregación en la medida de lo posible. CIRUGIA DE ALTO RIESGO HEMORRÁGICO: Se valorará la posibilidad de mantener como antiagregante hasta 24 horas de la cirugía la AAS, retirando clopidogrel 5 días antes. Sin embargo en los casos de la realización de cirugía en espacio cerrado, como por ejemplo neurocirugía, cirugía del polo posterior del ojo, y del canal intramedular, o cirugía de próstata, se deberá valorar de manera individual el riesgo beneficio del mantenimiento de la AAS. Considerar la terapia puente según el riesgo-beneficio del paciente: HNF administrada iv hasta 4-6 horas antes de la cirugía con o sin la administración concomitante de un antiagregante de vida media corta administrado iv. CIRUGÍA DE /BAJO RIESGO HEMORRÁGICO. Mantenimiento de la doble antiagregación en la medida de lo que sea posible hasta 24 horas antes de la cirugía. REINTRODUCCIÓN DEL AAG ( antiagregante): Reestablecer AAS, Clopidogrel o ambas lo antes posible. En pacientes con riesgo bajo-moderado de hemorragia, la primera dosis podría ser administrada en las primeras 24 horas, con o sin dosis de carga en el caso del clopidogrel. Si el paciente tiene alto riesgo de sangrado, la primera dosis de clopidogrel debe retrasarse hasta que sea posible, si fuera necesario en 3-4 días y entonces valorar la administración de una dosis de carga.

9 MANEJO CONCRETO DEL PACIENTE DOBLEMENTE ANTIAGREGADO POR IMPLANTACIÓN DE STENT CORONARIO: Solicitar informe cardiológico completo: averiguar tipo de técnica realizada, tipo de stents coronarios y el tiempo de implantación. Conocimiento de la antiagregación plaquetaria tipo y tiempo de la misma. AAS: tiempo de la recuperación plaquetaria a los tres días del 50% y a los 4 días del 80%. Clopidogrel: efectos del clopidogrel se atenuan a partir del 2º día de la suspensión y la agregabilidad plaquetaria se recupera a partir de los 5 días de la suspensión del fármaco. Se recomienda el mantenimiento de la doble antiagregación, con AAS a dosis bajas ( 100 mg) y clopidogrel, tras la colocación del stent coronario desnudo durante 4-6 semanas, y durante 6-12 meses tras un stent farmacológico, idealmente 12 meses salvo que exista un alto riesgo de sangrado. El tratamiento con AAS se mantendrá indefinidamente.

10 El cardiólogo deberá valorar antes de la colocación del stent si el paciente podrá cumplir o no el periodo de doble antiagregación en los 12 meses siguientes. En caso de no ser así deberá implantar stent coronario convencional. Adecuada información al paciente!!!. Toda cirugía electiva deberá posponerse hasta haber completado el tratamiento con clopidogrel, es decir 1 mes tras stent convencional y 1 año tras stent farmacológico. CIRUGÍA PROGRAMADA + SC IMPLANTADO > 6 SEMANAS / SFA IMPLANTADO > 1 AÑO: Mantener AAS según riesgo de sangrado. SI SC IMPLANTADO < 6 SEMANAS / SFA IMPLANTADO < 1AÑO: CIRUGÍA URGENTE: INTERVENCIÓN SIN MÁS. CIRUGÍA ELECTIVA: DEMORAR LA CIRUGÍA. CIRUGÍA NO DEMORABLE: CONSULTA MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIA, CIRUGÍA, CARDIOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA VALORAR RIESGO DE SANGRADO: ALTO SUSPENSIÓN CORTA DE LA MEDICACIÓN ANTIAGREGANTE 2 DÍAS LA AAS Y 5 DÍAS CLOPIDOGREL. VALORAR SUSTITUCIÓN POR FLURBIPROFENO. VALORAR INGRESO DÍAS PREVIOS E INSTAURAR:HNF/ HBPM +/- ANTI IIb-IIIa. VALORAR TIEMPO DE ANTIAGREGACIÓN DOBLE. SE SUSPENDE CLOPIDOGREL Y SE DEJA AAS SI DOBLE ANTIAGREGACIÓN > 6 MESES EN SFA. SI EL TIEMPO DE DOBLE ANTIAGREGACIÓN ES INFERIOR A DOS MESES SC Y 1 AÑO SFA: DEJAR DOBLE ANTIAGREGACIÓN. BAJO CONTINUAR TRATAMIENTO CON DOBLE ANTIAGREGACIÓN.

