HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA

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1 11 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 MARCO ANTONIO ALEGRÍA LOYOLA JAVIER ANDRÉS GALNARES OLALDE INTRODUCCIÓN Un evento vascular cerebral (EVC), conocido también como apoplejía, infarto cerebral (IC), ictus o accidente cerebrovascular, es un grupo de trastornos caracterizado por la presentación súbita de déficit neurológico atribuible a una causa vascular focal. Debido a la complejidad del sistema cerebrovascular, la presentación clínica es muy variable dependiendo del sitio y de la extensión vascular comprometida. A consecuencia de la falta de aporte sanguíneo, el tejido cerebral empieza a sufrir cambios en los primeros segundos de isquemia, provocando un estado de falla energética. En los primeros 3 a 8 minutos, el tejido cerebral isquémico comienza a sufrir necrosis. Si se restablece el flujo sanguíneo rápidamente, el tejido se recupera y los síntomas desaparecen antes de 24 horas; a un incidente con estas características se le conoce como ataque isquémico transitorio (AIT). Se considera que un EVC ocurre cuando los síntomas de focalización neurológica duran más de 24 horas; sin embargo, existe la propuesta de que estos incidentes sean considerados dentro de la categoría de eventos vasculares, aunque los síntomas se resuelvan antes de ese periodo. 1

2 12 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA OBJETIVOS Al finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá: conocer las principales herramientas diagnósticas y su utilidad en el contexto de un evento vascular cerebral isquémico; determinar el estudio de imagen individualizado para cada paciente, con la finalidad de seleccionar el mejor tratamiento; conocer el fundamento de los estudios para determinar la etiología de un evento vascular cerebral. ESQUEMA CONCEPTUAL Epidemiología y abordaje inicial Tecnología para diagnóstico por imagen Herramientas diagnósticas para EVC isquémico Determinación de glucosa sérica Presión arterial Tiempos de coagulación Ecocardiografía Monitoreo Holter de 24 horas Doppler carotídeo y transcraneal Tomografía axial computarizada (TAC) Tomografía no contrastada Imagen de perfusión por tomografía axial computarizada (perfutac) Angiografía por tomografía axial computarizada (angiotac) Resonancia magnética (RM) Angiografía Caso clínico Conclusiones

3 EPIDEMIOLOGÍA Y ABORDAJE INICIAL A grandes rasgos, los accidentes cerebrovasculares se dividen en dos tipos: EVC isquémico; EVC hemorrágico. La variedad isquémica se considera la más frecuente, con 80%-85% de los casos, mientras que la hemorrágica corresponde a 15%-20% de los casos. En conjunto representan la sexta causa de muerte en México de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), 2,3 mientras que en el mundo ocupan el lugar número dos en mortalidad PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 Una evaluación inicial rápida es esencial para determinar el tratamiento en la etapa aguda del evento, como lo es la trombólisis intravenosa; por este motivo las herramientas diagnósticas son la clave para determinar el manejo específico del paciente. Por eso se dice que tiempo es cerebro. Cualquier paciente con sospecha clínica de EVC deberá someterse a un estudio de imagen para corroborar si se trata de isquemia o hemorragia. También es importante para desechar otras causas que semejan un cuadro clínico de EVC como: migraña complicada; encefalopatía; tumor; epilepsia. Por esta razón es útil considerar los antecedentes y síntomas acompañantes del paciente. 5 Además, se han establecido algoritmos de abordaje de un cuadro de déficit neurológico, con el fin de optimizar la respuesta y reducir al mínimo el número de minutos tras un déficit y el diagnóstico. En la Figura 1 se muestra el algoritmo diagnóstico para EVC isquémico. En los casos de EVC hemorrágico, el abordaje se realiza de forma diferente y se detalla en la Figura 2.

4 14 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Realizar difusión en RAM (mismatch), si no se cuenta realizar perfutac y/o angiotac Imagen dudosa? No Síntomas focales aún presentes No Ataque isquémico transitorio Solicitar Doppler carotídeo, Holter de 24 horas, ECOTT (y/o ECOTE) y resonancia magnética para determinar etiología Sí Síntomas y signos compatibles con evento vascular cerebral No Historia clínica completa TAC simple de cráneo Medición de la TA Medición de glucemia Coagulograma Monitoreo cardíaco Colocar acceso IV Cálculo de NIHSS Hemorragia < 4.5 horas de inicio de los síntomas Solicitar Doppler carotídeo, Holter de 24 horas, ECOTT (y/o ECOTE) y resonancia magnética Valorar antiagregación/ anticoagulación, estatina a altas dosis, y de acuerdo a etiología No Sí Contraindicaciones para trombosis IV rtpa a 0.9 mg/kg (10% en bolo y resto en 1 hora, sin exceder 90 mg) + trombólisis intraarterial y/o intraarterial sola Valorar intervención mecánica Sí Abordaje por servicio de neurocirugía Sí Corregir si es posible Contraindicaciones absolutas Figura 1 Algoritmo estándar de abordaje inicial en pacientes con déficit neurológico. EcoTT: ecocardiograma transtorácico, EcoTE: ecocardiograma transesofágico, IV: intravenosa, NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale, RM: resonancia magnética. Fuente: Basado en: Balami SJ, Hadley G, Sutherland BA, Karbala H, Buchan AM. The exact science of stroke thrombolysis and the quiet art of patient section. Brain Dec;136(12):

