De qué se trata? Este beneficio es:

Transcripción

1 De qué se trata? El Programa de salud familiar + Cerca de Copec con el cual has sido beneficiado por pertenecer a este importante club, es un sistema complementario que cubre los gastos de salud que no cubre Isapre, Fonasa, GES y/o CAEC u otro seguro que tenga contratado el socio. Es decir, una vez que se hayan realizado todas las bonificaciones correspondientes a tu sistema de salud, puedes hacer efectivo este beneficio que cubrirá, en diferentes porcentajes, lo que no ha sido cubierto. Este sistema está especialmente diseñado sólo para ti y tus cargas, según las necesidades de los beneficiarios, por lo que esperamos sea de gran utilidad. Este beneficio es: Sin Formularios Médicos para efectuar reembolsos. De libre elección, es decir, tú decides dónde atenderte. No se solicitarán formularios médicos, excepto en tratamientos dentales. Sin Límite de edad, es decir, que sin importar la edad tú eres beneficiario de este sistema *Ver exclusiones

2 Cómo funciona? Este Sistema de Salud es entregado por la empresa llamada SERMECOOP, son ellos quienes bonificarán tu dinero y a ellos se debe recurrir para entregar los documentos que validarán tu bonificación, siempre y cuando vivas en las ciudades donde ellos tienen sucursales, de lo contrario, te indicaremos más adelante qué debes realizar para recibir tu bonificación. Los titulares asociados deben llenar el formulario, el cual lo debes solicitar a tu administrador, debes incluir documento que acredite tus cargas familiares y enviarlo a central Ades Ltda., dpto. personal a nombre de Jeannete Bustos. Queremos dejar muy claro que la información que entregues es TOTALMENTE CONFIDENCIAL. Una vez enviado el formulario y que éste sea recibido en nuestras oficinas, se te informará a partir de cuándo puedes hacer uso del beneficio. Para hacer válido este Plan de Salud debes hacer lo siguiente: a) Al visitar al doctor recuerda guardar tu bono o boleta de las consultas, exámenes y remedios que hayas comprado. b) Si no obtuviste el reembolso por sistema I-Med (huella digital), debes enviar los documentos originales en el sobre de reembolso llenando los datos que se indican (nombre, rut, datos de contacto) y entregarlo al Administrador de tu estación de Servicio para ser enviados a Sermecoop c) Una vez entregada toda la documentación de forma correcta obtendrás tu reembolso dentro de 10 días. Este será depositado en tu cuenta bancaria, si no tienes una, podrás solicitarlo en las oficinas de Servipag, después de 7 días de enviado en dinero. d) Si tienes dudas respecto de tu plan o fechas de reembolso, puedes llamar al número y realizar las consultas pertinentes. Formas de Atención: Mesa de Ayuda: Horario atención: Lunes-Viernes 8:00 20:00hras Sábado: 9:00 14:00hras

3 Sucursales: Horario de Atención: 9:00 18:15horas (continuado) - Antofagasta Arturo Prat 461 Edificio Segundo Gómez - Viña del Mar 1 Norte 461, Local 1 - Santiago Centro Compañía 1390, oficina La Florida Vicuña Mackenna Poniente 7255, oficina 415 Edificio Bellavista - Concepción Chacabuco 155, 2 piso - Puerto Montt Presidente Ibañez 650 (Interior Home Center) Bonificación y cobertura El plazo máximo para presentar los documentos a SERMECOOP es de 60 días corridos, los que se contarán a partir de la fecha de emisión de la boleta o factura respectiva. SERMECOOP otorgará cobertura de maternidad para el titular y cargas registradas en la base de datos. En el caso de partos de las cargas hijas del titular se excluye cobertura para el recién nacido. Características generales del servicio 1.- Este sistema de salud tiene un costo asociado de $1.500, los cuales serán descontados a través de planilla. Aquellos gastos no cubiertos por el sistema de salud, se considerarán como gastos efectivamente incurridos al 50% de estos, a los cuales se les aplicaran los porcentajes y topes del plan contratado. Se exceptúan de esta norma: Medicamentos Ambulatorios, Óptica y Dental.

