Programas para los cuales puede solicitor ayuda: Estampillas para Comida Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF Cobertura Médica Plazo

Transcripción

1 División de Bienestar y Servicios Sostenedores Solicitud Para Asistencia Trabajando para el bienestar de TODOS en Nevada Programas para los cuales puede solicitor ayuda: Estampillas para Comida del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP por sus siglas en inglés), ayudan a las personas a comprar alimentos. Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF por sus siglas en ingles) ayuda a las familias con niños menores a cumplir con sus necesidades básicas brindando ayuda monetaria y atentión médica. Cobertura Médica bajo la Cobertura de Atención Médica Familiar (FMC por sus siglas en englés) ayuda a familiar con niños menores brindando atención médica o a través del programa de Asistencia Médica para Ancianos, Ciegos o Discapacitados (MAABD) que ayuda a los ancianos (de 65 años a más), ciegos o discapacitados brindando atención médica. Plazo De ser elegible, los beneficios de SNAP se emitirán a partir de la fecha de la solicitud. Los beneficios de Medicaid se emitirán a partir del ler día del mes en que haya presentado su solicitud, y low beneficios de TANF se pagan a partir de la fecha de aprobación o 30 días a partir de la fecha de la solicitud. Si su hogar tiene pocos ingresos o no tiene ingresos, podría recibir los beneficios de SNAP dentro de un periodo de 7 días a partir de la fecha de su solicitud. TANF y la mayoría de las solicitudes de Medicaid son procesadas en un periodo de 45 días a partir de la fecha de la solicitud, a menos que existan circunstancias inusuales. El hecho de que se le nieguen los beneficios de un programa no afectará automáticamente la decisión de los otros programas para los cuales haya solicitado asistencia. Números de Seguro Social Se le pedirá que proporcione un número de seguro social (SSN) para todas las personas par alas cuales está solicitando asistencia (incluyéndolo a usted), conforme al Título 42 USC 1230b-7. El proporcionar o solicitar un número de seguro social es una acción voluntaria. Cualquier persona que quiera asistencia pero no quiera dar información acerca de su SSN no será elegible para obtener beneficios. Otros miembros de la familia o del hogar aún podrían recibir beneficios si son elegibles. Si usted solamente está solicitando ayuda de emergencia de Medicaid debido a su estatus migratirio, no será necesario que proporcione información sobre su SSN si no cuenta con uno. Los SSN son utilizados para verificar los ingresos y recursos de su familia y para hacer comparaciones por computadora con otras agencias tales como la Administración del Seguro Social, la División de Seguridad de Empleo, los Programas de Manutención Infantil y el Servicio de Rentas Internas. También se utilizan para captar información acerca de trabajadores, investigaciones, para recaudar beneficios sobrepagados y para asegurar que no se obtengan beneficios duplicados. Ciudadanía o Estatus Migratorio Se le pedirá que proporcione información acerca de la ciudadanía y/o estatus migratorio de todas las personas para las cuales solicita asistencia (incluyéndolo a usted). Si una de estas personas no desea dar información acerca de su estado de ciudadanía o inmigración, esa persona no será elegible para recibir beneficios. Otros miembros de la familia o del hogar aún podrían recibir beneficios si son elegibles. El estado de inmigrante calificado se verifica con el Departamento de Servicios de Ciuadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) por razones de elegibilidad. La información sobre las personas que no solicitan ayuda o que no califican como inmigrantes no será compartida con el USCIS. No-Discriminación De acuerdo con la ley Federal y las políticas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), se prohíbe que esta institución discrimine en base a la raza, color, origen, sexo, edad o discapacidad. Según la Ley De Estampillas de Comida y la política de la USDA, se prohíbe la discriminiación también en base a la religión o creencias políticas. Para presenter una queja relacionada con discriminiación, deberá ponerse en contacto con la USDA o HHS. Escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C o llame al (800) (voz) o (202) (TTY). Escriba a HHS, Director, Office for Civil Rights, Room 506-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C o llame al (202) (voz) o (202) (TTY). USDA y HHS son proveedores y empleadores que ofrecen igualdad de oportunidades. Acomodaciones Especiales Para obtener SNAP (asistencia para alimentos) y/o TANF (asistencia monetaria), la mayoría de las personas deberán asistir a la oficina para una entrevista en persona y deberán traer una identificación. Padece de una condición física o mental que requiera de acomodación especial durante su entrevista? SI NO De ser así, qué necesita? (La mayoría de servicios son gratuitos) Habla inglés? SI NO Si respondió NO, qué idioma habla? Necesita un interprete para su entravista? SI NO (Este servicio es gratis.) 2905 EGS (4/10)

2 INFORMACIÓN DEL HOGAR Por favor, anote a todas las personas que vivan en su casa, independientemente de si los considera miembros de su hogar o no. Si alguien está embarazada, favor de incluir también como miembros del hogar al/los niño(s) que aún no han nacido. Favor de anotar primero a la cabeza de familia. Puede elegir qui»en es la cabeza de familia. Esta persona será el nombre del caso. Llene todo lo que pueda en esta solicitud. Puede pedir ayuda si la necesita. Apellido Nombre Inicial del Segundo Numbre Modificador Jr. Sr. Relación con usted Sexo Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil** Número de Seguro Social Estado o País de Nacimiento Ciudadano de EE.UU Sí/No Raza/Etnia* Último Grado Completado Mes/Año Completado COMIDA TANF MÉDICO NINGUNO Usted Mismo Hay más personas en su logar? SI NO De ser así anote a estas personas en una hoja separada. *Grupo Étnico - Por favor marquee el cuadro que describa major a su hogar - Hispano/Latino or No-Hispano or Latino Raza (Opcional) Por favor elija uno de los siguientes có digos sobre la etnia de cada uno de los miembros de su hogar: A Asiático, B Negro o Afroamericano, I Idígena Americano o Nativo de Alaska ; J Indígena Americano o Nativo de Alaska y Blanco; L Asiático y Blanco; M Negro o Afroamericano yblanco; N Indígena Americano o Nativo de Alaska y Negro o Afroamericano; U Nativo de Hawai u otro Isleño del Pacífico; W Blanco; Z 2 o más combinaciones no mencionados arriba. **Estado Civil Por favor anote el estado civil de cad miembro de hogar: D Divorciado; L Legalmente Separado; M Casado; N Nunca Casado; P Separado; W Viudo Dirección de Casa (Danos como llegar si no tiene dirección) Ciudad Estado Estado Código Postal Dirección de Correo (Si es diferente a donde vive) Ciudad Estado Estado Código Postal Telefóno de casa Teléfono de día o mensaje Dirección Electrónica Si está solicitando Estampillas para Comida, por favor conteste las preguntas de la 1 a la 6 acerca de su hogar. Un hogar de Estampillas para Comida incluye a todas las personas que viven en su hogar y que comparten la comiea con usted. Sus respuestas nos ayudan decidir si califica para sericio acelerado. Puede completar, firmar y entregar la primera pá gina para empezaar el proceso de solicitud. 1. Compra y prepara su comida con las otras personas en su casa? SI NO Si es NO, anote quién compra la comida separada 2. Anote la cantidad en bruto de todo el dinero que su hogar recibió o espera recibir este mes. 3. Cuánto dinero en total tienen las personas de su hogar en efectivo, cuentas de cheque y ahorros? 4. Cuánto paga mensual por su vivienda (renta/hopoteca) y servicios? 5. Usted o un miembro de su hogar es un granjero migrante o temporal? SI NO 6. Usted o un miembro de su hogar ha recibido beneficios de TANF, Asistencia Médica, Estampillas Para Comida o Beneficios Indígenas en Nevada o en cualquier otro estado? SI NO If respondió SI, Quién? Qué Beneficios? Donde? Ultimo mes y año en cual recibió / Certifico bajo penalidad de perejurio que mis respuestas son corrector y verídicas. Juro que he reportado con honestidad mi ciudadanía y las de aquellos para quienes solicito beneficios. Su Firma Fecha SOLO PARA USO OFICIAL EXPEDITED SERVICE SCREENING: HOUSEHOLD ELIGIBLE FOR EXPEDITED SERVICE? YES NO Expedited service screener signature: DATE: 1

