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1 30 Funciones metaboliconutritivas de la microbiota intestinal y su modulación a través de la dieta: probióticos y prebióticos Y. Sanz, M.C. Collado, M. Haros, J. Dalmau* Instituto de Agroquímica y Tecnología de los Alimentos (CSIC). Burjassot. Valencia. *Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil «La Fe». Valencia Resumen Abstract Nutrición infantil 520 La microbiota intestinal desarrolla una intensa actividad metabólica que le permite mantener una relación de simbiosis o comensalismo con el huésped. La actividad bioquímica microbiana actúa colectivamente como un órgano, interviniendo en: la mejoría de la biodisponibilidad de nutrientes y la degradación de compuestos de la dieta no digeribles; el aporte de nuevos nutrientes, y la eliminación de compuestos perjudiciales y antinutrientes. Estas funciones metabólicas tienen una gran repercusión en el estado nutritivo y de salud del hombre; no obstante, dependen de la composición de la flora y de sus complejas interacciones con la dieta y el individuo. En este contexto, la administración de bacterias seleccionadas (probióticos) y compuestos no digeribles que favorecen el desarrollo de la flora deseable (prebióticos), en forma de alimentos (por ejemplo, leches fermentadas) o suplementos alimentarios constituyen estrategias idóneas para modular la composición de la flora y potenciar sus efectos metabólicos beneficiosos. Entre los efectos saludables puede citarse la mejoría de la absorción de minerales y su aporte, la mejoría de los síntomas de la intolerancia a la lactosa y la generación de péptidos antihipertensores. No obstante, el conocimiento sobre los mecanismos de acción de los probióticos y prebióticos es todavía muy limitado. Avances en este sentido posibilitarán el desarrollo futuro de productos con propiedades funcionales cada vez mejor definidas, y dirigidas a cubrir de forma selectiva las necesidades específicas de determinados grupos de población. Palabras clave: Funciones metabólicas, microbiota intestinal, prebióticos, probióticos, dieta The intestinal microbiota develops an intense metabolic activity that serves to maintain symbiotic or commensal relationships with the host. The biochemical activity of the microbial population collectively acts as an active organ, which is involved in: (i) the improvement of nutrient bioavailability and degradation of nondigestible dietary compounds, (ii) the supply of new nutrients, and (iii) the removal of harmful and antinutritional compounds. These metabolic functions have important implications in human nutrition and health, although they depend on the composition of the microflora and its complex interactions with the diet and the host. In this context, the administration of selected bacteria (probiotics) and nondigestible carbohydrates that stimulate the growth of the desirable bacterial groups (prebiotics), through foods (e.g. dairy products) or dietary supplements, constitutes an attractive alternative for modulation of the composition of the intestinal microflora and promotion of their beneficial metabolic functions. The claims regarding the salutary effects of theses supplements include the improvement of mineral absorption and their supply, alleviation of symptoms of lactose intolerance, and the generation of antihypertensive peptides. Nevertheless, the knowledge of the mechanisms of probiotic and prebiotic action is still limited. Advances in this field will lead to the future development of products with designed functional properties and directed to cover the specific needs of certain population groups. Keywords: Metabolic functions, intestinal microbiota, prebiotics, probiotics, diet (Acta Pediatr Esp 2004; 62: )

2 Ecología microbiana del tracto intestinal La mucosa del tracto gastrointestinal es la segunda superficie más extensa del organismo (250 m 2 ) y constituye la principal zona de contacto y defensa frente a agentes externos como bacterias, virus, toxinas y alergenos. La flora o microbiota que la coloniza constituye un complejo ecosistema integrado por más de 400 especies bacterianas, que coexisten en equilibrio dinámico con el huésped. La densidad microbiana en las zonas proximal y media del intestino delgado es relativamente baja, pero aumenta en gran medida en la parte distal de éste (10 8 bacterias/ml) y en el colon ( bacterias/g). El número de bacterias alcanza valores diez veces