MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL ESCUELA: ENERO DE 1999-SEPTIEMBRE 2000

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1 REV MED POST UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto, MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL ESCUELA: ENERO DE 1999-SEPTIEMBRE 2000 SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS AT HOSPITAL ESCUELA: JANUARY, 1999-SEPTEMBER 2000 Marcela C. Ramírez*, Juan Carlos Mendoza** RESUMEN. OBJETIVO. Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de la Pancreatitis Aguda en el Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras, analizando los procedimientos realizados durante el periodo de estudio MATERIAL Y MÉTODOS. Es un estudio prospectivo realizado de Enero de 1999 a septiembre del 2000 en el que se incluyeron los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de Pancreatitis Aguda y a los que se les realizó el diagnóstico al momento de la cirugia. RESULTADOS. De los 90 pacientes ingresados en el Hospital Escuela con diagnóstico de Pancreatitis Aguda 34 fueron intervenidos quirúrgicamente de los cuales el 52.9% eran >50 años, el 64.7% presentaron pancreatitis no complicada y el 35.3% presentaron pancreatitis complicada; el 55.9% de las pancreatitis en el estudio eran de origen biliar El procedimiento quirúrgico que se realizo con mayor frecuencia para las pancreatitis complicadas fue la necrosectomía + drenaje en 41.7% de los casos, y la pancreatectomía se realizó a un 16.7% de los pacientes presentando una mortalidad de 17.6% de los 34 pacientes incluidos en el estudio y la mortalidad de las pancreatitis complicadas fue de 41.7%. CONCLUSIONES. La pancreatitis aguda complicada es una patología con una alta morbimortalidad que su pronóstico depende de la severidad del cuadro clinico y su abordaje quirúrgico PALABRAS CLAVE: Pancreatitis aguda, pancreatitis biliar, necrosectomía, pancreatectomía. ABSTRACT. OBJECTJVE. To evalúate the surgical treatment of Acute Pancreatitis in "Hospital Escuela", Tegucigalpa, Honduras, analyzing the procedures per- formed during the study period MATERIAL AND METHODS. This is a pruspeclive study realized from Jattuary, 1999 to September, Patients admitted with diagnosis of acute pancreatitis and those diagnosed during the operation were mcluded. RESUL TS. Of 90 patients admitted at Hospital Escueta with diagnosis of Acule Pancreatitis, 34 undenvent surge ry, of the se 52.9% were over 50 vears of age. 64.7% had non-comp/icated pancreatitis and 35.3% showed compücated pancreatitis; 55.9% of pancreatitis were of biliar origin. The most connnon surgical procedure for cotnplicated pancreatitis was necrosecíomy with drainage in 41.7% of cases. Pancreaíectomy was perjormed in 16.7% of cases with a general mor I al i ty o 17.6%}. Mortality for complicatedpatients was 41.7%. CONCLUSIÓN. Acule complicated pancreatitis has ii high morbimortality and the prognosis depend upon ihe sevehty of the clínica! presentaron and the type of surge ry performed. KEY WORDS: Acute pancreatitis, Biliary pancreatitits, pancreaíectomy, necrosectomy. INTRODUCCION La Pancreatits Aguda es una inflamación no infecciosa del páncreas causada por la auto digestión de las enzimas pancreáticas (1), que se presenta por diversas etiologías; las más frecuentes son de origen biliar y alcohólica que representan de 80-90% de las pancreatitis y el resto 10-20% son idiopáticas (2). La edad de presentación con mayor frecuencia en la * Residente de III año Postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Cirugía, Instituto Hondureño de Seguridad Social

