Buxton Eye Surgical Group

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1 BIENVENIDO Gracias por escoger nuestra oficina para el cuidado de sus ojos. Por favor complete esta forma en tinta. Si tiene alguna pregunta no dude en pedirnos ayuda. INFORMA NFORMACION DEL PACIENTE Nombre Inicial Apellido Dirección Ciudad Estado Codigo Postal Fecha de Nacimiento: / / Edad: Mes Dia Ano Numero de seguro social: / / Sexo: Femenino Masculino Ocupación: Estatus Marital: Casado(a) Viudo(a) Soltero(a) Separado(a) Divorciado(a) Menor Telefono: Casa: Trabajo: Celular: Correo electronico: Donde podemos contactarle?: Casa Trabajo Celular Correo electronico Referido por: Doctor/Paciente/Otro Telefono: Esta usted interesado(a) en: Corrección de vision por laser (ilasik) BOTOX para reduccir arrugas LATISSE para crecimiento de pestañas as PrevageMD/ VIVITÉ crema para reduccir arrugas y cuidar la piel Supplementos Vitaminicos INFORMACION DEL ASEGURADO Nombre Inicial Apellido Direccion Ciudad Estado Codigo Postal / / / / Numero de seguro social Fecha de nacimiento Telefono INFORMACION DEL SEGURO Medicare BC/BS Oxford Aetna Cigna Multiplan PHCS Medicare & Medicaid Medicare & AARP United Healthcare 1199 Otro Numero De Poliza: Grupo: Telefono para el Proveedor: Telefono para el Miembro: CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: Relacion: Telefono: Trabajo/Celular: AUTORIZACION PARA OBTENER INFORMACION MEDICA Con la presente autorizo al Dr. Buxton proveer todo mi historial medico, tratamientos administrados, etc. para revision, evaluacion o investigacion de cualquier reclamo presentado a mi reguro medico. Esta autorizacion sera efectiva inmediatamente y seguira siendo efectiva durante el tiempo que yo este asegurado incluyendo un tiempo reasonable despues de que dicho segura haya vencido. Esta autorizacion me incluye al igual que a mis dependientes, familiars, heredarios, ejecutor testamentario y administradores. Firma: Fecha:

2 AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD RECONOCIMIENTO DE RECIBO FECHA: Reconozco que se me proporcionó una copia del Aviso sobre las Prácticas de Privacidad de Buxton Eye Surgical PC. Nombre del Paciente (en letras de imprenta) Firma del paciente Si este formulario fue completado por el representante personal del paciente, por favor escriba el nombre en letras de imprenta y firme a continuación. Representante Personal escriba su nombre (enl letras de imprenta) y parentesco Firma del representante personal Para El Uso de Buxton Eye Surgical PC Complete this section if this form is not sign and dated by the patient or patient personal representative. I have made a good faith effort to obtain a written acknowledgement of receipt of Buxton Eye Surgical PC Notice of Privacy Practices but was unable to unable to for the following reason: Paent Refused to Sign Paent unable to sign Other Employee Name Date

