Tesina EVOLUCIÓN DE LA PREEXCITACION VENTRICULAR EVIDENTE EN UNA POBLACION PEDIÁTRICA: HISTORIA NATURAL E INTERVENCIÓN MÉDICA

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1 1 UNIVERSIDAD DE LA PLATA, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - SOCIEDAD ARGENTINA DE ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACA CÁTEDRA LIBRE UNIVERSITARIA DE POSTGRADO DE ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACA Prof. Titular Libre: Dr. Daniel Azara Tesina EVOLUCIÓN DE LA PREEXCITACION VENTRICULAR EVIDENTE EN UNA POBLACION PEDIÁTRICA: HISTORIA NATURAL E INTERVENCIÓN MÉDICA Autora: Dra. Amalia Noemí Stefani Tutora: Dra. Mónica Rocchinotti Diciembre de 2010

2 2 ÍNDICE Páginas # Introducción.. 3 Antecedentes.. 4 Población en estudio. 5 Objetivos generales y específicos.5 # Desarrollo Capítulo 1: Reseña histórica.7 - Capítulo 2: Material y métodos.10 - Capítulo 3: Resultados 11 - Capítulo 4: Discusión..14 Sección 1: Estadística..14 Sección 4: Cardiopatías congénitas..15 Sección 2: TPS 16 Sección 3: Mortalidad..19 Sección 5: Estratificación de riesgo Sección 6: Ablación por radiofrecuencia 25 Sección 7: WPW y deporte..28 # Conclusiones.30 # Bibliografía.32

3 INTRODUCCIÓN 3

4 4 Antecedentes La presencia de un haz muscular anómalo o vía accesoria denominado haz de Kent conecta las aurículas y los ventrículos prescindiendo del sistema de conducción al atravesar los anillos mitral o tricuspídeo. Dicha conexión permite la activación anterógrada ventricular desde un impulso auricular y genera el patrón de preexcitación ventricular evidente o de Wolff Parkinson White (WPW) en el electrocardiograma. Dicho patrón se caracteriza por presentar intervalo PR corto, onda delta y QRS ensanchado. La vía accesoria también puede mostrar propiedad de conducción retrógrada con activación de las aurículas desde un estímulo ventricular lo que permite la formación de un circuito junto al sistema de conducción y justifica el desarrollo de taquicardia paroxística supraventricular (TPS) denominada taquicardia reciprocante aurículo-ventricular (TRAV). La presencia de un haz accesorio que provoca TRAV se denomina síndrome de WPW. Investigaciones realizadas determinaron una tasa de mortalidad mayor asociada directamente a la presencia de WPW por lo que es considerado causa de muerte súbita (MS) en la población general. El mecanismo principal que justifica la muerte súbita en los pacientes con WPW es la aparición de fibrilación auricular (FA) que se propaga por el haz de Kent a los ventrículos con la posterior inducción de fibrilación ventricular (FV). Por extensión la detección de WPW en la población pediátrica se asume como un factor de riesgo de MS y genera limitaciones en el desarrollo normal de la vida cotidiana con supresión de la actividad física y es un indicador de ablación por radiofrecuencia (ARF) de la vía accesoria, inclusive en pacientes asintomáticos.

5 5 Actualmente existen controversias con respecto a la evolución natural del WPW, la incidencia de arritmias y la mortalidad. Dichas cuestiones son discutidas pues varían según las características de la población y el grupo etario que se considere. Población en estudio La Sección de Cardiología Infantil del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas recibe a la población pediátrica del primer y segundo cordón del noroeste y oeste del Gran Buenos Aires, además de pacientes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y del interior del país. Los pacientes evaluados son registrados en una base de datos y su seguimiento queda asentado en las historias clínicas. La recopilación de los antecedentes, síntomas, examen físico y estudios complementarios realizados durante la primera evaluación y el seguimiento ha permitido conocer las características de los pacientes que presentaron WPW. Objetivos generales y específicos 1- Evaluar la evolución natural del WPW en una población pediátrica. 2- Analizar la presencia de TPS, FA documentada, cardiopatías congénitas (CC) y la asociación de TPS y CC, la mortalidad asociada. 3- Determinar la intervención médica requerida para el manejo de los pacientes. 4- Conocer los resultados de trabajos científicos dedicados a poblaciones con WPW 5- Comparar los resultados obtenidos en la población analizada con los estudios científicos publicados

6 DESARROLLO 6

7 7 CAPÍTULO 1 RESEÑA HISTÓRICA El reporte más antiguo registrado de un ECG con preexcitación ventricular y TPS ("Herzjagen") fue publicado por August Hoffmann en 1909 (1). La hipótesis de que la taquicardia puede tener la reentrada como mecanismo de origen y mantenimiento generando una taquicardia reciprocante fue planteada en el año 1914 por Mines (2). Los doctores Louis Wolff, Sir John Parkinson, and Paul Dudley White (3) describieron en 1930 electrocardiogramas caracterizados por intervalo PR corto y QRS con patrón de bloqueo de rama en pacientes que tenían con frecuencia paroxismos de taquicardia supraventricular. Esta entidad fue denominada por Levine y Beeson como síndrome de WPW a partir de 1941 (4). En 1932 Holzmann and Scherf (5) propusieron que el mecanismo más probable de preexcitación ocurre mediante una conexión accesoria entre aurículas y ventrículos. La denominación de síndrome preexcitación ventricular fue introducido en 1944 por Ohnell para describir un ECG caracterizado por intervalo PR corto y QRS ancho, con o sin taquicardia. En el mismo año Segers y col. llamaron onda delta al componente inicial enlentecido del QRS (5). En los años 1943 y 1944 se identificaron conexiones musculares entre las aurículas y los ventrículos que corresponden al haz anómalo denominado haz de Kent (6), a través de estudios histológicos de piezas obtenidas de pacientes con antecedente de WPW fallecidos (7, 8). De este modo se encontró la causa anatómica que justificaba el síndrome de WPW. El progreso de la estimulación eléctrica programada y la grabación de la activación intracardíaca, en la década del 60,