2 130 Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA., Pancreatitis biliar es entre los años y mas frecuente en el sexo femenino (3).Se puede presentar de forma leve (edematosa) o no complicada y severa(necrosis extensa pancreática y peripancreática o complicada; para lo cual se han diseñado diversos criterios para clasificarla según la gravedad, los más frecuentemente usados son los de Ramson, Glasgow modificados. Apache 11 que son clínico laboraron al es (4), además están los criterios de índice de severidad por TAC de Baltasar (5). Enríe los estudios diagnósticos además de los laboratoriales de ratina (hematológieo. pruebas de función hepática, amilasa, lipasa) se encuentran los indicadores de severidad de pancreatitis como la Proteina C Reactiva, la Elastasa de polimorfonucleaies, el péptido de activación del tripsinógeno, la interleucenia 6 (6).Entre los estudios de imágenes se encuentra el ultrasonido que puede evidenciar edema pancreático y peripancreáíico y la TAC del páncreas que se debe indicar a los pacientes que no mejoran 2-3 días después de iniciado el tratamiento o en los que se sospecha complicaciones (3). El tratamiento de la Pancreatitis Aguda no complicada es médico y consiste en: el mantenimiento del balance hidroeleetrolííico y disminución de la secreción pancreática (7). El uso de antibióticos solo esta indicado en la pancreatitis severa, en las infectadas y después del drenaje de un absceso pancreático. El tratamiento de elección es un antibiótico que penetre bien la cápsula pancreática como el imipenen como monoterapia o una quinolona en combinación con metronidazol (8,9). La duración del tratamiento varía de acuerdo a la indicación (8). El tratamiento quirúrgico está indicado en: pacientes en que el diagnóstico de pancreatitits como causa de abdomen agudo no se logró establecer; en los pacientes con pancreatitis biliar aguda de leve a moderada intensidad se resuelve de 2-3 días y se debe realizar la colecisíectomía + colangiografía usualmente a los 4-6 días después de su ingreso y en la pancreatitis biliar severa está indicado Colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) a las 48 horas del inicio de la pancreatitis (10,11) y realizar colecistectomía a las 6 semanas (2,12). Para la pancreatitis complicada (necrotizante) las indicaciones de cirugía son: persistencia de abdomen agudo, necrosis infectada, absceso pancreático, necrosis pancreática estéril que cause falla multiorgánica que no responda a! tratamiento por más de 72 horas, persistencia o aumento de las complicaciones locales como sangrado intraabdominal masivo, íleo persistente, perforación foración de intestino y trombosis de vena porta (13,14). Los procedimientos quirúrgicos indicados son la necrosectomía con cierre temporal, la necrosectomía con drenaje (sump), marsupialización del omento (15-16). La marsupialización del omento según algunos autores es el procedimiento que menos complicaciones tiene (15-17). La pancreatectomía está contraindicada por la alta morbimortalidad que presenta este procedimiento (15). La mortalidad de la pancreatitis aguda en general es de 10-15% y para las pancreatitis complicadas es de 35%.(3). Por lo que en este estudio se analizan ios procedimientos quirúrgicos realizados en e Hospital Escuela y se compara con los referidos en la literatura. MATERIAL Y MÉTODOS Es un estudio prospectivo realizado en el Hospital Escuela en el periodo de Enero de Septiembre incluyéndose en el estudio: ios pacientes que ingresaron con el diagnóstico de Pancreatitis Aguda y a los que se les diagnosticó pancreatitis aguda al momento de la cirugía. Teniendo una población de 90 pacientes de los cuales solo se incluyeron 34 que fueron intervenidos quirúrgicamente; los que se clasificaron en: pancreatitis complicada y no complicada según la evolución clínica, los hallazgos transoperatorios y el procedimiento quirúrgico realizado. Además se tomaron en cuenta para el pronóstico de los pacientes los indicadores de alto nesgo como: diabetes mellitus. cirrosis hepática, falla multiorgánica (Insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, coagulopatía de consumo, insuficiencia hepática, inestabilidad hernodinámica). Se aplicaron pruebas estadísticas X 2 modificado por Yates al cruce de variables. RESULTADOS. De los 34 pacientes incluidos en el estudio la mayoría de ellos fueron > de 50 años, eran 18 (52.9%), 14 (41,2%) eran de años y 2 (5,9%) eran menores de 15 años. En relación al sexo: las mujeres fueron 19 pacientes y 16 fueron masculinos. El sexo femenino predominó en la pancreatitis biliar 13 (19) y el masculino en la pancreatitis idiopática 11 (14) y la alcohólica. La mayoría de pancreatitis biliar e idiopática no se complicaron (p<0.001) (Tabla 1).