11 En general no se suspenderá el tratamiento con AAS excepto en cirugías en las que la hemostasia quirúrgica pueda ser difícil o pueda tener graves consecuencias: neurocirugía, cirugía de aorta, amigdalas, cirugía de retina, cirugía de próstata, en estos casos debe valorarse el riesgo. Si se decide el tratamiento sustitutivo con flurbiprofeno, la última dosis de dicho fármaco deberá ser administrada 24 horas antes de la cirugía. Sólo estaría indicada la transfusión de plaquetas en el caso de que el sangrado sea incoercible, nunca de manera profiláctica. D.- PREVENCIÓN DEL HEMATOMA ESPINAL EN CASO DE REALIZAR TÉCNICAS LOCORREGIONALES EN PACIENTES CON CIERTO COMPONENTE DE ANTIAGREGACIÓN U ANTICOAGULACIÓN: Informar del posible riesgo adicional. Realizar bloqueo periférico frente a axial. Realizar bloqueo intradural frente a epidural. Realizar tc de punción única frente a con cateter. Introducción maxima de 5 cm. Utilizar la aguja de menor diámetro posible. Practicar abordaje medial frante al lateral. Si analgesia contínua neuroaxial, bajas concentraciones de anestésico. Evaluación neurológica contínua cada 2h durante el periodo de riesgo. E.- ATENUACIÓN DEL SANGRADO PERIOPERATORIO POR EL USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS en caso de cirugía urgente: Desmopresina 0,3 mcg/kg iv en min. Ácido tranexámico: mg/kg. Efectos beneficiosos de Factor VII recombinante. En muy raras ocasiones debe plantearse el uso de transfusión de plaquetas como medida profiláctica, sólo se considera una medida alternativa en pacientes que estuvieran sangrado de forma activa durante la intervención.

12 D.- INTERVALOS DE SEGURIDAD PARA TÉCNICAS LOCORREGIONALES TRAS EL USO DE LOS FÁRMACOS ANTICOAGULANTES: 1.- HNF: tiempo de espera de 4 a 6 horas con control de la coagulación posterior. Valorar Protamina en intervenciones urgentes. 2.- HBPM profilaxis : última dosis 12 horas antes de la cirugía. 3.- HBPM terapéutica: última dosis 24 horas antes de la cirugía. 4.- Tratamiento en profilaxis postoperatoria con Fondaparinux: Tras anestesia general y punción subaracnoidea única se administra Fondaparinux 6 horas posteriores a la cirugía en caso de hemostasia correcta. Siguiente dosis se administra a las 24 horas. Tras anestesia epidural igualmente se administra la dosis profilactica de Fondaparinux a las 6 horas teniendo en cuenta que la retirada del cateter epidural o inserción del mismo debe realizarse 36 horas después de la última dosis del fármaco y la siguiente dosis debe realizarse a las 12 horas de la retirada del cateter. 5.- Antiagregantes plaquetarios: Los pacientes tratados con AAS sólo no presentan riesgo de hematoma espinal. El paciente que recibe clopidogrel, se recomienda posponer la anestesia neuroaxial hasta que transcurra el tiempo de seguridad recomendado, 7 días. Si reciben más de un fármaco que altere la hemostasia tienen más riesgo de desarrollo de un hematoma espinal J. V. LLAU PITARCH ET AL. Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, 2005.

13 NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL. NUEVOS ANTICOGULANTES: XARELTO ( RIVAROXABAN ): Inhibidor directo del factor Xa de la coagulación. Administración oral. Aprobado para la prevención de la ETV en pacientes con artroplastias de cadera y rodilla. Absorción oral es cerca del 100%. Biodisponibilidad 80%. Pico plasmático: se alcanza a las 2-4 h Vida media: 5-9 horas. Eliminación fecal-renal tras su degradación ( 2/3 partes. El resto se elimina sin degradar por orina. Dosis recomendada: 10 mg vo comenzando 6-8 h después del cierre de la herida. Prolongación de TP y APTT dosis dependiente. No es necesario ajuste de dosis con aclaramientos de creatinina entre ml/min. Sí está contraindicado en : ClCr < 15 ml/min. Enfermedad hepática severa con coagulopatía. Precaución en Estadío B Child Pugh NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL ANESTESIA INTRADURAL: CIRUGÍA Punción atraumática tica 6/8 horas Administración de Rivaroxaban Punción traumática/hemorr tica/hemorrágica 24 horas Administración de Rivaroxaban

