El sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data. Ventajas y limitaciones de la aplicación del sistema BI-RADS en la práctica clínica

Transcripción

1 REVISIÓN Ventajas y limitaciones de la aplicación del sistema BI-RADS en la práctica clínica Mercedes Torres Tabanera* M. Mercedes Acebal Blanco** *Unidad de Patología Mamaria. Fundación Rioja Salud. Hospital de la Rioja. Logroño. España. **Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. España. El sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), creado por el Colegio Americano de Radiología en 1992, con la participación de otras sociedades científicas americanas es «una herramienta de garantía de calidad diseñada para estandarizar el informe mamográfico, reducir la confusión en la interpretación de la imagen mamaria y facilitar la monitorización de los resultados». Consta de cinco secciones: léxico, sistema de informe, seguimiento y monitorización, base de datos nacional de mamografía del Colegio Americano de Radiología y apéndices. Se diseñó con la intención de crear un léxico común, universalmente aceptado por los especialistas dedicados a la patología mamaria, con el objeto de reducir la variabilidad y estandarizar la estructura del informe mamográfico, además de constituir una herramienta de mejora continua de calidad. Sin embargo, este planteamiento positivo de inicio, ha dado lugar a importantes controversias cuando se ha acumulado suficiente experiencia en su utilización en la práctica clínica diaria. En este trabajo se revisan las ventajas y aportaciones de la utilización del sistema BI-RADS. También se exponen los inconvenientes, tras la experiencia en su utilización de 10 años, con relación al léxico y al sistema de categorización/recomendación. Palabras clave: BI-RADS. Léxico. Mamografía. Calidad. Controversias. Informe mamográfico. Advantages and Limitations of BiRads System Application in Clinical Practice The BiRads system (Breast-Imaging Report and Database System) was created by the American College of Radiology in 1992 with the participation of other American scientific societies. It is «a quality assurance tool designed to standardize mammographic reports, reduce confusion in the interpretation of breast images and facilitate the monitoring of results» It consists of five sections: Breast Imaging Lexicon, Reporting System, Follow-up and Outcome Monitoring, National Mammography Database and Appendices. It was designed in order to create a common lexicon, universally accepted by breast pathology specialists, which would standardize both content and format of mammographic reports, as well as constitute a tool for continuing quality improvement. However, these promising objectives give rise to some serious controversies when sufficient experience is gained in a daily clinical use of the system. In this study, the advantages and contributions of Bi-Rads system use is reviewed. Drawbacks are also cited, based on ten years experience, with regard to lexicon, categories and recommendations. Key Words: BiRads, lexicon, mammography, quality, controversies, mammographic report. Torres Tabanera M, Acebal Blanco MM. Ventajas y limitaciones de la aplicación del sistema BI-RADS en la práctica clínica. Radiología 2004;46(1): Correspondencia: MERCEDES TORRES. Avda. de Viana, Logroño. España. mtorres@frs.seris.es Recibido:13-II Aceptado: 1-VII El sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), surge a principios de la década de los noventa como un proyecto liderado por el Colegio Americano de Radiología (ACR) y en el que participan otras seis sociedades científicas: el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), la FDA, el Colegio Americano de Cirujanos (ACS), el Colegio Americano de Patólogos (ACP), la Asociación Médica Americana (AMA) y el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDCP) 1. Tal como establece el propio ACR, «el sistema BI-RADS es una herramienta de garantía de calidad diseñada para estandarizar el informe mamográfico, reducir la confusión en la interpretación de la imagen mamaria y facilitar la monitorización de resultados». Hasta la actualidad, se han publicado tres ediciones, la primera en 1992, la segunda en 1995 y la última en Se espera que la cuarta edición esté disponible en los próximos meses y que incorpore como novedad un léxico para ultrasonidos y resonancia magnética (RM). El sistema consta de cinco secciones: léxico, sistema de informe, seguimiento y monitorización, base de datos nacional de mamografía del ACR (NMD) y apéndices. Desde un punto de vista práctico, estas cinco secciones se pueden agrupar en un núcleo central (constituido por el léxico para la descripción de lesiones mamográficas y un sistema de categorización con recomendaciones de actuación en función del grado de sospecha), del que dependen por una parte, una propuesta de informe estructurado y, por otra, la NMD y el sistema de seguimiento y monitorización. 27 Radiología 2004;46(1):9-19 9