4 2.- Las prestaciones realizadas fuera del país serán bonificadas hasta los topes indicados en el Plan, después de la cobertura ISAPRE o FONASA, de lo contrario se daría en relación a lo expuesto en el párrafo anterior. Sin embargo, esta condición regirá siempre y cuando dichos gastos sean producto de una urgencia, emergencia o porque el tratamiento prescrito no exista dentro del territorio Nacional. 3.- Es prioritario y obligatorio que el beneficiario haga uso en primera instancia de la bonificación otorgada por su Plan de Salud, en segundo lugar, y en el caso que corresponda, debe activar GES o CAEC; en tercer lugar actúa, si existiere Beneficios de Salud Complementarios en su empresa u otra entidad. Finalmente SERMECOOP entregará la bonificación acordada en el Plan. Si el Trabajador no activase las Coberturas que otorgan protección financiera como el GES, CAEC o Seguro Catastrófico de FONASA, se considerarán como gastos efectivamente incurridos al 50% de éstos, a los cuales se les aplicaran los porcentajes y topes del plan contratado. 4.- Los trabajadores que sean desvinculados durante la vigencia del contrato, verán interrumpidos los beneficios desde la fecha de desvinculación, sin embargo, para aquellos que se vean en esa situación, se les otorgará un plazo de 30 días para obtener reembolsos con fecha igual o anterior a la de su desvinculación. Quiénes son cargas? Cónyuges: Hombre o Mujer, trabaje o no trabaje Convivientes: Acreditar un año de convivencia como mínimo Hijos hasta los 23 años, 364 días: Siempre y cuando acrediten estar estudiando, de lo contrario hasta los 17 años, 364 días.

5 Convenios Farmacias Este Sistema de Salud tiene convenio con Farmacias Cruz Verde, donde se le otorgará a cada persona una credencial para utilizar en las compras de medicamentos y obtener la bonificación en el punto de venta. Debes llevar la receta con los datos del paciente y del médico. Te recomendamos hacer uso de esta cadena de farmacias si quieres obtener la bonificación inmediatamente. Beneficio dental Dentista en la Red SERMECOOP a lo largo del país, para obtener bonificación debes enviar tus documentos por valija o dejar en las sucursales para que sean evaluados y puedas acceder a tu reembolso, es decir la bonificación corresponde cuando tus documentos son aprobados por SERMECOOP, esto no significa que no puedas atenderte con el dentista que quieras, ya que es de libre elección, sin embargo si te atiendes con tu dentista, deberás enviar los antecedentes y serán bonificados luego de 15 días. Todas las boletas deben tener un presupuesto adjunto y datos del paciente. Tus cargas

6 Tú y tus cargas son los beneficiarios, es decir, este Sistema Complementario de Salud Familiar incluye a tu cónyuge que trabaje o no, tu conviviente en el caso de tener un hijo en común y tus hijos hasta los 18 años o 24 si están estudiando. Exclusiones: Todo documento que supere los 60 días Documentos sin fecha atención Documentos fotocopiados Recetas sin el nombre y RUT del paciente Recetas sin el nombre y RUT del médico tratante Liquidaciones de Seguro sin copias de los documentos presentados Boletas de farmacias, ópticas y/o ortopedia sin receta médica Boletas sin detalle Tratamientos de infertilidad, fertilidad, esterilidad y test de embarazo Tratamientos dentales sin su presupuesto y formulario respectivo Documentos enmendados o ilegibles Productos dermatológicos tales como: Cremas, lociones faciales, jabones, shampoo, filtros solares, entre otros, que no incorporan un principio activo (*) Recetas Magistrales sin diagnóstico Médico Recetas y ordenes médicas con más de 6 meses Productos dietéticos, tratamientos e intervenciones por obesidad, (se exceptúa índice Masa Corporal superior a 35) (*) Suplementos y complementos alimenticios Suplementos de leche materna Lentes de sol o neutros Lágrimas Artificiales Marcos de lentes sin cristales Lentes adicionales a los indicados en la receta Compra de lentes sin una consulta médica previa Kit de limpieza Reparación, repuestos y mantención de lentes, audífonos, órtesis y prótesis Productos de higiene bucal como cepillos, pastas y enjuagues bucales Blanqueamientos dentales Productos de perfumería o aseo personal Cirugías plásticas realizadas con fines estéticos Hospitalizaciones con fines de reposo Todo tratamiento con fines preventivos como vacunas, vitaminas, hormonas, etc. Tratamientos médicos no tradicionales o empíricos (experimentales)

