TRAZODONE EN TRASTORNOS DEL SUEÑO EN UN NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA 1

Transcripción

1 Trazodone en trastornos del sueño TRAZODONE EN TRASTORNOS DEL SUEÑO EN UN NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA 1 César H. Gonzalez Caro 2 Objetivo: Evaluar a nivel ambulatorio la eficacia del trazodone en pacientes que presentan problemas de sueño, provocados por alteraciones depresivas leves a moderadas. Métodos: Se reclutaron 46 pacientes ambulatorios entre l8 y 70 años de edad que asistieron a un Centro de Atención Primaria y que además cumplían criterios de inclusión. Según la severidad del cuadro se inició 50 y 100 mg por día de trazodone y se evaluaron cada semana hasta completar cuatro semanas de tratamiento. Resultados: Después de la primera semana los pacientes que tenían alteraciones leves o moderadas de sueño presentaron mejorías estadísticamente significativas. Casi todos calificaron la calidad del sueño como restauradora. Esta mejoría se sostuvo hasta el final del estudio. La medicación fue bien tolerada y no hubo cambios significativos en presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca (FC). El medicamento respondió a las expectativas terapéuticas en 96% de los casos. Conclusiones: El trazodone a dosis de 50 y l00 mg por día se puede considerar una alternativa eficaz para el tratamiento de trastornos del sueño en pacientes ambulatorios que consultan a centros de atención primaria con alteraciones depresivas leves o moderadas concomitantes. Palabras claves: Insomnio; Trastornos depresivos; Agentes antidepresivos. Objective: To evaluate level tolerance and activity of trazodone in outpatients having sleep troubles with simultaneous mild or moderate depressive symptoms. Methods: 46 ambulatory patients between 18 and 80 y.o. from a Centre of Primary Attention were involved in the study. They had sleep problems as well as mild or moderate depression. In accordance with symptoms severity they were given 50 or 100 mg of trazodone daily. Patients were assessed weekly until accomplishing four weeks of treatment. Results: After first week of therapy moderate or light sleep alterations were improved with statistic significance. Almost all of the patients described sleep quality as a repairing one. These improvements, as well as those of previous parameters, were kept until concluding the study. Trazodone was well tolerated with no significant changes of clinical parameters such as blood pressure and myocardial frequency. In 96% of cases trazodone satisfied therapeutic expectancies. Conclusions: Trazodone doses of either 50 or 100 mg daily may be seen as an efficient alternative for treatment of sleep problems in ambulatory patients with simultaneous mild or moderate depression symptomatology. Key words: Insomnia; Depressive disorders; Antidepressive agents. 1 Programa de Salud Mental. Secretaría Municipal de Salud de Buga, Valle, Colombia. 2 Profesor Auxiliar. Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3,

