2015 Evidencia de COBERTURA. Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP)

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1 2015 Evidencia de COBERTURA Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP) Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Y0066_R3444_008_2015SP_A

2 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de nuestro plan En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos recetados de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP), es ofrecido por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, para nosotros o nuestro, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP).) Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras grandes o en cinta de audio. Llame a nuestro servicio al cliente al , TTY: 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para obtener información adicional. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o los copagos y el coaseguro cambien el 1 de enero de Y0066_R3444_008_2015SP_A Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) OMB Approval

3 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: ܡ៥Ӏᦤկ 䌍 ⱘ 㗏 䆥 ˈᐂᙼ 㾷 ㄨ Ѣعᒋ 㥃 䰽 ⱘӏ DŽ៥ӀⱘЁ ᎹҎਬᕜФᛣᐂ 䇋 㟈 ˈ 䯂 DŽབᵰᙼ 䳔 㽕 ℸ 㗏 䆥 ᙼDŽ 䖭 ᰃϔ 乍 ܡ 䌍 DŽ Chinese Cantonese: ב೯ਊʰᮆ ய ᣕʕ ӯ খᄾ 㘼 ᐔʰ ɮΐ ᮆ⅙ ᅁ ѝķ ⅙ ᅁѝ 㘼 Ķʰ Ƙ၄ᮆǗ ጱഹ ೯ ɮчĶ ႶƁふΐ ᅁѝĶ Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese:ŚƷŶŐƚƀŝĐſĚҷĐŚǀӅƚŚƀŶŐĚҷĐŚŵŝҴŶƉŚşĜҳƚƌңůӁŝĐĄĐĐąƵŚҹŝǀҲĐŚӇҿŶŐƐӈĐŬŚҹĞ ǀăĐŚӇҿŶŐƚƌŞŶŚƚŚƵҺĐŵĞŶ EұƵƋƵşǀҷĐҥŶƚŚƀŶŐĚҷĐŚǀŝġŶdžŝŶŐҸŝ ƐҰĐſŶŚąŶ ǀŝġŶŶſŝƚŝұŶŐsŝҵƚŐŝƷƉĜӃƋƵşǀҷ ąljůăěҷđśǀӆŵŝҵŷɖśş German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: ፱ ጁ# #Ậ 㪦 # ጁ# 㤫 #Ậ 㪦 #ಽ 㨚 #ⴗ #፭ 㨶 #ᖒಙ # # 㗿 # ಯ 㨖 ಙ# ጽ1# 㗿 # # 㨖 ᯛ# 㬳 40; ḳ ᦂ 㨶 #ⰲ 1# 㨚 ഷ # 㨖 ጁ#፫፱ ஜ#ᑘ #ᖒ #ర ጽ1# # ጁ# ᦂ ᓇጽ1 Russian:ʫ ˋ ʦ ͲƉ ʪ

4 Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: hŵžǐůŝǁŝăŵljďğnjɖųăƚŷğɛŭžƌnjljɛƚăŷŝğnjƶɛųƶőƚųƶŵăđnjăƶɛƚŷğőž ŬƚſƌLJƉŽŵŽǏĞǁ ƵnjLJƐŬĂŶŝƵŽĚƉŽǁŝĞĚnjŝŶĂƚĞŵĂƚƉůĂŶƵnjĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽůƵďĚĂǁŬŽǁĂŶŝĂůĞŬſǁ ďljɛŭžƌnjljɛƚăđnj ƉŽŵŽĐLJƚųƵŵĂĐnjĂnjŶĂũČĐĞŐŽũħnjLJŬƉŽůƐŬŝ ŶĂůĞǏLJnjĂĚnjǁŽŶŝđƉŽĚŶƵŵĞƌ Ta ƵƐųƵŐĂũĞƐƚďĞnjƉųĂƚŶĂ Hindi: ȡȯ Qȡ QQȡȡȢȪȡȯȡȯȯȲ]ȯǔ ȢȢQQȯȡȯȯȯ ǔf ȡȯȡ ǕQǕȡǔȡ ȯȡfȱ`q ȰȲfǕȡǔȡQȡQȯȯǔf ȯȳ ȪȯȲȪ_QQǔȪ ǔqȣȫȡ Ȱ]Ȣ ȡ Ȱ fǖq ȯȡ Ȱ ࡓࡍ ၥࡈࡍ 㛵 ရฎ᪉ ᙜ ᗣᗣಖ 㝤 Japanese: ࠊ ࡈ ヂࠋࡍ ࡊࡈࡍ ࡀࢫ ࢧ ヂ ࠊ ࡇࠋࡍࡋࡓ ᨭࡀ ࡍヰ ᮏㄒࠋ ࡉࡔࡃヰ 㟁 ࠋࡍ ࢫ ࢧ

