TRACTAMENT PSICOLÒGIC EN ADICCIONS TÒXIQUES

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1 TRACTAMENT PSICOLÒGIC EN ADICCIONS TÒXIQUES Curs 2015 PEF MEF Xavier Gay Pascual Psicòleg clínic CAS BLN HUMT 18 de març de 2015

2 FORMES DE INTERVENCIÓ PREVENCIÓ TRACTAMENT REDUCCIÓ DE DANYS o RISCOS

3 TRACTAMENT Relacionat: propis efectes del tòxic OBJECTIUS PRINCIPALS REDUIR Ús i efectes de la substància Freqüència del consum Intensitat de les recaigudes OBJECTIUS SECUNDARIS Augmentar autocontrol Relacionat: la substància Fomentar percepció de risc Instaurar noves estratègies d afrontament Relacionat: causes o conseqüències consum MILLORA Funcionament psicològic i social Promoure estil de vida saludable Reinserció laboral i integral Relacionat: conseqüències consum

4 RECURSOS A LA XARXA D ADDICCIONS DISPOSITIUS CAS TRACTAMENT AMBULATORI INGRÉS HOSPITALARI RECURSOS COMUNITARIS PSQ TS DUI PSICO UHD UPD UA CT INDIVIDUAL GRUPAL CD PISOS INSERCIÓ

5 I. ENTREVISTA CLÍNICA Hábitos tóxicos Historia de tratamientos previos Historia de consumo Historia del episodio actual (para cada sustancia) Repercusión: familia estudios trabajo relaciones sociales personal (emocional, salud, aficiones, psiquiátricamente) sentimental legal. Estado actual Motivación para el tratamiento (interna externa y abstinencia controlado). Entorno implicado apoyo Expectativas sobre el tratamiento.

6 TRACTAMENTS PSICOLÒGICS ALCOHOL Estrategias cognitivo- conductuales parecen mostrar mejores resultados de consumo que aquellos que simplemente evitan las situaciones de riesgo o que solamente han sido tratados con técnicas de apoyo (Burtscheidt et al, 2001) Menor tasa de abandono Mejores ratios de abstinencia TÉCNICAS ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES AFRONTAMIENTO IND TÉCNICAS AUTOCONTROL IND/GR PREVENCIÓN DE RECAIDAS Marlatt i Gordon, 1995 TÉCNICAS MOTIVACIONALES Rollnick i Miller, 1991 IND IND/GR ENTRENAMIETNO EN HABILIDADES SOCIALES GRUP DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA IND

7 TRACTAMENTS PSICOLÒGICS COCAINA TÉCNICAS Nivel I Suficiente confianza Nivel de confianza para los trastornos adictivos APA Nivell II Confianza clínica moderada Tratamiento farmacológico Terapia de conducta T. cognitivo-conductual Intervenciones breves en problemas con el alcohol Nivell III Aplicables en función de circunstancias individuales Terapia interpersonal Psicoterapia dinámica Grupos de autoayuda ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES AFRONTAMIENTO IND TERAPIA CONDUCTUAL Teràpia de Incentius de Higgins i Silverman 1999 IND PREVENCIÓN DE RECAIDAS Carroll, 1998 IND/GR TÉCNICAS MOTIVACIONALES Rollnick i Miller, 1991 IND/GR

8 TRACTAMENTS PSICOLÒGICS OPIACIS CANNABIS PMM TERAPIA INDIVIDUAL TERAPIAS COGNITIVO - CONDUCTUALES TERAPIA DE INCENTIVOS TERAPIAS MOTIVACIONALES

9 PRINCIPIOS GENERALES TRATAMIENTO PSICOLÓGICO CONCEPTUALIZACIÓN CONTEXTUALIZACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO ADICTIVO Model Transteórico de Prochaska & Di Clemente ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM) DESCRIPCIÓN DE ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS Intervenciones motivacionales Entrenamiento en habilidades de afrontamiento Prevención de recaídas Entrenamiento en Habilidades Sociales o Habilidades de Comunicación Técnicas de Autocontrol Terapias conductuales Terapia de incentivos o manejo de contingencias Exposición a estímulos Abordaje de refuerzo comunitario Terapia conductual de pareja Terapias grupales Terapia Familiar