2 González César INTRODUCCIÓN Las alteraciones del sueño son muy frecuentes en la población general. Durante el curso de un año alrededor de 30% a 35% de los adultos manifiestan alguna dificultad para dormir. El insomnio es la queja subjetiva de sueño inadecuado e insuficiente, que se presenta en la mayoría de las personas y su etiología comprende diversas causas. La más frecuente en quienes ofrecen algún tipo de psicopatología corresponde a individuos deprimidos, alcohólicos y ansiosos en más o menos 35% de los casos l,2. Esta queja es muy común y tanto las anomalías del sueño como los síntomas depresivos generan muchas molestias en el enfermo. En ambientes médicos de atención primaria esta queja es quizá la única que lleva al individuo a buscar ayuda terapéutica. Se estima que casi 80 % de los pacientes con depresión mayor experimentan dificultades para dormir, dificultades para conciliar el sueño o despertares tempranos. Del mismo modo está demostrado que la arquitectura del sueño tiene alteraciones características de su patrón normal en los sujetos deprimidos 3,4. También se ha demostrado una relación directa entre las anormalidades del sueño y la depresión. Los trastornos del sueño pueden ser un síntoma temprano en el progreso de una depresión mayor. Algunos informes epidemiológicos sugieren que la persistencia del insomnio tiende a aumentar el riesgo de desarrollar desórdenes psiquiátricos. En pacientes deprimidos las dificultades en el sueño pueden predecir recaídas y obstaculizar los progresos en la terapia. El trazodone es un derivado de la triazolopiridina. Muestra propiedades antidepresivas significantes 5 y genera menos efectos secundarios (p. e., sequedad bucal y constipación) que los antidepresivos tricíclicos. Su vida media es más corta que la de otros antidepresivos que tienen efectos sedantes. Debido a que los trastornos del sueño son un signo muy importante en depresión, el trazodone se ha evaluado en un amplio número de sujetos con insomnio, pacientes deprimidos y en controles sanos 6,7. Otros informes comunican el uso simultáneo de trazodone con otros medicamentos para el manejo de las personas deprimida s que persisten en sus problemas de sueño o que hicieron nuevos episodios de insomnio a pesar del tratamiento 8. Sin embargo hay pocos datos en personas deprimidas con alteraciones del sueño, sobre la efectividad y tolerabilidad del trazodone a dosis bajas de 50 y l00 mg diarios. MATERIALES Y MÉTODOS Los enfermos que participaron en este estudio, asistían al Programa Ambulatorio de Salud Mental que se desarrolla en la ciudad de Buga (Valle). Un psiquiatra y ocho médicos generales con adiestramiento para descubrir problemas de salud mental, seleccionaron a quienes estaban entre 18 y 70 años de edad y cumplían los siguientes criterios: pacientes con síntomas depresivos: tristeza, falta de autoestima, disminución de sus intereses y/o de la fuerza de voluntad, melancolía crónica. Síntomas ansiosos (por lo menos uno), irritabilidad, tensión, sensación de ansiedad, somatización y/o trastornos sexuales. Los trastornos del sueño se catalogaron de la siguiente forma: Dificultad para dormir o aumento en el tiempo de latencia para iniciar el sueño: retardo de 2 o más horas para conciliar el sueño. 214 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.

3 Trazodone en trastornos del sueño Despertares durante la noche Despertar temprano en la mañana: Despertar anticipado en dos o mas horas de lo acostumbrado. Para evaluar el estado depresivo se utilizó la Escala de Depresión de Hamilton de l7 ítems (HAM-D) 9. Para obtener la información se diseñó un cuestionario de fácil manejo donde se consignaban datos demográficos y de identificación del paciente. En cada visita se hizo una entrevista clínica en la cual se pidió al paciente que expresara las quejas subjetivas que correspondían a sus alteraciones del sueño. Se registraron semanalmente las evaluaciones clínicas y los parámetros de PA y FC, así como los efectos colaterales. Por último, el médico formulaba una impresión clínica global (ICG) y evaluaba las expectativas sobre el medicamento en relación con su capacidad para mejorar de manera total o parcial el insomnio. Se registró cualquier evento médico o no médico que se presentara en el curso del estudio. La investigación se realizó durante cuatro semanas. Los pacientes con depresión leve (HAM-D <l8) iniciaron tratamiento con 50 mg de trazodone por día. A los pacientes con depresión moderada (HAM-D l8-22) se les suministró l00 mg de trazodone diarios. En la visita de los días 7 y 2l se tuvieron en cuenta todos los parámetros de la evaluación inicial (Escala de Depresión de Hamilton o entrevista con el paciente para juicio clínico) para evaluar la gravedad del cuadro depresivo y al final se hizo una evaluación clínica global en relación con el efecto terapéutico del producto. Durante el estudio no se permitió que el paciente consumiera fármacos que tuviesen acción directa o indirecta sobre el sistema nervioso central (ansiolíticos, antidepresivos, antisicóticos o anticonvulsivantes) y todos los individuos comprometidos antes de ser aceptados al estudio recibieron datos completos sobre la finalidad del mismo y firmaron un consentimiento escrito con respecto a su participación. Se descartaron los enfermos que presentaban cuadros psicóticos, problemas médicos graves y cuyas condiciones estuvieran particularmente deterioradas, problemas neurológicos ( epilepsia y enfermedad de Parkinson) y cuadros depresivos severos (HAM-D >22) que ameritaran tratamientos antidepresivos con dosis normales elevadas del fármaco. Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el Programa StatView SE + Graphics, Abacus Concept, Inc. Berkeley, California, haciendo uso de la pueba del chi cuadrado para grupos pareados. RESULTADOS Se estudiaron 46 pacientes ambulatorios (37 mujeres y 9 hombres), con edad promedio de 46.7 años. Todos presentaban cuadros depresivos de acuerdo con los criterios de inclusión (28 leves y l8 moderados). Todos tenían alguna alteración del sueño que se catalogó como leve en 33% y moderada en 67% de los casos. ALTERACIONES EN EL SUEÑO a) Dificultad para conciliar el sueño. El 98 % de los pacientes presentaron esta queja en la evaluación inicial y al término del estudio su mejoría fue significativa, 11% informaron con persistencia del síntoma (Tabla 1 y Figura 1). Esta mejoría fue significativa en pacientes que tenían dificultades leves y moderadas para conciliar el Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3,