2 El informe que propone el ACR, está estructurado en tres partes: composición glandular, descripción de los hallazgos significativos e impresión diagnóstica, en la que se incluye la categorización y la recomendación. Los objetivos de este modelo de informe son reducir la variabilidad entre radiólogos mediante la utilización de un lenguaje reproductible y garantizar la congruencia entre el grado de sospecha y la recomendación de actuación. La NMD y el sistema de seguimiento y monitorización, proponen la recogida de información tanto de la imagen mamográfica como de datos demográficos, clínicos, epidemiológicos y de resultados histológicos finales, en una base de datos nacional, con objeto de utilizarla como una herramienta de mejora de calidad que haga posible la comparación entre distintos centros y entre radiólogos dentro de una misma institución, así como la evaluación continua de los resultados. A pesar de las múltiples ventajas atribuidas por los creadores del sistema, han sido numerosas las críticas realizadas desde la publicación de la primera edición, críticas que han llegado a hacer cuestionar su utilidad en la práctica clínica, tanto en mamografía diagnóstica como de cribado. El propósito de este trabajo, es analizar las ventajas y limitaciones del sistema BI-RADS tras 10 años de aplicación, tomando como base la experiencia de radiólogos dedicados a la patología mamaria y las publicaciones más relevantes que han contribuido a aclarar y completar el papel real del sistema en la práctica diaria. Ya que el núcleo central del sistema, es el apartado más utilizado y que ha suscitado mayores discusiones, centraremos el análisis en el léxico y el sistema de categorización/recomendación. LÉXICO: VENTAJAS Y LIMITACIONES El sistema BI-RADS, clasifica las lesiones mamográficas en cinco tipos: masas, calcificaciones, distorsión arquitectural, casos especiales y hallazgos asociados. Dentro de cada tipo, establece una serie de descriptores que definen las características y, en el caso de las masas y las calcificaciones, añade unos descriptores secundarios o «modificadores». No es propósito de este trabajo reproducir con exactitud las definiciones que establece el sistema (para ello remitimos al lector a la referencia 1), por lo que únicamente referiremos los descriptores y modificadores. En las masas, el descriptor principal es la forma (redondeada- R, oval-o, lobulada-l e irregular-x), que se complementa con dos modificadores: el contorno (definido-d, microlobulado-m, oscurecido-u, mal definido-i y espiculado-s) y la densidad con respecto al parénquima mamario adyacente (superior +, similar =, inferior, o con contenido graso 0) (fig. 1). En el caso de las calcificaciones, el descriptor principal es el tipo según el grado de sospecha y el modificador la distribución. En función del grado de sospecha, considera tres grupos según la morfología: típicamente benignas (cutáneas-s, vasculares-v, imprecisas-c, mastitis de células plasmáticas-l, redondeadas-r, con centro radiolucente-o, en cáscara de huevo-e, leche cálcica- M, suturales-u, distróficas-d y punteadas-p), de sospecha intermedia (calcificaciones amorfas-a) (fig. 2) y alta sospecha (heterogéneas-h, lineales-f y ramificadas-b) (fig. 3). En cuanto al modificador distribución, puede ser agrupada-g, lineal-l, segmentaria-s, regional-r y difusa-d (fig. 4). La distorsión arquitectural (A), puede presentarse aislada o como hallazgo asociado (fig. 5). Dentro de los casos especiales, se encuentran la densidad tubular retroareolar (T), el ganglio linfático intramamario (G), el tejido glandular asimétrico (B) y la densidad asimétrica focal (F) (fig. 6). Por último, los hallazgos asociados son la retracción cutánea (R), la inversión del pezón (N), el engrosamiento cutáneo (S), el edema trabecular (T), las lesiones cutáneas (L), las adenopatías axilares (A), la distorsión arquitectural (D) y las calcificaciones (C), que al igual que la distorsión arquitectural, se pueden presentar como hallazgo aislado o asociado a otras lesiones (fig. 7). La localización de las lesiones y el patrón glandular, aunque no están incluidos en el apartado de léxico, los vamos a considerar dentro de este punto por tener en común con las lesiones la utilización de una nomenclatura descriptiva con ventajas y limitaciones superponibles. El sistema BI-RADS acepta la descripción de la localización tanto horaria como por cuadrantes, incluyendo la subareo- Fig. 1. Nódulo de morfología oval (O), contorno oscurecido (U) por el parénquima mamario circundante y densidad superior a este último. Fig. 2. Calcificaciones vasculares (V) típicamente benignas. 10 Radiología 2004;46(1):

3 Fig. 3. Microcalcificaciones heterogéneas (H) de alta sospecha. Fig. 4. Microcalcificaciones de morfología amorfa (A), sospecha intermedia y distribución en grupo. Fig. 5. Distorsión arquitectural (A). En este caso es un hallazgo aislado, no asociado a ninguna otra lesión mamográfica. Fig. 6. Caso especial: densida tubular retroareolar (T). lar, central y prolongación axilar. Por profundidad las clasifica en anteriores, medias y posteriores. En cuanto al patrón glandular, considera cuatro tipos: de predominio graso, densidad media, heterogéneo y extremadamente denso (fig. 8). No cabe duda que la principal ventaja de la utilización de un léxico predeterminado para la descripción de lesiones, es la estandarización del lenguaje y la eliminación de un vocabulario, utilizado habitualmente en los informes mamográficos, con términos poco claros y conceptos anatomopatológicos un tanto ambiguos, que únicamente introducen confusión, que se traduce en incertidumbre en la toma de decisiones por parte de los clínicos. Sin embargo, esta estandarización es también la base de los inconvenientes y limitaciones del léxico que se pueden sintetizar en variabilidad, necesidad de utilizar más de un descriptor para la misma lesión y no disponibilidad de un léxico para ultrasonidos y RM. Se ha demostrado una importante variabilidad en la lectura mamográfica, inter e intraobservador, utilizando el sistema BI- RADS 2. La dificultad de comprensión conceptual de algunos descriptores y la falta de ejemplos reales pueden llevar a confusión y, como consecuencia, a un aumento de la variabilidad en la interpretación y uso del léxico 3. Aunque esta fuente de variabilidad tiene su origen en el observador, no es exclusivamente achacable a éste ya que intervienen otros factores tales como la utilización de sistemas de clasificación con límites arbitrarios entre las distintas categorías diagnósticas o el lenguaje utilizado, que producen falta de consistencia en las observaciones. Puede existir acuerdo en lo que se observa, pero no lo hay sobre a qué categoría preestablecida corresponde. Mediante la comunicación y estandarización adecuadas se mejora sensiblemente la consistencia del diagnóstico. El sistema BI-RADS debería disminuir la variabilidad entre observadores, tal como defienden sus creadores, independientemente de la experiencia en la utilización del sistema. Sin embargo, en la práctica se ha demostrado que la diferente o insuficiente formación de alguno de ellos, les lleva a utilizar distintos criterios en la interpretación de datos y, lo que es más grave desde el punto de vista de la reducción de la discordancia, a recoger datos o hacer observaciones diferentes Radiología 2004;46(1):