3 Politica de Pagos Tenemos el compromise de facilitarle la major atencion medica possible. Si dispone de seguro de cobertura medica, pondremos todo nuestro empeno en que consiga el maximo de beneficios que permita su poliza. Para conseguir este objetivo, necesitamos su ayuda y tambien que comprenda en que consiste nuestra politica de pagos. PAGOS REALIZADOS DIRECTAMENTE POR USTED El pago por los servicios recibidos se debe hacer el mismo dia en que se le proporcionen esos servicios. Aceptamos dinero en efectivo, cheques o tarjetas tipo MasterCard o Visa. Si no participamos en el plan de su seguro medico, estaremos encantados de ayudarle para que pueda procesar el reclamo de reembolso a su compania de seguro una vez que nos visite, debera acompanar un formulario de reclamo de su compania de seguro, que previamente habra llenado. Los cheques bancarios devueltos estan sujetos a un cargo de $40.00 por servicion. SEGURO MEDICO Por favor, tenga siempre en cuenta que su poliza de seguro medico es un contrato entre usted y su compania del seguro. Como proveedores de servicios medicos, nuestra relacion se establece con usted, no con su compania del seguro. Aunque llenamos los formularios de reclamo de reembolso para la aseguradora como cortesia hacia nuestros pacientes, la responsabilidad de abonar todos los cargos es suya desde la misma fecha en que le prestamos los servicios. Usted debe conocer y seguir todas las reglas y procedimientos en la forma en que se hayan acordado entre usted y su compania de seguro por lo que refiere a derivaciones, segundas opiniones medicas o autorizaciones previas. Le ayudaremos a conseguir esas autorizaciones previous para los servicios medicos cuando sea necesario. Cuando usted no nos facilite la informacion pertinente, o nos facilite informacion erronea (por ejemplo, compania del seguro incorrecta, o numero de poliza no valido), podria denegarseles su reclamo, y se le considerara responsable de los pagos pendientes. Cualquier pago que usted tenga que hacer de su bolsillo, tales como el deductible o el coseguro o copago, deben realizarse en el mismo momento en que se le presta el servicio. Si usted esta suscrito a un plan de salud tipo HMO (en el que necesita una derivacion de su medico de cabecera), no podremos verlo en la consulta si no tiene la derivacion, a menos que usted pague de su bolsillo esa visita. Usted es responsible de conocer y seguir las politicas, requisitos y restricciones que determine su compania de seguro. Su compania de seguro puede no cubrir ciertos examenes y pruebas medicas que su oftalmologo considere necesarios. Bajo tales circunstancias, y con su consentimiento previo, usted sera responsible del pago de los costos de esas pruebas medicas. Entiendo que todas las visitas a la consulta deben pagarse en el mismo momento en que se prestan los servicios, a menos que se haya acordado anteriormente un plan de pagos. Autorizo a que se divulgue cualquier informacion de tipo medico que sea necesaria para procesar mis reclamos a mi compania de seguro. Autorizo a que se me fotografie si ello se considera necesario desde el punto de vista medico, y asimismo autorizo a que entreguen los pagos de mis beneficios medicos de forma directa a Buxton Eye Surgical, P.C. Por favor, tenga siempre en cuenta que todo paciente que no se presente a su cita sin haber llamado para cancelarla o cambiarla con 24 horas de aticipacion, sera sujeto a un cargo de $50.00 en su proxima visita. He leido y he comprendido en su totalidad las politicas de esta clinica relativas a pagos y seguro medico. Estoy de acuerdo en hacer los pagos por los servicios y pruebas medicas que no esten cubiertos por mi plan de seguro medico cuando se me informe de ello adequadamente. Comprendo que soy respondable de entender y seguir las reglas, politicas y procedimientos del plan medico de mi compania de seguro. Se aplicara un cargo de $30.00 por repeticion de presentacion de documentos si nos proporciona informacion incorrecta o no valida sobre su compania de seguro (por ejemplo, la cobertura se ha cancelado o ha cambiado), y usted desea que volvamos a presenter su reclamo de reembolso. Firma del paciente/firma del garante del pago Fecha

4 Nombre del paciente Fecha Su plan de seguro medico, incluyendo Medicare, no paga por los servicios descritos a continuacion. FAVOR ELEGIR UNA OPCIÓN SI DECEA RECIBIR LOS SERVICIO(S) SERVICIO COSTO Refraction: : procedimiento que determina receta para los espejuelos. $ Medida de lentes de contacto-regular: incluye instrucion en como ponerse y quitarse $ lentes de contacto, una- visita para possible ajuste. Medida de lentes de contacto multifocal, incluye instrucion en como ponerse y quitarse $ lentes de contacto, una dos visitas para possible ajuste. Medida de lentes de contacto Torico(astigmatismo),, incluye instrucion en como ponerse y quitarse $ lentes de contacto, una dos visitas para possible ajuste. Re-medida de lentes de contact regular,, sus lentes de contato es evaluado, el material $ material, prescription for glasses and contact lens is dispensed. Re-fit Toric contact lens,, your lenses are evaluated for correctness of fit, power and $ material, prescription for glasses and contact lens is dispensed. Re-fit Multifocal contact lens,, your lenses are evaluated for correctness of fit, power $ and material, prescription for glasses and contact lens is dispensed. Reconocimiento del paciente He leido la informacion anterior y entendido que los servicio(s) mencionado, mi seguro no cubre. Acepto la responsabilidad total del costo de este servicio y entiendo que tengo que pagar el mismo dia. Entiendo tambien que cualquier deducible, co-pago o co-seguro que pudiera tener es un costo adicional, y no esta incluyido en el pago del servicio mencionado. Firma del paciente

5 Asignacion de Beneficios y Beneficios de MediGap Nombre Del Paciente Numero De Medicare Fecha De Validez: 1. MEDICARE: Yo solicito que el pago de mis cuentas por servicios efectuados en mi comiencen por la fecha anteriormente dada, por el medico de Buxton Eye Surgical Group sea hecho directamente. Yo autorizo a Buxton Eye Surgical Group a proporcionar a la compania se seguro culaquier informacion que sea requerida, con respecto a estos servicios. Yo permito que una copia, de esta autorizacion sea usada en lugar del original. 2. MEDIGAP: Yo solicito que el pago autorizado de los beneficios de Medigap sea hecho por mi o de mi parte a Buxton Eye Surgical Group por cualquier servicio proporcionado por ese proveedor de servicios medicos. Yo autorizo a cualquier poseedor de informacion medica sobre mi persona a suministrarsela al seguro cualquier informacion necesaria que ayude a determinar estos beneficios o el pago de beneficios relacionados con estos servicios. Firma Del Paciente

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