TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Transcripción

1 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Dr. Enrique Courselles CURSO DE POST GRADO 2009 Dr. Enrique Courcelles

2 SI SOSPECHAMOS UNA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (DVT) Diagnóstico dif. y factores de riesgo de DVT Cómo diagnosticar o excluir la DVT Tx inicial para DVT Internación? Duración del Tx Cuando investigar estados hipercoagulables

3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DVT CELULITIS TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL INSUFICIENCIA VALVULAR VENOSA LINFEDEMA QUISTE POPLÍTEO (BAKER) DESPRENDIMIENTO INTERNO DE RODILLA EDEMA SECUNDARIO A MEDICACIÓN RUPTURA MUSCULAR DE LA PANTORRILLA

4 EMBOLISMO PULMONAR FUENTES

5 FISIOPATOLOGIA DEL TEP

6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TROMBOSIS VENOSA Signos de Homans Pratt Lowenberg

7 ESCINTIGRAFÍA DEL FIBRINÓGENO EN LA TROMBOSIS

8 FLEBOGRAFÍA

9 ULTRASONOGRAFÍA Y PLETISMOGRAFÍA

10 ULTRASONOGRAFÍA Y PLETISMOGRAFÍA

11 EMBOLISMO PULMONAR (1) FACTORES PREDISPONENTES (2) (3)

12 Embolia pulmonar de acuerdo a la distancia de viaje aéreo NEJM 2001,345, 779

13 PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA: DÍMERO D

14 CAUSAS DE AUMENTO DEL DIMERO-D Enf. Tromboemólica arterial: IAM, AVC, isquemia aguda periférica, FA, trombo intracardíaco Enf. Tromboembólica venosa: trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar DIC (alta sensibilidad aunque menos especificidad) Eclampsia, Preeclampsia Fibrinolisis anormal, uso de trombolíticos Enf. Cardiovasculares, Insuficiencia Cardíaca Inflamación severa, infección o sepsis Cirugía, Trauma (isquemia o necrosis) Respuesta inflamatoria sistémica Episodio venooclusivo de Siccle cell disease Enf. hepática severa (clearance disminuído) Neoplasias Enf. renal (Sind. nefrótico con trombosis vena renal), IRA, IRC con enf. card.vasc. de fondo Embarazo

15 MICROEMBOLISMO PULMONAR

16 EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

17 INFARTO DE PULMON

18 EMBOLISMO PULMONAR CRÓNICO

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20 ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL TEP

21 ANGIOTAC EN EL DX. DE TEP Embolias VD dilatado

22 ANGIOTOMOGRAFÍA EN EL TEP

23 ANGIOTOMOGRAFÍA EN EL TEP

24 TROMBOLISIS EN EL EMBOLISMO PULMONAR MASIVO Embolos multiples 24 hs después de rtpa desaparicion de émbolos TNEJM 2002,347, 15, 1161

25 TROMBOLISIS EN EL TROMBOEMOLISMO PULMONAR VD dilatado con hipokinesia Post alteplase, recuperación de tamaño y contractilidad

26 MANEJO DIAGNÓSTICO ANTE LA POSIBILIDAD DE TEP EN UN PACIENTE CON HIPOTENSIÓN O SHOCK CT TNEJM 2008,359,26

27 ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN EL TEP EN PACIENTE SIN HIPOTENSIÓN O SHOCK DD TNEJM 2008, 359, 26

28 CLÍNICA DEL TEP AGUDO SÍNTOMAS SIGNOS Disnea 73% taquipnea 70% Dolor pleurítico 66% rales 51% Tos 37% taquicardia 30% Hemoptisis 13% S4 24% P2 23% colapso circulat. 8%

29 VALOR PREDICTIVO EN EL TEP

30 TEP. CRITERIOS DE WELL MODIFICADOS Sx clínicos de DVT 3.0 Otros diagnósticos menos evidentes de TEP 3.0 Frecuencia cardíaca > Inmobilización o cirugia previa 4 sem antes 1.5 Antecedente de TEP/DVT 1.5 Hemóptisis 1.0 Neoplasia 1.0 Probabilidad alta > 6.0 moderada baja < 2.0 Criterios clínicos probable > 4.0 improbable ± 4.0

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33 Variación estacional del TEP / DVT Variación de TEP en admisión hospitalaria en Francia, más frecuente en invierno y menos en el verano BMJ 2001, 323, 601

34 ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE LA SOSPECHA DEL TEP

35 ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE LA SOSPECHA DEL TEP SCAN

36 DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Sospecha DVT ECO-DOPPLER Ultrasonidos venoso Negativo Ambiguo Positivo Sospecha baja o Sospecha alta moderada Venograma o tratamiento MRI o Scan nuclear Fin de estudio Venograma o MRI o scan nuclear