5 15 Hemorragia cerebral Asegurar vía aérea, monitoreo neurológico y cardíaco, control de la TA, control de glucemia PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 Sí Paciente estable? No Considerar realizar angiotac o angiografía Buscar la causa Control de hemorragia e iniciar abordaje Ruptura de aneurisma (27%) Hemorragia intracerebral (46%) Otra (27%) Figura 2 Algoritmo inicial y diagnóstico de EVC hemorrágico. Fuente: Basado en: Balami SJ, Hadley G, Sutherland BA, Karbala H, Buchan AM. The exact science of stroke thrombolysis and the quiet art of patient section. Brain Dec;136(12):

6 16 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA TECNOLOGÍA PARA DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Desde su aparición, el uso de las tecnologías para el diagnóstico por imagen, como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM), ha sido crucial para este fin; sus principales ventajas y desventajas se señalan en el Cuadro 1. Ventajas Desventajas Cuadro 1 COMPARACIÓN ENTRE LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Y LA RESONANCIA MAGNÉTICA TAC Mayor disponibilidad Mayor agilidad para realizarse: 2-5 minutos en promedio Delineamiento preciso en caso de hemorragia intracraneana aguda Más económica que la RM Útil para demostrar densidades de trombosis intravascular Confusión de hemorragia con calcificaciones, ya en menor grado por el uso de unidades Hounsfield Dificultad para detección de hemorragia en pacientes con anemia grave Los cambios por isquemia tardan 8 horas en aparecer y se requiere de un experto para hacer su interpretación Dificultad técnica para reconstrucción tridimensional RM Detección de cambios isquémicos tempranos inmediatamente después de ocurrido el evento Puede prescindir del uso de contraste con la angiografía si cuenta con experiencia Posibilidad de detectar tempranamente la extensión del daño cerebral irreversible y del tejido en riesgo de infartarse Mayor tiempo para realizarse: 20 minutos Poca disponibilidad del aparato por la gran demanda Requiere de un médico con mayor experiencia que para la TAC Más costosa que la TAC Mayor número de contraindicaciones: uso de marcapasos, clip de aneurismas, prótesis mecánicas, entre otros En los últimos años el advenimiento de nuevas herramientas ha permitido un mayor número de opciones para detectar y determinar el tratamiento más adecuado para cada paciente. Entre dichas herramientas destacan: 5 la imagen por perfusión por tomografía axial computarizada (perfutac); la angiografía por tomografía axial computarizada (angiotac); el Doppler transcraneal. Los estudios de imagen diagnósticos utilizados para un EVC permiten: diferenciar isquemia de hemorragia; estimar el tejido en riesgo de infarto; excluir otras patologías que simulen un EVC; determinar la etiología.

7 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS PARA EVC ISQUÉMICO La identificación oportuna del ictus, su diagnóstico y su adecuado tratamiento junto con la aplicación de terapias específicas en la fase aguda, cuidados generales en unidades especializadas y tratamiento preventivo para cada ictus, es fundamental para: disminuir el daño cerebral irreversible; evitar recurrencias; conseguir una mejor recuperación del paciente. 17 PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 El proceso diagnóstico abarca desde la historia clínica, hasta los estudios especializados que son objeto de este apartado. DETERMINACIÓN DE GLUCOSA SÉRICA La detección temprana de las cifras de glucemia aporta mucha información relacionada con un cuadro de déficit neurológico focal. Per se, la glucosa < 60 mg/dl puede causar déficit neurológico focal, además de que produce daño neuronal irreversible. Aquí radica la importancia de la normoglucemia en el contexto de la sospecha de un EVC. Por otro lado, la hiperglucemia es frecuente en pacientes con este diagnóstico, se presenta en 32% de los pacientes no diabéticos y en 81% de los pacientes diabéticos. Existe la teoría de que el incremento en las cifras de glucosa es secundario a la respuesta neuroendocrina inducida por el infarto. No obstante, no es conveniente una cifra elevada de glucemia, ya que aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica e incrementa la producción de radicales libres, por lo que incrementa el daño neuronal. 6 Por esta razón se realizó un consenso acerca de los niveles ideales de glucosa en el contexto de un EVC isquémico y se llegó a la conclusión que es importante mantenerla en rangos de entre 140 y 180 mg/dl de acuerdo con la AHA (American Heart Association). PRESIÓN ARTERIAL A partir de la consideración de que la hipertensión arterial sistémica es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de EVC, principalmente del tipo hemorrágico, es importante un nivel óptimo para evitar complicaciones asociadas al mismo. La presión arterial tiende a encontrarse elevada en pacientes con EVC agudo. Además de esto, la presión sistólica es la responsable de mantener una adecuada perfusión al sitio distal de la oclusión. Por esta razón, se genera una respuesta compensatoria, aumentando el componente sistólico permitiendo una mejor irrigación del territorio de la arteria afectada. Se puede afirmar que la elevación de la presión arterial es necesaria para mantener una adecuada cifra de perfusión cerebral. Esta elevación es transitoria, de tal forma que a la semana del evento tiende a disminuir.