3 REPRESENTANTE AUTORIZADO AREP 7. Desea que alguien más, de 18 años de edad o mayor, solicite beneficios o actúe en su nombre? SI NO Si respondió SI, Quién? Edad? No. de Teléfono ( ) Dirección 8. En caso de emergencia, A quién le gustaría que contactáramos? Relación Número de Teléfono de Día Dirección INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE SU HOGAR 9. Planea seguir viviendo en Nevada? SI NO Si respondió NO, explique: 10. Anote la fecha más reciente de cuándo empezó a vivir en / (MM/AAAA) 11. Es usted o un miembro de su hogar miembro de una Tribu Indígena Americana o de Nativos de Alaska? SI NO Si respondió SI, Quién? Qué 12. Usted o un miembro de su hogar se encuentra descalificado actualmente debido a una Violación Intencional del Programa (IPV)? SI NO Si respondió SI, Quién? Dónde? 13. Usted o un miembro de su hogar ha sido encontrado culpable de una ofensa relacionada con drogas en o después del 22 de agosto de 1996? SI NO Si respondió SI, Quién? Cuándo Dónde 14. Usted o un miembro de su hogar se encuentra participando actualmente o ha participado en un Programa de Tratamiento contra la Adicción de Drogas o Alcohol? SI NO Si respondió SI, Quién? Fecha de Ingreso / / Fecha Completasdo / / Nombre del establecimiento Dirección del establecimiento 15. Usted o un miembro de su hogar est a siendo buscado por la ley? SI NO Si respondió SI, Quién? Por qué? 16. Usted o un miembro de su hogar es un veterano? Si resppondió SI, responda lo siguiente: SI NO Quién Rama del Servicio Desde Hasta / / / / 17. Usted o un miembro de su hogar ha trabajado para el ferrocarril o ha sido un empleado de la ciudad, condado, estado o del gobierno federal? SI NO Si respondió SI, Quién? Fecha de Empleo Desde / Hasta / Nombre del empleador Dirección del Empleador Número de Teléfono del Empleador EMBARAZO PREG 18. Usted o un miembro de su hogar está embarazada? SI NO Si respondió SI, Quién? Fecha de Parto? / / (MM/DD/AAAA) DISCAPACIDAD DISA 19. Usted o un miembro de su hogar está ciego, discapacitado o no puede trabajar debido a una lesion o enfermedad? SI NO Si respondió SI, Quién? Cuándo comenzó a padecer de condición? / / (MM/DD/AAAA) Cuál es la discapacidad? 20. Alguna vez usted o un miembro de su hogar ha solicitado o recibido pensión por discapacidad por medio de la Administración del Seguro Social, incluyendo SSI y/o RSDI? SI NO Si respondió SI, Quién? Fecha en que solicitó los beneficios: / (MM/AAAA) Estado de la solicitud: Aprobada Negada Apelación; Si está siendo apelada, Fecha de Apelación / / INFORMACIÓN SOBRE EXTRANJEROS ALIE 21. Usted o un miembro de su hogar NO es ciudadano de los Estados Unidos? SI NO Si respondió SI, Quién? Número de Cuándo ingresó esta persona a los Estados Unidos? / / (MM/DD/AAAA) Si respondió SI, Quién? Número de Cuándo ingresó esta persona a los Estados Unidos? / / (MM/DD/AAAA) SCHOOL ATTENDANCE SCHL 22. Usted o un miembro de su hogar entre low 7 y 11 años o mayor de 16 se encuentra asistiendo a la escuela? SI NO Si respondió SI, Quién? Nombre de la escuela? Personas Adicionales SI, Quién? Nombre de la escuela? 2

4 INGRESO DEVENGADO/HISTORIAL DE TRABAJO JINC/SELF/OINC/QUIT/STRK 23. Usted o un miembro de su hogar se encuentra trabajando actualmente, incluyendo empleo por cuenta propia? SI NO Cuántas Si respondió SI, Quién esta trabajando? Sueldo por Hora? horas trabaja Cada cánto le pagan? Propinas recibidas al mes? Fecha en que comenzó a trabajar / / Nombre del Empleador Dirección del Empleador Si respondió SI para otros miembros del hogar: Quién está trabajando? Teléfono del Empleador Cada cuánto le pagan? Propinas recibidas al mes? Fecha en que comenzó a trabajar / / Nombre del Empleador Dirección del Empleador Teléfono del Empleador Cuántas horas trabaja Si más de dos personas se encuentran trabajando actualmente, por favor adjunte una hoja adicional. 24. Usted o un miembro de su hogar ha dejado un trabajo en los últimos tres meses? SI NO Cuántas Quién estaba trabajando? Sueldo por Hora? horas trabaja por semana? Cada cuánto le pagaban? Propinas recibidas al mes? Nombre del Empleador Fecha de inicio? / / Cuándo terminó el trabajo? / / Dirección del Empleador Teléfono del Empleador Razón por la que dejó el trabajo: Renuncia Despido Baja/Licencia Solicitó Compensación al Trabajador Otro Si respondió SI para otros miembros del hogar : Quién estaba trabajando? Sueldo por Hora? Cuántas horas trabaja por semana? Cada cuánto le pagaban? Propinas recibidas al mes? Nombre del Empleador Fecha de inicio? / / Cuándo terminó el trabajo? / / Dirección del Empleador Teléfono del Empleador Razón por la que dejó el trabajo: Renuncia Despido Baja/Licencia Solicitó Compensación al Trabajador Otro 25. Usted o un miembro de su hogar se encuentra registrado actualmente con una Agencia de Empleo Temporal? SI NO Si respondió SI Quién? Qué agencia? 26. Usted o un miembro de su hogar se encuentra en huelga actualmente? SI NO Si respondió SI, Quién? 27. Usted o un miembro de su hogar trabaja a cambio de comida, vivienda u otra cosa? SI NO Si respondió SI, Quién? Cuál es el valor de este intercambio? Solamente para uso oficial For Official Use Earned Income Qué es lo que recibe por trabajar? Cuándo comenzó? 3