5 Índice Evidencia de Cobertura 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 4 Capítulo 5 Los primeros pasos como miembro Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizar esta guía. Explica el propósito de los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de identificación de miembro del plan y el mantenimiento al día de su membresía. Números de teléfono y recursos importantes Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP)) y con otras organizaciones, entre otras, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados), programas que ayudan a las personas a pagar el costo de sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico como miembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia. Tabla de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) Contiene los detalles de los tipos de cuidados médicos que tienen cobertura y aquellos que no la tienen, como miembro de nuestro plan. Explica cuánto le corresponde pagar como parte del costo del cuidado médico cubierto Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D...5-1

6 Índice Le explica las reglas que usted debe seguir al obtener sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para saber cuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Explica los tipos de medicamentos que no tienen cobertura. Se le explican los diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Se le explica dónde puede surtir sus medicamentos recetados. Se explican los programas del plan para la seguridad y administración de medicamentos. Capítulo 6 Capítulo 7 Capítulo 8 Capítulo 9 La cantidad que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Contiene información sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapa de deducible, etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura, etapa de cobertura de gastos médicos mayores) y cómo estas etapas afectan el costo que usted paga por sus medicamentos. Contiene información sobre la multa por inscripción tardía. Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolso de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Sus derechos y responsabilidades Le explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Explica paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o dudas como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o los medicamentos recetados que considera con cobertura conforme a nuestro plan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una excepción a las reglas o a restricciones adicionales de su cobertura para medicamentos recetados y cómo pedirnos mantener la cobertura de su cuidado hospitalario y de determinados tipos de servicios médicos si cree que su cobertura va a terminar muy pronto. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempo de espera, el servicio al cliente y otras dudas.

7 Índice Capítulo 10 Capítulo 11 Capítulo 12 Cómo terminar su membresía en el plan Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Explica los casos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave usados en esta guía.

8 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-1 CAPÍTULO 1: Los primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 2 Sección 1.1 Está inscrito actualmente en Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado ( Plan para necesidades especiales )... 2 Sección 1.2 De qué se trata la guía Evidencia de Cobertura?... 2 Sección 1.3 Qué contiene este capítulo?... 3 Sección 1.4 Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?... 3 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 3 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?...3 Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad...4 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?...4 Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP)... 4 SECCIÓN3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 5 Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos... 5 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan...5 Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red... 6 Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan... 7 Sección 3.5 La Explicación de los Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D...7 SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan...7 Sección 4.1 Cuánto es la prima del plan?...7 Sección 4.2 Puede pagar la prima del plan de varias maneras... 9 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta...10 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud...11 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro secundario?... 12

9 Sección 1.1 Está inscrito actualmente en Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado ( Plan para necesidades especiales ) 2015 Evidencia de Cobertura de Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP) Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-2 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Está inscrito actualmente en Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado ( Plan para necesidades especiales ) Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un Plan para necesidades especiales de Medicare), lo que significa que sus beneficios fueron concebidos para las personas con necesidades médicas especiales. Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP) fue concebido para prestar beneficios de salud adicionales de utilidad específica para las personas que padecen insuficiencia cardíaca crónica o diabetes mellitus. Nuestro plan provee acceso a una red de proveedores que se especializan en el tratamiento de insuficiencia cardíaca crónica o diabetes mellitus. También incluye programas de salud diseñados para atender las necesidades especiales de las personas que sufren estas enfermedades. Además, el plan cubre medicamentos recetados para el tratamiento de la mayoría de las condiciones de salud, entre otros, medicamentos típicamente usados en el tratamiento de insuficiencia cardíaca crónica o diabetes mellitus. Como miembro del plan, usted recibe beneficios específicamente adaptados a la enfermedad que padece y todos los cuidados que reciba son coordinados a través del plan. Al igual que con todos los planes de salud de Medicare, este Plan para Necesidades Especiales de Medicare tiene la aprobación de Medicare y está administrado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata la guía Evidencia de Cobertura? La guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener la cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos recetados con cobertura de Medicare a través de nuestro plan. Esta guía contiene sus derechos y responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan. UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas ofrecen este plan, Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP). Cuando encuentre las expresiones nosotros, de nosotros o nuestro en esta Evidencia de Cobertura, se refieren a UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Las expresiones plan o nuestro plan hacen referencia a Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP). Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren a los cuidados y servicios médicos y a los medicamentos recetados a disposición de usted como miembro del plan.