8 18 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Sin embargo, la elevación de las cifras tensionales por arriba de 185/110 mm Hg se relaciona con encefalopatía hipertensiva, que puede generar un cuadro semejante a un evento vascular y aumenta el riesgo de daño al órgano blanco. En relación con la trombólisis es importante recalcar que la presión elevada aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral, por lo que se contraindica la aplicación de rt-pa con cifras superiores a 185/110 mm Hg. En los casos en que el paciente se encuentra en ventana para trombólisis intravenosa, se recomienda la administración de labetalol o nicardipino; sin embargo, es conveniente disminuir la presión sin comprometer la presión de perfusión cerebral. Cuando el paciente se encuentre en tiempo de ventana para trombólisis, pero no ha disminuido la TA < 185/110 mm Hg en dos intentos de tratamiento, se convierte en una contraindicación absoluta. 7 TIEMPO DE COAGULACIÓN El coagulograma es útil en pacientes con infarto cerebral agudo para determinar su estado actual. La determinación del INR (International Normalized Ratio) es importante para valorar si el paciente es candidato para recibir trombólisis intravenosa o no. Una contraindicación para recibir trombólisis es un INR > 1.7, por lo que debe ser uno de los parámetros iniciales a valorar. ECOCARDIOGRAFÍA El embolismo cardíaco representa 20% de las causas de EVC isquémico. Es aquí donde resulta de utilidad la ecocardiografía como herramienta diagnóstica complementaria. Existen dos abordajes distintos: EcoTT (ecocardiograma transtorácico); EcoTE (ecocardiograma transesofágico). La decisión entre ambas depende del estado del paciente y de la sospecha diagnóstica. Por lo general, el EcoTT es el estudio inicial por ser no invasivo, tener mayor disponibilidad y ser más rápido, aunque se deben tomar en cuenta las ventajas y desventajas entre uno y otro. El EcoTE tiene mayor sensibilidad y especificidad pues se obtienen imágenes más claras, aunque el EcoTT es mejor para detectar trombos en el ventrículo izquierdo.

9 Se sugiere la realización del EcoTT en pacientes que estén en alguno de los siguientes casos: con más de 45 años con un evento neurológico agudo o etiología no determinada de EVC isquémico; con oclusión abrupta de una arteria de calibre grande; con sospecha de trombo apical en el ventrículo derecho; que el EcoTE se encuentre contraindicado, como por: rotura esofágica; inestabilidad hemodinámica; renuencia para someterse a un procedimiento invasivo. 19 PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 Por otro lado, se sugiere la realización de EcoTE en pacientes cuya situación encaje en alguno de los siguientes escenarios: con menos de 45 años sin cardiopatía conocida; con alta sospecha de embolismo cardíaco en quienes en el EcoTT tendrían un resultado falso negativo; con fibrilación auricular (FA) y sospecha de trombo en orejuelas, especialmente si hay ausencia de anticoagulación terapéutica; con válvula mecánica; con sospecha de patología aórtica. La detección de un cortocircuito secundario a un foramen oval permeable, así como de la presencia de trombos intracardíacos determinará el manejo del paciente. MONITOREO HOLTER DE 24 HORAS El monitoreo del ritmo cardíaco en 24 horas, mejor conocido como Holter (por su inventor, el biofísico Norman Holter), es útil para excluir arritmias en el contexto de un EVC, la más frecuente es la fibrilación auricular. Se ha establecido su uso para aquellos eventos en los cuales no exista una etiología clara a partir de los estudios iniciales incluido el electrocardiograma. Es muy útil cuando el paciente se presenta con un evento vascular agudo acompañado de síntomas como: palpitaciones; antecedentes de fibrilación auricular paroxística; evidencia de eco espontáneo en el ecocardiograma; ataque isquémico transitorio criptogénico. Es fundamental considerar que un monitoreo Holter con demostración de ritmo sinusal normal no excluye fibrilación auricular intermitente.

10 20 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA La detección de fibrilación auricular en un paciente con EVC isquémico amerita atención para evitar recurrencia. A grandes rasgos, un émbolo generado en un paciente con FA generalmente es de mayor tamaño que un embolismo carotídeo, además de que se ha asociado con un pronóstico más desfavorable. Se ha reportado una recurrencia de EVC de 3% a 5% en las primeras dos semanas en pacientes que no recibieron tratamiento antitrombótico. En la terapia a largo plazo en pacientes con FA y antecedente de EVC isquémico, se recomienda el uso de warfarina, ya que el uso de aspirina como tratamiento a largo plazo ofrece protección insuficiente. El uso de warfarina reduce el riesgo de recurrencia de EVC a 4% al año, mientras que el uso de aspirina tiene 10% de riesgo al año. Se recomienda el uso de warfarina horas posteriores al evento en casos de infarto de pequeño o moderado tamaño, para evitar el riesgo de transformación hemorrágica. Es importante mantener un INR entre 2-3 para lograr el efecto deseado de la warfarina en la prevención de un nuevo evento cerebrovascular. En pacientes que tengan contraindicación para warfarina, se puede usar aspirina o clopidogrel como tratamiento inicial. Por otro lado, en pacientes con infartos grandes (definidos por un territorio > 1/3 de la arteria cerebral media afectada, la mitad de la arteria cerebral posterior o un NIHSS > 15) se recomienda inicialmente la administración de aspirina o clopidogrel, y valorar el cambio a warfarina hasta dos semanas después del inicio del evento. RECORDAR La efectividad de los anticoagulantes orales como tratamiento a largo plazo posterior a un EVC en el contexto de un paciente con fibrilación auricular se encuentra en discusión. 8 ACTIVIDADES 1. Cuál no es una de las tareas que facilitan los estudios diagnósticos de imagen? A) Diferenciar isquemia de hemorragia. B) Estimar el tejido en riesgo de infarto. C) Determinar la etiología. D) Determinar el déficit neurológico focal. Respuesta al final del artículo 2. Cuál es una de las desventajas de la TAC? A) Detección de cambios isquémicos tempranos después de ocurrido el evento. B) Puede prescindir del uso de contraste con la angiografía si cuenta con experiencia. C) Dificultad para detección de hemorragia en pacientes con anemia grave. D) Requiere mayor tiempo en realizarse: 20 minutos. Respuesta al final del artículo