10 CONCEPTUALIZACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO ADICTIVO ESTADIOS MOTIVACIÓN Probabilidad de que una persona inicie y continúe adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio AMBIVALENCIA Estado mental en el que la persona tiene sentimientos contrapuestos en relación a alguna cosa Model Transteórico de Prochaska & Di Clemente, 1986

11 RUEDA DEL CAMBIO DESACUERDO RESISTENCIAS Transición entre estadios NO es lineal. Desarrollo en espiral RECAIDA estadios iniciales 1 o 2. NO RECAIDA estadio de finalización NO DEMANDA Escaso deseo de cambiar la conducta en los próximos 6 meses. No CONCIENCIA de problema Plantea el cambio seriamente en los próximos 6 meses FASE DE MAYOR RIESGO Abstinente durante más de 6 meses Ha iniciado activamente la modificación de su conducta con éxito Plantea modificar su conducta en los próximos 30 días. Algún intento previo fallido de 24 horas de duración en el último año

12 Principios Básicos de las EM 1. EXPRESAR EMPATIA 2. CREAR DISCREPANCIAS 3. EVITAR DISCUSIONES 4. DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA 5. FOMENTAR LA AUTO EFICACIA La MOTIVACIÓN no la trae el paciente sino que se CREA en la consulta (espacio de motivación) 1. EXPRESAR EMPATIA 1. Crear una atmosfera acogedora, centrada en el paciente, donde explorar los conflictos sea cómodo 2. Mostrar cordialidad y tratar de entender en profundidad 3. Respetar el TIEMPO del paciente 4. ACEPTACIÓN: no juzgar, criticar o culpabilizar. 5. Se acepta la AMBIVALENCIA como algo normal de la experiencia humana. 6. Escucha REFLEXIVA 2. CREAR DISCREPANCIAS INTERNAS 1. Crear una DISONANCIA COGNITIVA entre la conducta actual y unos objetivos personales más amplios 2. TODO se busca dentro del paciente (debe presentar sus propias razones) en lugar de motivaciones externas. NACE EN EL PACIENTE y NUNCA SE IMPONE

13 5. FOMENTAR LA AUTO EFICACIA 1. La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante 2. El paciente es el responsable de escoger y llevar a cabo su cambio personal 3. La convicción del terapeuta en la capacidad de cambiar genera una profecía autocumplida 4. MÉTODO Reconocer RESCATAR las partes positivas TABLA RESUMEN RESISTENCIAS DISCREPANCIAS RESISTENCIAS DISCREPANCIAS Aparición Profesional y paciente tienen objetivos diferentes Nace en el paciente. Distancia entre conducta actual objetivos de futuro y valores Objectivo Minimizar-las Maximizar las Tarea Evitar discusiones. Entender la ambivalencia Detectar fase de la rueda del cambio Situarnos en la misma fase Uso de herramientas de la entrevista motivacional Reflejos - Cómo encaja tu consumo en aquel grupo de salsa? - Cómo es tu relación con tus hijos cuando has consumido?

14 BLOQUE II. DESCRIPCIÓN DE ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS 1. Análisis funcional 2. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento 1. Prevención de recaídas 2. Entrenamientos en Habilidades sociales 3. Técnicas de autocontrol o manejo del craving 3. Manejo de contingencias 4. Exposición sistemática a estímulos 5. Entrenamiento en Solución de Problemas 6. Terapia cognitiva Reestructuración 7. Otras técnicas psicoterapéuticas

15 1. ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA A.1 1. SITUACIONES ANTECEDENTES - A.3 3. VIVENCIA INTERNA ESTADOS EMOCIONALES: CONTEXTUALES agradables o desagradables A.2 2. PERSONALIDAD CREENCIAS ESTILOS AFRONTAMIENTO Rabia, tristeza, frustración, decepción, pérdida, abandono. Alegría, euforia, FUNCIÓN satisfacción 5. CONSECUENCIAS C POSITIVAS NEGATIVAS CP LP Familiares, sentimentales, sociales, laborales - económicas, físicas, personales, psicológicas (vivencia interna: culpabilidad, fracaso, decepción, infravaloración). AUTO IMAGEN y autoestima. Fortalece FUNCIÓN del tóxico dependencia en afrontamiento. 4. CONSUMO o AFRONTAMIENTO CONSUMO DE TÓXICOS Características del consumo: lugar, PATRÓN, cantidades Corto plazo: MEJORA malestar. Largo plazo: no aprende a responsabilizarse de sus conductas. Perpetua el problema y lo acrecienta. No madura, no crece como persona ni se fortalece. MEDICACIÓN Manejo menos perjudicial. Mantiene afrontamiento no responsable B