5 INGRESO NO DEVENGADO/OTROS INGRESOS UNIN/GAGA/LSUM/RINC/RBIN/EDIN 28. Por favor marquee el cuadro SI para cada tipo de ingresos no devengados que usted o un miembro de su hogar reciba o haya solicitado. Si no marca el cuadro SI para ninguno de los ingesos no devengados, está certificando que ni usted ni ningún miembro de su hogar tiene ingresos no devengados ni ningún itro ingreso : SI FUENTE Persona que lo recibe/lo solicitó Cantidad en bruto por mes Manutención por divorcio o separación Huéspedes/Inquilinos Manutención infantil Contribuciones/Regalos Ayuda educacional/préstamo para estudiante Pagos para niños acogidos Asistencia General Compensación por aseguranza Intereses/dividendos Préstamos Ingreso Militar Reclamos Mineros Limosnas Peniones/Jubilación Rentas de Propiedad Retiro de Ferrocarril Regalías Beneficios del Seguro Social (RSDI) Beneficios de Huelga Vivienda Subvencionada Entrada de Seguro Suplementario (SSI) Arreglo de Vivienda Sostenida (SLA) Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Ingreso de un Fideicomiso Seguro de Desempleo Mensualidad para servicios o cheque de reembolso Beneficios de Veteranos Ganancias de Apuestas Compensación para Trabajadores o Seguro por Incapacidad Otro: (favor de listar) ADMINISTRACIÓN DE INGRESOS 29. Si usted no tiene ningún tipo de ingresos, por favor explique cómo está pagando sus facturas y cómo comprando los artículos personales para su hogar. Para uso official For official Use Unearned Income, Income Management: 4

6 RECURSOS BANK/LIFE/PROP 30. Por favor, marquee el cuadro SI para cada uno de los recursos de los cuales usted o algún miembro de su hogar es el propietario aún si o es conjuntamente con alguien fuera del hogar. Si no marca el cuadro SI para ninguno de los tipos de recursos que aparecen abajo, está certificando que ni usted ni ningún miembro de su hogar tienen recursos : CUENTAS DE BANCO SI SI TIPO DE CUENTA PROPIETARIO(S) NOMBRE DEL BANCO VALOR Cuenta de ahorros Cuenta de cheques Cuenta de cooperative de crédito Ahorros secundarios Cuenta de negocios Cuenta de club de Navidad Cuenta de ahorros estudiantil Fondo de inversions de pacientes Cuenta individual de fondos Indígenas SEGURO DE VIDA/FIDEICOMISO/ENTIERRO TIPO DE CUENTA PROPIETARIO(S) NOMBRE DE LA EMPRESA O BANCO VALOR NOMINAL Seguro de vida /CSV Fideicomiso disponible Fideicomiso no disponible Plan/fondos para entierro /CSV Patrimonio de vida NÚMERO DE CUENTA (Favor de listar solo los últimos 4 números) NUMERO DE CUENTA O PÓLIZA (Favor de listar solo los últimos 4 números) SI SI TIPO DE CUENTA CUENTAS DE INVERSIÓN Y DE JUBILACIÓN PROPIETARIO(S) NOMBRE DE LA EMPRESA O BANCO Bonos de ahorro Acciones o bonos Certificado de depósito Cuenta de jubilación personal (IRA) Cuenta Keogh (401K) Anualidades PROPIEDAD PERSONAL TIPO DE PROPIEDAD PROPIETARIO(S) UBICACIÓN VALOR CONTENIDO O TIPO DE DE RECURSO Caja de seguridad Ganado Derechos a terrenos minerales Reclamos mineros Equipo/inventario de negocios Casas/terrenos o edificios Actualmente está a la venta esta propiedad? SI NO NÚMERO DE CUENTA (Favor de listar solo los últimos cuatro números) VALOR ACTUAL O DEL MERCADO 5

7 MISCELÁNEOS SI TIPO DE RECURSO PROPIETARIO(S) VALOR ACTUAL Pagaré Dinero en mano Otro: (Favor de listar) 31. Alguno de los recursos en la pregunta 30 será utilizado como dinero para entierro? SI NO Si respondió SI, Qué recursos? VEHÍCULOS CARS 32. Usted o un miembro de su hogar es dueño o está comprando, un carro, motocicleta, remolque, camion, campista, bote, casa móvil, etc.? (También incluya vehículos que no funcionen.) SI NO Si respondió SI, por favor complete la información que aparece a continuación: DUEÑO TIPO DE VEHÍCULO AÑO, MARCA Y MODELO RECURSOS TRANSFERIDOS ESTA EL VEHÍCULO REGISTRADO? VALOR SI NO SI NO SI NO CANTIDAD QUE DEBE TRAN 33. Usted o un miembro de su hogar ha vendido, cambiado o regalado dinero, vehículos, propiedades u otros recursos, ha cerrado cuentas bancarias o ha comprador bienes/inversions en los últimos 60 días? SI NO Si respondió Si, Quién? Qué recurso transfirió? Cuándo? / MM/AAAA Cuál era el valor de este recurso al momento de transferirlo? A quién se le transfirió el recurso? Relación con usted: Por qué se transfirió el recurso? Para uso Oficial For Official Use Resources: 6

8 GASTOS DE VIVIENDA RENT/HOME/UTIL 34. Por favor, indique cuál de los siguientes gastos de vivienda debe pagar usted o algún miembro de su hogar. RENTA HIPOTECA/GASTOS RELACIONADOS NINGUNO 35. Si renta su vivienda, cuánto debe pagar por la renta mensualmente? (Incluyendo renta del espacio/lote) 36. Cuál es el nombre de su casero? Teléfono de su casero ( ) Cuál es la dirección de su casero? 37. Su renta es subvencionada por alguna agencia? SI NO 38. Si respondió SI, Qué agencia? How much is 39. Si está comprando su vivienda, por favor complete la información a continuación indicando los gastos actuales: Hipoteca (incluye 2 da) Frecuencia de pago? Impuestos Frecuencia de pago? Seguro de hogar Frecuencia de pago? Cuotas de asociación Frecuencia de pago? Renta de espacio/lote Frecuencia de pago? 40. Alguna persona jena a su hogar paga alguna porción de su renta o hipoteca? SI NO Si respondió SI, Quíen? Cuánto? Con qué frecuencia? 41. Es usted o algún miembro de su hogar responsible del pago de cualquiera de los servicios públicos? SI NO Si respondió SI, Este gasto por servicios incluye los costos de calefacción o aire acondicionado? SI NO Si es NO, por favor indique los sericios por los que su hogar es responsible de pagar: Electricidad Leña Agua Drenajes Otro Gas Natural Propano Basura Teléfono 42. Alguna persona ajena a su hogar paga alguna porción de sus gastos de servicios públicos? SI NO Si respondió SI, Quíen? Cuánto? Con qué frecuencia? OTROS GASTOS SUDE/MEDX/DCEX 43. Usted o algún miembro de su hogar paga manutención infantile por orden judicial, para alguien que no vive en su hogar? SI NO Si respondió SI, Quíen? Cuánto paga al mes? 44. Usted o algún miembro de su hogar paga por el cuidado de un niño o un adulto discapacitado? SI NO Si respondió SI, Quíen? Por quién? Cuánto paga al mes? 45. Le ayuda otra persona o agencia a pagar los gastos de cuidado? SI NO Si respondió SI, Quíen? Cuánto paga al mes? 46. Alguien de 60 años o más, o cualquier persona discapacitada tiene que pagar gastos médicos de su bolsillo? SI NO Si respondió SI, Quíen? Cuánto paga al mes? 47. Alguna persona ajena a su hogar paga alguna porción de estos gastos medicos? SI NO Si respondió SI, Quíen? Cuánto paga al mes? Para uso official - For Official Use - Expenses: 7