10 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-3 Sección 1.3 Qué contiene este capítulo? Lea el capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber: Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es la prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información en su registro de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan? Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que se entere de las reglas del plan y los servicios disponibles para usted. Le recomendamos que se tome unos momentos para familiarizarse con la guía Evidencia de Cobertura. Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubre su cuidado. Otras secciones de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (formulario), y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre los cambios de cobertura o sobre las condiciones que la afecten. Estos avisos a veces se llaman cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario del plan, Medicare nos permite efectuar cambios en los planes ofrecidos. En otras palabras, podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31 de diciembre de También podemos optar por suspender el plan u ofrecérselo en un área de servicio diferente luego del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

11 Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP) 2015 Evidencia de Cobertura de Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP) Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-4 Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad Usted reúne los requisitos para ser miembro de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 siguiente describe el área de servicio) Además, tiene la Parte A y la Parte B de Medicare Además, usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo, si desarrolla enfermedad renal en etapa terminal cuando ya sea miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que fue eliminado. Además, cumple con los requisitos especiales de elegibilidad descritos a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especiales de las personas que tienen ciertas condiciones de salud. Para reunir los requisitos de nuestro plan si sufre una de las siguientes enfermedades, o ambas: Diabetes mellitus Insuficiencia cardíaca crónica Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió primeramente en Medicare recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (en el caso de servicios para pacientes hospitalizados, instalaciones de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud a domicilio). La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo, servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura de determinados artículos, (como equipo médico duradero y suministros médicos). Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Care Improvement Plus Silver Rx (Regional PPO SNP) Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para personas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes estados: Arkansas, Missouri. Ofrecemos cobertura en varios estados. No obstante, los planes que se ofrecen en cada estado pueden tener diferencias de costo o de otro tipo. Si se muda del estado donde reside a un estado que aún forma parte de nuestra área de servicio, debe llamar al Servicio al Cliente para actualizar sus datos. Si se muda a un estado fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro del plan. Llame al Servicio al Cliente para averiguar si ofrecemos un plan en su nuevo estado de residencia. Si planea mudarse del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono

12 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-5 están impresos en la portada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un período de inscripción especial para cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2. SECCIÓN3 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro del plan, debe usar la tarjeta de identificación del miembro para el plan toda vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos recetados que obtenga en farmacias de la red. Esta es una tarjeta de identificación de miembro de muestra. La suya será parecida: Mientras sea miembro del plan no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtener servicios médicos con cobertura, (excepto para los estudios de investigación clínica rutinarios y los servicios de cuidados para enfermos terminales). Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro en caso de necesitarla en el futuro. Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul de Medicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá que pagar el costo completo usted mismo. En caso de daño, robo o extravío de su tarjeta de identificación de miembro del plan, llame inmediatamente a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan

13 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-6 El Directorio de Proveedores es una lista de los proveedores de nuestra red. Qué son proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales e instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le corresponda abonar como el pago total. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red? Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir cuidado de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y necesarios por razones médicas. Sin embargo, si usa un proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos podría ser más alto. Vea los detalles específicos en el capítulo 3, titulado Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos. Debido a que nuestro plan es una Organización Regional de Proveedores Preferidos, si no se dispone de un proveedor de la red contratado, puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red a un costo compartido igual que si fuera dentro de la red. Llame al Servicio al Cliente para avisarnos que necesita ver a un proveedor fuera de la red, o para obtener ayuda en la búsqueda de un proveedor fuera de la red. Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia comunicándose con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede solicitar a Servicio al Cliente información adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos y certificaciones. También puede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web. Puede obtener la información más actualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tanto de Servicio al Cliente como del sitio web. Puede encontrar nuestro sitio web e información telefónica en el capítulo 2 de esta guía. Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red Qué son farmacias de la red? Nuestro Directorio de Farmacias le brinda una lista de las farmacias de nuestra red; en otras palabras, todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas de los miembros de nuestro plan. Por qué necesita información sobre las farmacias de la red? Puede consultar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. El directorio es una lista de las farmacias de su área. También incluye una lista de las cadenas de farmacias nacionales dentro de su red. Este recurso es importante ya que, salvo algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia llamando al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede llamar al Servicio al Cliente cuando lo desee para obtener la información más reciente con respecto a cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en el sitio web en