11 3. Cuál es el estudio de primera elección en un paciente con sospecha de evento vascular isquémico? A) Resonancia magnética de cráneo. B) Tomografía simple de cráneo. C) Angiotomografía de cráneo. D) Doppler transcraneal. Respuesta al final del artículo 4. En caso de que no se confirme que se trata de un evento vascular isquémico, qué estudio se recomendaría posterior a la tomografía? 21 PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 A) Doppler transcraneal. B) Angiografía. C) Resonancia magnética de encéfalo. D) Ultrasonido Doppler carotídeo. Respuesta al final del artículo DOPPLER CAROTÍDEO Y TRANSCRANEAL El ultrasonido Doppler es una prueba donde se observa el estado de los vasos sanguíneos que llevan la sangre al cerebro. Debe su nombre al matemático y físico austriaco Christian Doppler que en 1842 describió el efecto Doppler, en el que se basa la ecografía del mismo nombre. Tanto el Doppler carotídeo como el transcraneal se utilizan para la detección de los vasos intra y extracraneales. El Doppler transcraneal utiliza bajas frecuencias para delimitar las arterias que conforman el polígono de Willis, así como los vasos colaterales. Por otro lado, el Doppler carotídeo sirve para detectar trombosis de arterias carótidas y determinar su estabilidad. El uso de ambas se ha establecido para determinar el probable origen embólico en el contexto de un ataque isquémico transitorio o de un EVC. Su utilidad en el evento agudo no se encuentra bien establecida. Actualmente se postula la combinación del Doppler transcraneal y carotídeo para definir trombólisis o manejo endovascular en etapas agudas, basándose en el hecho de que son de gran utilidad para: 8 delimitar estenosis arterial; identificar circulación colateral; detectar émbolos en tiempo real; monitorear la reperfusión posterior a la trombólisis. La combinación del Doppler carotídeo con el transcraneal es muy útil cuando se realiza por personal capacitado y permite la determinación de lesiones susceptibles a tratamiento intervencionista en 96%, permitiendo una trombólisis exitosa con un adecuado pronóstico funcional. La limitante de estos estudios, en especial del Doppler transcraneal, es la escasez de ultrasonografistas experimentados.

12 22 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Además, el Doppler carotídeo forma parte del abordaje etiológico estándar que determina si existe un foco ateromatoso que haya desprendido un émbolo. La presencia de una placa inestable hace necesario el uso de estatinas en altas dosis. Por otra parte, una oclusión por arriba de 70 determina que el paciente es candidato a endarterectomía, así como si presenta una oclusión sintomática de entre 50 y 70. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) La TAC en la fase inicial del EVC es útil en el contexto de confirmar o descartar hemorragia, donde es altamente sensible y específica. Además de eso, la TAC puede identificar neoplasias, abscesos y otras condiciones que asemejan un EVC. Su ventaja más importante es su disponibilidad. La TAC ha demostrado ser la estrategia costo-efectiva más útil cuando se sospecha de un EVC al compararse con otras estrategias de diagnóstico como la resonancia magnética. Solamente existe una complicación potencial de su realización: el embarazo debido al efecto de la radiación ionizante sobre el feto. El advenimiento de la imagen de perfusión en tomografía axial computarizada (perfutac) y la angiografía por tomografía (angiotac) ha llegado a revolucionar y mejorar la detección de cambios tempranos en tomografía en los pacientes con EVC. Además, presenta alternativas a la hora de tomar la decisión del manejo terapéutico de un paciente e individualizarlo, ya que son de utilidad para determinar: 9,10,11 la existencia o no de oclusión vascular; el núcleo del infarto; el tejido recuperable; el grado de circulación colateral. Tomografía no contrastada La TAC se ha convertido en el estándar inicial de abordaje en un paciente con sospecha clínica de EVC. Se han hecho varios estudios para detectar la prevalencia de signos tempranos de isquemia visibles en la TAC y sólo se ha identificado 61% relativo a la prevalencia de los mismos. Los infartos localizados en la fosa posterior pueden ser de difícil visualización debido al artificio generado por hueso. Se ha reportado que los primeros cambios sugestivos de isquemia aparecen en la TAC simple después de 8 horas de haberse instalado el evento, aunque se tornan francos hasta las 24 horas. Entre los principales signos se encuentran: hiperdensidad de la arteria cerebral media (30%-40% de los pacientes en caso de clínica de la arteria cerebral media); oscurecimiento del núcleo lentiforme; hipodensidad focal; oscurecimiento de la cisura de Silvio; pérdida de la diferenciación de sustancia gris o blanca en los ganglios basales.