9 COBERTURA MÉDICA 48. Usted o algún miembro del hogar tiene facturas médicas de los últimos tres meses par alas cuales necesita ayuda? SI NO Si respondió SI. Quién? Para qué meses? INSTITUCIÓN MÉDICA GRIN 49. Usted o algún miembro de su hogar está hospitalizado actualmente o está en un hogar para ancianos u otra institución médica? SI NO Si SI, por favor complete la siguiente información: Quién? Fecha de Ingreso / / (MM/DD/AAAA) Nombre de la Institución: Dirección de Institución: Es probable que se quede 30 días o más?? SI NO 50. Usted o algún miembro de su hogar ha estado en un hospital, hogar para ancianos u otra institución medica en los últimos tres meses? SI NO Si respondió SI, favor de responder la siguiente información: Quién? Fecha de Fecha en que Ingreso / / se dio de alta: / / Nombre de la Institución: Dirección de Institución: 51. Si usted o su cónyuge actualmente se encuentra viviendo en un establecimiento medico, usted o su cónyuge planea volver a su residencia? SI NO INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE SHST Favor de responder la siguiente información solamente si está solicitando beneficios de Medicaid para Ancianos, Ciegos o Discapacitados 52. Responda lo siguiente sobre su cónyuge actual o más reciente. Si su cónyuge actual o más reciente ha fallecido, por favor proporcione cuanta información le sea posible. Nombre del Cónyuge: Número de Seguro Social de su Cónyuge: Fecha de Nacimiento / / Fecha de Fallecimiento / / Su cónyuge es o era un veterano? SI NO Si respondió SI, Cuál es la rama de servicio? Dirección del Cónyuge: Su cónyuge se encuentra trabajando actualmente? SI NO Si respondió SI, Quién es el empleador? Dirección del Empleador Su esposo/a tiene seguro medico? SI NO 53. Ha trabajado su esposo/a actual o previa esposo/a para el ferrocarril o para una ciudad, estado, condado o el gobierno federal? SI NO Si respondió SI, Quíen? Nombre del Empleador Dirección del Empleador Fecha de Empleo / a / Número de Identificación o de Reclamo: RESPONSABILIDAD DE TERCEROS MEDICARE MEDI 54. Usted o algún miembro de su hogar es elegible para o está recibiendo beneficios de Medicare? SI NO Su respondió SI, Quién? No. de Reclamo de Medicare SEGURO MEDICO MINS 55. Usted o algún miembro de su hogar cuenta con seguro medico? SI NO Si respondió SI, favor de responder las siguientes preguntas. Asegúrese de incluir el número de grupo del seguro, CHAMPUS y cobertura de seguro proporcionada por medio de un cónyuge, ex esposo(a) o padre. Persona(s) Cugierta Nombre de la Compañía de Seguro: Número de Póliza/Grupo Nombre del Titular de la Póliza Número de Seguro Social del Titular de Póliza / / Fecha de vigencia de la cobertura / (MM/AAAA) Tipo de Cobertura Usted o algún miembro de su hogar pagan una prima po resta covertura? SI NO Si respondió SI, Cuánto paga al mes? 56. Usted o algún miembro de su hogar cuenta con cobertura de seguro disponible, la cual no se ha hecho valer? SI NO Si respondió SI, Quién? De donde? 8

10 LESIONES/ACCIDENTES SETT 57. Usted o algún miembro de su hogar ha sido lesionado o ha sufrido un accidente durante los últimos 12 meses? SI NO Si respondió SI, Quién? Cuándo? Obtuvo atención médica a causa de esta lesion/accidente? SI NO Si respondió SI, Cuándo? Existe alguna demanda pendiente relacionada con la lesion/accidente? SI NO Si respondió SI, Quién es el abogado? Dirección del Abogado Dicha lesion o accidente sucedió mientras se encontraba bajo custodia de la policía? SI NO 58. Usted o un miembro de su hogar ha recibido o espera recibir un reembolso del seguro, compensación o indemnización legal? SI NO Si respondió SI, Quien? Cuándo? Cuánto? De quién? Para uso official - For Official Use - Medical Coverage and TPL. INFORMACIÓN SOBRE PADRES AUSENTES NCPM 59. El padre/madre de los niños para quines usted está solicitando beneficios está: (Marque uno) viviendo en otro lugar discapacitado o ha fallecido 60. Si un miembro de su hogar se encuentra embarazada, el padre del bebé que aún no ha nacido se Encuentra viviendo en casa? SI NO Si respondió SI, Quién es el padre? Complete la siguiente forma acerca del padre(s) de los niños no vive con usted (inclusive el padre de un niño que aún no ha nacido.) Si hay más de un posible padre, complete una forma para cada uno. También complete una forma acerca de sus padres si es menor de 18 años y no vive con ellos. Por favor, proporcione cuanta información le sea posible. *Por favor haga copies o pida copias adicionales por cada padre adicional. Para Uso Oficial - For official Use - Child Support 9

11 ESTADO DE NEVADA DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DIVISIÓN DE BIENESTAR Y SERVICIOS SOSTENEDORES FORMULARIO SOBRE PADRES SIN CUSTODIA (NCP) Cuando solicita beneficios de TANF y/o ayuda de Medicaid, la ley requiere que usted coopere con la Agencia de Imposición de Manutención infantil (CSE) para establecer paternidad y obtener la manutención infantil y/o la manutención para asistencia médica que se le debe a usted o a los niños por cuales solicita ayuda. Esto puede incluir evaluaciones genéticos. Si la evaluación comprueba que la persona que usted nombró no es el padre es posible que usted tenga que pagar el costo del evaluación. Asimisco, usted es responsable de proporcionar toda la información disponible solicitada por el Programa de CSE como certificadas del decreto de divorcio y/o órdenes de manutención, certificados de nacimiento y fotografías del padre ausente. El programa de CSE localiza a padres ausentes y/o sus ingresos o recursos, establece y impone manutención monetaria o médica, evalúa y modifica órdenes de manutención existentes y recauda y distribuye pagos monetarios o médicos. Si usted solicita ayuda médica solamente, usted puede solicitar por escrito que sólo desea los servicios para manutención médica. El programa de CSE cuenta con total discreción para determinar los recursos legales que se utilizan para obtener la manutención y no puede garantizar el éxito. CSE puede solicitar la ayuda de otro estado, y por lo tanto, tendrá que seguir las leyes de ese estado. CSE no provee servicios acerca de custodia, visitas o de cuentas médicas no pagadas. CSE puede cerrar su caso cuando éste caiga bajo las reglas para cerrar casos establecidas por leyes federales o estatales. El programa de CSE representa al Estado de Nevada al proporcionar servicios y no existen privilegios entre abogado y cliente. CSE está autorizado a endosar y cobrar pagos hechos a usted por razón de manutención y puede recaudar pagos vencidos de manutención interceptando un reembolso de impuestos del IRS u otro pago federal. Si ocurriera una intercepción de impuestos, el programa de CSE tiene la autorización de quedarse con el reembolso por un periodo de seis meses antes de distribuir los fondos. No se pagan intereses sobre el dinero retenido. Los fondos recaudados por medio de una intercepción de impuestos son utilizados primero para pagar cualquier cantidad de manutención que esté atrasada y que esté asignada al Estado de Nevada. El gobierno federal cobra una cantidad no reembolsable sobre cualquier impuesto o pago federal que sea interceptado por el Programa de CSE. Podría permitirse la buena razón para no cooperar con nuestro esfuerzo de conseguir manutención o establecer la paternidad. Si usted no coopera con CSE y no se ha determinado una buena razón, su hogar será inelegible para recibir los beneficios de TANF y usted será inelegible para Medicaid. Ina buena razón para no cooperar será considerada si usted lo solicita por escrito. Los siguientes son ejemplos de buena razón: El niño fue concebido como resultado de una violación o incesto. Procedimientos legales están pendientes ante un juzgado para adoptar el niño. A usted le esta ayudando una agencia pública o privada para decidir si desea retener a su niño o darlo en adopción (no más de tres (3) meses). Su cooperación para establecer paternidad o conseguir manutención puede resultar en daño emocional o físico a usted o su niño. Deberá proporcionar a su administrador de casos una verificación, a más tardar en un periodo de veinte (20) días después de reclamar buena razón. Recibirá una decisión por escrito acerca de su reclamo de buena razón. Si se establece que tiene justificación para no cooperar, CSE no tratará de establecer paternidad o colectar manutención infantil. SI, yo deseo reclamar buena razón. NO, yo no estoy reclamando una buena razón en este momento Firma Deberá reportar cambios cada vez que un nombre cambia: si tiene una nueva dirección o un nuevo número de teléfono para casa o trabajo; contrata un abogado privado o agencia decobros, inicia una acción legal acerca de la paternidad o manutención; toma acción para conseguir un divorcio; recibe manutención directamente del padre ausente; tiene una nueva dirección, número de teléfono, empleo o seguro de salud para el padre ausente; un niño(s) deja de vivir con usted; un niño(s) continua en la escuela después de los 18 años; un niño(s) se vuelve discapacitado antes de los 18 años; un niño viene a vivir con usted o usted da a luz otro niño; un niño se casa, es adoptado, se une a la fuerzas armadas o es declarado adulto por orden de judicial. Usted es responsable de devolver cualquier cantidad de manutención recibida por error, incluyendo pagos de reembolso de impuestos del IRS, que son ajustados por el IRS. Si usted no se compromete a un acuerdo de pago con el programa de CSE, el saldo restante podría reportarse a una agencia de reporte de crédito y eldinero recaudado en su nombre por el programa de CSE podría ser retenido para realizar los pagos. Asimismo, podrían iniciarse acciones legales contra usted. (Lado 1) 2906 EGS (6/07) 10