4 González César Tabla 1 DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO SI 98% 32% 11% NO 2%* 68% 89% ** * Basal vs. día 7 P=0.001 ** Basal vs. día 21 P= Figura 1 Dificultad para conciliar el sueño 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Porcentaje de pacientes BASAL DIA 7 DIA 21 Período de tratamiento tes calificaron el sueño como restaurador. En las evaluaciones de los días 7 y 2l hubo mejorías significativas, pero no se observaron diferencias entre los que pertenecían al grupo de las alteraciones leves y moderadas (Tabla 4 y Figura 2 ). sueño. (La severidad se calificaba a juicio del clínico y del paciente según el grado de malestar provocado por el síntoma) b) Despertares nocturnos. El 86% de los pacientes (n=39) presentaron esta queja con un promedio de 3 episodios por noche. El número disminuyó de modo notorio desde la primera semana de tratamiento. Al cabo de las tres semanas se redujo el promedio de despertares a 0.3/noche. (Tablas 2 y 3) c) Despertar precoz. El 90% de los pacientes comunicaron esta queja al principio del tratamiento, pero a la semana ya se había presentado una mejoría significativa. Al finalizar la terapia sólo l0% informaban esta molestia. d) Calidad del sueño. Al comienzo del estudio sólo l2% de todos los paciene) Efecto residual matinal. ( molestia consistente en sensación de somnolencia que desaparece en el transcurso de las dos horas siguientes al despertar). Esta queja fue idéntica desde la primera evaluación hasta la última en 32% de los pacientes. EFECTOS COLATERALES Al finalizar el estudio tan sólo l0 pacientes informaron efectos colaterales que, en orden de frecuencia, fueron: mareo (n=6), somnolencia (n=3), y vómito ( n=1). Es de anotar que ninguno suspendió la terapia a causa de efectos secundarios. PARÁMETROS CLÍNICOS Para la evaluación inicial el valor promedio de la presión arterial en los pacientes fue: l2l/76; al cabo de las cuatro semanas de tratamiento el 216 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.

5 Trazodone en trastornos del sueño Tabla 2 DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO SI 86% 29% 12% NO 14%* 71% 88% ** * Basal vs. día 7 P=0.001 ** Basal vs. día 21 P= Tabla 3 NUMERO DE DESPERTARES SEGUN SEVERIDAD DEL CUADRO SEVERIDAD BASAL DIA 7 DIA 21 LEVE ** MODERADA ** ** Basal vs. día 21 P= valor fue ll9/73. No hubo cambios o modificaciones significativas en este parámetro clínico. Similares resultados se encontraron en la medición de la frecuencia cardíaca (Tabla 6). No se presentaron episodios de hipotensión postural. EVALUACIÓN CLÍNICA GLOBAL Es la impresión del investigador sobre el estado clínico global del paciente y va desde la mejoría total hasta la enfermedad severa. En 9l % de los casos de trastornos del sueño hubo mejoría clínica, discriminada de la siguiente manera: mejoría notable (63%) y mejoría discreta (28%); ningún paciente informó empeoramiento en su cuadro inicial. EXPECTATIVAS DE RESPUESTA AL MEDICAMENTO El fármaco respondió adecuadamente a las expectativas clínicas en 96% de los casos, calificado como totalmente en 63% de los casos y en el 33% de los casos mejoró uno o varios de los parámetros bajo estudio. Sólo 4% no presentaron respuesta a las expectativas iniciales. DISCUSIÓN La administración de bajas dosis de trazodone (50 - l00 mg por día) en pacientes deprimidos con alteraciones de sueño fue efectiva. La mejoría se observó en la dificultad para conciliar el sueño, en la calidad del sueño y en la disminución de los despertares nocturnos. El trazodone fue bien tolerado y los efectos colaterales que se presentaron, coinciden con los que aparecen en individuos que reciben dosis más altas para cuadros depresivos severos 10. Los resultados de este estudio confirman los hallazgos de otros investigadores sobre la efectividad de trazodone en trastornos de sueño asociados con trastornos ansioso-depresivos 1l-14 y sugieren que su uso por médicos no especialistas entrenados en diagnóstico y manejo de patología Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3,