8 8 mediante catéteres intracardíacos conectados a un estimulador, facilitó la interpretación del ECG y permitió determinar el sitio de origen de la taquicardia, reproducir su comienzo y finalización y encontrar la ubicación de la vía accesoria. En 1967 Durrer y Ross (9) realizaron un mapeo de estimulación epicárdica en una mujer de 21 años durante la cirugía de una gran comunicación interauricular y hallaron una vía accesoria derecha lateral. Este procedimiento se consideró como la fundación de la electrofisiología invasiva. De este modo Durrer y Wellens (10, 11) establecieron el mecanismo de la preexcitación ventricular y de la TRVA y se desarrollaron nuevas estrategias terapéuticas. Tras la demostración del rol de una conexión anómala aurículo-ventricular en el mecanismo de la taquicardia en el WPW Cobb y col. idearon la primera alternativa terapéutica curativa invasiva de la arritmia. El procedimiento consistía en la interrupción del haz de Kent mediante cirugía a corazón abierto realizando un mapeo epicárdico para localizar el área de activación anormal ventricular más precoz y transeccionar la unión atrioventricular (12). El desarrollo del tratamiento quirúrgico y de la comprensión del síndrome de WPW continuó con las investigaciones de Cox, Sealy y Gallagher (13, 14, 15) todos pertenecientes al grupo de la Universidad de Duke. En 1981 modificaron la técnica quirúrgica realizando un reconocimiento y disección de la vía accesoria desde el endocardio con cirugía bajo cardioplejía con éxito del 99,3 %, sin necesidad de reoperación y 0,8% de mortalidad en los pacientes que no tenían cardiopatía asociada. Posteriormente con el perfeccionamiento de las técnicas de cateterismo se inició el tratamiento curativo mediante la ablación del haz con aplicación de energía. En 1983 Weber, Schmitz y Jackman (16, 17) realizaron aplicaciones de corriente directa de alta energía (descargas de 150 a 320 Joules) sobre la vía accesoria interrumpiendo la conducción.

9 9 A continuación, en 1984, Morady, Sgcheinman y Fisher (18, 19) entre otros investigaron la posibilidad de realizar aplicaciones con niveles de energía limitada (40 a 80 J) para ablacionar la vía accesoria. El método actual de ablación por radiofrecuencia fue descripto por primera vez por Borggrefe y col. en 1987 (20) realizando el procedimiento con el paciente despierto. En los años siguientes se ratificó el uso de radiofrecuencia para ablación de la vía accesoria como tratamiento curativo en trabajos con grandes series de pacientes con WPW y taquicardia supraventricular (21, 22, 23) y se desarrolló la crioablación. Más tarde se amplió el uso para el tratamiento de pacientes con WPW y cardiopatías congénitas complejas. Recientemente se ha descubierto la asociación de mutaciones (24, 25) en el gen PRKAG2 y el WPW de presentación familiar.

10 10 CAPÍTULO 2 MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo observacional en el que se analizaron las historias clínicas de los niños con WPW que asistieron al consultorio de Cardiología Infantil del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, desde Marzo de 1984 a Marzo de Se consideró criterio de inclusión a todo paciente pediátrico que presentara en el ECG preexcitación ventricular evidente. Se asumió como paciente pediátrico a aquel que tuviera una edad igual o menor a 19 años según la definición de la Sociedad Argentina de Pediatría. Se incluyó el seguimiento de ellos hasta los 19 años inclusive. En la evaluación todos los pacientes contaban con ECG, Ecocardiograma para descartar cardiopatía estructural y al menos 1 Holter (el 67% 2 Holter y el 48% 3 o más). Se realizó ergometría en el 81% de los sujetos. En pacientes seleccionados se efectuaron estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia. Los datos obtenidos se expresaron como media y desvío estándar. El análisis estadístico se realizó utilizando el test de Student. El valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa.