12 DIVISIÓN DEL BIENESTAR Y SERVICIOS SOSTENEDORES FORMULARIO SOBRE PADRES SIN CUSTODIA (NCP) Llene un formulario por cada padre/madre que no vive con los niños para cuales se encuentra solicitando ayuda. Por ejemplo, si usted tiene dos niños y cada uno tiene un padre/madre difgerente, deberá llenar dos formularios. Si usted no es el padre o madre de los niños para los cuales solicita ayuda, deberá llenar un formulario por la madre ausente y un formulario por el padre ausente. No deje ninguna pregunta en blanco. Si usted no sabe la respuesta a la pregunta o la pregunta no le corresponde a usted, escriba no sé o N/A (no aplica). SU NOMBRE: SU NUMERO DE SEGURO SOCIAL: SU FECHA DE NACIMIENTO: SU PARENTESCO CON LOS NIÑOS: Usted o los niños han recibido asistencia Si contesto SI, dónde? (Ciudad, Estado) pública en el pasado? SI NO Numero de seguro social del padre/madre que no vive con usted: Llene toda la información que sepa sobre el padre ausente. Si no sabe la respuesta, escriba no sé o N/A. APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: MODIFICANTE (Jr., Sr., etc.): DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: LA ULTIMA FECHA DE CONTACTO: TELÉFONO/CELULAR: RAZA: SEXO: COLOR DE CABELLO: COLOR DE OJOS: PESO: ESTATURA: ESTUVO LA CASADA CON ESTE PADRE SIN CUSTODIA SI NO CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE FALLECIMIENTO: EN CUALQUIER TIEMPO ESTUVO LA MADRE CASADA CON ESTE PADRE SIN CUSTODIA?: SI NO LA MADRE ESTUVO CASADA CON ALGUIEN MÁS? SI NO FECHA DEL MATRIMONIO: EXISTE UNA ORDEN DE MANUTENCIÓN? SI NO CIUDAD Y ESTADO FECHA DEL DIVORCIO: HAY OTROS HOMBRES QUE PODÍAN SER EL PADRE? SI NO INFORMACION SOBRE LOS NIÑOS DE ESTE PADRE O MADRE AUSENTE: Inicial del Fecha de Durante 30 dias antes o despues Numero de segundo Nacimiento que ocurrio este embarazo, la madre Seguro Social del nombre del Niño tuvo relaciones sexual con cualquier Niño Apellido del Niño Primer Nombre del Niño del niño (MM/DD/AA) otro hombre (no listado arriba? Mes de custodia SI NO SI NO SI NO Todos los casos de ayuda temporal para familias necesitadas (TANF) y los casos de programas médicos en cuales los adultos y los niños reciben Medicaid tienen que ser referidos a la unidad de Imposición de Manutención Infantil. Entiendo que si ninguno de los adultos en mi familia reciben ayuda médica y quiero recibir servicios para la Imposición de Manutención Infantil, tengo que entregar una solicitud a la agencia pertinente del estado o del condado que esté a cargo de imponer la manutención en mi localidad. Esta información es correcta a mi leal saber. He leído la sección titulada Información Importante acerca de la Imposición de la Manutención por Infantil que se encuentra en la solicitud de elegibilidad. Comprendo que si oculto información intencionalmente o proporciono información falsa puedo ser descalificado de recibir asistencia pública. Afirmo bajo pena de perjurio que la información que yo he proporcionado en este documento es verdadera a mi leal saber y entender y que las declaraciones aquí incluidas, son para los prepósitos declarados, incluyendo pero no limitado a, obtener ayuda en establecer parentesco y/o una orden de manutención junto con la recaudación de manutención infantil. Su firma: Fecha firmada: 11