16 Identificar Situaciones de riesgo o estímulos que preceden al consumo EXTERNO Qué ocurre antes? Dónde estás? Con quien? En qué momento del día y de la semana? Identificar cadena de conductas aparentemente irrelevantes (área de consumo) INTERNO Conductas de riesgo (llevar dinero, repetir itinerarios o rutas tóxicas, acudir a un bar, quedar con amigos tóxicos, beber OH precipita consumo de cocaína) Cómo te sientes, qué piensas, qué haces antes? Qué pasa después? Identificar pequeñas señales de aviso (estilo de personalidad) Estados emocionales displacenteros de rabia, frustración, culpa, etc. Conductas de renuncia, sumisión, imprudentes, infravaloración del daño o sufrimiento, conductas no asertivas. No poner límites. No cuidar propio espacio (emocional, cognitivo, conductual) A. ANTECEDENTES 1 B. FUNCIÓN AFRONTAMIENTO La sustancia cumple con un rol o función En qué situaciones ha consumido o consume menos? Horas necesarias de tóxico? Qué tipo de malestar interno resuelve? qué es lo que le aporta? (cosas positivas) Consumo para formar parte de? para no sentirme solo?, gratificación?, etc Conductas de no consumo: qué o como lo hace cuando no consume?

17 Ejemplo

18 2. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO Basadas en la teoría del aprendizaje social, tienen por objetivo aumentar y reforzar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones de alto riesgo en relación al consumo. Las más extendidas en la práctica clínica son las de entrenamiento en: 1. Prevención de recaídas 2. Habilidades sociales 3. Manejo del craving 4. Manejo de los estados de ánimo Hipótesis de partida: varios factores aumentan la vulnerabilidad del paciente consumidor hacia la recaída: la limitación de recursos para el manejo del estrés, de las emociones y de las situaciones de riesgo (en las que el tóxico y la presión al consumo están presentes), las expectativas distorsionadas respecto al efecto del tóxico (expectativas de placer o efectos positivos) y una pobre percepción de auto-eficacia. PROCEDIMIENTO PRIMERO: análisis exhaustivo de dichos factores (comorbilidad biológica y/o psiquiátrica, factores de riesgo intrapersonales e interpersonales y cálculo realista de la exposición a estímulos relacionados con el tóxico que el sujeto experimentará dadas sus condiciones de vida) SEGUNDO: trabajar con recursos específicos de enfrentamiento (INTERNO) TERCERO: manejo de esas situaciones de riesgo, mediante una combinación de técnicas de prevención de recaídas, de manejo del humor y de los estados de craving (EXTERNO)

19 MARCO TEÓRICO PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Modelo de prevención de recaídas (Marlatt y Gordon en 1985). Objetivo : aprender a anticipar y enfrentarse a las presiones y problemas que puedan conducir a una recaída. Se asume que los procesos de abandono son diferentes a los de mantenimiento del cambio de conducta. Y ambos procesos son igual de difíciles. La caída es un consumo aislado o desliz y la recaída es el establecimiento de un hábito previamente eliminado. En el proceso de recaída interactúan 3 factores cognitivos: 1. La autoeficacia: capacidad percibida de afrontar situaciones de riesgo. 2. Las expectativas de los resultados de la conducta de consumir. Si son positivas PEOR. 3. Las atribuciones de causalidad: percepción que tiene la persona sobre la causa que provoca la primera caída. Causa percibida como incontrolable, estable e interna PEOR (ejemplo. No tengo fuerza de voluntad). El Efecto de violación de la abstinencia (EVA) es el común denominador en los procesos de recaída, que se caracteriza por 2 elementos cognitivo-afectivos: 1. Efecto de disonancia cognitiva: la conducta adictiva es disonante con la definición cognitiva de abstinente. Esto provoca un malestar y culpa que es reducido por la repetición de la conducta adictiva y por una RC de la autoimagen acorde con la recaída. 2. Efecto de atribución personal: culparse como causa de la recaída. Esta atribución disminuye la resistencia a futuras tentaciones. Este modelo propone asociaciones recíprocas entre características de la persona, la conducta y el ambiente. CAUSAS de la recaída: 1. Estados emocionales negativos: frustración, ira, ansiedad, depresión, aburrimiento, etc. 2. Los conflictos interpersonales: pareja, familia, trabajo, etc. 3. La presión social: situaciones en las que se responde a la presión directa o indirecta de otros hacia el consumo