4 Fig. 7. Fibroadenoma calcificado: microcalcificaciones imprecisas (C) típicamente benignas, asociadas a un nódulo. Fig. 8. Tipos de patrón del parénquima glandular mamario. A: graso, B: medio, C: heterogéneo, D: extremadamente denso. Aunque el sistema BI-RADS establece que únicamente puede utilizarse un descriptor para definir una lesión, no es infrecuente que sea necesario emplear más de uno. Esto ocurre fundamentalmente en la descripción del contorno de nódulos, en el que pueden solaparse dos o más modificadores (fig. 9), y en las microcalcificaciones por la frecuente coexistencia de múltiples tipos dentro de un mismo grupo (fig. 10). El propio Colegio Americano reconoce esta limitación en la última edición 1 y recomienda que, en caso de que pueda emplearse más de un descriptor, se aplique el que se considere como de mayor sospecha, ya que será el que determine la recomendación de la actitud. La no disponibilidad de léxico para ultrasonidos y RM, es una carencia ampliamente demandada en los últimos años y sobre la que se ha trabajado de forma puntual 5,6. En su última edición, el sistema incorpora una aproximación a un léxico ecográfico dentro del apartado de la NMD, en el que el descriptor principal es el tipo de lesión ecográfica y el modificador la ecogenicidad. Actualmente, hay un grupo de trabajo encargado de su elaboración y validación, por lo que se espera que tanto el léxico de ultrasonidos como de RM, puedan estar disponibles en la próxima edición. SISTEMA DE CATEGORIZACIÓN/RECOMENDACIÓN: VENTAJAS Y LIMITACIONES El sistema BI-RADS define seis categorías de sospecha (de 0 a 5), a las que asigna una recomendación de actitud: Categoría 0. Hallazgo en mamografía que no es posible categorizar. La recomendación es «necesita evaluación adicional». Categorías 1 y 2. Normal y benigno. Tienen como recomendación común «seguimiento a intervalo normal», no son precisas actuaciones específicas excepto las derivadas de las recomendaciones propias para el grupo de edad en el que se encuentre la mujer. Categoría 3. Probablemente benigna. Es, sin duda, la más debatida del sistema, por lo que profundizaremos en ella posteriormente. La recomendación es «seguimiento a intervalo corto». Categoría 4. Anormalidad sospechosa. La recomendación es «la biopsia debería ser considerada» (biopsy should be considered). Fig. 9. Nódulo de morfología redondeada (R) y contorno en parte espiculado (S) y en parte oscurecido (U) por el parénquima glandular adyacente. Fig. 10. Detalle de microcalcificaciones de distinta morfología. Hay que considerar las de mayor sospecha porque éstas van a determinar la actitud del manejo de las mismas. 12 Radiología 2004;46(1):

5 Categoría 5. Altamente sugerente de malignidad. La recomendación es «deberían aplicarse las acciones apropiadas» (appropriate action should be taken). La categoría 0 se considera como una categoría incompleta, aplicable casi siempre en mamografía de cribado. Las categorías 1 a 5 se consideran categorías finales o completas y son aplicables tanto en cribado como en diagnóstico. El sistema define como negativas las categorías 1 y 2 en mamografía de cribado y 1, 2 y 3 en mamografía diagnóstica. Las categorías 4 y 5 son positivas tanto en cribado como en diagnóstico. La categoría 0 es positiva únicamente en cribado, ya que no se considera en mamografía diagnóstica. La principal ventaja del binomio categoría/recomendación en BI-RADS es la coherencia entre ambos; es decir, la recomendación es consecuencia directa del grado de sospecha, lo que va a ayudar en la toma de decisiones. Por otra parte, la asociación de categoría a recomendación en todos los informes, debería suponer una reducción en la variabilidad en la práctica entre los especialistas responsables de completar el proceso diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, tras 10 años de aplicación del sistema, se han puesto de manifiesto limitaciones importantes en la correlación categoría/recomendación relacionadas con cuatro aspectos: 1. Correlación entre combinación de descriptores, valor predictivo positivo para cáncer (VPP) y categoría. 2. Implicaciones de la utilización de BI-RADS en mamografía de cribado en programas de detección precoz. 3. Congruencia categoría-recomendación. 4. Influencia de factores no relacionados con la imagen. Correlación entre combinación de descriptores, valor predictivo positivo para cáncer y categoría Excepto para la categoría 3 (VPP 2%), el sistema BI- RADS no especifica el VPP que se asocia a cada categoría. Esta indefinición ha llevado a la publicación de diversos trabajos prospectivos y retrospectivos, destinados a cuantificar dicho riesgo En la actualidad, fruto de los resultados de estos trabajos, se acepta que las categorías 1 y 2 tienen un VPP similar a la población general, la categoría 3 inferior o igual al 2%, la categoría 4 desde el hasta el 70% y la categoría 5 superior al 70%. En teoría no sería posible especificar un VPP para la categoría 0 por tratarse de una categoría incompleta que debería estudiarse y recategorizarse en todos los casos, aunque en la práctica esto no siempre es así, como veremos más adelante. Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos realizados por estos autores, en la práctica los límites entre categorías son arbitrarios y su asignación intuitiva 8, habitualmente más relacionada con la experiencia personal del radiólogo que con las características específicas de las lesiones, lo que conlleva una importante variabilidad inter e intraobservador, tanto en la categorización como en la recomendación. Desde principios de la pasada década, se ha reconocido la necesidad de que la categorización sea objetiva mediante el establecimiento de relaciones entre las distintas combinaciones de descriptores, el VPP para cáncer y las categorías de sospecha. Para ello, diversos autores han revisado series amplias con confirmación histológica y/o con seguimiento a largo plazo. Vamos a analizar los resultados de estos estudios en las categorías 3, 4, 5 y 0. Categoría 3 La categoría 3 es, sin duda alguna, la más polémica del sistema BI-RADS y la que más controversias suscita entre radiólogos, clínicos y epidemiólogos. Pero, paradójicamente, a pesar de ser la categoría más conflictiva, es de la que más datos objetivos disponemos aportados por estudios de seguimiento de miles de casos desde principios de los noventa. Si nos atenemos a la definición del Colegio Americano, las lesiones probablemente benignas son aquellas con un VPP para cáncer muy bajo, inferior al 2% (en la mayoría de las series oscila entre el 0,5% y el 1,7%) o, lo que es lo mismo, una probabilidad superior al 98%, de que el resultado final sea de benignidad. Las primeras publicaciones sobre la categoría 3, las realizaron Sickles en y Varas y Leborgne en En 1995, ambos autores fusionaron sus series y dieron los primeros resultados sobre una revisión de más de mamografías, entre las que detectaron lesiones probablemente benignas, de las que 33 tuvieron un resultado final de carcinoma 13. Según Sickles et al 11, las lesiones probablemente benignas se pueden clasificar en dos grupos: lesiones focales y difusas. Dentro de las focales, estarían el nódulo sólido no calcificado, de morfología redondeada, oval o lobulada y con contorno bien definido (VPP = 1,4%), las microcalcificaciones agrupadas de morfología redondeada u oval (VPP = 0,4%) y la densidad asimétrica focal no palpable (VPP = 0,6%). Otras lesiones que se han descrito menos frecuentemente en este grupo son las calcificaciones sugerentes de necrosis grasa en pacientes con cirugía previa y los conductos retroareolares solitarios dilatados en pacientes sin secreción. La probabilidad de carcinoma en ambos casos es muy baja, inferior al 0,3%. Para que las lesiones difusas puedan considerarse como probablemente benignas, las características individuales deben ser similares. Dentro de este grupo estarían los nódulos bilaterales múltiples (VPP = 0,3%) y las microcalcificaciones difusas (VPP = 0,2). Dada la baja probabilidad de carcinoma, la actitud que se recomienda es el seguimiento de estabilidad por técnicas de imagen 13. Aunque en un principio esta recomendación se aplicó a todas las lesiones comprendidas en esta categoría, en una publicación más reciente, Sickles 14 (en la que se amplía la serie a lesiones probablemente benignas en un total de mamografías) la limita a los dos primeros tipos descritos de lesiones focales: el nódulo sólido bien definido y la densidad asimétrica focal, excluyendo el resto de lesiones focales y difusas, ya que la baja probabilidad de cáncer las situaría dentro de la categoría 2 (riesgo similar a la población general). En la práctica, uno de los mayores problemas de la categoría 3 es que se utiliza con excesiva frecuencia como «cajón de sastre», donde se «depositan» lesiones dudosas, de características poco claras, en las que el seguimiento únicamente va a servir para retrasar el diagnóstico definitivo y la toma de decisiones. Esto 31 Radiología 2004;46(1):

6 queda claramente reflejado en un trabajo de Rosen et al 15, que compara una serie en la que la asignación de la categoría 3 fue intuitiva, con los resultados de la serie de Sickles 14, de asignación objetiva. Con la asignación intuitiva, se diagnosticaron un 18,1% más de cánceres, entre las lesiones que aumentaron de tamaño a lo largo del seguimiento, el diagnóstico fue más tardío, el tamaño tumoral máximo superó en 2 cm a la serie de categorización objetiva y un 16% de los carcinomas se diagnosticaron en estadios II y superiores. La categoría 3 suscita también importantes controversias en cuanto a su manejo, por lo que vamos a exponer de forma sucinta las recomendaciones más aceptadas. No existe acuerdo en la literatura sobre el protocolo más adecuado de seguimiento (el sistema BI-RADS establece unos plazos un tanto ambiguos entre 1 y 11 meses, refiriendo ocasionalmente un primer seguimiento en seis meses), aunque la pauta más aceptada es la de un primer estudio unilateral de la mama patológica a los cuatro a seis meses de la exploración inicial, seguido de un estudio bilateral a los 12 meses, completando el ciclo a los 24 meses en los nódulos, pudiendo prolongarse hasta tres o cuatro años en microcalcificaciones, ya que su estabilidad a corto plazo no excluye malignidad 11,12,16, razón por la que se propone que la decisión de biopsia debería tomarse en función de las características morfológicas y la distribución en el momento de la detección, más que por el cambio en el seguimiento. Un aspecto en el que parece existir mayor acuerdo, es que la recomendación de seguimiento debe hacerse tras completar el estudio diagnóstico por proyecciones mamográficas complementarias y/o ecografía, ya que en el estudio diagnóstico pueden demostrase signos de sospecha que no eran evidentes en las proyecciones convencionales y que indican la caracterización histológica, o por el contrario, pueden identificarse