13 AVISO IMPORTANTE INFORMACIÓN SOBRE EL PROGRAMA DE NEVADA CHECK UP Si le niegan los beneficios de Medicaid, su niño podría ser elegible para el programa de Nevada Check Up programa. Este programa proporciona cuidado de salud completo y a bajo costo para los niños hasta los 19 años de edad, que no son elegibles para Medicaid y no se encuentran cubiertos por un seguro privado. Para averiguar si califica o pedir una solicitud, visite o llame sin costo alguno al EI NO ESTÁ REGISTRADO PARA VOTAR DONDE USTED VIVE AHORA, LE GUSTARÍA REGISTRARSE PARA VOTAR HOY MISMO? (Por favor marquee uno) Si no marca ningún cuadro, se considerará que usted no desea registrarse para votar en este momento. SI La LAY NACIONAL DE REGISTRO DE VOTANTES le ofrece la oportunidad de registrarse para votar en este establecimiento. Si desea ayuda para llenar la solicitud de registro de votante, nosotros le ayudaremos. la decisión de solicitar o utilizar la ayuda es suya. Usted puede llenar la aplicación en privado. AVISO IMPORTANTE: La solicitud de registrarse o no para votar NO AFECTARÁ la cantidad de asistencia que le brindará esta agencia. Firma Fecha CONFIDENCIALIDAD: Independientemente de si decide registrarse para votar o no, su decision se mantiene confidencial. SI CREE QUE ALGUIEN HA INTERFERIDO con su derecho de registrarse o su decision de no registrarse a votar, o su derecho de escoger su partido politico o su preferencia política, podrá presenter una queja con la oficina del Secretario del Estado, Capitol Complex, Carson City, Nevada NO Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT) La ley federal establece que el periodo establecido para utilizar los beneficios de SNAP es de 12 meses a partir de la fecha en que estos se hayan emitido. Se requiere que la DWSS retire de la cuenta los beneficios de SNAP que no se hayan utilizado en un periodo de 365 días luego de que se hayan emitido los mismos y que los devuelva al gobierno Federal. Los beneficios se congelarán a los 360 días luego de su emisión. Se el cliente, on un adulto miembro del hogar del cliente, tienen una deuda por pagar de SNAP, los beneficios congelados se aplicarán para pagar dicha deude de SNAP. Los beneficios de TANF no utilizados se retirarán de la cuenta de EBT del cliente a los 180 días luego de su emisión. Requisitos de Trabajo Si usted es aprobado para recibir beneficios de TANF y/o SNAP, podría requerirse que coopere con ciertos requisitos de trabajo. El no cumplir con ciertos requisitos de trabajo podría causar su descalificación y la de otros miembros de su hogar de la participación en cualquiera de dichos programas. Si usted o cualquier otro miembro de su hogar renuncian voluntariamente a un empleo o reduce sus horas de trabajo sin tener una buena justificación, podría considerarse incumplimiento de los requisitos de trabajo de SNAP. El periodo de descalificación por incumplimiento con los requisitos de trabajo la primera vez es de un mes y hasta que se vuelva a cumplir con dichos requisitos, la segunda vez es de tres meses y hasta que se vuelva a cumplir con dichos requisitos y para la tercera violación es de seis meses y hasta que se vuelva a cumplir con dichos requisitos y para la tercera violación es de seis meses y hasta que se vuelva a cumplir con dichos requisitos. 12

14 Información Importante Si usted está solicitando los beneficios de TANF y SNAP por medio de esta solicitud, y se aprueban sus beneficios de TANF, se realizarán las modificaciones pertinentes a SNAP al mismo tiempo. Con esta solicitud usted está renunciando a su derecho de ser notificaco con 13 días de anticipación para afectar sus beneficios de SNAP que resulten de la aprobación de sus beneficios de TANF. Si sus beneficios de TANF son menos de 10.00, no obtendrá ningún pago de dinero. La DWSS puede mandarle información por correo que require respuesta antes de cierta fecha. Si usted estuviera lejos de casa, sequirá siendo responsable de responder a más tardar en la fecha requerida. Se recomienda que haga arreglos para recibir su correo mientras esté lejos de casa. Información Importante acerca de la Imposición de la Manutención Infantil Al firmar esta solicitud y recibir beneficios de TANF y o Medicaid usted está de acuerdo de asignar los derechos de manutención infantile a la División de Bienestar y Servicios Sostenedores (DWSS) del Estado de Nevada. Esta es una condición de elegibilidad para sus beneficios de TANF y/o Medicaid. Se requerirá por ley que si usted recibe TANF, cualquier pago de manutención ordenado o esssstipulado por un juzgado y pagado directamente a usted sea entregado inmediatamente a la DWSS o a la Oficina para la Imposición de Manutención Infantil (CSE). Al firmar esta solicitud, autoriza a la DWSS a transferir toda o parte de la manutención recaudada cada mes para repagar la cantidad de beneficios de TANF que su hogar haya recibido. Cuando solicita los beneficios de TANF y/o Medicaid, la ley requiere que usted coopere con CSE para establecer paternidad para obtener la manutención infantil y el respaldo médico que se le deben a usted y/o a culquier niño para el cual solicita ayuda. Podría permitirse una buena razón para no cooperar en perseguir la manutención o la paternidad de su niño. Si usted n coopera con CSE y no se establece una buena razón, su hogar no será elegible para TANF y usted no será elegible para Medicaid. Si se cancelan sus beneficios de TANF y/o Medicaid y se recaudan pagos de manutención infantile, se efectuará un depósito directo a una tarjeta de débito de Nevada o en su cuenta bancaria por cualquier porción que se le deba. Se emitirá una tarjeta de débito de Nevada a menos que usted solicite que el depósito directo se realice a su cuenta bancaria. Para obtener más información visite nuestro sito web: dwss.nv.gov. Usted es responsable de devolver los pagos de manutención infantil recibidos por error, incluyendo los pagos de manutención infantil de un reembolso de impuestos que sean adjustatos por el IRS. Si no se compromete a un acuerdo de pago con el programa de CSE, el dinero recaudado en su nombre por el programa de CSE podría retenerse para el pago y el saldo restante podría reportarse a una agencia de cobros. DWSS cobrará una cuota de por los servicios de manutención infantile proporcionados a los clients que nunca antes hayan recibido asistencia pública. Si es ineligible para recibir beneficios de TANF y/o Medicaid, desea continuar con los servicios de manutención infantile? SI NO Responsabilidad de Terceros Si cualquiera de los miembros de mi hogar recibe Medicaid, accedo a asignar todos los derechos por cualquier reclamo medico, pagos por manutención medicos o cualquier otro pago por cuidado medico. Comprendo que esto es una condición para ser elegible para Medicaid. Yo estoy de acuerdo en cooperar con el Departamento de Salud y Servicios Humanos en la obtenci on de pagos para el cuidado medico de cualquier tercero u otras personas que sean responsables por servicios medicos pagados por el programa de Medicaid. También comprendo que debo informar a la DWSS si se realiza cualquier acción legal en contra de alguien o si recibo una oferta o acuerdo para el reembolso de cuidados médicos o tratamiento que podrían pagarse por el programa de Medicaid. Iniciales Responsabilidad Financiera de Padres por Servicios de Medicaid Proveídos a Niños Discapacitados Comprendo que como padre de un niño menor discap ;acitado que recibe beneficios bajo el Programa de Medicaid, yo podría ser responsable de pagar parte de los gastos incurridos por mi hijo(a), reembolsando al departamento de Salud y Servicios Humanos por los servicios pagados a nombre de mi(s) hijo(s) según NRS 125B.020 y NRS Estoy de acuerdo en cooperar con el Departamento de Salud y Servicios Humanos en proveer toda la información acerca de mis ingresos, recursos y seguro médico necesarios para determinar la cantidad del reembolso. De no cooperar o brindar la información solicitada, seré responsable del pago de un reembolso mensual en la cantidad de 1,900. Programa de Medicaid para Recuperar Bienes Las personas que reciben Medicaid que han cumplido 55 años o más o son pacientes de un establecimiento medico, podrían ser responsables de pagar los gastos de Medicaid que fueron pagados por ellos. La recuperación de estos pagos hechos por el programa de Medicaid serían recuperados de la herencia de un beneficiario después de su muerte o la muerte del cónyuge que le sobrevive. (Vea la forma 6160-AF, Program Operation) 13