14 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-7 Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos o Formulario. Nosotros simplemente la denominamos Lista de Medicamentos. En ella se indican los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Además, la Lista de Medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de sus medicamentos para usted. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de medicamentos que reciba incluye información de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sin embargo, damos cobertura de otros medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro web o comuníquese con el Servicio al Cliente para saber si lo cubrimos. Para obtener la información más reciente y completa de los medicamentos que tienen cobertura, visite el sitio web del plan (www.careimprovementplus.com) o llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Sección 3.5 La Explicación de los Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para entender y controlar los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, o Part D EOB). La Explicación de Beneficios de la Parte D indica la cantidad total que usted, u otros en su nombre, han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (La cantidad que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar el control de su cobertura de medicamentos. También puede pedir un resumen de la Explicación de los Beneficios de la Parte D si lo desea. Para obtener una copia, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía). SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan Sección 4.1 Cuánto es la prima del plan?

15 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-8 Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan. Para el 2015, la prima mensual del plan es $3.60. Además, usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero se responsabilice de ella). En algunas situaciones, la prima del plan podría ser menor Las personas con recursos limitados pueden recibir asistencia de programas para pagar sus medicamentos. Entre estos se incluyen el programa Ayuda Adicional y los Programas Estatales de Ayuda Farmacéutica. Consulte la información adicional sobre estos programas en la sección 7 del capítulo 2. Si reúne los requisitos, su inscripción en el programa podría a reducir la prima mensual de su plan. Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, quizás no necesite en su caso la información acerca de las primas en esta Evidencia de cobertura. Le mandaremos un documento aparte, denominado Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagar sus recetas (también llamado Cláusula adicional de Subsidio para personas de bajos ingresos o Cláusula adicional LIS ), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor llame al Servicio al Cliente y solicite la Cláusula adicional LIS. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor En algunos casos, la prima del plan puede superar la cantidad indicada anteriormente en la sección 4.1. Estas situactiones se describen a continuación. Algunos miembros deben pagar una multa por inscribirse tarde debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando reunieron los requisitos por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. (El término acreditable significa que se espera que la cobertura pague tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). En el caso de estos miembros, la multa por inscribirse tarde se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscribirse tarde. ż Si debe pagar la multa por inscribirse tarde, la cantidad de su multa depende del tiempo que se demoró antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o del número de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. La sección 10 del capítulo 6 explica en detalle la multa por inscribirse tarde. ż Si se le factura una multa por inscribirse tarde y no la paga, posiblemente se le dé de baja del plan. Muchos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no reúnen los requisitos para tener la Parte A sin prima) pagan la prima de la Parte A de Medicare. Además, la mayoría de los miembros del plan pagan la prima de la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando tales primas de Medicare

16 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-9 para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, a esta suma se le conoce como la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts, IRMAA). Si sus ingresos suman $85,000 o más en caso de ser usted solo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o suman $170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para recibir cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si debe pagar la cantidad adicional, recibirá una carta del Seguro Social al respecto, no por parte del plan de Medicare. Para obtener más información referente a las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte la sección 11 del capítulo 6 de esta guía. También puede visitar el sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar a la Oficina del Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su ejemplar de Medicare y Usted 2015 describe las primas de Medicare en la sección titulada 2015 Costos de Medicare. En ese documento se explica cómo las primas de la Parte B y la parte D de Medicare difieren entre las personas con ingresos diferentes. Todos los miembros de Medicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito. También puede descargar un ejemplar de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Puede pagar la prima del plan de varias maneras Hay tres maneras de pagar la prima del plan. Comuníquese al Servicio al Cliente para indicarnos su preferencia de método de pago de la prima del plan si desea cambiar su opción actual. (Puede encontrar el número de teléfono en la portada posterior de esta guía.) Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede demorar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable del pago puntual de la prima del plan. Opción 1: Puede pagar con cheque Le enviaremos la factura mensual y sobres de devolución correspondiente a la prima mensual del plan la prima dentro de 3-7 días laborales luego de la fecha de recepción de su pedido. Haga su pago a nombre de Care Improvement Plus. Incluya su número de identificación de miembro en su cheque o giro postal. Si va a efectuar un pago para más de un miembro, incluya un estado de cuenta por cada miembro. Incluya el número de identificación de cada miembro en el cheque o giro postal. Si va a efectuar un solo pago para todo el año, solo necesitará enviar un estado de cuenta por miembro junto con el cheque o giro postal por la prima total que adeuda para el año. Deben recibirse todos los pagos