13 La presencia de estos signos tempranos implica un pronóstico funcional menos favorable para el paciente. RECORDAR Aún está en controversia la utilidad de los signos tempranos de tomografía para la decisión del uso de trombólisis intravenosa para manejo del EVC agudo, ya que se ha demostrado que el pronóstico no se modifica en caso de tenerlos. Entre los pacientes con diagnóstico clínico de AIT, 10%-40% tiene evidencia de isquemia en la TAC simple, mientras que en la secuencia de difusión de la resonancia magnética 40%-60% tiene hallazgos significativos. 23 PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 Debido a la necesidad de detectar en la tomografía no contrastada cambios tempranos relacionados con procesos isquémicos, el grupo Alberta Stroke Program diseñó la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) para determinar la escasa probabilidad de tener una recuperación independiente a pesar del tratamiento trombolítico. RECORDAR La escala ASPECTS se compone de la realización de dos cortes específicos: uno a nivel del tálamo y de los ganglios basales, y otro anterior a los ganglios basales, delimitando el área irrigada por la arteria cerebral media. Debido a lo anterior, la escala ASPECTS resultó de utilidad para determinar el pronóstico funcional de un paciente, con una buena sensibilidad y especificidad para determinarlo (0.78 y 0.96 respectivamente), además de identificar hemorragia intracerebral (0.90 y 0.61). Esta escala divide las regiones previamente mencionadas en 10 zonas: M1, M2, M3, M4, M5 y M6 delimitando los territorios de la arteria cerebral media: M1 a M3 las zonas encontradas en el corte a nivel de los tálamos; M4 a M6 a nivel anterior de los ganglios basales; la ínsula (Ins); núcleo caudado (Ca); putamen (Pu); cápsula interna (CI). Inicialmente, la escala tiene una puntuación de 10 que corresponde a una TAC sin alteraciones, mientras que se resta un punto por cada sitio en caso de hipodensidad o edema en las áreas previamente descritas de las 10 zonas, correspondiendo a una puntuación de 0 (cero) en caso de isquemia difusa. La Figura 3 ejemplifica las zonas de la escala ASPECTS.

14 24 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Figura 3 Puntos de la escala ASPECTS que delimitan las áreas de la arteria cerebral media coincidiendo en un total de 10 puntos. La presencia de una zona de hipodensidad resta 1 punto. Un puntaje > 7 se asocia con un mejor desenlace funcional para el paciente. Fuente: Adaptada de: Balami SJ, Hadley G, Sutherland BA, Karbalai H, Buchan AM. The exact science of stroke thrombolysis and the quiet art of patient section. Brain Dec;136(12): e imágenes cortesía del Dr. Marco Antonio Alegría Loyola. Esta escala permite establecer el pronóstico funcional para el paciente, independientemente si el paciente se encuentra en ventana para recibir tratamiento con activador tisular de plasminógeno (rt-pa), o si se encuentra con tratamiento conservador. En pacientes que recibieron trombólisis intrarterial con un ASPECTS de base > 7, se determinó un riesgo relativo de 3.2 con un desenlace funcional independiente para el paciente, mientras que se encontró un RR de 1 para los pacientes con ASPECTS 7. El problema de la escala ASPECTS es que no determina cuáles pacientes se pueden beneficiar de trombólisis intravenosa con rt-pa, además de que no es útil para eventos vasculares que no correspondan al territorio de la arteria cerebral media. 12

15 Imagen de perfusión por tomografía axial computarizada (perfutac) Este tipo de tomografía consiste en la inyección de medio de contraste y la toma de imágenes consecutivas con las cuales se observa la perfusión cerebral. Su utilidad radica en la detección de la región de penumbra y la zona central del infarto. A su vez, permite la detección de tejido cerebral rescatable lo que permite utilizarla como estándar previo a la reperfusión intravenosa (Figura 4). Actualmente, la perfutac aparece como una de las técnicas disponibles para identificar de forma precoz la presencia de tejido cerebral infartado y diferenciarlo de la zona de penumbra. Existe poca experiencia para la selección de pacientes candidatos a trombólisis con rt-pa más allá de 4.5 horas, a diferencia de la resonancia magnética cuya utilidad es evidente. Sin embargo, en pacientes con un tiempo menor a 4.5 horas, se ha comparado el empleo de la perfutac y la resonancia magnética para identificar el núcleo el infarto y la penumbra, destacando la equivalencia para determinar pacientes candidatos para la reperfusión cerebral PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 Figura 4 Perfusión por tomografía axial computarizada. Se reconoce la alteración en la perfusión en el hemisferio derecho en el territorio de la arteria cerebral media derecha, por lo que sugiere infarto que compromete la zona irrigada por esta arteria. Fuente: Cortesía del Dr. Marco Antonio Alegría Loyola. Los pacientes con perfutac normal tienen un mejor pronóstico a 3 meses determinado por una escala de Rankin modificada con un promedio < 2 sin requerir tratamiento trombolítico. Por este motivo, resulta muy útil su uso para seleccionar a los pacientes que no se beneficiarán del tratamiento trombolítico y evitar las complicaciones del mismo, en especial en EVC menor o recuperación incompleta de los síntomas. Por lo tanto, la perfutac permite detectar pacientes que requieren reperfusión cerebral con las ventajas de alta accesibilidad además de rapidez.