lesiones definitivamente benignas (quistes) que no requieran seguimiento 13,14. Otra actitud recomendada es la comparación sistemática con estudios previos si están disponibles, ya que si la lesión estaba ya presente y no se ha modificado, se elimina la necesidad de seguimiento, mientras que si es de nueva aparición o se ha modificado, aumenta el grado de sospecha, y hace necesario el estudio histológico 14. El seguimiento a corto plazo (cuatro a seis meses), se justifica porque permite la detección de carcinomas de crecimiento rápido. Así, en la serie de Sickles sobre lesiones 14, de los 36 carcinomas diagnosticados en un período de tres años, seis se detectaron a los seis meses (uno en estadio 0, 2 en I y 3 en II-A), 17 al año y siete a los dos años (estadios 0 y I). En todos ellos el pronóstico fue similar a los diagnosticados en cribado, sin que se haya demostrado influencia de la edad de las pacientes o el tamaño de las lesiones en la probabilidad final de carcinoma 17. Aunque el seguimiento de estabilidad es la recomendación más aceptada, la indicación de punción percutánea se contempla en los siguientes casos: Ansiedad extrema y preferencia de la paciente. Situaciones en las que no existe certeza de que se va a completar el seguimiento. Embarazo o alta probabilidad de embarazo en los meses siguientes al diagnóstico 18. Cuando la lesión se ha detectado en estudio precirugía estética mamaria 18. Cuando la paciente está en THS o se plantea su instauración. En todos los casos en los que la lesión aumente de tamaño durante el seguimiento, ya que en esta situación, la probabilidad de carcinoma oscila entre un 10 y un 56% 11,12,17,19. El seguimiento de estabilidad no es una actitud recomendada en lesiones palpables, aunque cumplan criterios de probablemente benignas en estudios de imagen 11,12,17, ya que la presencia de clínica hace que haya una mayor tendencia al rechazo del seguimiento, por lo que en todos los casos estaría indicada la caracterización histológica. La probabilidad de que el resultado de la punción sea carcinoma es del 1% 16. En cuanto a la actitud pospunción, no existe acuerdo sobre la necesidad de mantener un seguimiento tras un resultado de benignidad. La tasa de falsos negativos retrasados (diagnóstico de cáncer en lesiones que aumentan de tamaño tras un resultado benigno en punción), oscila entre el 1% y el 2%, siendo más frecuente en microcalcificaciones cuando el resultado de la punción es benigno inespecífico Por ello, la actitud que se propone en estos casos es realizar el primer seguimiento a los seis meses. Si el resultado es benigno específico, el primer control puede hacerse al año. Si en el seguimiento se produce aumento de tamaño o modificación en las características, la actitud no está clara: continuar con el seguimiento si el resultado previo fue de fibroadenoma, repetir la biopsia con aguja gruesa de corte o plantear punción con calibres mayores (11 G) como alternativa a la cirugía 21. En la figura 11 se resumen las recomendaciones de actitud en lesiones categoría 3. Categorías 4 y 5 Al igual que en la categoría 3, el sistema BI-RADS no especifica las lesiones que corresponden a las categorías 4 y 5, únicamente hace referencia al grado de sospecha en la clasificación por grupos de calcificaciones, sin determinar de forma explícita a las que corresponderían. La asignación de las categorías 4 y 5 también es intuitiva, pero a diferencia de la categoría 3, no existe un debate tan acusado. En la práctica, se puede decir que la mayoría de los radiólogos con experiencia en mamografía se sienten cómodos con ellas porque la actitud a tomar no plantea dudas: caracterización histológica. Lo que sí suscita discusión es la técnica a utilizar en función del tipo de lesión: punción citológica, punción biopsia con aguja gruesa, sistema direccional asistido por vacío o biopsia quirúrgica. La correlación entre la combinación de descriptores y el VPP también ha sido abordada en la bibliografía para estas categorías. La serie más amplia publicada que correlaciona la combinación de descriptores BI-RADS con el VPP para cáncer es la de Liberman et al 26, que revisa un total de 492 lesiones no palpables. Para esta autora, los descriptores aislados que se asocian a una mayor probabilidad de carcinoma son la forma irregular (73%) y el contorno espiculado (81%) en los nódulos, y la morfología lineal (81%) y las distribuciones segmentaria (74%) y lineal (68%) en las microcalcificaciones. Si nos atenemos a los VPP expuestos anteriormente, las características de las lesiones categoría 4 (VPP, 29-70%) serían las siguientes: 14 Radiología 2004;46(1):

7 Lesión categoría 3 Seguimiento de estabilidad Biopsia con aguja Cáncer 6 meses unilateral Benigno Benigno Hiperplasia inespecífico específico atípica Tratamiento planificado 12 meses bilateral meses bilateral Biopsia quirúrgica SDAV Cáncer Tratamiento planificado Alta 1 Biopsia con aguja 2 Benigno específico Disminución de alternativas 3 Benigno inespecífico incongruente/hiperplasia atípica Biopsia quirúrgica/sdav SDAV: sistema direccional asistido por vacio. 1. Si se demuestra estabilidad o disminución de tamaño en el seguimiento, la actitud recomendada es el retorno a la situación normal en función de la edad de la mujer. 2. La biopsia con aguja estará indicada si la lesión aumenta de tamaño o grado de sospecha en cualquier momento del seguimiento. Si previamente ya se ha realizado punción, se puede plantear la repunción con calibres mayores (SDAV). 