11 11 CAPÍTULO 3 RESULTADOS Población Se incorporaron 103 pacientes consecutivos. Fueron 56 varones (54,3%) y 47 niñas. La edad al diagnóstico de WPW fue entre 2 días y 17 años (mediana 6,5 años). La distribución según edad al momento del diagnóstico fue la siguiente: 0 a 1 año 22%, 2 a 5 años 13%, 6 a 10 años 37%, 11 a 16 años 28%. El motivo de consulta fue TPS por TRAV en 22 pacientes (21,3%). Los 81 individuos restantes consultaron por causas no vinculadas al WPW como soplo, evaluación preescolar, evaluación predeportiva, evaluación prequirúrgica, palpitaciones y sospecha de cardiopatía congénita, entre otros. Los pacientes permanecieron bajo seguimiento clínico entre 9 meses a 19 años (X=7,4 años). Se encontraron antecedentes familiares de WPW en 2 pacientes. Un niño tuvo desaparición espontánea del WPW. Los ECG se analizaron siguiendo el algoritmo de Fitzpatrick (26) para inferir la posición anatómica del haz de Kent. En 58 sujetos (56,3%) el WPW fue derecho y en 45 izquierdo. Fueron haces derechos anteriores 21,1%, medioseptales 15,7%, posteriores 9,8% y laterales 5,6%. Fueron haces izquierdos anteriores 18,3%, medioseptales 7 %, posteriores 9,8% y laterales 12,7%. Cardiopatías congénitas Veinticuatro pacientes (23,3%) tenían cardiopatías congénitas (CC). Correspondieron a Enfermedad de Ebstein (5), CIA OS (4), CIV (3), Insuficiencia Mitral (2), Discordancia AV-VA (2), Aorta bicúspide

12 12 en (2), DAP (1), Membrana subaórtica (1), Miocardiopatía hipertrófica (1), Discordancia AV-VA + CIA seno venoso + vena cava superior izquierda + DAP en (1), Enfermedad de Ebstein + Coartación de aorta + CIA OS en (1) y Ventrículo único izquierdo (1). Seis pacientes con CC tuvieron TPS. La incidencia de TPS no mostró relación con la presencia de CC (p > 0,05). Taquicardia Paroxística Supraventricular Presentaron episodios de TPS durante el seguimiento clínico 29 niños (28,1%), un cuarto de ellos (7 pacientes) evidenciaron TPS en el período neonatal. En todos los casos la taquicardia correspondió a TRAV ortodrómica. La edad de aparición del primer episodio de TPS fue de 5,3 años +/- 5,1. La mitad de los pacientes con TPS presentaban vías izquierdas. El 90% (26 pacientes) con TPS recibió tratamiento farmacológico, la mitad de ellos tuvo indicado más de un medicamento antiarrítmico. Se utilizaron amiodarona (16 pacientes), betabloqueantes (10 pacientes), digoxina (6 pacientes), flecainida (3 pacientes) y verapamilo (1 paciente). Se evidenció más de 1 episodio de TPS en 10/29 pacientes (34,5%). El promedio de episodios fue de 1,52 +/- 1. No se observó FA documentada. No se encontró ninguna variable vinculada a la aparición de TPS en pacientes con WPW analizándose edad, sexo, localización de la vía accesoria y presencia de CC. Ablación por radiofrecuencia 16 sujetos (15,5%) del total de la población fueron sometidos a un estudio invasivo y ablación por radiofrecuencia de la vía

13 13 accesoria; 12 sujetos (11,6%) por TPS mal toleradas y 4 pacientes (3,9%) eran asintomáticos. No se describieron complicaciones. Dos pacientes presentaron 2 vías accesorias, 1 correspondía a un paciente con anomalía de Ebstein y el segundo no tenía cardiopatía. El éxito primario se obtuvo en el 87,5% de los casos (14 pacientes). Muerte súbita No se observó muerte súbita en este grupo. Un paciente falleció en el postoperatorio inmediato de by pass total de ventrículo derecho con colocación de tubo extracardíaco, por bajo gasto cardíaco.

14 14 CAPÌTULO 4 DISCUSION Sección 1: Estadística La magnitud de preexcitación ventricular que se evidencia en el ECG depende del porcentaje de miocardio ventricular despolarizado a través de la secuencia normal de activación y del haz de Kent. Durante el ritmo sinusal se fusionan la conducción aurículoventricular a través del nodo AV y el sistema His-Purkinje, y la conducción por la vía accesoria (27). Estas variaciones obedecen a la competencia entre la velocidad de conducción del nodo AV y de la vía accesoria y sus respectivos períodos refractarios efectivos. Ambas propiedades se modifican durante las distintas etapas de la infancia (28). La prevalencia del patrón de WPW en la población general es de % (28), surgiendo cada año 4 nuevos casos cada individuos (29). Los varones están más afectados que las mujeres (30), con una proporción 2:1 (31). En nuestra población no encontramos este predominio. La mayor detección de nuevos casos se observa durante el primer año de vida en ambos sexos, 20/ varones y 6/ mujeres. Se observa un segundo pico en la tercera década en hombres y cuarta década en mujeres (31). Se observó que los familiares de sujetos con WPW presentan 4 veces más posibilidades de padecerlo (32). Un pequeño porcentaje de todos los casos de WPW es causado por mutaciones genéticas asociadas a miocardiopatía hipertrófica (33) o no (34). A pesar de que el WPW es prevalente la demostración patológica en las autopsias es rara pues es una estructura miocárdica