16 26 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Angiografía por tomografía axial computarizada (angiotac) Esta variedad de tomografía axial computarizada se basa en el fundamento de aplicar un medio de contraste a través de una línea periférica y realizar una tomografía axial computarizada para detectar el contraste en las imágenes. Esto permite visualizar de forma adecuada la circulación intracraneal, específicamente los vasos que conforman el polígono de Willis. Se ha determinado una sensibilidad de 92%-100% y especificidad de 82%-100% para la angiotac en la detección de estenosis y oclusión vascular. Esto se puede observar en las imágenes como un defecto de llenado a través del cual existe una hipoperfusión de la arteria afectada (Figura 5). La angiotac se ha establecido en varios centros de atención para EVC isquémico a fin de determinar si el paciente es candidato a: trombólisis intravenosa con rt-pa; trombectomía mecánica; trombólisis intraarterial. En comparación, la angiotac cubre el cerebro completamente, mientras que la perfutac se limita sólo a unos cuantos cortes cerebrales. Una de las ventajas de la angiotac es que permite determinar rápidamente la presencia de circulación colateral, lo que de acuerdo con el estudio ESCAPE (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) permite seleccionar a un paciente como candidato para trombectomía mecánica en caso de EVC isquémico causado por una oclusión arterial proximal de la arteria cerebral anterior. Otra ventaja es que permite la detección temprana de isquemia, relacionado con edema, por lo que su uso es comparativo con la secuencia de difusión de la resonancia magnética. 14 Figura 5 Angiografía por tomografía. Se puede observar la disminución del calibre a nivel de la arteria cerebral media derecha, lo que sugiere su oclusión proximal. Fuente: Cortesía del Dr. Marco Antonio Alegría Loyola.

17 RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) La resonancia magnética es el estudio más útil para determinar cambios tempranos originados por isquemia. Se ha reportado que las imágenes se visualizan en la resonancia inmediatamente posterior al edema citotóxico generado por el infarto. Las imágenes permiten determinar cuáles pacientes se pueden beneficiar con trombólisis intravenosa o con tratamiento endovascular. El uso de secuencias de difusión, FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery), perfusión y eco de gradiente permite la detección de isquemia y hemorragia en el contexto de un paciente con un cuadro de déficit neurológico focal. La resonancia magnética además ha demostrado ser útil en aquellos pacientes candidatos a terapias de reperfusión más allá de 3 horas de inicio clínico del EVC isquémico. 27 PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 Varios estudios comparativos han concluido que la secuencia de difusión DWI (Driving While Intoxicated) es superior para realizar el diagnóstico de isquemia en pacientes que se presentan dentro de las primeras 12 horas de haber iniciado el evento, además de definir el territorio vascular afectado. Se ha establecido per se una sensibilidad de la secuencia DWI de 90% para la detección de isquemia. Además de lo anterior, la secuencia de difusión es útil para establecer el pronóstico y el manejo de un grupo de pacientes con EVC. El hallazgo de varias lesiones iniciales isquémicas se asocia con un gran porcentaje de recurrencia, mientras que la existencia de varias lesiones con distinto tiempo de evolución es un predictor para nuevos eventos futuros. La identificación de pacientes con isquemia reversible es importante para seleccionar aquellos que serán beneficiados con el tratamiento de trombólisis o terapia neuroprotectora. Es importante, también, considerar que muchas veces puede no haber compatibilidad (mismatch) de una secuencia con otra, en especial cuando se realiza perfusión versus difusión. Exclusivamente en estos casos de no compatibilidad entre difusión y perfusión se puede considerar extender la ventana para trombólisis hasta un tiempo mayor de 3 horas, ya que el evento se está instalando. RECORDAR En estos casos es muy importante individualizar al paciente ya que en caso de que se someta a tratamiento de reperfusión, la lesión isquémica puede ser mayor de lo esperado. Es vital reconocer una oclusión arterial completa en caso de tener sólo cambios tempranos, ya que la zona de penumbra y el núcleo del infarto se pueden extender y producir un déficit mayor del esperado. 15,16,17 En caso de un evento vascular hiperagudo, la resonancia resulta ser más útil para la detección de isquemia que la CT, aunque para los casos de hemorragia tiene una sensibilidad y especificidad similar.

18 28 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA ANGIOGRAFÍA La angiografía es el estudio de elección o estándar de oro (gold standard) en el caso de evaluación de los vasos sanguíneos cerebrales, ya que además de ser un procedimiento diagnóstico, puede ser útil para la trombólisis in situ en caso de detectar trombos. En el contexto de evaluación de un cuadro de EVC existen estudios angiográficos no invasivos que utilizan medio de contraste y dado que la angiografía es un estudio invasivo no se utiliza como estudio de primera elección en el caso de un EVC agudo, además de que presenta el riesgo de un nuevo evento vascular o isquemia cerebral transitoria inducida por vasoespasmo. La angiografía es el estudio más útil para detectar alguna placa de ateroesclerosis, aunque con el tiempo ha sido desplazada por la angiotac y la resonancia magnética con gadolinio gracias a que no son métodos invasivos. Sin embargo, los estudios de imagen generalmente sobreestiman el grado de estenosis arterial debido al flujo turbulento, lo que distorsiona en muchas ocasiones el grado de oclusión. 18 ACTIVIDADES 5. Cuáles son las dos técnicas cuya combinación permite, entre otras cosas, delimitar estenosis arterial? A) Tomografía axial computarizada y no contrastada. B) Ecocardiograma: transtorácico y transesofágico. C) Monitoreo Holter y resonancia magnética. D) Doppler transcraneal y carotídeo. Respuesta al final del artículo 6. Describa al menos una diferencia entre la tomografía no contrastada y la imagen por perfusión axial computarizada