3. La discusión de alternativas comprende retornar a la situación normal, continuar con el seguimiento o plantear la extirpación de la lesión (quirúrgica o percutánea con SDAV) en función de las preferencias de la mujer. Fig. 11. Recomendaciones de actuación en lesiones categoría 3. Nódulos de forma redondeada o lobulada y contornos mal definidos, oscurecidos o microlobulados (VPP, 33-67%). Nódulos de forma irregular y contornos mal definidos (VPP, 57%). Microcalcificaciones de morfología heterogénea con distribución agrupada, segmentaria, en grupos múltiples o regional (VPP, 37-67%). Microcalcificaciones amorfas de distribución regional (VPP, 67%). Distorsión arquitectural (VPP, 50%). En la categoría 5 (VPP 70%), se encontrarían lesiones con las siguientes características: Nódulos de forma redondeada u oval y contornos espiculados (VPP, 100%). Nódulos de forma irregular y contornos bien definidos o espiculados (VPP, %). Microcalcificaciones heterogéneas de distribución lineal (VPP, 78%). Microcalcificaciones lineales con distribución agrupada, lineal, segmentaria o en grupos múltiples (VPP, %). Una forma práctica de representar estos datos es en lo que nosotros denominamos «tablas de priorización», para nódulos y microcalcificaciones que se exponen en las tablas 1 y 2. Estas tablas se han elaborado completando los datos del trabajo de Liberman et al 26, con una serie propia de 220 nódulos con estudio histológico por punción percutánea y confirmación posterior quirúrgica, o por seguimiento de estabilidad por un período superior a dos años (M. Torres y M. Acebal, datos no publicados). No figura la categoría en las combinaciones en las que no ha habido casos suficientes para establecer una correlación adecuada. El análisis de la correlación entre características y VPP pone de manifiesto la existencia de un grupo de lesiones cuyo VPP se encuentra entre el 2% de la categoría 3 y el 29-34% de la categoría 4. Son lesiones con un grado de sospecha intermedio, fre- TABLA 1 TABLA DE CATEGORIZACIÓN DE NÓDULOS R O L X = + = + = + = + D 3 4 3? 3 5 M U 4? 4 5 I 5 4 4? S Forma: R = redondeada, O = oval, L = lobulada, X = irregular. Contorno: D = bien definido, M = microlobulado, U = oscurecido, I = mal definido, S = espiculado. Densidad: =, similar al parénquima, +, superior al parénquima. 33 Radiología 2004;46(1):

8 TABLA 2 TABLA DE CATEGORIZACIÓN DE CALCIFICACIONES cuentes en la práctica y que plantean problemas de manejo, ya que el seguimiento de estabilidad puede dar lugar a un número excesivo de falsos negativos, con retrasos diagnósticos y la indicación sistemática de biopsia puede originar una morbilidad innecesaria. En las tablas de priorización, estas lesiones se representan con un signo de interrogación: Nódulos ovales de contorno bien definido y alta densidad (VPP, 25%). Nódulos ovales de contorno oscurecido y densidad similar al parénquima mamario (VPP, 3,7%). Nódulos lobulados de contorno mal definido y densidad similar a la del parénquima (VPP, 16,7%) Microcalcificaciones amorfas agrupadas (VPP, 20-24%) 27. Esta diferencia entre el VPP de las categorías 3 y 4, es una de las mayores limitaciones del sistema BI-RADS, reconocida por los propios usuarios del sistema en Estados Unidos, que cada vez demandan más la inclusión de una categoría intermedia o indeterminada: la categoría «tres y medio» o una subclasificación de la categoría La utilización de bases de datos de correlación características- VPP ha dado lugar a lo que se denomina razonamiento basado en casos, y es una alternativa a otros esquemas de toma de decisiones como los sistemas basados en reglas, las redes neurales artificiales (ANN) y las redes bayesianas. La ventaja de estas bases, es la posibilidad de disponer de un elevado número de lesiones con resultado confirmado que puedan utilizarse para consulta en casos concretos. Sus limitaciones están en relación con la variabilidad en la descripción por distintos lectores, la necesidad de que dispongan de un número importante de casos para que sean fiables y la reproducibilidad en distintas instituciones, que está en estudio en la actualidad 29,30. Categoría 0 P A H F/B G 3 4 3? 3 5 L S 4? 4 5 R 5 4 4? D Morfología: P = punteada, A = amorfa, H = heterogénea; F/B = lineales/ramificadas. Distribución: G = agrupada, L = lineal, S = segmentaria, R = regional, D = difusa. Por definición, la categoría 0 es un categoría incompleta, teóricamente no relacionada con ninguna lesión específica y sin posibilidad de asignar un VPP. Según el Colegio Americano, sólo es aplicable a lesiones dudosas que no cumplen criterios para asignar una categoría final y que precisan estudio complementario para su categorización definitiva. Desafortunadamente, en la práctica esto no es así, ya la categoría 0 se utiliza también en diagnóstico e incluso se ha establecido en algunas series un VPP que alcanza el 13% 10. Al igual que en la categoría 3, la 0 se utiliza con excesiva frecuencia como «cajón de sastre» en mamografía de cribado, lo que supone una limitación para su aplicación en programas de detección precoz. Implicaciones de la utilización de BI-RADS en mamografía de cribado en programas de detección precoz En los últimos años, el sistema BI-RADS se ha introducido progresivamente en los programas poblacionales de detección precoz de varias comunidades autónomas, con el objeto de aplicarlo como herramienta de estandarización del lenguaje mamográfico. Además de la estandarización del lenguaje, el sistema tiene otras dos ventajas en el cribado: la evaluación de la concordancia entre lectores y la posibilidad de priorización de derivaciones. La evaluación de concordancia es un indicador de calidad de la doble lectura, a través del cual se pueden identificar necesidades de formación de los radiólogos cuando hay variaciones significativas en la categorización y/o en la recomendación. Ya que habitualmente los programas de detección precoz suponen una carga asistencial adicional en las unidades multidisciplinarias de patología mamaria hospitalarias, la utilización de categorías de sospecha es una herramienta útil en la priorización de derivaciones para