37 TRATAMIENTO DEL TEP

38 TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR. GENERALIDADES

39 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBOLISMO PULMONAR

40 TROMBOLISIS EN EL EMBOLISMO PULMONAR MASIVO A 52-year-old man with bilateral proximal deep venous thrombosis developed multiple episodes of arterial desaturation and increasing oxygen requirements despite anticoagulation with heparin. A computed tomographic angiogram shows a large saddle embolus at the bifurcation of the main pulmonary artery, with extension into the right and left pulmonary arteries (arrow in Panel A). Following treatment with intravenous tissue plasminogen activator, the patient's respiratory status dramatically improved over a period of several hours. Computed tomography obtained approximately 24 hours later demonstrates resolution of the saddle embolus (Panel B). Reproduced with permission from: Thrombolysis of a massive pulmonary embolism. N Engl J Med, 2002; 347:1161. Copyright 2002 Massachusetts Medical Society.

41 INDICACIONES DEL FILTRO DE LA VCI EN EL TEP Contraindicación absoluta de anticoagulantes TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada Complicación de anticoagulantes (hemorragias) Persistencia de DVT con compromiso hemodinámico o respiratorio que ponga en peligro la vida del paciente Se asocia con secuelas (Sind.post trombosis, TVprof.) Puede ser removido cuando hay seguridad o la anticoa- gulación está controlada

42 TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA CONFIRMADO DVT Hemorragia que requiere Enoxaparine 1 mg/kp bid Trombo masivo de brazos o transfusión como puente a Warfarina ileofemoral con INR Filtro VCI Trombolisis con cateter o trombectomía mecánica Enoxaparine 1 mg/kp bid como puente a Warfarina con INR

43 TROMBOLITICOS APROBADOS POR FDA PARA EMBOLIA PULMONAR STREPTOKINASA: IU en dosis de carga en infusión de 30 m, seguido de IU en 24 hs UROKINASA: IU/kg en dosis de carga en 10 m, seguido de IU/kg por 12 a 24 hs rt-pa: 100 mg en infusión contínua periférica en 2 hs

44 INDICACION DE TROMBOLÍTICOS EN EL EMBOLISMO PULMONAR Hipotensión relacionado al TEP (<90 o ±40 sobre base) Hipoxemia severa Defectos de perfusión pulmonar por scan Disfunción del VD relacionado al TEP Trombo flotante en el VD o AD Foramen ovale

45 CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLÍTICOS EN EL TEP ABSOLUTAS: h/o AVC hemorrágico < 6 m neoplasia intracerebral activa cirugía o trauma intracraneal de < 2 m hemorragia interna activa reciente de < 6 m RELATIVAS: diátesis hemorrágica hipertensión arterial no controlada (>200/>110) ACV reciente, TIA < 2m cirugía de < 10 d trombocitopenia, endocarditis, úlcera péptica activa

46 GUÍAS PARA EL TX. TROMBOLÍTICO EN LA ENF. TROMBOEMBÓLICA Clara documentación de TEP o DVT Revisión cuidadosa de las contraindicaciones potenciales Infusión por vía periférica Iniciar o continuar otra terapia de soporte Suspender la heparina durante la infusión con trombolíticos

47 AGENTES TROMBOLÍTICOS EN EL TEP TNEJM 2008, 359, 26

48 TNEJM 2008, 359, 26

49 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE MUERTE EN EL TEP Y TRATAMIENTO AJUSTADO A LA SEVERIDAD TNEJM 2008, 359, 26

50 CAUSADE MORTALIDADEN EL TEP % % 16.8% 10.5% 5 5.3% 5.3% 5.3% 0 neoplasia cardíaco pulmonar otros infección emb. pulm. AVC

51 EMBOLECTOMÍA EN EL TEP Trombolisis fallida o contraindicada Trombo flotante en AD o VD (considerar cirugía) Embolismo paradojal con FO (considerar cirugía)

52 ESTADOS HIPERCOAGULABLES Trastornos hereditarios Factor V Leiden Mutación genética de la Protrombina Deficiencia de Prot. C, S, Antitrombina III Disfibrinogenemia Trastornos adquiridos Neoplasias Trastornos mieloproliferativos Cateter para PVC Policitemia Vera Cirugías > ortopédicas Trombocitosis esencial Traumatismo Hemoglobinuria paroxística nocturna Embarazo Enf. Inflamatoria intestinal Anticonceptivos orales Sind. Nefrótico Terapia reemplazo hormonal Hiperviscosidad Tamoxifeno Macroglobulinemia Waldestrom Inmobilización Mieloma múltiple Insufic. Cardíaca Leucemia aguda con leucocitosis marcada Sind. Antifosfolipídico Sickle cell anemia (Hb S anormal)