TROMBOSIS EN NIÑOS. Dra. Olga M. Agramonte Llanes INSTITUTO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA

Transcripción

1 TROMBOSIS EN NIÑOS Dra. Olga M. Agramonte Llanes INSTITUTO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA

2 TROMBOSIS Principal causa de mortalidad en los países industrializados. El infarto de miocardio y el accidente cerebro- vascular isquémico -dentro de la trombosis arterial- son los eventos prevalentes. Embolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda (TVP) -en en el caso de trombosis venosa- son las presentaciones más m frecuentes.

3 La hipótesis, formulada por Virchow en el siglo XIX, sobre la etiología de la trombosis conserva vigencia. La formación de placa aterosclerótica es el principal desencadenante de la trombosis arterial, mientras que el estado de hipercoagulabilidad (adquirido o congénito) lo es en la trombosis venosa. Éxtasis del flujo sanguíneo tiene mayor repercusión en trombosis venosa que en la arterial. El desarrollo de trombosis está condicionado por la interacción entre múltiples factores de riesgo trombótico genéticos y adquiridos.

4 Triada de Virchow Cambios en el flujo de la sangre Alteraciones en la pared de los vasos TROMBOSIS Alteraciones en la composición de la sangre

5 BALANCE HEMOSTÁTICO Factores Trombogénicos Mecanismos antitrombóticos

6 Mecanismo Hemostático tico Mantiene un flujo normal de sangre y la integridad del endotelio vascular. Después s de la ruptura de la continuidad de la pared vascular, la formación n del trombo hemostático tico detiene la extravasación de sangre y restaura el flujo sanguíneo neo normal mediante la recanalización n vascular por trombolisis fisiológica. Cambios del equilibrio hemostático tico normal, puede originar variaciones de hipo o hipercoagulabilidad de la sangre y los síndromes clínico hemorrágicos o trombóticos. ticos.

7 Trombofilia Describe en el paciente un estado en el cual hay una mayor posibilidad de padecer una trombosis.

8 MULTIFACTORIAL Combinación de factores genéticos y no genéticos donde cada uno de ellos aporta un efecto relativamente pequeño. Pacientes con trombofilia hereditaria presentan un mayor nivel de riesgo frente a determinadas situaciones que individuos normales. POLIGENICA Involucra a muchos genes con efectos iguales y aditivos). Pacientes con más de un factor de riesgo heredado tiene mayor probabilidad de sufrir un evento trombo tico que aquellos individuos con uno solo.

9 TROMBOFILIA.. PREDISPOSICION Eventos trombóticos ticos en la juventud Episodios recurrentes Historia familiar importante Trombosis en localizaciones habituales Severidad desproporcionada al estímulo causal

10 En qué pacientes debería investigarse un estado trombofílico? 1. Trombosis venosa antes de los años 2. Trombosis venosa recurrente y tromboflebitis 3. Trombosis en sitios inusuales 4. Trombosis neonatal inexplicable 5. Necrosis de la piel después de la administración de cumarínicos 6. Resistencia a la terapéutica anticoagulante 7. Trombosis arterial antes de los 30 años 8. Paciente con Historia familiar. 9. Pérdida recurrente de embarazos 10. PTT 11. LES

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12 TROMBOSIS EN NIÑOS La enfermedad tromboembólica infantil es infrecuente (5,1/ recién nacidos vivos). Se consideraba una rareza en pediatría. Estudios en niños son retrospectivos en su mayor parte, con mecanismos específicos de la coagulación a veces contradictorios, diferentes protocolos de actuación, valores referidos a la normalidad para adultos sin tener en cuenta los valores corregidos para la edad etc. Errónea asunción de que un niño es un adulto pequeñito y por lo tanto es válida la extrapolación de las guías de actuación de los adultos, etc. La mayor tendencia a la trombosis se manifiesta en la primera infancia (neonato-lactante) y en la pubertad.

13 DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA DEL NIÑO Y DEL ADULTO. -incidencia, -localización, -extensión, -condiciones asociadas, -modalidades diagnósticas, -respuesta al tratamiento,

14 DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA DEL NIÑO Y DEL ADULTO. Niños Adultos Presentación Localización Formas Clínicas Extensión Complicación n de enfermedad de base Inusual (senos venosos cerebrales) Infrecuentes en adultos (púrpura fulminans ) Más s extensa 40% idiopáticas Usualmente en miembros inferiores,cardiovascular, etc. Habitual Menos extensa

15 Tabla 1. Factores de riesgo congénitos 1. Bien establecida Deficiencia de proteína C Deficiencia de proteína S Deficiencia de antitrombina Resistencia a la proteína C activada (FV Leiden) Mutación protrombina (G20210A) Disfibrinogenemia 2.No bien establecida o escasa frecuencia Hiperhomocisteinemia. Polimorfismo MTHFR Hipoplasminogenemia Aumento de PAI-1 Deficiencia del cofactor II de la heparina 3 Varios Aumento de factor VIII Aumento de HRG (glucoproteína rica en histidina) Anomalía trombomodulina, deficiencia del TFPI Otros Drepanocitosis Hiperlipemia familiar