3 Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA El lapso para la cirugía de los pacientes que presentaron pancreatits biliar fue de 4-7 días en 9 (47.4%) de los pacientes, >8dias en 6 (31.6%) pacientes y < 3 días en 4 (21%) pacientes. La clasificación que se usó para evaluar el pronóstico en el estudio fueron los criterios de Ranson en la mayor parte de los pacientes con pancreatitis biliar 15(78.9%), en 3 (15.8%) no se usó ningún tipo de clasificación y en I (5.3%) se usó la de Baltazar. De los 34 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente la indicación para cirugía fue el Abdomen agudo en 12 (35,3%) de los pacientes y la colelitiasis en 12 (35,3%). En las pancreatitis complicadas (12) la indicación más frecuente de cirugía fue el abdomen agudo en 7 ( 58,3%) (Tabla 3). El PCR como factor pronóstico de seveiidad solo se realizó en 3 (8.8%) de los pacientes incluidos en el estudio. El método diagnóstico de imágenes empleado con mayor frecuencia fue el USG en 14 (41.1%) de los pacientes ya 12 (35.5%) no se les realizó ningún estudio por imágenes, a 4(11 7%)se les realizó TAC y a 4 ( 11.7% ) se les realizó TAC +USG. De los 12 pacientes con pancreatitis complicada solo 3 (25%) estuvieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos un promedio de 2 semanas. El indicador de mal pronóstico en los pacientes con Pancreatitis Aguda previo a la intervención quirúrgica fue la falla multiorgánica en un 17.7% de los 34 pacientes con una mortalidad de 50% de los pacientes que presentaron falla multiorgánica (Tabla 2). El tipo de procedimiento quirúrgico que se realizó con mayor frecuencia en las pancreatitis no complicadas fue la laparotomía en 9 (26.5%).seguido de la colecistectomía en ó (17.6%) de los pacientes.

4 132 Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto, 2001 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA... De los 12 pacientes con pancreatitis aguda complicada, a 2 (16.7%) se les realizó pancreatectomía + necrosectomia + cierre temporal (Tabla 4). Según el tipo de procedimiento la mayor mortalidad fue para los pacientes que se les realizó Pancreatectomía + necrosectomia + cierre temporal en un 33% de los 6 pacientes que fallecieron en el estudio(p<0.001) (Tabla 4). La mortalidad para las pancreatitis agudas quirúrgicas en el Hospital Escuela fue de 6 (17.6%) y para las pancreatitis complicadas la mortalidad fue de 41.7%. DISCUSIÓN. La Pancreatitis Aguda es una patología que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes mayores de 50 años y de predominio en el sexo femenino como lo refleja el estudio. Según lo reportado en la literatura, el índice de pancreatitis complicadas es de 15% encontrando un 13% en el Hospital Escuela. La pancreatitis biliar y la idiopática tuvieron el menor porcentaje de complicaciones como es de esperar (p<0.01). En cuanto a la clasificación para severidad y pronóstico no es contribuyente ya que en ninguno de los casos se pudo completar la clasificación más empleada que fue la de Ranson, además, uno de los indicadores de severidad (PCR) fue reportado como no reactivo: cuando lo esperado es un reporte cuantitativo (>120mg/dl) (6). A un número considerable de casos 35.5% no se les practicó ningún examen de imágenes ya que fueron intervenidos de urgencia. Es llamativo el hecho que solo 3 pacientes permanecieron en UCI (25% ) y estos 3 pacientes fallecieron; ya que el manejo de todas las necrosis pancreáticas se debe hacer en esta unidad. Los pacientes que presentaron Diabetes Mellítus, cirrosis ó falla multiorgánica representaron un grupo de mal pronóstico (p<0.001) tal como aparece descrito en la literatura (2,4,5). En cuanto a la pancreatitis de origen biliar llama la atención que la mitad de estos (52.6%) fueron operados en un término no adecuado de tiempo a lo reportado en la literatura mundial, probablemente por falta de estudios diagnósticos y la falta de cupo en quirófano (2,10-12). Las indicaciones quirúrgicas del presente estudio resaltan que el abdomen agudo prevalece con el 58.3%; esto es aceptado como indicación pero no en la mayoría de los casos; además es interesante que la