20 Situaciones de alto riesgo (Marlatt y Gordon 1985) I. DETERMINANTES INTRAPERSONALES. I-A. Enfrentamiento con estados emocionales negativos. I-A1. Frustración y/o tristeza. I-A2. Otros estados emocionales negativos. I-B. Enfrentamiento con estados físico-fisiológicos negativos. I-B1. Estados físicos asociados con el uso primero de la sustancia. I-B2. Otros estados físicos negativos. I-C. Aumento de estados emocionales positivos. I-D. Prueba de control personal. I-E. Cediendo a tentaciones o urgencias. I-E1. En presencia de claves de sustancias I-E2. En ausencia de claves de sustancias II. DETERMINANTES INTERPERSONALES II-A. Enfrentamiento con conflictos interpersonales. II-A1. Frustración y/o tristeza. II-A2. Otros conflictos interpersonales. II-B. Presión social. II-B1. Presión social directa. II-B2. Presión social indirecta. II-C. Aumento de estados emocionales positivos.

21 PROCEDIMIENTO 1. Análisis funcional. Identificación de Situaciones de Alto Riesgo (SAR) 2. Análisis de la vivencia de la recaída: atribución interna externa, Identificar diálogo interno y emociones asociadas (culpa, impotencia, vergüenza, desesperanza, indefensión, derrotismo) y impacto en auto eficacia percibida 1. Restructuración cognitiva de expectativas poco realistas del proceso de recaída 2. Diferencia entre fallo ocasional y recaída 3. Rescatar aspectos positivos y uso de auto afirmaciones (trabajo pasado presente): acercamiento a meta, esfuerzo y cambios realizados, feedback recibido de su entorno. Cambios positivos en su entorno. 4. Trabajo con la culpa reparar y responsabilizarse 3. Habilidades específicas de afrontamiento para manejar las SITUACIONES DE ALTO RIESGO (SAR): relajación, control de la ira y del malestar. 1. Evitación de SAR: parcial o total: conductas de retirada. 2. Medidas de protección o de seguridad. ANTES DURANTE DESPUÉS: 1. ANTES: deshacerse de contactos, evitar lugares personas de consumo rutas tóxicas, informar a amigos del cambio, pedir que no le ofrezcan o vendan. 2. DURANTE: no llevar dinero, adherencia a interdictores, no consumo de alcohol, ir acompañado, teléfono de rescate o emergencia, tarjetas recordatorio, conductas compensatorias sanas (otras bebidas, caramelos), técnicas de distracción, autoinstrucciones positivas. 3. DESPUÉS (Caída): INFORMAR de la caída, medidas de protección pactadas, autoinstrucciones sobre lo trabajado en punto 2, auto refuerzo positivo. 4. Estrategias generales: buscan que los cambios se generalicen y mantengan 1. Instauración de hábitos más saludables: estructuración horaria, alimentaria y del sueño, ocupación en actividades de relevancia positiva en auto imagen (valores) y aporten consecuencias positivas, actividad física. 2. Potenciar imagen de responsabilidad y autonomía