15 15 microscópica que no es buscada sistemáticamente. Sección 2: CC El WPW es más frecuente en pacientes con cardiopatías congénitas que en la población general con una prevalencia de 2,7 a 8,6 por mil (35). Se asocia especialmente a ciertos defectos. La enfermedad de Ebstein es la cardiopatía más común asociada a WPW (10 30%), también varias formas de ventrículo único, discordancia AV-VA y defectos del septum interauricular, anomalías de la tricúspide y defectos ventriculares (30). Se han encontrado múltiples vías accesorias en el 50% de los pacientes con enfermedad de Ebstein (35), predominantemente del lado derecho. Los pacientes con cardiopatías congénitas, especialmente los que tienen cirugías previas de Mustard, Senning, anomalía de Ebstein y cirugía de Fontan tienen riesgo potencial de presentar taquicardia, aleteo y fibrilación auricular además de poseer el WPW (35). Sin embargo la prevalencia de eventos arrítmicos en la población pediátrica es significativamente más baja que la reportada en adultos con cardiopatías. Esto se debe a que en el adulto se suma la insuficiencia de la válvula tricúspide que progresivamente dilata la aurícula derecha alterando el miocardio auricular previo a la cirugía y en el postoperatorio debido a la cicatriz incisional (36). Se ha descripto la creación de un haz anómalo, con una anastomosis entre el tejido auricular y el miocardio ventricular

16 16 durante una cirugía de modificación de Bjork de la cirugía de Fontan (37). Se asocia también a miocardiopatía hipertrófica. Se ha identificado el gen PRKAG2 que codifica la subunidad regulatoria gamma-2 de la proteinquinasa activada por AMP con una mutación (Arg302Gln) responsable del WPW familiar y relacionado con miocardiopatía hipertrófica (24, 25). El defecto es debido a la pérdida de la función de la AMPK. Sección 3: TPS Se denomina síndrome de WPW a la evidencia de patrón de WPW sumado a la presencia de arritmias. Las 2 formas más comunes de arritmias en el WPW son: 1- la taquicardia AV por reentrada o taquicardia reciprocante AV (TRAV) que depende del circuito formado por el sistema de conducción y la vía accesoria y 2- la FA. Se indujo TPS en 27,7% de los EEF realizados a niños asintomáticos con WPW y en 10% de los mayores de 18 años asintomáticos según los resultados de Pappone (38, 39). En nuestra población la prevalencia de TPS en forma espontánea fue similar. Taquicardia Reciprocante Aurículo-Ventricular (TRAV) La TRAV es la causa más frecuente de TPS durante la infancia correspondiendo al 60% (40) a 70 % (41).

17 17 La TRAV o taquicardia aurículo-ventricular por reentrada depende del circuito formado por el sistema de conducción y la vía accesoria. La TRAV puede ser ortodrómica o antidrómica. La TRAV ortodrómica es aquella en la que la conducción anterógrada AV se produce por el sistema de conducción normal y la conducción ventrículo-auricular transcurre a través del haz de Kent (42). En la TRAV antidrómica el impulso viaja en sentido anterógrado desde la aurícula al ventrículo a través de la vía accesoria y la conducción retrógrada se realiza por el nodo AV o un segundo haz de Kent (43). Este circuito solo se observa en 5 a 10% de los pacientes con WPW. Normalmente los pacientes pediátricos exhiben una conducción más rápida que los adultos (44). La TPS rápida puede ser la única causa o facilitar la aparición de MS a través de colapso cardiovascular, asociación con cardiopatías, provocar cardiomiopatía dilatada secundaria, inducción de isquemia coronaria y degeneración a taquicardia ventricular o FV (45). También se puede observar taquicardia preexcitada, con QRS ancho, en taquicardia, aleteo o fibrilación auricular y en taquicardia por reentrada intranodal en las cuales el haz de Kent no es parte crítica del circuito de la taquicardia sino solamente un bystander o lugar de paso (43). Fibrilación auricular La conducción rápida de la FA a través de la vía accesoria como mecanismo de MS fue identificada en En general la MS arrítmica asociada al síndrome de WPW es debida principalmente a

18 18 FA preexcitada o aleteo auricular con conducción AV extremadamente rápida a través del haz de Kent con subsecuente degeneración en aleteo ventricular o FV (46). La TPS es común en pacientes con WPW pero el aleteo y la FA con alta respuesta ventricular son raros. Ocurre en 18% de los adultos con WPW (47). Se ha estimado que un tercio de los pacientes con WPW también tienen FA. La vía accesoria es parte de la fisiopatología del desarrollo de FA y la TRAV desencadena la iniciación de FA en estos pacientes (43). En la serie de pacientes pediátricos con WPW asintomáticos de Sarubbi (48) se registró FA en 1/57 pacientes. En el seguimiento realizado por Pappone a 184 niños (38) se indujo FA en el 12% de los EEF. Se observó que estos niños presentaban el período refractario efectivo (PRE) anterógrado de la vía accesoria más corto, múltiples vías y conducción retrógrada intacta sobre la vía accesoria comparados con los pacientes que no presentaron eventos y que no tenían conducción retrógrada en la vía accesoria. Harahsheh y col. (47) investigó los factores de riesgo de degeneración espontánea de TPS en FA/aleteo en niños con WPW. En el 50% de los pacientes se indujo FA y de ellos el 67% presentó respuesta ventricular rápida. El único factor de riesgo encontrado fue la localización derecha de la vía accesoria. La estratificación de riesgo de los niños asintomáticos con WPW basada en el estudio electrofisiológico (EEF) y la inducción de FA sostenida es afirmado por Pappone y col. (49) como el marcador más importante de alto riesgo de MS dándole menor importancia al PRE anterógrado de la vía accesoria. Sin embargo el valor del PRE del haz en la población pediátrica es importante pues las propiedades electrofisiológicas de los componentes de la taquicardia cambian con el tiempo y la FA se desarrolla durante la adultez. La no inducibilidad