superiores al de células del organismo, lo que constituye colectivamente un «órgano» activo, cuyo metabolismo influye de forma decisiva en el mantenimiento de la homeostasis del individuo 1. Dicho equilibrio depende, además, de un complejo número de factores fisiológicos como la capa de mucus, el peristaltismo intestinal, la velocidad de recambio del epitelio, la acidez y la actividad enzimática endógena 2. La flora comienza a adquirirse después del nacimiento, y tanto la velocidad de colonización como el tipo de microrganismos tienen gran repercusión en el desarrollo del sistema inmune y en la predisposición a padecer ciertas enfermedades. Inicialmente, existe un predominio de microrganismos aerobios o anaerobios facultativos (Enterobacter, Staphylococcus, Enterococcus, Lactobacillus, etc.) que consumen el oxígeno y favorecen el establecimiento posterior de una flora integrada en mayor medida por bacterias anaerobias estrictas (Bifidobacterium, Bacteroides, Eubacterium, Clostridium, etc.) 3. La flora intestinal beneficiosa, representada principalmente por los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium, contribuye de forma significativa al estado de salud del huésped, por sus funciones: metabólicas, interviniendo en la asimilación de nutrientes de la dieta y glicanos endógenos; protectoras, contribuyendo al efecto barrera y al desplazamiento de microrganismos patógenos; y tróficas, interviniendo en la modulación del sistema inmune y en el desarrollo y la proliferación celular 4, 5. Funciones metabólicas de la flora intestinal y sus efectos sobre nutrición y salud El metabolismo de la microbiota intestinal representa una parte importante de toda la actividad bioquímica que se desarrolla en el organismo y tiene una gran influencia en el estado nutritivo y de salud del individuo 6. Dichas funciones no sólo derivan de la acción directa de la microbiota sobre los componentes de la dieta, sino también de su capacidad para inducir genes del huésped implicados en el metabolismo de nutrientes 1. Las funciones metabólicas de la flora intestinal permiten: la generación de nutrientes asimilables a partir de compuestos complejos no digeribles en la parte superior del tracto gastrointestinal (por ejemplo, la mayoría de polisacáridos comestibles); la mejoría de la digestión y biodisponibilidad de nutrientes de la dieta (por ejemplo, la lactosa y los minerales) mediante el aporte de enzimas o la estimulación de las actividades endógenas relacionadas con su utilización; el aporte de nuevos nutrientes (vitaminas y minerales) mediante su síntesis o acumulación; y la reducción de compuestos perjudiciales o antinutrientes (por ejemplo, el colesterol y los fitatos) por asimilación, degradación o inhibición de la síntesis endógena (figura 1). Metabolismo de oligo- y polisacáridos Los componentes de la dieta que no son digeridos en la parte superior del tracto intestinal y los glicanos endógenos (mucinas, glicosfingolípidos, etc.) constituyen los principales nutrientes para la flora que reside en la parte distal del intestino delgado y en el colon. Entre éstos, los hidratos de carbono complejos (oligo- y polisacáridos) aportados por la dieta constituyen el grupo de sustratos fermentables más abundantes. Los integrantes de la flora intestinal han desarrollado un complejo sistema de glicohidrolasas que les permiten utilizarlos, favoreciendo así su supervivencia, a la vez que generan energía metabólica para los enterocitos. Los principales productos de fermentación son ácidos grasos de cadena corta, principalmente propiónico, butírico y acético, que constituyen entre el 83 y 95% del total. El ácido butírico es, en su mayor parte, metabolizado por el epitelio intestinal, aportándole entre un 60 y 70% de toda la energía necesaria. El propiónico es transportado hasta el hígado, y el acético pasa a la circulación periférica llegando al músculo esquelético y cardiaco. La mayor parte del conocimiento existente sobre los mecanismos de acción y efectos derivados del metabolismo de polisacáridos se ha obtenido con uno de los principales anaerobios intestinales: Bacteroides thetaiotaomicron 1. No obstante, el análisis del genoma de Bifidobacterium longum ha puesto de manifiesto la presencia de un número inesperadamente alto de proteínas (más de 40) implicadas en el metabolismo de polisacáridos y glicanos del huésped, indicativas de su adaptación a este nicho ecológico y de su estrecha interacción con el huésped 7. Entre los principales productores, concretamente de ácido butírico, también se encuentran otros componentes de la flora intestinal como Eubacterium halli, Clostridium spp., 31 FUNCIONES METABOLICONUTRITIVAS DE LA MICROBIOTA INTESTINAL Y SU MODULACIÓN A TRAVÉS DE LA DIETA