22 2. 2. Entrenamiento en Habilidades Sociales o Habilidades de Comunicación Objetivo: adquirir un estilo de comunicación asertiva y eficaz, que permita construir y mantener relaciones interpersonales y rechazar el tóxico. En definitiva, un estilo que resulte efectivo para manejarse con las situaciones de riesgo. Etapas del entrenamiento: 1. Desarrollar un sistema de creencias que mantenga el respeto por los propios derechos personales y por los de los demás. 2. Distinción entre conductas asertivas, no asertivas (pasivas) y agresivas 3. RC de la forma de pensar en situaciones concretas 4. Ensayo conductual de respuestas asertivas en situaciones determinadas 5. (Entrenamiento en Solución de Problemas) Modalidad: contexto grupal preferente Estrategias fundamentales: 1. Psico educación sobre estilos de comunicación: la asertividad. Los derechos universales. 2. Técnicas asertivas generales 3. Técnicas asertivas específicas 1. Rechazar una copa, ofrecer respuestas positivas 2. Realizar una crítica eficazmente 3. Recibir críticas acerca del consumo de alcohol u otros tóxicos 4. Desarrollar habilidades de escucha 5. Aumentar las habilidades de conversación 6. Desarrollo de apoyos para la sobriedad: compartir craving, esfuerzos, SAR, etc. 1. Responder rápidamente (sin titubear) 2. Mantener un buen contacto ocular 3. Responder no claro y firme, sin dejar puertas abiertas a futuros ofrecimientos NO seguido de cambio de tema sugerir actividades alternativas petición clara de no más ofrecimiento.

23 Ejemplos de Role Play Decir no a un amigo tóxico o a un camello Compartir e informar de una recaída a una persona cercana (pareja, hermano, amigo) Pedir ayuda alguien para cuando aparezcan ganas de consumir (anticipación y planificación del craving)

24 2. 3. Técnicas de Autocontrol o manejo del craving Orientadas al manejo del craving y de las situaciones de riesgo con el objetivo de disminuir o cesar el consumo del tóxico. Comprenden un conjunto de estrategias cognitivas y conductuales Procedimiento: 1. Análisis funcional de las situaciones de craving y de consumo 1. Técnicas de auto observación: Auto registro del craving. 2. Análisis y descripción del craving 1. Cómo lo experimenta? (cognitivo, afecto estoy ansioso, somática) 2. Monitorización: duración, intensidad, frecuencia. Estrategias de afrontamiento propias y valorar éxito. 3. Explorar su vivencia: estado emocional que provoca y afectación al proceso. 4. Comprensión del craving: algo normal, RC sobre connotación negativa en compromiso por el cambio, información sobre duración en el tiempo y comportamiento. 3. Identificar desencadenantes 4. Evitar las señales (alcohol, dinero, lugares, personas, estados internos, etc. ) 5. Aprendizaje de estrategias alternativas de afrontamiento: 1. Distracción 2. Hablar sobre el craving 3. Aceptar el craving 4. Recordar las consecuencias negativas del consumo 5. Recordar las consecuencias positivas de la abstinencia 6. Auto instrucciones 1

25 Aprendizaje de estrategias alternativas de afrontamiento: 1. Distracción: actividad física. 1. Preparar una lista de actividades incompatibles efectivas: paseo, actividad de ocio, jugar a algún deporte o ejercicios de relajación. Aislamiento compañía dependen de cada caso. 2. Abandonar la situación y acudir a un sitio seguro. Elaborar una lista. 2. Hablar sobre el craving: con familiares o amigos 1. Disminuye sentimientos de ansiedad y vulnerabilidad. 2. Trabajar con el paciente personas más adecuadas y RC de mitos negativos. Ofrecer sesión familiar. 3. Lluvia de ideas ante personas aisladas. Activación social. 3. Aceptar el craving: experimentarlos sin tener que luchar o dejarse llevar por ellos. Metáfora de la ola. Experimentarlos de una manera diferente que provoque menos ansiedad y sensación de peligro (no hacerlos desaparecer). Pasos: 1. Atender al craving: lugar seguro relajarse - conciencia plena en sensaciones físicas y contenido mental así como su intensidad desvanecimiento. 2. Centrarse en el lugar donde el craving aparece: convertir las señales somáticas y emocionales en palabras Qué se siente, donde está, cómo es de fuerte, como fluctúa o cambia, qué tiene de peligroso, lo puedo resistir?. 1. Registro de intensidad ANTES DESPUÉS. 3. Recordar las consecuencias negativas del consumo: para evitar el SESGO de recordar sólo los efectos positivos del consumo. Tarjeta recordatorio 4. Recordar las consecuencias positivas de la abstinencia 5. Auto instrucciones: para identificar pensamientos arraigados al consumo de carácter catastrófico me moriré si no consumo 1. Enlentecer el discurso del pensamiento para reconocer cogniciones 2. Diálogo socrático: desafiar y pensamiento más ajustado a la realidad El craving es incómodo pero puedo soportarlo 2

