Impacto de la Disfunción Renal en la Evolución Intrahospitalaria después de la Cirugía de Revascularización Miocárdica

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1 Impacto de la Disfunción Renal en la Evolución Intrahospitalaria después de la Cirugía de Revascularización Miocárdica Roberto Ramos Barbosa, Priscila Feitoza Cestari, Julhano Tiago Capeletti, Gustavo Magnus T. L. S. R. Peres, Tania L. Pozzo Ibañez, Patrícia Viana da Silva, Jorge A. Farran, Vivian Lerner Amato, Pedro Silvio Farsky Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil Resumen Fundamento: La enfermedad renal crónica (ERC), es un marcador de mortalidad en la cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Objetivo: Avaluar en pacientes con ERC sometidos a CRM, las características clínicas y los marcadores de morbimortalidad hospitalaria; comparar la evolución intrahospitalaria entre los grupos con y sin ERC, y con y sin desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA). Métodos: Fueron analizadas las CRM aisladamente, realizadas en un hospital público de cardiología entre 1999 y Se consideró la disfunción renal cuando la creatinina > 1,5 mg/dl. Se evaluaron las características clínicas, la mortalidad y las complicaciones postoperatorias conforme a la función renal. Resultados: De pacientes, 362 (9,3%) tenían ERC. Ese grupo tenía una edad más avanzada, una mayor prevalencia de hipertensión, disfunción ventricular izquierda, accidente cerebrovascular (ACV) previo, enfermedad arterial periférica y de tres vasos. En el postoperatorio, presentó una mayor incidencia de ACV (5,5% vs 2,1%), fibrilación atrial (16 vs 8,3%), síndrome de bajo débito cardíaco (14,4% vs 8,5%), un mayor tiempo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (4,04 vs 2,83 días), y una mayor mortalidad intrahospitalaria (10,5% vs 3,8%). Los pacientes del sexo femenino, fumadores, con diabetes y enfermedad vascular periférica y/o carotídea, se asociaron a una mayor mortalidad en el grupo ERC. Los pacientes que no desarrollaron IRA postoperatoria presentaron un 3,5% de mortalidad; grupo IRA no dialítica: 35,4%; grupo IRA dialítica: 66,7%. Al calcular la tasa de filtración glomerular, se observó el aumento de la mortalidad conforme al aumento de la clase de la ERC. Conclusión: Los pacientes con ERC sometidos a CRM son una población de elevado riesgo, presentando una mayor morbimortalidad. La IRA postoperatoria es un importante marcador de mortalidad. La tasa de filtración glomerular fue inversamente relacionada con la mortalidad. Palabras clave: Insuficiencia renal crónica, revascularización miocárdica/mortalidad, morbilidad, pronóstico, tiempo de ingreso, unidad de cuidados intensivos. Introducción La disfunción renal crónica (ERC), es un marcador de riesgo en pacientes portadores de enfermedad arterial coronaria (EAC) 1. En los pacientes sometidos a la cirugía de revascularización del miocardio (CRM), la ERC está asociada a un mayor tiempo de ingreso y a mayores tasas de morbimortalidad hospitalaria 2-4. La ERC, aunque sea leve a moderada, implica en la elevación de la mortalidad posteriormente al CRM, siendo el pronóstico todavía más reservado en los pacientes con enfermedad renal crónica Correspondencia: Pedro Silvio Farsky Rua Alberto Faria, 248, Alto de Pinheiros São Paulo, SP - Brasil farskyp@uol.com.br Artículo recibido el 14/11/10; revisado recibido el 29/11/10; aceptado el 23/02/11. en fase terminal 5. Además, la necesidad de procedimientos de diálisis en el período postoperatorio está asociada a una importante elevación de la mortalidad hospitalaria, y su incidencia es más elevada en los portadores de ERC previa a la cirugía cardíaca 4,6,7. Los pacientes portadores de ERC son más ancianos, y presentan una mayor prevalencia de diabetes e hipertensión arterial, factores que también están asociados a una mayor morbimortalidad operatoria. A pesar de esa asociación, se cree que la enfermedad renal crónica sea un marcador independiente de mortalidad hospitalaria a largo plazo 8. Las puntuaciones de riesgo quirúrgico utilizan habitualmente la ERC como marcador de mayor riesgo quirúrgico A pesar de que la disfunción renal sea un conocido factor de riesgo elevado en pacientes sometidos a la CRM, las características de los pacientes portadores de ERC son poco conocidas, como también los factores asociados a una mayor morbimortalidad en ese grupo específico de pacientes. 249