3 32 Absorción Minerales Ca, Zn, y Fe Antinutrientes Fibra (fitato), cereales y soja Acumulación Glicohidrolasas Fitasas Betagalactosidasa Flora intestinal Probióticos-prebióticos Biosíntesis Lactosa Mejoría intolerancia Vitaminas Proteínas Proteinasas Absorción Oligo- y polisacáridos Asimilación desconjugación ácidos biliares Hipertensión Péptidos Peptidasas Biosíntesis Ácidos grasos de cadena corta Colesterol Aminoácidos NH 4 + NH 3 ph Energía Crecimiento y diferenciación celular Riesgo enfermedades cardiovasculares Productos tóxicos Aminas, amoníaco, indoles, etc. Efecto barrera Uremia Sales biliares secundarias Factor riesgo cáncer Figura Faecalibacterium spp. y Roseburia 8. Los ácidos grasos de cadena corta generados desempeñan importantes funciones a nivel local (intestinal) y sistémico 1, 9. Actualmente, se considera que éstos pueden contribuir a la función barrera o protectora del epitelio intestinal; modificar el metabolismo del nitrógeno; mejorar la absorción de minerales, y modificar el metabolismo de los ácidos biliares y los lípidos. Función barrera o protectora. La acidificación del medio debida a la actividad fermentativa inhibe el desarrollo y la colonización de patógenos, así como la producción de elementos tóxicos derivados de su metabolismo (amonio, compuestos fenólicos, aminas, etc.). Por otro lado, el ácido butírico constituye la principal fuente de energía para los colonocitos, estimulando la proliferación celular y regulando la apoptosis y la composición del mucus. De este modo, contribuyen globalmente a estabilizar la función barrera del intestino 1. Modificación del metabolismo del nitrógeno. La acidificación del medio también favorece la protonación del amoniaco a ion amonio, limitando su difusión a la sangre y aumentando su excreción fecal, lo que, finalmente, disminuye la uremia 9. Absorción de minerales. Los ácidos grasos de cadena corta favorecen la absorción de minerales (calcio, magnesio y hierro) clínicamente relevantes para el tratamiento y prevención de ciertas enfermedades como la osteoporosis y la anemia. Los efectos se producen como consecuencia de la reducción del ph luminal, que aumenta su solubilidad y favorece su absorción por difusión pasiva (vía paracelular). Posiblemente, la absorción de calcio también se favorece por la vía transcelular, ya que los ácidos grasos de cadena corta estimulan la expresión de las proteínas de unión a calcio implicadas en su transporte 10. Metabolismo de lípidos y ácidos biliares. El ácido propiónico disminuye la expresión de enzimas lipogénicas en el hígado, implicadas en la síntesis de novo de triglicéridos y ácidos grasos, y reduce los niveles de colesterol. El acético reduce los niveles séricos de ácidos grasos, aunque aumenta los de colesterol 10. Se considera que, globalmente, la flora intestinal beneficiosa puede contribuir a reducir la colesterolemia mediante su capacidad para modular el equilibrio y composición entre estos ácidos grasos de cadena corta. Por otro lado, la acidificación del medio intestinal inhibe la transformación de

4 33 las sales biliares primarias en secundarias, que se consideran un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de colon 9. Metabolismo de antinutrientes presentes en la fibra dietética Los grupos no metilados de ácido galacturónico presentes en la fibra de ciertas frutas y vegetales, así como el ácido fítico (hexafosfato de mioinositol) asociado a la fibra de los cereales y la soja, poseen capacidad para retener ciertos minerales de importancia clínica, reduciendo su biodisponibilidad, por lo que se consideran antinutrientes. El ácido fítico o fitato posee un alto grado de fosforilación que le confiere carga negativa, la cual le permite actuar como un excelente quelante de calcio, cinc y hierro 11. Su defosforilación reduce sus propiedades antinutritivas y genera derivados con menor grado de fosforilación, a los que, por el contrario, se les atribuyen efectos beneficiosos sobre la salud. Las fitasas son las enzimas responsables de catalizar su defosforilación. La actividad fitasa, aportada por la dieta, y la producida por la flora intestinal se consideran de gran