estudio complementario y posibilita la gestión de citas y la evaluación del cumplimiento de plazos establecidos según la sospecha inicial. Sin embargo, y a pesar de estas ventajas, el sistema plantea dos problemas que tienen un impacto negativo desde el punto de vista organizativo. El primero es la utilización de las categorías 0 y 3 como «cajón de sastre», lo que puede originar un número excesivo de derivaciones innecesarias o un retraso diagnóstico por recomendación de seguimiento en lesiones dudosas. El segundo deriva de la discusión de la necesidad de completar el estudio en hospital en todas las lesiones de categoría 3 o la posibilidad de realizar el seguimiento de estabilidad dentro del programa. Los 2 planteamientos pueden ser problemáticos El primero porque incrementa el número de mujeres que se derivan al hospital y que van a permanecer en él hasta que se complete el seguimiento, y el segundo porque hace necesario gestionar las citas intermedias desde los programas. Congruencia categoría-recomendación Tanto el sistema BI-RADS como los estándares de comunicación del ACR, establecen que todo informe mamográfico debe finalizar con una recomendación del curso de acción a seguir, ya sea para completar el diagnóstico o para iniciar el tratamiento. Tal como se ha expuesto anteriormente, estas recomendaciones quedan claramente reflejadas en BI-RADS con relación a la categoría, aunque no sin problemas cuando se aplican en la práctica diaria. El primer problema es la falta de especificidad de determinadas recomendaciones, concretamente las asociadas a las categorías 3, 4 y 5. La recomendación «seguimiento a intervalo corto» para la categoría 3 es un tanto inespecífica y el propio sistema no establece qué se considera como intervalo corto, ya que en ocasiones lo define como nuevo estudio «entre 1 y 11 meses» y sólo 16 Radiología 2004;46(1):

9 hace referencia una vez a seis meses. En las categorías 4 y 5 ocurre algo similar: «biopsia debería ser considerada» y «deberían aplicarse las acciones apropiadas», son recomendaciones un tanto ambiguas que dejan completamente en manos de los clínicos la decisión de llevarlas o no a cabo y la elección de la técnica de biopsia (percutánea o quirúrgica) en la categoría 4 y la «acción apropiada» en la 5. En ambas, la implicación del radiólogo en la decisión final es pobre. El segundo problema es que en la práctica clínica hay una amplia variabilidad en la combinación de categoría y recomendación, que en muchos casos no se ajusta a las directrices marcadas por el sistema. Recientemente, se han publicado dos trabajos que son un fiel reflejo de esta situación y que analizan la correlación categoría-recomendación en mamografías de cribado y en mamografías diagnósticas, en las que el sistema BI- RADS es utilizado de forma intuitiva por los radiólogos 31,32. Para las categorías 1 y 2, que suponen el 91,9% en cribado y el 70,5% en diagnóstico, la recomendación «seguimiento a intervalo normal» es del 99% en las primeras y del 84% en las segundas. El 16% de discordancias en diagnóstico comprende recomendaciones diversas, desde «evaluación clínica» en el 8%, hasta recomendación de punción en el 1%. Una posible explicación a estas discrepancias, es la presencia de signos o síntomas que el radiólogo solicita que sean evaluados por un clínico o la existencia de lesiones benignas no palpables en las que, a pesar de considerarse benignas, se recomienda otro tipo de actuación. La categoría 3 tiene un comportamiento más homogéneo entre cribado y diagnóstico. Su frecuencia es del 4,1% en cribado y del 15,7% en diagnóstico. En el 40% de los casos en ambos grupos se recomienda «seguimiento a intervalo corto», en el restante 60% predomina la recomendación de estudios complementarios y «seguimiento a intervalo normal». Ambas son coherentes, la primera porque la mayoría de los autores aconsejan realizar estudio complementario antes de considerar una lesión como probablemente benigna, y la segunda porque puede ser consecuencia de una demostración de estabilidad tras comparación con estudios previos. En la categoría 4 la discrepancia es mayor. Es poco frecuente, y se encuentra en el 0,6% en cribado y en el 5,3% en diagnóstico. La recomendación congruente de biopsia/citología, se da en el 49% en cribado y el 69% en diagnóstico, seguida por estudio complementario en las primeras (39%) y evaluación clínica en las segundas (15%). Estas recomendaciones se pueden considerar coherentes; sin embargo también se dan recomendaciones incongruentes como el «seguimiento a intervalo corto» incluso a «intervalo normal», aunque en un porcentaje bajo. Algo similar ocurre con la categoría 5, que supone el 0,1% en cribado y el 1,8% en diagnóstico. La recomendación de biopsia/citología es la predominante (73% y 65%, respectivamente), seguida de evaluación clínica y estudios complementarios. Las recomendaciones incongruentes son tan infrecuentes como en la categoría 4. La categoría 0 se da en el 3,7% de las mamografías de cribado y en un porcentaje muy similar en diagnóstico (3,2%). En cribado, la recomendación es coherente en el 96% de los casos, mientras que en diagnóstico la dispersión es mayor, y llega a un 20% de recomendaciones de evaluación clínica y biopsia. Estos resultados en frecuencia y recomendación, reflejan que la categoría 0 no es entendida en la práctica en el sentido que originariamente pretendió el ACR y que probablemente sea necesario revisarla. Los autores de estos trabajos proponen que se redefina en cribado para lesiones en las que es necesario completar el estudio pero teniendo en cuenta el grado de sospecha: «estudio incompleto de lesión probablemente benigna» y «estudio incompleto de lesión sospechosa». Un resultado que merece especial mención es que el 11% de recomendaciones de biopsia y el 26% de consulta