19 19 de FA en la infancia no significa que no pueda desarrollarla más tarde (50). La ablación de la vía accesoria usualmente elimina tanto la TRAV como la FA (51). Pappone sugiere que el WPW asintomático es de bajo riesgo en mayores de 35 años pues sólo una minoría de adultos tiene múltiples vías (4,4%) lo que hace suponer que las vías desaparecen de la infancia a la adultez disminuyendo el riesgo. Refiere que un odds ratio de 0,851 indica un efecto protector por año de incremento de la edad al momento de diagnóstico (39). Sin embargo no considera el aumento de la prevalencia de FA con el aumento de la edad (29). No hemos documentado FA en nuestros pacientes en forma espontánea ni en la ARF. Sección 4: Mortalidad La tasa de mortalidad del WPW es llamativamente muy diferente según la serie analizada. El primer paciente en el que se determinó la presencia de una vía accesoria a través de anatomía patológica (7) fue un adolescente de 16 años con episodios de TPS, sintomático por palpitaciones, molestia severa retroesternal y FC 150 lpm que falleció 2 horas después de la ingesta de agua helada. En la autopsia se detectaron 3 conexiones musculares entre la aurícula y el ventrículo derechos. Durante el ritmo sinusal la preexcitación ventricular puede ser mínima, dependiendo de la competencia entre las propiedades del sistema de conducción normal y la vía accesoria, lo que no disminuye la posibilidad de tener taquicardia rápida y sostenida. Por lo tanto el

20 20 grado de preexcitación no es predictor del riesgo de arritmias malignas (35). Los estudios de seguimiento e historia natural de grandes series realizadas desde la descripción del síndrome de WPW, de adultos jóvenes, la mayoría de ellos asintomáticos, sugieren una tasa muy baja de muerte súbita. Fitzsimmons y col. (52) en el análisis de la serie de 228 varones sanos con un seguimiento de 22 años determinó una tasa de mortalidad de 0,02%/año. En la serie de Munger y col. (31) se efectuó el seguimiento de 113 pacientes con WPW durante 35 años. 50 % de los sujetos estaban asintomáticos. Hubo 3 MS, la incidencia de MS fue de 0,0015 (IC= 0,002-0,005). No hubo episodios de MS en pacientes asintomáticos. Brembilla y col. (53) describieron los resultados del seguimiento durante 20 años de 195 pacientes. Hubo 7 MS pero sólo 3 relacionadas al WPW. La incidencia de MS fue de 0,002. En una serie de 124 pacientes pediátricos asintomáticos con un seguimiento de 4,2 años (54), todos los pacientes se mantuvieron con buena salud. Se realizaron Holter anuales. No se registró FA. Presentaron TPS 3,4%. Inclusive se consideró que existe una alta tasa de desaparición espontánea del WPW en niños y un pronóstico excelente para los pacientes con WPW sin enfermedad cardíaca (53, 55). Pappone y col. plantean una situación contraria a lo expuesto previamente. Sus investigaciones evidencian una incidencia más alta de complicaciones arrítmicas serias, tanto en niños como en adultos, que en las series previas de historia natural de pacientes asintomáticos (29). Concluyen que la mortalidad es 10 veces mayor, 0,5%/año, lo que se repite también en niños (38, 49, 56, 57). Coincide con estos conceptos Kantoch (30) que describe un muy bajo riesgo de paro cardíaco en niños y adolescentes con TPS

21 21 con la excepción de 3 grupos que tienen riesgo de MS o falla cardíaca comprendido por: 1- neonatos con TPS, 2-pac con WPW y 3- niños con CC. La FA es poco común en niños sin embargo la MS es una complicación del WPW en niños mayores. Los pacientes de riesgo son aquellos con intervalo corto entre 2 latidos ventriculares preexcitados durante la FA (menos de 220ms). El síncope en pacientes con WPW puede indicar alto riesgo de MS, aunque la MS puede ser la 1 presentación de la arritmia. Timmermans y col. (58) encontraron una alta incidencia de vías accesorias septales en los pacientes con FV. También sugirieron que la MS ocurría durante el aumento del tono adrenérgico en situaciones de estrés emocional o físico. En casi la mitad de los pacientes resucitados de episodios de MS se comprobó que esta fue la primera arritmia sintomática que habían experimentado (58). Los niños con taquicardias que generan riesgo de MS frecuentemente tienen mínimos o atípicos síntomas por lo que las arritmias no son sospechadas ni reconocidas y pueden llevar a FV como primera manifestación clínica del síndrome (38). Bromberg y col. (59) evaluaron a 60 pacientes menores de 18 años. Luego del análisis clínico y EF los dividieron en 3 grupos según la presentación clínica: 1. Alto riesgo: Paro cardíaco 2. Riesgo intermedio: Síncope o FA 3. Bajo riesgo: TRAV ortodrómica. Concluyeron que el paro cardíaco fue la única característica clínica distinguible entre los grupos de alto y bajo riesgo y fue la primera manifestación de una vía accesoria en el 80% de los niños que tuvieron MS. En esta serie, niños con WPW que tuvieron PCR, el intervalo RR preexcitado menor a 220 mseg fue más sensible que la historia clínica para identificar aquellos con riesgo de MS.