importancia desde el punto de vista nutritivo, ya que existe escasa actividad endógena 12. La actividad microbiana a nivel intestinal se ha asociado únicamente a Bacteroides spp., Clostridium spp. y bacterias gramnegativas 13. Sin embargo, esta propiedad metabólica también se ha detectado recientemente en especies del género Bifidobacterium, lo que podría constituir una nueva propiedad probiótica dirigida a mejorar el valor nutritivo de los alimentos con fibra 14. Ésta sería de especial interés para las poblaciones con dietas muy ricas en productos derivados de los cereales. Metabolismo de la lactosa La intolerancia a la lactosa se produce como consecuencia de una deficiente producción de la enzima (lactasa o betagalactosidasa) responsable de su descomposición en los correspondientes monosacáridos (glucosa y galactosa) en la mucosa intestinal. Esta deficiencia puede ser congénita, debida a un defecto genético hereditario autosómico recesivo, y se manifiesta inmediatamente después del nacimiento, produciéndose diarrea tras la ingestión de leche; no obstante, en la mayoría de los casos es adquirida. La maldigestión o hipoclasia primaria se debe a una reducción fisiológica y progresiva de la producción de lactasa, que puede comenzar a partir de los 3-4 años o en la edad adulta. La maldigestión o hipoclasia secundaria se debe a procesos de inflamación o alteraciones funcionales de la mucosa intestinal (infecciones víricas, bacterianas o parasitarias, celiaca, etc.), a cirugía (resecciones intestinales) y a malnutrición 15. Los síntomas aparecen entre los 30 minutos y las 2 horas posteriores a la ingestión de alimentos que contienen lactosa, y sus manifestaciones más frecuentes son flatulencia, diarrea, náuseas y dolor abdominal. Esta sintomatología se debe a la presencia de lactosa no digerida en el intestino grueso, donde sirve de sustrato fermentable para la flora bacteriana, y al aumento del flujo de agua al lumen intestinal provocado por osmosis. Los cultivos iniciadores convencionales del yogur, así como algunas bacterias de origen intestinal, mejoran la digestión de la lactosa y pueden eliminar los síntomas de intolerancia. Estos efectos beneficiosos se deben a diversos mecanismos: la actividad betagalactosidasa (lactasa) microbiana; la reducción que las leches fermentadas producen en la velocidad del tránsito gastrointestinal, especialmente en el vaciado gástrico; y posiblemente, a la mejoría inducida en la función intestinal por la flora que actúa previniendo la sintomatología 15, 16. Metabolismo de proteínas y aporte de aminoácidos La flora láctica, así como otros grupos integrantes de la flora intestinal (Bacteroides, Clostridium, etc), pueden contribuir a la hidrólisis de proteínas derivadas de la dieta y a la mejoría de su biodisponibilidad a través de la generación de aminoácidos. Las bacterias lácticas han desarrollado un complejo sistema proteolítico que, durante la elaboración de derivados lácteos, actúa incrementando el valor nutritivo y funcional de los productos finales 17. Fruto de la actividad proteolítica, además de mejorar la biodisponibilidad de las caseínas, se pueden generar péptidos con actividad biológica, entre los que se han descrito péptidos inmunomoduladores e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), que están indicados para problemas de hipertensión 18. Por el contrario, la fermentación de los aminoácidos libres, llevada a cabo principalmente por la flora gramnegativa, genera productos tóxicos (amonio, aminas, tioles, sulfuro de hidrógeno, indoles, etc.) relacionados con coma hepático, síntomas neurológicos, citotoxicidad y cáncer de colon. La flora intestinal también puede estar implicada en el aporte de aminoácidos al huésped derivados de su actividad biosintética, como lisina, treonina, arginina, ácido glutámico, glutamina y cisteína 20, 21. En concreto, la arginina es un aminoácido esencial para el feto y el neonato, y la glutamina es crucial en los flujos de carbono y nitrógeno y se le atribuyen funciones en la prevención de infecciones 22. Metabolismo de lípidos Entre los efectos de la flora intestinal sobre la salud, se cita su función en la reducción de los niveles séricos de colesterol. Los mecanismos de acción responsables de este efecto incluyen: la asimilación directa del colesterol, la interferencia con la expresión FUNCIONES METABOLICONUTRITIVAS DE LA MICROBIOTA INTESTINAL Y SU MODULACIÓN A TRAVÉS DE LA DIETA