2 Objetivo Este estudio tuvo como objetivo primario, evaluar el impacto de la enfermedad renal crónica en la morbilidad (tiempo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, aparición de fibrilación atrial, síndrome de bajo débito cardíaco y accidente cerebrovascular), la mortalidad hospitalaria posterior al CRM, e identificar los factores asociados a una mayor mortalidad hospitalaria en el grupo con ERC. Los objetivos secundarios fueron: evaluar el efecto de la insuficiencia renal aguda en el postoperatorio sobre la mortalidad hospitalaria; analizar la relación entre los niveles de creatinina y hemoglobina en el preoperatorio; evaluar la importancia del uso de la tasa de filtración glomerular calculado por la fórmula de Cockcroft-Gault 12, y definir así la mortalidad encontrada para cada clase de ERC. Métodos Fue realizado un análisis retrospectivo de una base de datos recolectado prospectivamente, en el período de 1º de enero de 1999 hasta el 31 de diciembre de 2007, de todas las CRM aisladas en una institución cardiológica terciaria de enseñanza. Quedaron excluidas las cirugías con procedimientos asociados, como implante de prótesis y plastias valvulares, corrección de aneurismas y endarterectomía de carótidas. Este estudio fue aprobado por el comité de ética local. Quedó definido como una mortalidad operatoria hospitalaria aquella que ocurre en 30 días a partir de la fecha de la cirugía, o durante el ingreso, independientemente del tiempo transcurrido desde la operación 13. Fueron evaluados los parámetros clínicos, laboratoriales, hemodinámicos, operatorios y los datos del postoperatorio. Se consideró la ERC y la presencia de una creatinina plasmática preoperatoria > 1,5 mg/dl; se consideró IRA la elevación postoperatoria de la creatinina plasmática 50% con relación a los niveles basales, o a la necesidad de diálisis en el postoperatorio en pacientes que no la realizaban antes de la CRM. Se usó el modelo de riesgo preoperatorio European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) 11 para el cálculo del riesgo de cada paciente. Fue calculado también el clearance de creatinina por medio de la fórmula de Cockcroft- Gault 12 para todos los pacientes. Para las comparaciones de las variables categóricas fue utilizado el test del Xi-Cuadrado (Xi 2 ), y para las variables continuas, el test t de Student, siendo considerados estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Los modelos de regresión logística fueron utilizados considerándose la mortalidad como la variable dependiente 13. Fueron comparados los grupos ERC y no ERC con relación a sus características clínicas basales preoperatorias, con relación al tiempo de permanencia en días en la Unidad de Cuidados Intensivos, y a la aparición de complicaciones (fibrilación atrial, síndrome de bajo débito cardíaco y accidente cerebrovascular), y a la muerte en la fase intrahospitalaria de la evolución postoperatoria. En el grupo ERC, se analizó la correlación entre los valores de creatinina y hemoglobina sérica en la fecha más cercana a la cirugía, con un intervalo máximo de 30 días. Se construyeron curvas ROC para las variables numéricas referentes a la mensuración de la función renal y a la hemoglobina sérica, en comparación con la mortalidad, para determinar los niveles