19 7. Relacione los elementos de la columna izquierda con su descripción correspondiente de la derecha. (1) AngioTAC. (2) ASPECTS. (3) TAC. (4) Doppler carotídeo. (5) RM. (6) Angiografía. ( ) Puede identificar neoplasias, abscesos y otras condiciones que asemejan un EVC. ( ) Permite determinar cuáles pacientes se pueden beneficiar de trombólisis intravenosa o de tratamiento endovascular. ( ) Permite visualizar de forma adecuada la circulación intracraneal. ( ) Sirve para detectar las placas de ateroesclerosis. ( ) Detecta trombosis de arterias carótidas y determina su estabilidad. ( ) Establece el pronóstico funcional del paciente, independientemente si se encuentra en ventana para recibir rt-pa. 29 PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 La secuencia correcta es: A) B) C) D) Respuesta al final del artículo 8. Cuál es una ventaja del EcoTE sobre el EcoTT? A) Menor costo. B) Detección de oclusión abrupta de una arteria grande. C) Utilidad en rotura esofágica. D) Detección de trombos en la orejuela. Respuesta al final del artículo 9. Cuál secuencia de la RM es la que permite la detección temprana de isquemia con mayor sensibilidad? A) FLAIR. B) Eco de gradiente. C) Difusión. D) Experiencia. Respuesta al final del artículo

20 30 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA CASO CLÍNICO Se presenta al servicio de urgencias un paciente masculino de 70 años de edad, con antecedente de fibrilación auricular paroxística de 5 años de diagnóstico, manejado con amiodarona y anticoagulado con warfarina con un último INR de 2.5. Debido a un procedimiento de endodoncia, se decide suspender la warfarina y se realiza procedimiento sin eventualidades. A las 24 horas inicia con cuadro de 1 hora de evolución, comentado por un familiar que se encontraba presente, caracterizado por desviación de la comisura labial hacia la derecha, así como afasia y hemiparesia izquierda. La familiar refiere haberle medicado con una aspirina, ya que a una amiga le había sucedido un episodio similar y había sido tratada con ese medicamento. Durante su traslado el paciente no sufre ningún cambio en los síntomas. Al presentarse a urgencias, se encontró al paciente con una presión arterial de 160/100 mm Hg, glucemia capilar de 132 mg/dl. Inmediatamente se realiza una tomografía simple de cráneo en la cual no se encuentran datos de hemorragia o signos tempranos de isquemia. El paciente persiste con el déficit y acude el neurólogo para valoración quien le calcula un NIHSS de 13. ACTIVIDADES 10. Cuál de los siguientes factores contraindicaría la realización de trombólisis intravenosa para el paciente del caso descrito? A) La ausencia de datos tempranos de isquemia en la tomografía. B) La presión arterial. C) El antecedente de anticoagulación reciente con INR > 1.7. D) La glucemia capilar. Respuesta al final del artículo 11. Qué conjunto de estudios clínicos recomendaría para el abordaje etiológico del evento con base en los antecedentes y la sospecha clínica? A) Monitoreo Holter de 24 horas, Doppler transcraneal y ecocardiograma. B) AngioTAC, Doppler carotídeo y EcoTE. C) Monitoreo Holter de 24 horas, Doppler carotídeo y ecocardiograma. D) AngioTAC, Doppler transcraneal y EcoTT. Respuesta al final del artículo

21 CONCLUSIONES Dentro del abordaje de un EVC de tipo isquémico, la tomografía en el episodio agudo es útil para determinar si existe hemorragia o no. Por otro lado, la resonancia en la secuencia de difusión desempeña un papel importante para detectar eventos isquémicos que sean dudosos clínica o tomográficamente. En sitios en los que no existe la disponibilidad de resonancia magnética, se sugiere la realización de perfusión por tomografía, la cual se reporta con una sensibilidad comparativa a la imagen de difusión de la resonancia magnética. Sin embargo, es necesario la valoración por un médico con experiencia. Por otro lado, la angiotac permite visualizar un sitio de oclusión arterial donde existe reducción al flujo, por lo que es útil para detectar ateromatosis arterial cerebral. La angiografía es el estándar de oro para detectar oclusiones, aunque su uso es restringido debido a que se trata de un procedimiento invasivo y existen métodos no invasivos como la angiotac o la resonancia con contraste para realizar el diagnóstico. 31 PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 RESPUESTAS A LAS ACTIVIDADES Y COMENTARIOS Actividad 1 Respuesta: D Comentario: Los estudios de imagen diagnósticos utilizados para un EVC permiten determinar aspectos como: diferenciar isquemia de hemorragia, estimar el tejido en riesgo de infarto, excluir otras patologías que simulen un EVC y determinar la etiología. Actividad 2 Respuesta: C Comentario: Desventajas de la TAC: confusión de hemorragia con calcificaciones, ya en menor grado por el uso de unidades Hounsfield; dificultad para detección de hemorragia en pacientes con anemia grave; los cambios por isquemia tardan 8 horas en aparecer y se requiere de un experto para hacer su interpretación; dificultad técnica para reconstrucción tridimensional. Actividad 3 Respuesta: B Comentario: La tomografía es fundamental como el estudio inicial de abordaje para descartar si existe un evento hemorrágico o no, aunque en etapas tempranas sea más sensible y específica la resonancia magnética para detectar isquemia. Actividad 4 Respuesta: C Comentario: La resonancia magnética de encéfalo, específicamente la secuencia de difusión, tiene una sensibilidad de 90% para detección de eventos isquémicos tempranos, lo que permite realizar el diagnóstico en caso de duda.