6 González César Tabla 4 DESPERTAR PRECOZ SI 90% 38%* 10%** NO 10%* 62%* 90% ** * Basal vs. día 7 P= ** Basal vs. día 21 P= Figura 2 mental, puede constituirse en una herramienta valiosa para el tratamiento de los trastornos de sueño asociados con sintomatología depresiva leve a moderada en atención primaria. Porcentaje de pacientes 100% 80% 60% 40% 20% 0% Sueño reparador BASAL DIA 7 DIA 21 Período de tratamiento Tabla 5 CALIDAD DE SUEÑO RESTAURADOR 12% 70% 82% NO RESTAURADOR 88% 30% 18% Tabla 6 EVOLUCION DE PA* Y FC* DURANTE TRATAMIENTO CON TRAZODONE PARAMETRO BASAL DIA 7 DIA 21 TA MAX NO RESTAURADOR FC * Valores expresados como la media del grupo 218 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.

7 AGRADECIMIENTOS Trazodone en trastornos del sueño Al Doctor Jaime Paredes Gómez, Médico del Hospital del Divino Niño de Buga y a los médicos en Servicio Social Obligatorio adscritos al programa de Salud Mental de la Secretaría Municipal de Salud del Municipio por su contribución a la recolección de la información. Así mismo a la generosidad de Laboratorios Tecnoquímicas que soportó el suministro del medicamento utilizado en el estudio. REFERENCIAS 1. Benca RM, Obermeyer WH, Thisted RA, Gillin JC. Sleep and psychiatric disorders: A metaanalysis. Arch Gen Psychiatry l992 ; 49:65l Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: an opportunity for prevention. JAMA l989 ; 262: l Kupfer DJ. Neurophysiological markers -EEG sleep measures. J Psychiatr Res l984; l8: Reynolds CF III, Kupfer DJ. Sleep research in affective illness: state of the art circa. Sleep l987; l0: l Brogden RN, Heel RC, Spligth TM, et al. Trazodone: a review of its pharmacological properties and therapeutic use in depression and anxiety. Drugs 1981; 21: Mouret J, Lemoine P, Minuit M.P., Benkelfat C, and Renardet M. Effects of trazodone on the sleep of depressed subjects: a polygraphic study. Psychopharmacology l988; 95: Montgomery J, Oswald I, Morgan K. Trazodone enhances sleep on subjective quality but not objective duration. J Clin Pharmacol l983; l6: l Nierenberg A.A, Adler L.A., Peselow E, Zornberg G., Rosenthal M. Trazodone for antidepres sant-associated insomnia. Am J Psychiatry l994; l5l:l069-l Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry l960; 23: Fabre L. Trazodone dosing regimen: experience with single daily administration. J Clin Psychiatry l990; 51 (suppl): Sharpley A, Cowen P. Effect of pharmacologic treatments on the sleep of depressed patients. Biol Psychiatry l995; 37: Moon CAL, Davey A. The efficacy and residual effects of trazodone and mianserin in the treatment of depressed general practice patients. Psychopharmacology l988; 95: S7-Sl3 13 Ware JC, Pittard JT. Increased deep sleep after trazodone use: a double-blind placebocontrolled study in healthy young adults. J Clin Psychiatry 1990; 5l (9, suppl): l Mouret J, Lemoine P, Minuit MP, et al. Effects of trazodone on the sleep of depressed subjects: a polygraphic study. Psychopharmacology l988; 95: Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3,