22 22 Dubin y col. (60) compararon los hallazgos del EEF de niños sintomáticos con WPW con hallazgos electrocardiográficos de pacientes pediátricos asintomáticos aplicando los criterios de riesgo invasivos clásicos. No encontraron diferencias entre los grupos para ninguna variable. Estos datos sugieren que los factores de riesgo de MS desarrollados en adultos no son claramente aplicables en niños y que la pérdida de los síntomas no es predictiva de bajo riesgo. Las conclusiones de Munger y Fitzsmmons (31, 52) tienen como punto débil la pérdida de pacientes en el seguimiento pues se desconoce si ellos no han padecido MS. Si se asumiera como MS a esos pacientes la tasa de riesgo anual sube de 0,1 a 0,58. La preexcitación ventricular está presente en 3 a 4% de los sujetos jóvenes que padecieron MS y que habían sido previamente asintomáticos. Basso y col. (61) estudiaron a 93 pacientes menores de 35 años de los cuales 10.5% tuvieron preexcitación ventricular documentada en el ECG, de ellos el 40 % era asintomático previamente a la MS. En un gran grupo de pacientes con FV y WPW el 25% no tenía antecedentes de síntomas (62). En nuestro estudio no se ha reportado muerte súbita en los pacientes pediátricos en seguimiento. La debilidad de nuestros resultados radica en las características del análisis retrospectivo. Si la mayoría de las series los pacientes con MS no tienen necropsia cómo se descarta otra patología que pueda ser la causa de MS para saber exactamente cuál es la incidencia real de MS relacionada con el WPW y no producida por alguna otra patología? Sección 5: Estratificación de riesgo Inicialmente se realizaron investigaciones sobre métodos no invasivos intentando determinar factores de riesgo que permitieran descubrir que pacientes presentaban alto riesgo de MS.

23 23 Los pacientes pediátricos han tenido menos tiempo para desarrollar síntomas y es más difícil y es menos significativa la distinción entre el paciente sintomático y el asintomático. Existe dificultad en la identificación de los pacientes asintomáticos, el riesgo de MS y el riesgo del EEF y la ARF. En vista de dichos riesgos se podría empezar la evaluación con estudios no invasivos como Holter, ergometría y pruebas farmacológicas para identificar signos que indiquen que el PRE de la vía accesoria es prolongado y que los pacientes tienen bajo riesgo (29). Zipes y col. sugieren que el paciente con WPW requiere una evaluación no invasiva que incluya ECG de 12 derivaciones, ergometría, ecocardiograma y Holter durante la actividad física. El EEF la ARF está indicado en atletas con síntomas (63). Se postuló que la preexcitación intermitente indica un PRE anterógrado del haz anómalo prolongado (64). Levy y col. (65) propusieron que el mejor indicador de bajo riesgo es la desaparición súbita de la preexcitación durante el ejercicio lo que se debe a un PRE de la vía accesoria largo. Posteriormente Sharma y col. (66) describieron 2 de 6 pacientes con WPW que sobrevivieron a eventos de MS que habían perdido la preexcitación durante la ergometría. Se han realizado comparaciones entre la prueba ergométrica y el EEF para la estratificación de riesgo y se determinó que la ergometría tiene bajo valor predictivo positivo para la identificación de pacientes con intervalo RR preexcitado corto (67). En los pacientes que no muestran bloqueo de la vía anómala en los estudios no invasivos se puede continuar con estimulación auricular transesofágica para determinar el PRE anterógrado de la vía y la inducibilidad de arritmias sostenidas (68). Si la arritmia es inducida el costo beneficio del estudio invasivo se analizará basándose en las características individuales (29).

24 24 Brembilla-Perrot y col. (69) realizaron ergometría y EEF transesofágico en niños con WPW asintomáticos y observaron que la máxima conducción por la vía accesoria fue más rápida en niños menores de 16 años. Indujeron TRAV en el 10 % y FA en 18 %, no se observaron influencias por edad. Tuvieron una MS. La estratificación de riesgo invasiva y la ARF empírica en pacientes asintomáticos resulta controversial pero está avalada por los recientes datos publicados por Pappone y col. (38, 49, 56, 57) que han obligado a revisar nuevamente el manejo del paciente asintomático con patrón de WPW. Las mediciones en el EEF que son consideradas clásicamente para la estratificación de riesgo son PRE antrógrado de la vía, el RR más corto durante la estimulación auricular, la presencias de múltiples vías y la localización del haz (35). En los pacientes asintomáticos progresivamente aumenta el número de procedimientos diagnósticos para estratificar el riesgo en los niños asintomáticos con WPW (70). Pappone y col. (56) plantean que la más consistente observación en pacientes con WPW que sobrevivieron a episodios de MS o que se realizaron EEF previo a la MS es la inducción de FA durante el EEF y encontrar el intervalo RR más corto que 250 mseg. Cuando analizó su serie de 165 niños (49) determinó que los predictores independientes de eventos arrítmicos son la ausencia de ablación profiláctica y la presencia de múltiples vías. Wellens plantea que para poder descubrir 165 ECG de niños con WPW se debieron realizar ECG de niños asintomáticos lo que es una práctica inusual en muchos países (29). En nuestra Sección se realiza ECG sistemáticamente a todos los pacientes en su primera evaluación. En la siguiente serie pediátrica publicada por Pappone sobre 184 pacientes pediátricos (38) el análisis univariable mostró que el PRE del haz, la presencia de múltiples vías y la inducibilidad de taquiarritmias (el mayor predictor) fueron los predictores de eventos