clínica, se producen en categorías negativas (de 1 a 3). La diferencia en formación y conocimiento del sistema son dos factores que contribuyen en gran medida a esta incongruencia, pero no cabe duda que existen factores, no relacionados con los puramente mamográficos, que influyen de forma directa en la toma de decisiones. Influencia de factores no relacionados con la imagen Todo radiólogo con dedicación a la patología mamaria es consciente de que en la práctica se manejan múltiples factores que, combinados con la imagen, determinan el grado de sospecha y la actitud a tomar. Otra de las limitaciones del sistema BI- RADS es que no considera la influencia de estos factores en la toma de decisiones, ya que únicamente utiliza las características mamográficas en la asignación de categoría y recomendación. Los factores que más frecuentemente influyen se recogen en la tabla 3. Todos ellos afectan a la categorización, la recomendación o a ambas, y lo hacen predominantemente en categorías intermedias (fundamentalmente en la 3). La edad y la presencia de clínica influyen tanto en la categorización como en la recomendación. La probabilidad de asignar la categoría 3 es mayor en mujeres jóvenes y en presencia de signos/síntomas de patología mamaria. Según se incrementa la edad, hay una mayor tendencia a utilizar categorías de mayor sospecha 33. También se ha demostrado una sobreindicación de cirugía en lesiones de baja sospecha en mujeres jóvenes 34. La presencia de antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, el diagnóstico de cáncer concomitante en otra localización y el tratamiento hormonal sustitutivo, no modifican necesariamente la categoría de una lesión, pero en las lesiones probablemente benignas la recomendación habitualmente es más agresiva (caracterización histológica) que en ausencia de estos factores. La demostración de cambios en la evolución afecta tanto a la categoría como a la recomendación. Como ya se ha comentado en las lesiones probablemente benignas, la demostración de estabilidad o disminución de tamaño reclasifica a categorías 1 ó 2, TABLA 3 FACTORES NO RELACIONADOS CON LA IMAGEN QUE INFLUYEN EN LA TOMA DE DECISIONES Categoría Recomendación Edad + + Clínica + + Antecedentes familiares + Antecedentes personales + Diagnóstico de cáncer + THS + Cambio en evolución + + Preferencias + Experiencia/institución Radiología 2004;46(1):

10 mientras que la aparición de novo y el aumento de tamaño o cambio en las características, incrementan el grado de sospecha a categorías 4-5. No cabe duda que las preferencias de la paciente son el factor último que determina la actitud ante lesiones de cualquier categoría, siempre y cuando se le haya proporcionado una información completa y comprensible sobre las distintas alternativas. Por último, la experiencia del radiólogo y la institución son factores determinantes tanto en la asignación de la categoría como en la recomendación. Taplin et al 31 y Geller et al 32, destacan este hecho como causa de la variabilidad e incongruencias en el uso del sistema BI-RADS en distintas instituciones y por distintos radiólogos. La experiencia del radiólogo también influye en la forma en que se utiliza la categoría 3. Así, Caplan et al 33 describen dos patrones de utilización de la categoría 3 entre radiólogos poco experimentados: la sobreutilización porque es una forma de retrasar la toma de decisiones y la infrautilización porque hay una sobreindicación de biopsia. SISTEMAS ALTERNATIVOS La principal alternativa a BI-RADS es el sistema de codificación propuesto por el Instituto Karolinska de Estocolmo 35, en el que se definen 6 códigos de sospecha no completamente superponibles a las categorías BI-RADS (tabla 4). La diferencia más importante es el concepto de código 3 como lesión indeterminada, con un grado de sospecha intermedio entre el código 2, al que considera probablemente benigno, y el 4 con un significado superponible a la categoría 4 BI-RADS. Este código responde a la tan demandada categoría intermedia («tres y medio» o subclasificación de la 4). Sin embargo, a pesar de presentar esta importante ventaja, no es muy conocido y únicamente se aplica en algunos países del norte de Europa, probablemente por la limitación de no incluir un sistema de léxico junto a la codificación y por la escasa difusión que ha tenido en la bibliografía. Existen otras alternativas menos conocidas, la mayoría son adaptaciones del sistema BI-RADS en determinados centros o programas poblacionales de detección precoz, como la aplicada en el programa de la Comunidad Valenciana 36. CONCLUSIONES Tras 10 años de aplicación, el sistema BI-RADS ha demostrado ser una herramienta de utilidad en la descripción y categorización de lesiones mamográficas según el grado de sospecha. Sin embargo, siguen existiendo puntos de controversia que hacen que el sistema tenga limitaciones tanto en la aplicación del léxico como del binomio categoría/recomendación, limitaciones TABLA 4 SISTEMA DE CODIFICACIÓN DEL INSTITUTO KAROLINSKA Código 0 Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Ausencia de mama Mama normal/benigna Lesión probablemente benigna Lesión indeterminada Lesión sospechosa Lesión altamente sospechosa/maligna que plantean la necesidad de llevar a cabo una revisión global con objeto de introducir cambios que aproximen el sistema a la realidad clínica. Aunque se han propuesto otros sistemas, como el del Instituto Karolinska de Estocolmo, ninguno ha alcanzado un grado de difusión similar al sistema del Colegio Americano de Radiología. A pesar de las controversias, el sistema BI-RADS es el más completo y de mayor difusión de que disponemos en el momento actual, pero indiscutiblemente mejorable. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Radiology. 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