5 de las enzimas implicadas en la síntesis de lípidos y la desconjugación enzimática de los ácidos y sales biliares. Los integrantes de la flora intestinal pueden producir hidrolasas de sales biliares responsables de su desconjugación durante la circulación enterohepática. Ésta provoca la disrupción de las micelas de colesterol, su precipitación con las sales biliares desconjugadas y, finalmente, su eliminación en heces. A su vez, el colesterol sérico se reduce como consecuencia del aumento de su conversión en ácidos biliares, debido a una mayor excreción fecal de éstos o por disminución de su solubilidad y su absorción a lo largo del lumen intestinal 23, 24. Además, como consecuencia de la desconjugación de los ácidos biliares, éstos pierden eficiencia en la solubilización y absorción de lípidos en el intestino 25. Estos efectos también pueden ser, en parte, mediados por los ácidos grasos de cadena corta derivados del metabolismo de oligo- y polisacáridos, como ya se ha indicado. Sin embargo, todavía no existen suficientes evidencias que corroboren el efecto hipocolesterolémico de la flora intestinal. Otras investigaciones se centran en la actividad de esterasas y lipasas microbianas que permita aliviar las deficiencias en lipasas digestivas (esteatorrea) del individuo, y contribuir a la generación de ácidos grasos libres de cadena media (C 6 -C 14 ), indicados para pacientes con problemas de malabsorción, desórdenes digestivos y malnutrición infantil. Asimismo, se está evaluando la capacidad de las bacterias lácticas para sintetizar ácidos linoleicos conjugados, a los que se atribuyen diversas funciones biológicas (anticolesterolémica, anticarcinogénica, antidiabetogénica e inmunomoduladora). Aporte de vitaminas y micronutrientes mediante biosíntesis o acumulación Las vitaminas sintetizadas por la flora intestinal constituyen un posible aporte adicional para el huésped. De hecho, ratones desarrollados en ambientes libres de gérmenes requieren vitamina K y mayores aportes de ciertas vitaminas del grupo B para su correcto desarrollo. La síntesis de vitaminas se ha atribuido a diversos grupos de la flora intestinal (Bifidobacterium, Bacteroides, Eubacterium y Fusobacterium), y también a bacterias lácticas utilizadas en fermentaciones alimentarias (Propionibacterium y Lactobacillus) 1, 21, 26, 27. En concreto, las vitaminas B 6, B 12, tiamina, ácido fólico y ácido nicotínico son sintetizadas, en cantidades importantes, por diversas especies del género Bifidobacterium de origen humano, especialmente las vitaminas B 6, B 12 y el ácido fólico 27. B. bifidum y B. infantis son buenos productores de estas tres vitaminas, mientras que B. brevis y B. longum sintetizan pequeñas cantidades, y B. adolescentis no sintetiza ninguna de ellas. La producción de vitaminas B 2 y B 6 por B. longum es excepcional. B. brevis y B. infantis se caracterizan por su elevado nivel de producción de ácido nicotínico y biotina, respectivamente. No obstante, el grado en que son asimiladas por el huésped se desconoce, ya que cantidades apreciables de vitaminas del grupo B aparecen en heces 1. Algunos microrganismos poseen la capacidad de unir en su superficie o acumular intracelularmente iones metálicos presentes en el medio ambiente. En suplementos alimentarios, se ha empleado esta propiedad con el fin de aportar minerales importantes para nuestra salud. Lactobacilos y levaduras son capaces de concentrar el selenio inorgánico del medio durante su crecimiento y producir selenio orgánico, que posee mayor biodisponibilidad. Estos microrganismos ricos en selenio se han comercializado como suplementos alimentarios de este micronutriente 28. Probióticos y prebióticos como moduladores del metabolismo de nutrientes La manipulación de la composición de la microbiota intestinal a través de dieta constituye una alternativa idónea para fomentar las propiedades funcionales derivadas de aquélla en beneficio del huésped, con fines preventivos y terapéuticos. Por ello, existe un creciente interés en el diseño de alimentos o suplementos funcionales que favorezcan el desarrollo de la flora deseable. Las estrategias desarrolladas se basan en la administración de cepas seleccionadas (probióticos), de ingredientes alimentarios no digeribles (prebióticos) que favorezcan el desarrollo específico de la flora deseable, y de simbióticos, definidos como combinaciones de probióticos y prebióticos. Los probióticos se definen como suplementos