17 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-10 en la fecha de vencimiento que aparece en el estado de cuenta, o en fecha previa. Llame al Servicio al cliente si necesita el reemplazo del estado de cuenta. Opción 2: Transferencia electrónica de fondos En lugar de hacer el pago con un cheque, puede arreglar el débito mensual automático de la prima del plan de su cuenta bancaria. Pida más instrucciones y asistencia llamando al Servicio al cliente. Opción 3: Pueden retenerle la prima del plan de su cheque del Seguro Social Pueden retenerle la prima del plan de su cheque del Seguro Social Contacte al Servicio al cliente para pedir instrucciones adicionales de pago de la prima del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a establecer este paso. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Qué hacer si tiene problemas con el pago de su prima del plan El pago de la prima del plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no hemos recibido el pago de prima antes del primer día del mes, le podremos enviar un aviso de morosidad. Además, tenemos el derecho de exigir el cobro de estas primas que adeuda. Si tiene problemas para pagar puntualmente la prima, comuníquese con el Servicio al cliente, donde podrán orientarle sobre los programas de asistencia para el pago de la prima. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No estamos autorizados a cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año entrante, tal cambio entrará en vigencia el 1 de enero y usted recibirá una notificación en septiembre. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el año del. Esto sucede si usted pasa a ser elegible para el programa de Ayuda Adicional o si pierde su elegibilidad para dicho programa durante el año del. Si un miembro califica para reibir Ayuda Adicional para sus costos de medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, el miembro que reúna los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional durante el año del empezaría a pagar una cantidad menor de prima mensual. Por otra parte, el miembro que pierda su elegibilidad durante el año del necesitará comenzar a pagar la prima mensual completa. La sección 7 del capítulo 2 contiene más detalles sobre el programa Ayuda Adicional. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente Qué debe hacer para que tengamos su información correcta Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluido su médico de cuidado primario.

18 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-11 Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su información correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido que le corresponden. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente. Manténganos al tanto de los siguientes cambios: Nombre, dirección o número de teléfono. Cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid). Cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente de automóvil. Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia. Si usted recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su cuidado). Si participa en un estudio de investigación clínica. Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2. Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la sección 7 en este capítulo para obtener más información sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro. Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes. Consulte la información adicional sobre los métodos que usamos para proteger su información de salud

19 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-12 personal en la sección 1.4 del capítulo 8, de esta guía. SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro secundario? Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare ha establecido reglas para decidir cuál de los dos seguros hace los pagos primero. El seguro que paga los costos primero se llama el pagador principal y se responsabiliza de cubrir hasta los límites de la cobertura. El seguro que paga en segundo lugar, llamado el pagador secundario, solo paga los costos que la cobertura primaria no cubre. El pagador secundario probablemente no pague todos los costos sin cobertura. Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato: Medicare es el pagador principal si usted tiene cobertura de jubilación. Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, el pagador principal dependerá de su edad, el número de empleados de la compañía de su empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufre enfermedad renal en etapa terminal: ż Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de su familia trabajan, su plan es el pagador principal si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan colectivo de empleadores tiene más de 100 empleados. ż Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan es el pagador principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de más de un empleador tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan de salud de grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que usted reúna los requisitos para recibir servicios de Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura son los pagadores principales de los servicios relacionados a cada uno de estos tipos: Seguro que cubre los daños independientemente de la responsabilidad (incluyendo el seguro de automóvil) Responsabilidad civil (incluyendo el seguro de automóvil) Beneficios por antracosis Compensación del seguro laboral Medicaid ni TRICARE son pagadores principales de los servicios cubiertos de Medicare. Solamente se responsabilizan del pago luego que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador o Medigap hayan sido pagadores principales. Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es el primer responsable del pago, o si necesita actualizar la información del seguro secundario, llame al

20 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-13 Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Quizás sea necesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) el número de identificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.

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