26 3. MANEJO DE CONTINGENCIAS (MC) Uso de drogas es una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias. Basado en los principios del condicionamiento operante. Elemento presente en programas de tratamiento como el Enfoque de reforzamiento comunitario o en Intervenciones Comunitarias como son los Centros de Día o Comunidades Terapéuticas. Técnica: Sistema de Economía de fichas Objetivo: según los principios del reforzamiento contingente se proporciona la obtención de vales por seguir en tratamiento. Los vales son canjeables por reforzadores que son coherentes con un estilo de vida libre de drogas y que se administra de forma contingente cuando el paciente proporciona muestras de orina libres de tóxicos. Procedimiento: en tres fases 1. Fase de muestreo de la ficha: se establece ésta como refuerzo generalizado y se debe remarcar el valor que tiene como objeto de intercambio. 2. Fase de establecimiento del programa: el procedimiento a seguir será: (a) describir las conductas en términos claros y comprensibles, (b) determinar la cantidad de fichas que se obtendrán por realizar cada conducta, (c) búsqueda de los reforzadores adecuados, (d) establecer el sistema de fichas, (e) establecer el sistema de cambio de fichas por los reforzadores y (f) establecer un sistema de registro. Las fichas se deben entregar lo más inmediatamente después de la emisión de la conducta. Deben evitarse reforzadores externos. Para que la demanda se mantenga alta es recomienda que sólo estén disponibles algunos artículos a la vez en el listado de refuerzos. 3. Fase de finalización: se pone en marcha un programa de desvanecimiento del sistema: aumentando el tiempo entre las entregas de fichas, incrementando el criterio para la obtención de fichas, reduciendo el número de fichas ganadas.. Tratamiento de la adicción a la heroína, los programas de MC han empleado fundamentalmente tres tipos de reforzadores: vales contingentes a analíticas de orina negativas, canjeables por bienes, servicios y recursos; incremento o reducción de dosis de metadona; y dosis de metadona para llevar a casa

27 4. EXPOSICIÓN SISTEMÁTICA A ESTÍMULOS Exponer al paciente a estímulos relacionados con el alcohol durante el tratamiento, de modo que tenga la oportunidad de practicar respuestas a las situaciones de exposición o craving en un entorno controlado y seguro. Objetivo: reducir la intensidad de dicha reacción y simultáneamente aumentar la práctica en la utilización de estrategias de afrontamiento, aumentando su competencia en definitiva Los estímulos utilizados van desde el olor o la visión de la bebida alcohólica preferida hasta emociones que previamente disparaban el consumo, pasando por una variedad de situaciones, lugares, personas, horarios, etc., intensamente vinculados al efecto placentero del alcohol Procedimiento: 1. Identificación estímulos relacionados con el alcohol (Análisis funcional) 2. Jerarquización según intensidad del craving: menor máximo intermedio 3. Diseñar programa de exposición: preferible en vivo. Sino en imaginación (Desensibilización sistemática) 1. Información sobre los fundamentos de la exposición 2. Información sobre el procedimiento: habituación ansiedad (Curva de la ansiedad), tiempo exposición, sobre entrenamiento (generalización y transferencia) 3. Entrenamiento en Estrategias de control de la activación fisiológica: Respiración Diafragmática profunda, Entrenamiento autógeno y Relajación Muscular Progresiva 4. Elabora un registro de exposición (auto observación y monitorización de la ansiedad) 1. Monitorizar ansiedad y elementos topográficos 2. Identificación diálogo interno (actividad mental como emocional) Reestructuración cognitiva. 3. Refuerzo positivo 5. Iniciar exposición en vivo: auto co-terapeuta. 6. Progresión en ítems de la jerarquía.