15 Evaluaciones e Investigaciones Al firmar esta solicitud usted autoriza al Departamento de Salud y Servicios Humanos a conducer investigaciones acerca de usted y otros miembros de su hogar y/o acerca de los padres legales y/o naturales de sus hijos, las cuales podrían ser necesarias para determiner la elegibilidad sobre los beneficios que usted o su hogar reciben o recibirán bajo los programas administrados por la DWSS, incluyendo asistencia por el cuidado de niños. La información proporcionada a la DWSS puede ser verificada o investigada por oficiales federales, estatales y locales incluyendo el personal de Control de Calidad. Si usted no coopera con la investigación, sus beneficios podrían ser negados o cancelados. Si hace declaraciones falsas o evasivas, tergiversa, esconde o no da los datos necesarios para que la DWSS llegue a una determinación correcta de sus beneficios o si usted altera un documento, sus beneficios pueden ser negados, cancelados o reducidos. Usted es responsible de reembolsar todo el dinero, servicios y beneficios (incluyendo la asistencia con el cuidado de niños) para los cuales no tenía derecho. Asimisno, usted puede ser descalificdo de recibir beneficios en el futuro y podría ser procesado criminalmente o penalizado de alguna otra manera según las leyes estatales y federales. A los individuos que sean encontrados culpables de una violación intencional del programa de TANF y/o SNAP se les prohibirá la participación en el programa por doce (12) meses por la primera violación, veinticuatro (24) meses por la segunda violación y PERMANENTEMENTE por la tercera violación. El uso ilegal de SNAP se castiga con una multa hasta de 250,000, encarcelamiento hasta por veinte años o ambos. Iniciales Iniciales Sus Derechos Cualquier persona cuya solicitud para recibir asistencia haya sido negada, no se haya tomado una decision en un plazo razonable o cuyos beneficios hayan sido reducidos o cancelados, puede pedir una conferencia o una audiencia. Puede solicitar una conferencia o audiencia escribiéndole a la oficina local del distrito o a la oficina administrative. Para SNAP, podrá solicitar una audiencia llamando a la oficina local del distrito. Asimismo, podrá pedir una audiencia firmando y enviando de vuelta la Notificación de Decisión que haya recibido. Deberá presentar una solicitud de audiencia en un periodo de 13 días a partir de la fecha de dicha notificación. Se le notificará por escrito acerca de la fecha, hora y ubicación de la audiencia diez (10) días antes de la fecha de su audiencia. Usted podrá ser representado durante la conferencia/audiencia por cualquiera a quien le haya dado autorización por escrito. Deberá entregar esta autorización a la DWSS antes de la conferencia/audiencia. Puede solicitar información acerca de los varios servicios legales gratutitos que se encuentran disponibles en su comunidad ; haga favor de contactarnos para obtener dicha información. Si no está satisfecho con la decisión de la audiencia, puede apelar su caso con la Corte Local del Distrito en el Estado de Nevada. Sus Responsabilidades Si está solicitando beneficios de TANF y/o Medicaid: Deberá reporter los cambios de su dirección postal inmediatamente. Cualquier cambio adicional deberá ser reportado inmediatamente después de que haya presentado su solicitud y antes de que se aprueben sus beneficios. Una vez se hayan aprobado sus beneficios, deberá reportar los siguientes cambios y dichos cambios deberán reportarse a más tardar al quinto (5) día del siguiente mes. Deberá reportar cambios como su dirección física, sus gastos de vivienda, el valor de la vivienda subvencionada, estado civil, estado laboral, cualquier dinero que reciba o cualquier tipo de ingresos, bienes/recursos, dirección de padres ausentes, cantidad de personas que viven en su hogar, el nacimiento de un niño en su hogar, asistencia a la escuela, la ausencia de alguno de los miembros de su hogar aún si es temporal (si es más de 30 días), y cualquier otro cambio que pueda afectar los beneficios de su hogar. Si está solicitando beneficios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP): Se require que reporte todos los cambios que sucedan en su hogar a partir de la fecha en que presenta su solicitud hasta el día de su entrevista. Una vez se hayan aprobado los beneficios de SNAP, deberá reportar los cambios requeridos dentro de un periodo de diez (10) días a partir de la fecha en que ocurra el cambio, basándose en los requisitos para el reporte de cambios de su hogar. Recibirá una notificación para informarle acerca de sus requisitos específicos. Si a sy hogar se le clasifica como un Hogar de Reporte de Cambios de Condición (Change Status Reporting Household), se requerirá que reporte los mismos cambios listados bajo la solicitud de beneficios de TANF y Medicaid. Su a su hogar se le clasifica como un Hogar de Reporte Simplificado (Simplified Reporting Household, solamente deberá reporter si se muda fuera del estado o si los ingresos de su hogar excedieran el 130% del nivel federal de pobreza según el tamaño de su hogar. Su trabajador de casos podría solicitar comprobantes adicionales sobre el cambio. Se requerirá que presente dichos comprobantes en una fecha determinada para continuar siendo elegible o para evitar que suceda un sobre pago o un pago menor de sus beneficios. El Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria permite utilizar como deducción ciertos gastos de su hogar como la renta, hipoteca, impuestos de propiedad, segyri de vivienda, gastos por servicios públicos, cuidado de su niño(s)/dependiente y manutención infantil pagados por su hogar para determinar la cantidad de beneficios de SNAP para low cuales su hogar es elegible de recibir siempre y cuando el gasto sea reportado y verificado. Los gastos médicos de más de son permitidos si hay un anciano(a) o una persona discapacitada solicitando los beneficios. Si usted no reporta o verifica cualquiera de estos gastos mencionados en la solicitud, se considerará que no desea obtener una deducción por los gastos no reportados o no verificados. Iniciales Iniciales 14

16 Divulgación de Información Por este medio autorizo y doy mi consentimiento de divulgar toda la información relacionada conmigo o con los miembros de mi hogar al Departamento de Salud y Servicios Humanos por la persona que tenga esta información, incluyendo, pero sin limitarse a, información sobre mis ingresos, información considerada confidencial bajo la ley, así como información privilegiada sobre los pacientes médicos bajo NRS o bajo cualquier otra provisión de la ley. Esta información también podría incluir registros escolares (incluyendo los archivos del IEP) que se encuentran en el distrito local escolar y que son necesarios para los propósitos de reembolsos de medicaid, para los servicios médicos proporcionados a mi hijo(a). Por este medio eximo de responsabilidad, si corresponde, a quien tenga esta información bajo su posesión, la cual podría resultar de la divulgación de la información requerida. Si tengo 60 años de edad o más, por este medio autorizo la divulgación de mi identidad y renuncio a mis derechos como persona mayor de mantener mi identidad confidencial. Por este medio eximo de responsabilidad, si corresponde, a quien tenga esta información bajo su posesión, la cual podría resultar de la divulgación de la información requerida. Iniciales Comprendo que de no escribir mis iniciales en donde se indica en las páginas 12 14, no se me exonerará a mí ni a los miembros de mi familia de dichos requerimientos/obligaciones. Comprendo las preguntas incluidas en esta solicitud y la penalización por ocultar o dar información falsa. Estoy de acuerdo en notificar a la División del Bienestar y Servicios Sostenedores de Nevada acerca de cualquier cambio de circunstancias que podrían afectar mis beneficios. Comprendo que el no reportar los cambios podría resultar en sobre pagos de los cuales yo seré responsable de devolver y que podría ser procesado en un juzgado. Certifico bajo pena de perjurio que mis respuestas son correctas y verdaderas a mi leal saber y entender. Juro que he reportado con honestidad mi ciudadanía y la de todos aquellos para quienes solicito beneficios. Firma o Marca del Solicitante Fecha Firma o Marca del Cónyuge/ Fecha Segundo Padre de los Niño(s) Firma o Marca del Solicitante Fecha Testigo: (Utilice si el solicitante no sabe leer, escribir o es ciego.) La información en esta solicitud fue leída al solicitante y yo soy testigo de su firma. Firma del Testigo Fecha Firma del Gerente de Caso Fecha 15