22 32 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Actividad 5 Respuesta: D Comentario: Actualmente se postula la combinación del Doppler transcraneal y carotídeo para definir trombólisis o manejo endovascular en etapas agudas, basándose en el hecho de que son de gran utilidad para: delimitar estenosis arterial, identificar circulación colateral, detectar émbolos en tiempo real y monitorear la reperfusión posterior a la trombólisis. Actividad 7 Respuesta: D Comentario: La relación es: (3) Puede identificar neoplasias, abscesos y otras condiciones que asemejan un EVC. (5) Permite determinar cuáles pacientes se pueden beneficiar de trombólisis intravenosa o de tratamiento endovascular. (1) Permite visualizar de forma adecuada la circulación intracraneal. (6) Sirve para detectar las placas de ateroesclerosis. (4) Detecta trombosis de arterias carótidas y determina su estabilidad. (2) Establece el pronóstico funcional del paciente, independientemente si se encuentra en ventana para recibir rt-pa. Actividad 8 Respuesta: D Comentario: Una de las ventajas del EcoTE sobre el EcoTT es la detección de trombos en la orejuela, la cual no se puede precisar adecuadamente en el EcoTT. Actividad 9 Respuesta: C Comentario: La restricción en la difusión es el hallazgo más confiable para el diagnóstico de EVC isquémico, así como el mismatch para la detección temprana de isquemia con una sensibilidad mayor de 90%, lo que permite determinar el evento. Actividad 10 Respuesta: C Comentario: Las contraindicaciones absolutas para la realización de trombólisis son: evidencia de evento hemorrágico, evento isquémico en los últimos seis meses, neoplasia del sistema nervioso central, disección aórtica, alteración hemorrágica conocida, anticoagulación con INR > 1.5 y traumatismo craneoencefálico en las tres semanas anteriores. Actividad 11 Respuesta: A Comentario: Por el caso descrito, la etiología del evento es probablemente secundaria al antecedente de fibrilación auricular, previamente anticoagulado que suspendió la warfarina para un procedimiento dental. Por este motivo sería útil realizar un electrocardiograma, un ecocardiograma y un Doppler para determinar si existe alguna consecuencia por la fibrilación auricular.

23 REFERENCIAS 1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ; American Heart Association Stroke Council; et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke Mar;44(3): INEGI. Causas principales de defunción en México 2013 [internet]. México: INEGI; Disponible en: 3. Chiquete E, Ruiz-Sandoval J, Murillo-Bonilla LM, Arauz A, Villareal-Careaga J, Barinagarrementería F, et al. Mortalidad por enfermedad vascular cerebral en México, : Una exhortación a la acción. Rev Mex Neuroci. 2011Sept- Oct;12(5): PROAMI Ciclo 1 Volumen 1 4. OMS. Las 10 causas principales de defunción en el mundo [internet]. World Health Organization; 2014 May. Disponible en: 5. Van der Worp B, Van Gijn J. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med Aug; 357: Bellolio MF, Gilmore RM, Ganti L. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev Jan;(1):CD Aiyagari V, Gorelick PB. Management of blood pressure for acute and recurrent stroke. Stroke Jun;40(6): Anderson D, Larson D, Bluhm J, Charipar R, Fiscus L, Hanson M, et al. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke: Health Care Guideline [internet]. Bloomington: Institute for Clinical Systems Improvement; Disponible en: 9. Runchey S, McGee S. Does this patient have a hemorrhagic stroke?: clinical findings distinguishing hemorrhagic stroke from ischemic stroke. JAMA Jun ;303(22): Campbell BC, Weir L, Desmond PM, Tu HT, Hand PJ, Yan B, et al. CT perfusion improves diagnostic accuracy and confidence in acute ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry Jun;84(6): Ovbiagele B, Goldstein LB, Higashida RT, Howard VJ, Johnston SC, Khavjou OA, et al. Forecasting the future of stroke in the United States: a policy statement from the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke Aug;44(8): Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet May;355(9216): Allmendinger AM, Tang ER, Lui YW, Spektor V. Imaging of stroke: Part 1, Perfusion CT--overview of imaging technique, interpretation pearls, and common pitfalls. AJR Am J Roentgenol Jan;198(1): Camargo EC, Furie KL, Singhal AB, Roccatagliata L, Cunnane ME, Halpern EF, et al. Acute brain infarct: detection and delineation with CT angiographic source images versus nonenhanced CT scans. Radiology Aug;244(2): Brunser AM, Hoppe A, Illanes S, Díaz V, Muñoz P, Cárcamo D, et al. Accuracy of diffusion-weighted imaging in the diagnosis of stroke in patients with suspected cerebral infarct. Stroke Apr;44(4):

24 34 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y SU UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA 16. Makin SD, Doubal FN, Dennis MS, Wardlaw JM. Clinically Confirmed Stroke With Negative Diffusion- Weighted Imaging Magnetic Resonance Imaging: Longitudinal Study of Clinical Outcomes, Stroke Recurrence, and Systematic Review. Stroke Nov;46(11): Shah S, Luby M, Poole K, Morella T, Keller E, Benson RT, et al. Screening with MRI for Accurate and Rapid Stroke Treatment: SMART. Neurology Jun;84(24): Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida RT, et al. Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke Nov;40(11): Cómo citar este documento Alegría Loyola MA, Galnares Olalde JA. Herramientas diagnósticas y su utilidad en la toma de decisiones para el manejo de la enfermedad vascular cerebral isquémica. En: Colegio de Medicina Interna de México, A.C.; García Méndez JO, Ramiro Hernández M, coordinadores. PROAMI Programa de Actualización en Medicina Interna: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed Panamericana; p (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 1).