28 5. ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS (SP) Terapia de solución de problemas sociales de D Zurilla, es la que tiene más aceptación. Consta de CINCO etapas. Procedimiento: 1. Orientación general hacia el problema: se pretende que el sujeto acepta que las situaciones problemáticas forman parte de la vida y que no hay que no responder o hacerlo de manera impulsiva. Variables más importantes: la percepción del problema, su atribución, su valoración, el control personal y compromiso tiempo/ esfuerzo. 1. Reestructuración cognitiva 2. Refuerzo positivo 2. Definición y formulación: en esta fase se obtiene información relevante sobre el problema, se clarifica su naturaleza, se establece una meta realista de SP. 3. Generación de alternativas: el propósito de esta fase es tener tantas soluciones alternativas como sea posible. Para ello se utilizan tres principios, derivados del método de la tormenta de Osborn: (1) el principio de cantidad, (2) el de aplazamiento del juicio (se generan mejores soluciones si no se tienen que evaluar en ese mismo momento) y (3) el de variedad (cuan más variadas mejor). 4. Toma de decisiones: en esta fase se anticipan los resultados de la solución, se evalúan los resultados y se prepara un plan para la solución. 5. Verificación: las tareas serían: realización de la conducta de solución, autoobseravción de la conducta y/ o resultado, autoevaluación, autorreforzamiento, investigar el proceso y hacer los cambios necesarios.

29 7. TERAPIA COGNITIVA REESTRUCTURACIÓN MODIFICACIÓN DE COGNICIONES - CREENCIAS ERRÓNEAS ESQUEMAS CREENCIAS NUCLEARES Sobre uno mismo Sobre los demás y el mundo Sobre el futuro CREENCIAS INTERMEDIAS Valoraciones Suposiciones Reglas Estrategias compensatorias PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS NEGATIVOS ESTILO ATRIBUCIONAL DISTORSIONES - Interno externo - Inferencia arbitraria - Estable inestable - Abstracción selectiva - Global específico - Generalización

30 8. OTRAS TÉCNICAS PSICOTERAPÉUTICAS 1. Activación conductual TERAPIAS PSICOLÓGICAS 2. Técnicas en control de la activación fisiológica 1. Relajación Muscular Progresiva 2. Respiración diafragmática profunda 3. Entrenamiento autógeno 3. Entrenamiento en Autoestima 4. Entrenamiento en Mindfullness 5. Todo tipo de Técnicas utilizadas para otras trastornos mentales como TOC, T. de pánico con o sin agorafobia, etc. TERAPIAS PSICOFARMACOLÓGICAS 1. Fármacos interdictores 2. Fármacos anti craving 3. Fármacos ansiolíticos 4. Fármacos anti depresivos 5. Fármacos estabilizadores del ánimo 6. Fármacos antipsicóticos

31 Consumo problemático? Cocaïna i Alcohol Cas 1 Análisis funcional Antecedentes Características Función del tóxico Repercusión consecuencias Aspectos motivacionales OH efecto gatillo cocaína. Propio trabajo. Amistades tóxicas. Estrés laboral. Craving (refuerzo negativo) Episódico y en forma de abuso. No control. Entre 2 3 veces por semana, UBE fermentadas y 2-3 gr/d. v.i.n. Escalada últimos 4 años. Función: desinhibirse socialmente, mayor confianza y seguridad en ella misma. Desconexión y placer Interfiere mucho en su imagen ideal de ella misma y como madre (no está presente psicológica ni físicamente, no las ayuda de la misma manera, más irritable y enfados frecuentes, enorme culpabilidad, descontrol económico, desorganización en hábitos y mental, autolisis, deudas, irresponsabilidad con su vida, desorden, no rutinas de la casa e hijas, inestabilidad económica, no soy agresiva ). Valores Discrepancias Estadio del cambio Meta - demanda Hijas, trabajo y autoimagen (responsabilidad, autonomía). Le gustaría comprarse un coche, compartir tiempo con sus hijas, ahorrar, reflotar el negocio porque lo desatiende, pilates y lectura Cocaína: acción. Alcohol: contemplativa (implícitamente) y en acción explícitamente. Abstinencia cocaína y OH controlado. Aunque verbaliza iniciativa y interés en dejar la cocaína, muestra una gran ambivalencia con el alcohol. Le gusta, lo disfruta y desea controlarlo. De hecho se ve capaz.