16 Tabla 2. Factores de riesgo adquiridos Catéter venoso central (20-40% ) Infección. Sepsis Cáncer (leucemia). Tratamiento con L-asparaginasa Cardiopatía: miocardiopatía dilatada, fibrilación auricular Cirugía cardiovascular: Fontan, fístulas, prótesis valvulares Enfermedad vascular: vasculitis, displasias Inmovilización Síndrome antifosfolipídico Anticoagulante lúpico Asfixia neonatal, hipoxemia grave Shock, hipovolemia, deshidratación Cirugía Trauma Nutrición parenteral total Lupus eritematoso sistémico Obesidad, hiperlipemia Síndrome nefrótico Síndrome mieloproliferativo Púrpura trombocitopénica trombótica Síndrome hemolítico-urémico Anticonceptivos orales (adolescentes) Enfermedad inflamatoria intestinal Fallo hepático Hiperviscosidad Trombocitosis

17 Anomalías as protrombóticas ticas más s significativas. Deficiencias de Proteína C. Deficiencia de Proteína S. Deficiencia de Antitrombina III. La resistencia a la proteína C activada (RPCA)/Factor V Leiden y la mutación del gen de la protrombina G2021A, tienen menos importancia en cuanto riesgo trombogénico individual, pero son más frecuentes en la población general (3-8 % de caucasianos) y adquieren importancia cuando se asocian a un segundo defecto genético o un factor de riesgo adquirido. (20-25 %)

18 Clínica Las manifestaciones clínicas dependen del tipo y la localización del vaso afectado (arteria, vena). La rapidez en la instauración del trombo. Edad del niño. La TVP en miembros, suele presentar (aunque no siempre) dolor, tumefacción, aumento de la temperatura, cambio de coloración, cianosis, ingurgitación venosa. Si afecta otros territorios puede observarse el síndrome de la vena cava superior, ascitis, quilotórax. La trombosis de la vena renal (trombosis más frecuente en el neonato no relacionada con catéteres) se caracteriza por la hematuria, trombocitopenia, nefromegalia y oliguria.

19 Clínica El tromboembolismo pulmonar (EP) es de difícil diagnóstico en los niños. 20 % de niños con trombosis y en el 24 % de las autopsias de pacientes de UCI. La clínica puede consistir en taquipnea y disnea transitoria. Presentar tos, febrícula, dolor torácico, hemoptisis, sibilancias, arritmia, derrame pleural e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax e incluso llegar al colapso cardiovascular con hipotensión y coma (embolia pulmonar masiva). En más de la mitad de los casos de sospecha, no se llega a confirmar el diagnóstico. Puede ser recurrente.

20 Clínica La clínica de las trombosis arteriales dependerá del territorio afectado y del grado de obstrucción del vaso. Los miembros afectados se encuentran pálidos, fríos, con disminución de los pulsos y mala perfusión periférica. En neonatos, es relativamente frecuente la trombosis de la aorta relacionada con la cateterización umbilical. Dependiendo de su extensión y obstrucción al flujo sanguíneo puede dar manifestaciones tan dispares como isquemia de miembros, hipertensión arterial con o sin insuficiencia renal enterocolitis necrosante (arteria mesentérica), incluso embolia cerebral (por la persistencia de foramen ovale). La trombosis/infarto a nivel del sistema nervioso central puede manifestarse como un deficiencia focal con o sin convulsiones, letargo o coma.

21 Clínica Púrpura fulminans es la manifestación clínica característica de las deficiencias severas de los homocigotos o doble heterozigotos tanto de PC (tasas muy bajas de PC < 1%) como de PS. Como función del sistema de la PC se desarrolla fundamentalmente a nivel de la microcirculación, déficit severo se manifiestan en los capilares de la piel, cerebro y riñones. La púrpura fulminans es el resultado de la trombosis capilar y sangrado intersticial. Se caracteriza por la aparición las pocas horas de vida, de lesiones equimóticas purpúricas que van extendiéndose por todo el cuerpo y progresan hasta llegar a la necrosis cutánea. Anemia microangiopática y coagulación intravascular intensa. Tanto cuadro clínico como analítico cede con la administración de plasma fresco (FFP), reapareciendo a las h14.

22 Morbi-Mortalidad Mortalidad Embolia pulmonar (6-8 % de los casos). Síndrome posflebítico (12-19 %). Recurrencia 10-20% en el caso de que no existan factores protrombóticos congénitos).

23 Diagnóstico Para la orientación diagnóstica es fundamental la presencia de sintomatología clínica. Identificación de factores de riesgo. Existencia de antecedentes familiares y la aplicación e interpretación correcta de las pruebas complementarias. Desafortunadamente no existe una prueba de laboratorio con la suficiente especificidad y sensibilidad para confirmar o excluir el diagnóstico de proceso tromboembólico.

24 Diagnóstico La determinación de los D-dímeros plasmáticos (> 500 mg/ l) tiene una alta sensibilidad pero menor especificidad. Falsos positivos (p. ej., poscirugía). D-dímeros tienen un valor predictivo negativo evidente (> 95 %), se requiere un test de imagen para excluir el trombo. La ecografía (eco Doler). Ecocardiografía. La angiografía Escáner helicoidal con especificidad muy elevada (95 %) y una aceptable sensibilidad (72 %).