25 25 de amenaza a la vida. En el análisis multivariable los predictores independientes fueron el PRE y la presencia de múltiples vías coincidiendo con los hallazgos de las series de adultos. Llamativamente el mismo autor propone en su serie de 293 pacientes mayores de 18 años asintomáticos (39) que, además de los predictores clásicos, la menor edad es un predictor de riesgo de eventos arrítmicos en general y de taquiarritmias con riesgo de MS. En estos pacientes el pronóstico es bueno, el riesgo de eventos significativos es bajo y decrece con el aumento de la edad. Klein y col. establecieron que la sensibilidad del RR < a 250 mseg durante FA es alta pero la especificidad no dado que pacientes sin MS han cumplido con ese criterio (66). Posteriormente comparó la ocurrencia de MS cuando el intervalo RR preexcitado era menor o mayor que 250 mseg y determinó una sensibilidad de 95%, especificidad de 84%, valor predictivo positivo de 5,6% y valor predictivo negativo de 99% (71). Sección 6: Ablación por radiofrecuencia La ARF es el tratamiento de elección para los pacientes pediátricos con taquiarritmias sintomáticas (38, 70, 72, 73, 74). La experiencia del centro para realizar ARF es extremadamente importante, especialmente en el caso de los niños (50). Kugler y col (73) realizaron un registro multicéntrico de ablación de TPS en niños para poder determinar factores de riesgo asociados al procedimiento comparando dos eras de ablación. Observaron un aumento del 50 % en la tasa de éxito, con una disminución de las complicaciones de 4,2 a 3%.

26 26 Las indicaciones de ARF en niños con arritmias de la Heart Rhythm Society (NASPE) 2002 (43) son las siguientes: Clase 1: Indicación de ARF cuando existe: 1- historia de muerte súbita abortada y 2- síncope en paciente con WPW con intervalo RR preexcitado corto durante FA o PRE anterógrado de la vía accesoria = o < a 250 mseg en el EEF. Clase II: pacientes asintomáticos mayores de 5 años Clase III: pacientes asintomáticos menores de 5 años Sin embargo en un estudio sobre la actividad de electrofisiólogos pediátricos mostró el uso de EEF para estratificación de riesgo en niños asintomáticos en el 84%, inclusive en pacientes de 1 año (70). Las recomendaciones para ARF en pacientes adultos con WPW son: Clase I - Síndrome de WPW (preexcitación y arritmias sintomáticas) bien tolerado. Nivel de evidencia B. - Síndrome de WPW con FA con conducción rápida o TRAV mal tolerada. Nivel de evidencia B. - TRAV, sin preexcitación mal tolerada. Nivel de evidencia B. Patrón de preexcitación asintomático, no realizar tratamiento. Nivel de evidencia C. Clase IIa - Patrón de preexcitación asintomático, nivel de evidencia B (75). En un estudio comparativo de ARF entre pacientes pediátricos y adultos (41) no encontraron diferencias significativas entre duración del procedimiento, tiempo de fluoroscopía, tuvieron una tasa de éxito de 92% y recurrencia de 12,5%, complicaciones mayores 2%. En los niños se observaron con más frecuencia vías derechas de pared libre y anteroseptales. Pappone describe en su trabajo el EEF y la ARF en niños con WPW asintomáticos (49). De 165 niños entre 5 y 12 años 60 fueron

27 27 considerados de alto riesgo para presentar arritmias luego del EEF. Posteriormente los pacientes de alto riesgo se randomizaron para hacer ARF o no recibir tratamiento. Durante el seguimiento ningún paciente ablacionado tuvo recurrencias. Los pacientes del grupo control continuaron con preexcitación, 25 % con taquicardia sintomática, 3 con fibrilación ventricular y 1 de ellos falleció. De los pacientes considerados asintomáticos (105) 5 de ellos registraron FA silente en el Holter con respuesta ventricular extremadamente rápida a través de la vía accesoria. Según sus resultados plantea que para obtener el beneficio de sobrevida libre de eventos asociado con la ablación se deben tratar con ARF a dos pacientes de alto riesgo para prevenir eventos arrítmicos en uno. ARF y CC La tasa de éxito es similar a la de los pacientes sin CC, con una recurrencia de 10,7%, no se registraron complicaciones. Se recomienda considerar la ARF en forma temprana en los pacientes con CC y TPS (76). Las arritmias incontrolables causan la muerte de pacientes con WPW y CC luego de la cirugía cardíaca. Por lo tanto se ha recomendado la ARF de la vía accesoria previamente a la cirugía si el acceso vascular y a las cámaras cardíacas es posible. Recomendación clase II A (43). Complicaciones Las dificultades en los pacientes pediátricos se pueden dividir en dos categorías (44). Las primeras dependientes del tamaño del paciente como el acceso venoso y la lesión de estructuras vecinas a la zona de ablación. Las segundas subordinadas a la existencia de cardiopatías congénitas sin o con cirugías paliativas o correctoras. Se debe ser muy cuidadoso para evitar daño colateral.