considerados como puntos de corte para establecer los marcadores de la mortalidad hospitalaria. Resultados De los pacientes sometidos a la CRM aislada en el período, 362 (9,3%) eran portadores de ERC. La tabla 1 describe las características clínicas basales de cada grupo. Los pacientes portadores de ERC constituyen un grupo de mayor riesgo, presentando un EuroSCORE significativamente más elevado cuando se le compara con el grupo sin ERC. La puntuación más elevada no se justificó solamente por la presencia de la ERC. En la tabla 2 aparecen las tasas más elevadas de complicaciones del grupo ERC. Con la finalidad de identificar los factores relacionados con la muerte en el grupo ERC, fue utilizado un análisis de regresión logística (tabla 3). El sexo femenino, tabaquismo, diabetes, y la enfermedad vascular periférica y/o carotídea, fueron asociados con una mayor mortalidad. El desarrollo de la insuficiencia renal aguda (IRA), resultó en un importante incremento de la mortalidad, de un 3,5% en el grupo que no desarrolló IRA, en comparación con un 35,4% en el grupo que desarrolló IRA no dialítica en el postoperatorio y un 66,7% en el grupo IRA que necesitó cuidados de diálisis (p = 0,001). Tabla 1 - Características poblacionales de los individuos sometidos a la cirugía de revascularización miocárdica Grupo ERC* Grupo no ERC Valor de p Número de pacientes Edad promedio (años) <0,001 Sexo femenino 20,7% 34,3% <0,001 Hipertensión arterial 86,7% 79,4% <0,001 Diabetes 40,6% 37,5% 0,245 Tabaquismo 15,2% 20,3% 0,047 Infarto del miocardio previo Accidente vascular encefálico previo 49,4% 47,4% 0,468 6,4% 3,2% 0,002 Dislipidemia 65,7% 73,8% 0,002 FE < 50% 50,3% 33,3% <0,001 Enfermedad vascular periférica/carotídea Enfermedad coronaria de tres vasos Lesión en un tronco de coronaria izquierda EuroSCORE (percentil 50) *ERC - enfermedad renal crónica. 25,4% 9,8% <0,001 59,4% 51,4% <0,001 18,2% 15,7% 0,12 8,0 4,0 <0,

3 Tabla 2 - Aparición de eventos (complicaciones y muerte) en la evolución postoperatoria intrahospitalaria Tabla 3 - Factores asociados a la mortalidad postoperatoria entre los pacientes con enfermedad renal crónica OR* IC 95% p Sexo femenino 2,79 1,23 6,33 0,014 Hipertensión arterial 1,99 0,666 5,94 0,218 Diabetes 7,19 1,32 39,08 0,022 Tabaquismo 2,91 1,31 8,76 0,047 Infarto del miocardio previo 3,93 0,704 22,03 0,119 Accidente cerebrovascular previo 1,03 0,985 1,08 0,193 Dislipidemia 1,08 0,511 2,31 0,827 Disfunción ventricular izquierda (ventriculografía) Enfermedad vascular periférica/carotídea Enfermedad coronaria de tres vasos Lesión en tronco de coronaria izquierda Grupo ERC* Grupo no ERC Valor de p Tiempo en la UCI (días) 4,04 2,83 <0,001 Fibrilación atrial 16 8,3 <0,001 Síndrome de bajo débito cardíaco Accidente cerebrovascular 14,4 8,5 <0,001 5,50% 2,10% 0,001 Muerte 10,50% 3,80% <0,001 *ERC - enfermedad renal crónica, UCI - unidad de cuidados intensivos. 0,713 0,343 1,48 0,366 3,56 1,64 7,75 0,009 0,694 0,244 1,97 0,494 0,997 0,373 2,66 0,995 *OR - odds ratio; IC 95% - intervalo de confianza en el percentil 95. Los niveles más bajos de hemoglobina en el preoperatorio inmediato estuvieron correlacionados con una mayor gravedad de la disfunción renal, medida por la creatinina sérica (Rho correlación = -0,368, p < 0,001). En el grupo ERC, el valor promedio de la creatinina fue de 2,1 mg/dl (± 0,6), y el valor promedio de la hemoglobina fue de 12,3 mg/dl (± 1,9 mg/dl). Cuando la disfunción renal se mide por la fórmula de Cockcroft-Gault 12 (tabla 4) para el cálculo de la tasa de filtración glomerular, verificamos una mayor prevalencia de la clase III de disfunción renal, y el aumento de la mortalidad conforme al aumento de la clase de la ERC 14. No fue posible detectar valores de corte de la creatinina sérica o de la depuración de creatinina por el análisis de las curvas ROC a partir del cual se