25 Cuál es el momento óptimo para realizar el estudio en pacientes con trombofilia? No realizar en el momento del episodio trombótico agudo. Posponerse un mínimo de 3-6 meses desde su aparición? Trombosis induce una reacción de fase aguda y altera el nivel basal real de los componentes hemostáticos.

26 DIAGNÓSTICO DE TORMBOFILIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Recomendaciones del Subcomité de Hemostasis Perinatal y Pediatría a de la Sociedad Internacional de Hemostasis y Trombosis, marzo 2002

27 DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO NIVEL I_ EVALUACIÓN N BÁSICA B PARA TODOS LOS NIÑOS CON TROMBOSIS -Hemograma Protrombina G20210A -Antitrombina Homocisteína basal -Proteína C Lipoproteína a -Proteína S APA/ACA -FVL IL Electroforesis de hemoglobina

28 DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO NIVEL II_ PARA LOS NIÑOS CON RESULTADOS DEL NIVEL I NORMALES Y TROMBOSIS RECURRENTE Plasminógeno PAI Disfibrinogenemia Cofactor II de Heparina

29 DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO NIVEL II_ Aún n no consensuado Factor VIII Factor vw Factor XII Agregación n Plaquetaria Factor XI tpa

30 DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Las anormalidades detectadas deben confirmarse de 3 a 12 meses del episodio trombótico, tico, sin estar bajo tratamiento anticoagulante. PARA LA INTERPRETACIÓN N DE LOS RESULTADOS TENER BIEN PRESENTE LOS VALORES DE REFERENCIA DE LAS DIFERENTES ETAPAS DEL DESARROLLO DEL NIÑO

31 VALORES DE REFERENCIA DE FACTORES DE LA COAGULACI0N: FETOS, RNT, ADULTOS s 24-29s 30-38s RNT ADULTOS II VII VIII IX X Cortesía Dra. B. Steffano

32 FACTORES: FETOS, RNT, ADULTOS EDAD II VII VIII IX X 19-23s 17 (10-24) 27 (17-37) 34 (18-50) 10 (6-14) 20 (14-19) 24-29s 20 (11-30) 34 (18-48) 35 (20-52) 10 (5-15) 25 (16-35) 30-38s 28 (15-50) 46 (31-62) 50 (27-78) 12 (5-24) 28 (16-36) RNT 43 (27-64) 52 (28-78) 94 (38-150) 32 (15-50) 40 (21-65) AD. 99 (70-125) 101 (68-130) 102 (55-170) 105 (70-142) 99 (75-125)

33 PRETERMINO APTT- FIBRINOGENO APTT FIBRINOG DIA 1 DIA 5 DIA30 DIA 90 DIA 180 ADULTO

34 T. PROTROMBINA PRETERMINO 13, , ,5 11 TP DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 9 0 DIA 180 ADULTO seg

35 INHIBIDORES EN PREMATUROS % ATIII PC PS 20 0 DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 90 DIA 180 ADULTOS

36 INHIBIDORES EN PREMATUROS ATIII PC PS DIA 1 38 (14-62) 28 (12-44) 26 (14-38) DIA 5 56 (30-82) 31 (11-51) 37 (13-61) DIA (37-81) 37 (15-59) 56 (22-90) DIA (45-121) 45 (23-67) 76 (40-112) DIA (52-128) 57 (31-83) 82 (44-120) ADULTOS 105 (79-131) 96 (64-128) 92 (60-124)

37 INHIBIDORES RECIEN NACIDO A TERMINO AT III PC PS % DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 90 DIA 180 ADULTO

38 INHIBIDORES RECIEN NACIDO A TERMINO EDAD AT III PC PS DIA 1 63 (41-75) 35 (26-44) 36 (24-48) DIA 5 67 (54-80) 42 (31-53) 50 (36-64) DIA (63-93) 43 (32-54) 53 (48-78) DIA (85-109) 54 (41-67) 86 (70-112) DIA (94-114) 59 (48-70) 87 (71-103) ADULTOS 105 (92-128) 96 (80-112) 92 (78-108)

39 Tratamiento El tratamiento de un niño con trombosis debe ser siempre individualizado, adaptado a sus circunstancias fisiopatológicas. Los objetivos a conseguir son: a corto plazo prevenir la embolia pulmonar, evitar la progresión de la trombosis y mejorar la sintomatología. A largo plazo, prevenir la recurrencia,disminuir las secuelas postrombóticas, valorando siempre las consecuencias de la hemorragia posible.

40 Tratamiento El tratamiento se basa fundamentalmente en la administración de: a) hemoderivados para el tratamiento sustitutivo: FFP, concentrados de proteína C o antitrombina en las deficiencias específicas; b) heparinización (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. c) trombolíticos (urocinasa, estreptocinasa, t-pa). d) anticoagulación oral (warfarina, acenocumarol), e) drogas antiplaquetarias (aspirina, dipiridamol).