necrosis infectada no aparezca como indica ción de cirugía que es la indicación absoluta más aceptada por los autores (12-16). En la actualidad la necrosis pancreática no es indicación inmediata y absoluta de cirugía (12-17). En cuanto al tipo de procedimiento de las pancreatitis complicadas el que menos mortalidad presentó en el estudio fue el drenaje y cierre primario comparado con el cierre temporal que presentó 100% de mortalidad. Esto puede deberse a que los pacientes en que se empleó esté tipo de cirugía estaban en peores condiciones (indicadores de mal pronóstico),además se empleó la pancreatectomía en 2 de los casos, procedimiento que tiene alta tasa de mortalidad (14). Se concluye que: La pancreatits aguda no es una indicación de cirugía a menos que presente una complicación o que sea de origen biliar. A la mayor parte de los pacientes se les realizó laparotomía diagnóstica debido a que al momento de su ingreso presentaban abdomen agudo y no se pudo completar los métodos de estudio. Para la pancreatitis complicada el procedimiento que se utiliza con mayor frecuencia es la necrosectomia con drenaje o con cierre temporal; la mortalidad para este procedimiento fue de 16.7% y para la pancreatectomía la mortalidad es de 33.3%. La necrosectomia con cierre temporal es la que mayor mortalidad presentó debido a que estos pacientes son los que tienen indicadores de mal pronóstico y por la falta de disponibilidad de quirófano para las intervenciones posteriores debido al alto número de emergencias que hay en el hospital. La mortalidad para las pancreatitis complicadas es alta ya que en nuestro medio no contamos con los estudios diagnósticos adecuados y unidad de cuida-

5 Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto, 2001 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS AGUDA dos intensivos para el manejo y control post opera torio. BIBLIOGRAFÍA. 1. Al-Eryani S: Payer J : Huorka M: Duri's I.Etiology and palhogencsis of acutc pancreatitis. Bratisl Lek Listy Jun:99(6):303-l Me Kay C. J. and Imrie C. W. Stagmg of acutc pancreatitis.ls it important'' The Surgicai Clinis of North America :August 1999; 79(4). 3. Howard A. Reber Páncreas. Principies of Surgen Schwartz:1999 seven edition vol 2 : Marshall John B..MÜ Acute Pancreatitis (A Revieu with emphasis on new developments) Arch intern Medicine. May : Pezzilli R.: Miniero R: Capclletti O: Barakal B. Se rum interlcukin 6 in the prognosis of acute biliary pancreatitis. Ral J Gastroentcrol Hepatol Jun 1998:30(3): Puolakkainen P; Kemppainen E. Leppaniemi a: Sainio V; Haapiainen R.Current principies of trealment in acute pancreatitis. Ann Chir gyanaecol 1998:87(3): Powcll JJ: Campbell E : Johnson CD : Sinwaderrna AK. Survey of antibiotic prophilaxis in acule pan creatitis in the UK and lreland, Br J Surg 1999 Mar :86(3): Runzi Michael and Layer Peter. Nonsurgical Maneg ment of acute pancreatitis.the Surgicalm Clinics of North America August 1999:79 (4). 9. Frileucz P; Parc Y. Duration of antibiotic treatment in surgical infections of the abdomen Pancreatic infections. Eur J Surg Suppl l996:(576): Cuilleret J: Balique JG; Bathelemy C: Bonnot P; Tiffet O : Baccot S. What place for endoscopic sphinterotomy in treatment of acute pancreatitis'.'.chirurgie. Apr 1998:23(2): 131-7: diseusston Runkel Ns: Buhr HJ : Herfarth C. Outcome after surgery for biliary pancreatitis. Eur J Surg 1996 Apr:162(4):307-"l Hans G Beger and R Isenmann.Surgical manegment of necrotizing pancreatitis.the Surgical Clinics of North America: Aug 1999:79 (4) ; Gebhardt C: Kraus D. Acute Pancreatitis conservalive vrs surgical therapy Wien med wochenschr 1997:147(1 ): MamakeevMM: Sopuev AA: imanov BM. Surgical treatment of extensive pancreonecrosis. Khirugia (Moskil998.:(7): Branum G. Galloway J: Hirchowitz. W; Fendley M: Hunter J Pancreatic necrosis: results of necrosectomy. packmg and ultimate closure over drains Ann surg I99X Jun: 227(6): Marguiics AG. Akin HE Marsupialization of the páncreas for infected pancreatic necrosis. Am Surg 1997 Mar:63(3)261-5 I 7. Fagniez PL: Pañis Y Surgical treatment of acute pancreatitis Rev Prat 1996 Mar 15:46(61:704-8.