produciría un aumento significativo del desenlace y la muerte. Discusión En este análisis de pacientes sometidos a la CRM aislada a los largo de seis años (1999 a 2007), fueron Tabla 4 - Clasificación de la función renal y mortalidad intrahospitalaria Clase de la disfunción renal Disfunción renal y mortalidad 1 y Total de pacientes 21 (7,9%) 186 (69,9%) 47 (17,7%) 12 (4,5%) Mortalidad 4,8% 18,8% 31,9% 33,3% encontrados 362 (9,3%) pacientes portadores de ERC, siendo esos con una mayor prevalencia del sexo masculino, una edad más avanzada, una mayor prevalencia de hipertensión arterial sistémica, accidente cerebrovascular previo, enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria de tres vasos y disfunción ventricular izquierda y por ende, un EuroSCORE más elevado. Los pacientes portadores de ERC presentaron mayores tasas de complicaciones operatorias y de mortalidad, y en ese grupo, después de los ajustes para los factores de riesgo, se correlacionaron con una mayor mortalidad del sexo femenino, el tabaquismo, la diabetes y la enfermedad arterial periférica y/o carotídea. La insuficiencia renal aguda en el postoperatorio estuvo asociada a la importante elevación de la mortalidad, especialmente cuando fueron necesarios los cuidados en la diálisis. En nuestra muestra, encontramos una prevalencia de ERC de 9,3% similar a la descrita por Zakeri et al 15, de un 10,4%. Definimos el valor anterior de 1,5 mg/dl como ERC. Otros autores definen valores por encima de 1,2 mg/dl, como fue utilizado por Jyrala et al 16, que encontraron un aumento de la mortalidad a partir de ese valor de la creatinina en el preoperatorio y otros autores definen valores de 2.26 mg/dl (< 200 micromol/l) 15 como valor de corte para ERC, lo cual es lo mismo utilizado por el EuroSCORE 11. Los valores definidos por la tasa de filtración glomerular son más fidedignos para la evaluación de la función renal, siendo utilizados por algunos autores cuando son inferiores a 60 ml/min 17. Los valores de hemoglobina y los niveles de creatinina en el preoperatorio tuvieron una relación inversamente proporcional, demostrando una mayor incidencia de anemia conforme fuese avanzando el empeoramiento de la función renal, pero la identificación de un punto de corte para el aumento de la mortalidad por la curva ROC no fue posible. Tal vez eso se explique por existir una corrección sistemática de la anemia antes y durante la operación, generalmente por una transfusión sanguínea, dificultando su real mensuración, por lo que la anemia no se asoció con la mortalidad. El mayor número de comorbidades encontradas en el grupo ERC es un hallazgo similar al de los estudios previos, comparado con las informaciones provenientes de grandes bases de datos, como la de la STS (Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac) 3 y la base de datos del Estado de California 18. Los pacientes portadores de ERC presentaron una mayor prevalencia de factores asociados con el aumento de la mortalidad operatoria definidos por Jones et al 9, como una edad avanzada, sexo femenino, enfermedad arterial periférica, disfunción ventricular izquierda. El EuroSCORE 19 incluye la 251

4 disfunción renal como un factor de riesgo para la mortalidad, como también lo es la edad, el sexo femenino, la enfermedad arterial periférica y la disfunción ventricular izquierda. La base de datos del STS indica la disfunción renal grave como un importante marcador de mortalidad hospitalaria, asociando el ERC grave y la dependencia de diálisis con una razón de riesgo de 2,9 a 3,8 sobre la mortalidad 3. En este estudio, un número significativo de pacientes fue evaluado, revelando una mortalidad de un 3,8% en el grupo de no portadores de ERC y una mortalidad significativamente más elevada, de un 10,5% (p < 0,001), en los pacientes portadores de ERC. Piegas et al 20 describen una mortalidad