7 Consultas y tratamientos con enfermeras. Pagos por cuidados a enfermeras, gasto del acompañante en hospitalizaciones Criopreservación, así como la compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano Medicina alternativa como homeopatía, iriología, podología, etc. Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (**)

8 Lesión o enfermedad causada por: - Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros - Participación activa del socio en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país - Participación del socio en actos calificados como delitos por la ley - Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del socio - Hechos deliberados que cometa el socio, tales como los intentos de suicidio, lesiones autos inferidos y abortos provocados Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del socio, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Epidemias oficialmente declaradas Operativos organizados por la Empresa (*) Para evaluar las situaciones particulares para la bonificación de estas prestaciones se debe presentar una declaración de salud del médico tratante, indicando claramente el diagnóstico y período de tratamiento. (**) Se exceptúan tratamientos GES

9 12. Prestadores en Convenio (Hospital, Clínicas y Dental) RED DE PRESTADORES A NIVEL REGIONES XV R. ARICA Y PARINACOTA - Clínica San José I R. DE TARAPACÁ Clínica Iquique Clínica Tarapacá CLINICA DEL MAR II R. DE ANTOFAGASTA Clínica de la Mujer Hospital Militar del Norte Clínica la Portada III R. DE ATACAMA Hospital de Copiapó Hospital de Huasco CAVIDENT CLINICA EUROMED IV R. DE COQUIMBO Clínica Elqui Hospital Coquimbo Hospital La Serena CLINICA SAN CARLOS V R. DE VALPARAISO Clínica Valparaíso Hospital Van Buren Hospital Gustavo Fricke VI R. DE LIB. BDO O HIGGINS Clínica Integral Fusat Clínica Isamedica VII R. DEL MAULE Clínica del Maule Hospital de Constitución Hospital Regional de Talca Dentplus VIII R. DEL BIO BIO Clínica Universitaria Hospital de Concepción Sanatorio Alemán CLINICA DENTAL ZENIT Inmunodent IX R. DE LA ARAUCANIA R. ARICA Y PARINACOTA R. TARAPACÁ R. ANTOFAGASTA R. ATACAMA R. COQUIMBO R. VALPARAISO R. L. BDO. O HIGGINS R. MAULE R. BIO BIO R. ARAUCANÍA R. LOS LAGOS R. LOS RIOS R. AYSEN R. MAGALLANES

10 Clínica Alemana de Temuco Hospital de Angol X R. DE LOS LAGOS Clínica de Puerto Montt Hospital Regional de Osorno Clínica Dental Vida Nueva CLINICA MONTE VERDE XIV R. DE LOS RIOS Clínica Alemana de Valdivia Hospital Base de Valdivia XI R. DE AYSEN - Clínica Dra. Liliana Mardones XII R. DE MAGALLANES Clínica Magallanes Centrodent XIII R. METROPOLITANA Clínica Dávila Clínica Avansalud Policenter Clínica Vespucio MEGASALUD A & V DENTAL AEO LTDA. CAPREDENA GRUPO ODONTOLOGICO YANY

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