17 No Discriminacion De acuerdo con la poliza de las leyes Federales y U.S. Department of Agriculture (USDA) y U.S. Deparment of Health and Human Services (HHS), en esta institucion se prohibe la discriminacion a base de raza, color, origen nacional, sexo, edad o incapacidad. Bajo la Action del Programa de Estampillas y la poliza de USDA, la discriminacion esta prohibida tambien sobre la base de religion o creencias politicas. Para someter una queja de discriminacion, pongase en contacto con el USDA o HHS. Escriba USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C o llame al (800) (voz) o (202) (TTY). Escriba HHS, Director, Office of Civil Rights, Room 506-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C o llame (202) (voz) o (202) (TTY). USDA y HHS son proveedores de beneficios y empleo de oportunidad igual. Sus Derechos Cualquier persona cuya solicitud para asistencia ha sido negada, no se ha tomado decision en un tiempo razonable, o cuyos beneficios han sido reducidos o terminados, puede pedir una conferencia o una audiencia. Usted puede pedir una conferencia o audiencia escribiendole a su oficina local de DWSS o a la oficina de administracion. Para el Programa de Asistencia de Nutricion Suplemental (SNAP), usted puede pedir una audiencia llamando a su oficina local de DWSS. Usted tambien puede pedir una audiencia para los programas de asistencia de TANF, SNAP o Medicaid no mas tarde de 90 dias de la fecha de su noticia. Para programas de Servicios Sociales tiene que pedir una audiencia no mas tarde de 13 dias de la fecha de su noticia. Usted sera notificado en escrito diez (10) dias antes de la fecha de su audiencia con la fecha, hora y lugar. Usted puede ser representado en su conferencia/audiencia por cualquiera a quien usted le ha dado permiso por escrito y a presentado ala oficina de DWSS antes de la conferencia/audiencia. Usted puede pedir informacion acerca de los varios servicios legales gratis que pueden existir en su comunidad; haga favor de ponerse en contacto con nosotros para esta informacion. Si no esta satisfecho con nuestra decision de audiencia, usted puede apelar su caso a la Corte Local del Distrito en el Estado de Nevada. Sus Responsabilidades Si usted esta aplicando para TANF y/o Medicaid: Usted tiene que reportar cambios de su direccion de correo inmediatamente. Cambios adicionales tienen que ser reportados inmediatamente despues de su aplicacion y antes de que le aprueben sus beneficios. Ya que sus beneficios sean aprobados usted debe reportar los siguientes cambios y los cambios deben ser reportados antes del 5 del siguiente mes. Usted tiene que reportar cambios como su direccion fisica, sus gastos de vivienda, el valor de la subsidia de gastos de casa, estado matrimonial, estado de empleo, cualquier dinero que usted recibe o entrada de cualquier tipo, bienes/recursos, direccion de padres ausentes, el numero de personas que viven en su hogar, el nacimiento de un niño de su hogar, si atienden escuel, ausencia se algun miembro del hogar aunque sea temporal a (si es mas de 30 dias), y cualquier otro cambio que pueda afectar los beneficios de su hogar. Si usted esta aplicando para el Programa de Asistencia se Nutricion Suplemental (SNAP): Se requiere que usted reporte todos los cambios ocurridos en su hogar desde la fecha en que entrego su aplicacion hasta la fecha de su entrevista. Ya que sea aprobado/a para SNAP, usted tiene que reportar en diez (10) dias de la fecha en que un cambio ocurra basado a los requisitos especificos de su hogar para reportar cambios. Usted recibira una notificacion informandole de sus requisitos. Si su hogar a sido designado como un Hogar de Reportar Cambios se requiere que reporte los mismos cambios mencionados bajo los requisitos de TANF y Medicaid. Si su hogar a sido designado como un Hogar de Reportador Simplificado usted solo tendra que reportar si se mueve fuera del Estado o si sus entradas de dinero exceden 130% del nivel federal de pobresa para el tamano de su hogar. Su trabajador del caso puede pedir comprobante adicional del cambio. Usted sera requerido de enviar comprobante antes de cierta fecha para continuar su elegibilidad o prevenir un sobrepago o pago de menos de sus beneficios. El Programa de Asistencia de Nutricion Suplemental permite ciertos gastos de su hogar como renta, hipoteca, impuestos de propiedad, aseguranza de casa, gastos de utilidades, el cuidado de su niño(s)/dependiente y manutencion para un niño(s) pagados por su hogar como una deduccion para determinar la cantidad de beneficios del Programa de Asistencia de Nutricion Suplemental que su hogar es elegible a recibir siempre y cuando el gasto sea reportado y verificado. Gastos medicos mas de son permitidos si hay un anciano(a) o una persona incapacitada aplicando para beneficios. Si usted no reporta o verifica cualquiera de estos gastos mencionados en esta aplicacion, esto sera considerado que usted no quiere recibir una deduccion para los gastos no reportados y/o no verificados. Utilizando los fondos de TANF, DWSS por medio de Nevada Public Health Foundation (NPHF), ha desarrollado una clase de crianza y jovenes embarazadas recibiendo asistencia de dinero (TANF). Padres adolescentes recibiendo beneficios TANF y servicios son conocidos como participantes de STARS (Supporting Teens Achieving Real-life Success). Esta clase se a extendido para incluir otras jovenes embarazadas y de crianza recibiendo otro tipo de asistencia como SNAP y bienestar de niño(s). Esta clase de un dia se da enfasis en el empleo, exito en el lugar de empleo, haciendo decisiones, el manejo de dinero y salud, salud, anticonceptivo y enfermedades transmitidas sexualmente. En adicion, Community Action Teams, parte de una identidad de Nevada Public Health Foundation, conduce una evaluacion de la comunidad de jovenes embarazadas y la prevencion y identifica metodos para reducir embarazo de jovenes por medio de programas de abstinencia. Jovenes, padres, negocios, iglesias, proveedores del cuidado de salud, ejecucion de leyes, escuelas y otras organizaciones se animan a ser parte del equipo de Community Action Teams. Hombres de todas las edades tambien se aniuman a ser un modelo ejemplar positivo, dando refuerzo al mensaje sobre el posponimiento de participacion sexual. Despues que entrege su aplicacion usted puede llamar a nuestra linea de respuesta telefonica en el sistema Voice Response Unit (VRU) para averiguar si su caso fue aprobado, negado, terminado o si sigue pendiente. El sistema (VRU) le dejara saber cuando sus beneficios son emitidos y la cantidad. Para el Sur de Nevada llame (702) ; para el Norte de Nevada llame a (775) ; para el area rural de Nevada llame al (800) , extension Su numero de identificacion personal (PIN) para el sistema (VRU) es. Usted puede ponerse en contacto con su trabajador al entre las horas de y. Visite nuestra pagina electronica al: Esta Es Su Copia, Mantenga Esta Pagina Con Sus Documentos 2905 EG/AS (10/09) 16

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