28 28 Kugler y col. compararon 2 grupos de niños. El primero correspondía a las ARF entre 1991 a 1995 y el segundo entre 1996 a Encontraron un aumento en la tasa de éxito pero no hubo cambios en el porcentaje de complicaciones (74). En un estudio con 231 niños con ARF por TPS (40) la tasa de éxito fue de 92 % para los pacientes con TRAV, las complicaciones relacionadas con el procedimiento fueron infrecuentes (8,7%). Dentro de las complicaciones se describen mayores que incluyen bloqueo AV completo y menores entre las que se observan bloqueo AV de 1º grado, injuria del plexo braquial y hematomas locales. Concluyen que la ARF es un procedimiento seguro y efectivo y que la tasa de éxito, recurrencia y complicaciones es similar a la de los adultos, no así el sustrato arrítmico. Pappone refiere en su serie de 165 pacientes pediátricos 6% de complicaciones en los EEF y 15% en las ARF, mencionando que los pacientes entre 5 y 10 años tienen más complicaciones relacionadas con el cateterismo que los niños mayores. La tasa de complicaciones es más alta en niños con vías anteroseptales, cardiopatías congénitas complejas o menores de 5 años. El riesgo de una complicación fatal relacionada con la ARF es de 0,3% (49). El desarrollo de nuevas técnicas de ablación que permiten obtener imágenes tridimensionales como el mapeo electroanatómico y los sistemas de navegación incluído el sistema magnético remoto y sumado a la utilización de crioablación han facilitado y dado más seguridad a la ablación en niños (44). Sección 7: WPW y deporte Las recomendaciones de Zipes y col. sugieren que los pacientes con WPW no tratado no deberían participar en deportes de alta competencia salvo que se haya demostrado que se encuentran

29 29 en el grupo de bajo riesgo de MS con un EEF intracardíaco o no invasivo (63). Las actividades físicas extenuantes acortan el PRE de la vía accesoria y desencadenan FA o flutter. A veces la preexcitación desaparece con el ejercicio (29). En los atletas asintomáticos sin antecedentes ni cardiopatía no se requiere procedimiento invasivo aunque el manejo de los atletas todavía continúa en debate. La MS en atletas con WPW es rara y está confinada a las vías accesorias que tienen PRE cortos. Es aconsejable seleccionar los atletas que van a desarrollar actividad de moderada o alta intensidad y realizarles un EEF para buscar los factores de riesgo. A los individuos con múltiples vías o frecuencia ventricular que excede los 240 lpm se indica la ARF. Recomendaciones 1. Atletas asintomáticos mayores de 20 años, sin CC pueden participar de todos los deportes competitivos. En los más jóvenes se recomienda un EEF si van a participar de deportes de moderada o alta intensidad. 2. Atletas con TPS se indica tratamiento y ARF 3. Atletas con FA o factores de alto riesgo se indica ARF antes de continuar con la actividad física. 4. Atletas sin CC con ARF exitosa, asintomáticos, sin inducibilidad de arritmias puede participar en todos los deportes competitivos (63).

30 30

31 31 CONCLUSIONES Los resultados de las distintas series de pacientes con WPW han modificado con el transcurso del tiempo el manejo de los pacientes asintomáticos. Los primeros trabajos mostraron una baja incidencia de MS, la benevolencia de la falta de síntomas e intentaron estratificar el riesgo de MS con métodos no invasivos. Progresivamente se observó que no eran suficientes para detectar los casos de taquiarritmias con riesgo de vida. En la última década Pappone modificó drásticamente el concepto de la benignidad en los pacientes asintomáticos y propuso la necesidad de realizar el EEF tanto en niños como en adultos para estratificar el riesgo en forma precisa.

32 32 Se consideran como factores de riesgo la inducción de FA, el PRE anterógrado de la VA o el ciclo RR durante FA menor a 250 mseg y la asociación con múltiples vías y con CC y, en forma discutida, la edad. La ARF es hoy el tratamiento de elección para los niños sintomáticos y para aquellos que presentan factores de riesgo de MS. Los pacientes asintomáticos de bajo riesgo en el EEF no requieren tratamiento alguno. En nuestra serie no se registraron casos de MS durante el seguimiento, a pesar que casi el 30% de nuestros pacientes presentaban algún marcador de riesgo o combinación de los mismos. Tampoco se encontró una causa predisponente para la aparición de TPS. En los pacientes asintomáticos con WPW no habría evidencia para limitar la actividad física recreativa. BIBLIOGRAFIA 1- Von Knorre GH. The earliest published electrocardiogram showing ventricular preexcitation. Pacing Clin Electrophysiol Mar;28(3): Mines GR. On circulating excitations in heart muscles and their possible relationship to tachycardia and fibrillation. Proc Trans R Soc Can 1914;8: Wolff L, Parkinson J, White PD. Bundle branch block with short PR interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. Am Heart J 1930;5: Fazekas T. A concise history of the Wolff-Parkinson-White syndrome. Orvostort Kozl. 2006;51(3-4):5-22 (abstract).

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