nacional para la CRM de un 6,22%, sin embargo esos datos se refieren al total de revascularizaciones sin exclusión de las cirugías y con procedimientos asociados los cuales interfieren en el análisis de la mortalidad. El desarrollo de IRA en el postoperatorio se asoció a importantes elevaciones de la mortalidad, especialmente cuando la hemodiálisis fue necesaria. Incluso pequeñas alteraciones de la función renal en el postoperatorio son asociadas a importantes elevaciones de la mortalidad, conforme a los estudios de Litmathe et al 21 y Machado et al 22. El tiempo de circulación extracorpórea (CEC), fue el mayor en el grupo ERC, probablemente relacionado con un mayor número de vasos afectados. Ese mayor tiempo no se identificó por el análisis de regresión logística como algo relacionado con el evento de muerte. Diez et al 23 asociaron un menor tiempo de CEC a una menor aparición de la disfunción renal en el postoperatorio inmediato de la CRM. En nuestra muestra, hubo pocos casos operados sin la utilización de la CEC, por tanto, ese factor no se analizó. Di Mauro et al 24 evaluaron la CRM con y sin el uso de CEC en pacientes portadores de ERC, definida por creatinina > 1,5 mg/dl, y no encontraron diferencias entre las diferentes estrategias con relación al empeoramiento de la función renal. Hasta hace poco, la mayor parte de los estudios han utilizado apenas la creatinina para la definición de ERC. La Sociedad Brasileña de Nefrología definió una clasificación en cinco niveles para la insuficiencia renal 14, con base en la tasa de filtración glomerular (TFG). De acuerdo con esos hallazgos, se verificó una mayor incidencia de disfunción renal clase III, y se encontró una mortalidad progresivamente más elevada conforme iba empeorando la función renal. Swart et al 25, encontraron una correlación entre menor TFG y el riesgo de desarrollo de insuficiencia renal aguda después de la cirugía, así como Moore et al 26, que identificaron también la correlación de la TFG con el tiempo de ingreso hospitalario. Lopes et al 27, a su vez, acompañaron durante cinco años, a pacientes con la enfermedad coronaria de múltiples vasos, con diversas modalidades de tratamiento, y describieron una mortalidad significativamente mayor en el grupo con la disfunción renal moderada, en comparación con una disfunción renal leve y una función renal normal, conforme a la tasa de filtración glomerular 27. Nuestro estudio también demostró esa asociación inversa entre la tasa de filtración glomerular y la mortalidad. Conclusiones Los pacientes con ERC sometidos a CRM son una población de riesgo más elevada, evolucionando en el postoperatorio con tasas más altas de complicaciones y de mortalidad hospitalaria. En ese grupo, el sexo femenino, el tabaquismo, la diabetes y la presencia de enfermedad vascular periférica y/o carotídea, se asociaron a una mayor mortalidad en el período postoperatorio. El desarrollo de IRA en el postoperatorio estuvo asociado con importantes elevaciones de la mortalidad, especialmente cuando la terapia dialítica se hizo necesaria. La gravedad de la anemia estuvo directamente relacionada con la gravedad de la disfunción renal. Cuando la disfunción renal fue calculada por la tasa de filtración glomerular (fórmula de Cockcroft-Gault), encontramos una mortalidad hospitalaria progresivamente más elevada conforme al empeoramiento de la función renal. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiación El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas. Vinculación Académica No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado. Referencias 1. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JF. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation. 2007;116(1): Anderson RJ, O Brien M, MaWhinney S, VillaNueva CB, Moritz TE, Sethi GK, et al. 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