dietéticos microbianos que, tras su ingestión en cantidades adecuadas, son capaces de ejercer un efecto beneficioso sobre el huésped, más allá de su inherente valor nutritivo. Los probióticos son mayoritariamente bacterias de origen intestinal o utilizadas de forma tradicional en fermentaciones alimentarias pertenecientes a los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium. Su administración se suele realizar mediante su incorporación a alimentos funcionales, principalmente derivados lácteos. A los probióticos actualmente se les atribuye un gran número de acciones beneficiosas sobre la salud (reducción de las infecciones gastrointestinales y urogenitales, modulación de la respuesta inmune, regulación del tránsito intestinal, etc.) 19, 29 ; sin embargo, se posee una información muy limitada sobre las funciones que desempeñan en el metabolismo de nutrientes. De todas las alegaciones, la establecida con mayor solidez es su efecto sobre la

6 35 intolerancia a la lactosa. La contribución de la flora intestinal a la nutrición del huésped a través del metabolismo de polisacáridos se presume especialmente importante. Sin embargo, el conocimiento sobre los mecanismos de acción a este nivel se basan, casi exclusivamente, en las investigaciones efectuadas con Bacteroides thetaiotaomicrom 1. En concreto, mediante estudios de colonización de animales, libres de gérmenes, se ha podido establecer cómo este microrganismo modifica la diferenciación celular y la expresión génica en beneficio del huésped y del propio microrganismo en simbiosis con él. Se considera prebiótico todo ingrediente alimentario no digerible que estimula el crecimiento y/o la actividad de un número limitado de microrganismos residentes en el colon. Las sustancias mejor estudiadas como prebióticos son los oligosacáridos y glicoconjugados de la leche humana y los oligo- y polisacáridos de origen vegetal 4, 30. Se ha demostrado que su administración puede modificar la composición de la flora y, en algunos casos, sus potenciales efectos beneficiosos en nutrición, como por ejemplo en la mejoría de la absorción de minerales y la reducción de los niveles séricos del colesterol. No obstante, se desconocen en gran medida los mecanismos de acción. Estudios con este fin requerirán de evaluaciones simultáneas de los cambios que se producen en la composición global de la flora, en su expresión génica y la del huésped, y su repercusión global en funciones metabólicas («metaboloma») durante el tratamiento dietético. Conclusiones La actividad metabólica de la flora intestinal desempeña importantes funciones en la síntesis, digestión y absorción de nutrientes y en la eliminación de tóxicos o antinutrientes de la dieta. El metabolismo de nutrientes es esencial en el proceso de colonización y establecimiento de la flora intestinal que, a su vez, provoca la expresión de genes intestinales que facilitan el establecimiento de una relación de simbiosis. La composición de la dieta y, especialmente, la presencia de residuos dietéticos fermentables por la flora colónica también ejercen una importante influencia en la ecología intestinal. Las evidencias sobre los efectos beneficiosos de los probióticos y prebióticos sobre la salud son cada vez más sólidas ; sin embargo, existe escasa información sobre sus aspectos nutritivofuncionales y sus mecanismos de acción, debido a las complejas interacciones de las que dependen. La mejora de las técnicas de análisis de los cambios en la composición de la flora, la secuenciación del genoma de los componentes de la microbiota intestinal, y el desarrollo de técnicas para monitorizar la expresión génica in vivo permitirán conocer las interrelaciones entre la flora, la dieta y el huésped. Todo ello contribuirá al diseño de suplementos dietéticos con funciones definidas, así como al descubrimiento de nuevas propiedades metabólicas que puedan redundar en mejoras de nuestra calidad de vida 35. Bibliografía 1. Hooper LV, Midtvedt T, Gordon JI. How hostmicrobial interactions shape the nutrient environment of the mammalian intestine. Annu Rev Nutr 2002; 22: Mercenier A, Pavan S, Pot B. Probiotics as biotherapeutic agents: present knowledge and future prospects. Curr Pharm Desing 2003; 9: Fanaro S, Chierici R, Guerrini P, Vigi V. Intestinal microflora in early infancy: composition and development. Acta Paediatr supl 2003; 441: Collins MD, Gibson GR. 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