32 Cas 1 PROFUNDIZAR COMPARTIR ANÁLISIS FUNCIONAL PATRÓN DE CONSUMO PLAN TERAPÉUTICO AUGMENTAR CONSCIENCIA MOTIVACIÓN INTRÍNSECA Consciencia creciente de las consecuencias negativas del consumo (cocaína y alcohol) USO DISCREPANCIAS / VALORES Reforzar positivamente disminución del patrón del consumo CONCRETAR con la paciente cómo lo va a hacer para lograr abstinencia de cocaína y el consumo de alcohol moderado (confianza en propios recursos) Elaborar Marco de compromiso Control de estímulos Manejo del craving Después de 2 o 3 visitas donde ha reducido su patrón de consumo sigue presentando consumos de alcohol y cocaína (uno por semana). Aparentemente no parece afectada por ello, pero cuando se aborda con profundidad se percibe estar afligida, con pensamientos distorsionados de tipo generalizaciones soy un desastre y de desesperanza jamás lo lograré. La paciente muestra deseo de no consumir cocaína, pero se muestra ambivalente con el alcohol que claramente es precipitador (quiere mantener su espacio de relax con el alcohol los domingos). ANÁLISIS FUNCIONAL de las caídas: Identificar el riesgo de alcohol REFUERZO aspectos positivos de abandonar consumos Valores propios y reducción de discrepancias TRABAJO AMBIVALENCIA ante abandonar alcohol Analizar propias soluciones propuestas para disminuir los consumos Abstinencia temporal (antabus) Reforzar positivamente la buena evolución: prevención de recaídas.

33 Cas 1 Han pasado un par de visitas. Toma antabús de manera irregular, casualmente, hay algunos días que sufre olvidos y justamente se producen consumos de alcohol (con o sin cocaína después. Normalmente al tercer quinto de cerveza). Muestra mismos sentimientos y pensamientos de desesperanza buscando del terapeuta el perdón. Habrá un momento en que la paciente se dará cuenta de su ambivalencia con el alcohol, y también con la cocaína (negada hasta ahora), y que una parte de ella desea y planifica para consumir. Identificará la función de placer (importante área descuidada en su vida, esfera sexual y de aficiones). Se trata de un momento duro para la paciente ya que era algo que tenía muy negado y generará mucho rechazo hacia ella misma. REFORZAR SAR (situaciones de alto riesgo) Identificar antecedentes del consumo (por descuido o planificado) Trabajo con ambivalencia con alcohol y cocaina (riesgo con cocaína), confrontar descuidos Reforzar todos los logros e impacto en autoestima y estado anímico Intentar mayor compromiso con medidas de protección: control estímulos Manejo de la función placer y desconectar : Renuncia Formas sanas de placer espacios propios Cambio en estilo de vida

34 V. BIBLIOGRAFIA Alcohol Use Disorder diagnosis, assessment and management of Harmful drinking and alcohol dependence. National Clinical Practice Guideline 115. Published by The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. Alcohol, Cocaína, cannabis, hipnosedantes, opiáceos, tabaco y prevención. Publicaciones: Guías Clínicas basadas en evidencia y otros documentos. Carroll K.M. Un enfoque cognitivo conductual: el tratamiento de la adicción a la cocaína. Editan FAD, Madrid. Miller W.R. y Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Editorial Paidós. Barcelona. DSM-IV-TR y DSM-5

35 VI. MATERIAL

36 II. MATERIAL TERAPIA 1 Episodio de consumo AUTO REGISTRO ANÁLISIS FUNCIONAL Desencadenantes Conducta Consecuencias positivas Qué sucedió, donde estaba, con quién, haciendo qué?. Primera sensación de consumir. Qué es lo que hice? qué cosas positivas ocurrieron? Consecuencias negativas Qué cosas negativas ocurrieron? AUTO REGISTRO DEL CRAVING 1. b. Día y hora Martes, 10 mañana Situaciones, pensamientos y sensaciones Me peleo con mi mujer, enfadado a tomar Intensidad del craving (0-100) Duración del craving Cómo lo afronté minutos Me fui a casa de mi hermano a hablar

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