14 NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL ANESTESIA EPIDURAL: Administración de Rivaroxaban 6/10 horas RETIRADA DEL CATETER Administración de Rivaroxaban CIRUGÍA 18 horas 4 horas El tiempo entre la administración del Rivaroxaban y la retirada del cateter debe ser de h en personas de edad avanzada debido a su mayor vida media. PRADAXA ( DABIGATRAN ETEXILATE) Inhibidor directo de la trombina. Aceptado para prevención del tromboembolismo en artroplastias de cadera y rodilla. Pendiente de otras indicaciones. Prodroga de administración oral (dabigatran etexilato). Dabigatran: molécula activa, a través de las esterasas plasmáticas. Pico plasmático tras 30min- 2 horas tras la ingesta. Biodisponibilidad del 5-6%. Vida media tras administración única 8h, tras administración múltiple 17 h. Excreción, sin cambios, renal. Dosis recomendada: 220 mg vo/ 24 horas. Comenzando 1-4 horas después del final de la cirugía, dando la mitad de la dosis ( mg). Ajustar a 150 mg/ día en pacientes de edad avanzada y en pacientes con daño renal moderado o pacientes en tratamiento concomitante con amiodarona. No se recomienda en pacientes con elevación de transaminasas dos veces por encima del valor normal. Prolonga APTT, TT, INR. El máximo efecto anticoagulante ocurre a la vez que el pico plasmático. No tiene antagonistas.

15 NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL ANESTESIA INTRADURAL: CIRUGÍA Punción atraumática tica Punción traumática/hemorr tica/hemorrágica 1-4 horas Administración de Dabigatran 24 horas Administración de Dabigatran NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL ANESTESIA EPIDURAL: DABIGATRAN NO PUEDE SER ADMINISTRADO SI SE REALIZA UNA ANESTESIA EPIDURAL CON CATETER PERMANENTE PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA. EL PERIODO DE TIEMPO RECOMENDADO ENTRE LA ADMINISTRACIÓN DE UNA DOSIS DE DABIGATRAN Y LA RETIRADA DEL CATETER SE ESTIMA EN 36 H PERO ESTA PRÁCTICA NO HA SIDO VALIDADA. OTRA POSIBILIDAD SERÍA LA ADMINISTRACIÓN DE UNA TERAPIA PUENTE CON HBPM USADA DURANTE 2-3 DÍAS Y ADMINISTRAR LA DROGA DESPUÉS DE LA RETIRADA DEL CATETER.

16 BIBLIOGRAFÍA: J. V. LLAU PITARCH ET AL. Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, Anestesia y enfermedad tromboembólica. Juan V. Llau, María Luisa Sapena, Cristina López Forte y Raquel Ferrandis. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic Univesitari de València. Valencia. España. Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47 Chest 2008;133;299S-339S Alex C. Spyropoulos, Richard C. Becker and Jack Ansell James D. Douketis, Peter B. Berger, Andrew S. Dunn, Amir K. Jaffer, Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction P.-G. Chassot1*, A. Delabays2 and D. R. Spahn3. British Journal of Anaesthesia 99 (3): (2007) Anesthesiology 2008; 109: Cardiac Risk of Noncardiac Surgery after Percutaneous Coronary Intervention with Drug-eluting Stents Jennifer A. Rabbitts, M.B.B.C.H.,* Gregory A. Nuttall, M.D., Michael J. Brown, M.D., Andrew C. Hanson, B.S., William C. Oliver, M.D., David R. Holmes, M.D.,_ Charanjit S. Rihal, M.D._ CIR ESP. 2009;85(Supl 1):7-14 Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente quirúrgico anticoagulado.juan V. Llau,*, Raquel Ferrandisb y Cristina López Forteb Manejo perioperatorio de la antiagregación en pacientes portadores de stent coronario. Revista Española de Anestesiología Reanimación 2008; 55 ( Supl 1): Selected new antithrombotic agents and neuroaxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: Management stretegies. Rosencher N.Anaesthesia 2007, 62, New anticoagulants and regional anethesia. Llau JV, Ferrandis R. C. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22

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