HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO SERVICIO DE PEDIATRIA GUIA DE PRACTICA CLINICA: SINDROME NEFROTICO PRIMARIO SENSIBLE A CORTICOIDES

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1 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO SERVICIO DE PEDIATRIA GUIA DE PRACTICA CLINICA: SINDROME NEFROTICO PRIMARIO SENSIBLE A CORTICOIDES I. NOMBRE Y CODIGO SINDROME NEFROTICO PRIMARIO CIE 10: N N04.9 II. DEFINICION El síndrome nefrótico es una entidad clínica que se caracteriza por proteinuria masiva que lleva a hipoalbuminemia, edemas e hiperlipidemia. La mayoría de niños con síndrome nefrótico primario responden a corticoides y tienen nefropatía o lesión de cambios mínimos (85-95%). La respuesta a corticoides está asociada a buen pronóstico y resolución de la enfermedad a largo tiempo. [1,4] III. EPIDEMIOLOGIA [1,2,3,4] Hombre : Mujer 2 : 1 a 3:2 Edad de brote inicial: 1 9 años. Pico: 4 años Prevalencia / 100,000 niños Incidencia anual 2 7 / 100,000 en menores de 18 años Responden a corticoides 80.4% [1] Seguimiento de 1 año 57% recaídas frecuentes o corticodependiente [1] IV. ETIOLOGIA [3,4] El síndrome nefrótico se divide en tres grandes grupos: a. Síndrome nefrótico primario o idiopático b. Síndrome nefrótico secundario a infecciones, enfermedades sistémicas o toxicidad con compromiso renal c. Síndrome nefrótico congénito La etiología del Síndrome Nefrótico Primario (SNP) es desconocida sin embargo diferentes hallazgos hacen suponer un mecanismo inmunológico, además de haberse hallado múltiples mutaciones genéticas como causa primaria. El SNP se clasifica histopatológicamente en cinco entidades: Lesión de cambios mínimos o Nefrosis lipoidea o Enfermedad de Nil Glomerulonefritis mesangial o Proliferación mesangial difusa Glomeruloesclerosis focal y segmentaria o Esclerosis focal y segmentaria Glomerulonefritis membranosa o Glomerulopatía membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa V. DIAGNOSTICO a. CUADRO CLINICO [1,2,3,4] Edema (95%), por disminución de la presión oncótica intravascular con albúmina sérica menor de 2.5 g/dl. Edema palpebral en la mañana y en zonas de declive a lo largo del día. Más evidente en pacientes con lesión de cambios mínimos. En algunos casos se observan ascitis y derrame pleural (anasarca). Oliguria Hematuria microscópica (22%) en pacientes con lesión de cambios mínimos. Hipertensión arterial (9-14% en niños y 30% en adultos) Síntomas gastrointestinales Síntomas psicosociales Complicaciones [4] Infecciones: Mayor susceptibilidad a infecciones: Hipoglobulinemia (IgG), deficiencia proteica, defectos en la opsonización, hipofuncionamiento

2 esplénico, déficit de transferrina y terapia con corticoides e inmunosupresores. Peritonitis primaria, infecciones de piel, infecciones respiratorias altas y sepsis. Insuficiencia renal aguda: De tipo prerrenal y frecuentemente asociado a uso de diuréticos o IECA. Trombosis: Complicaciones trombóticas (1.8%) en venas cava y renal así como arterias pulmonares, femorales y cerebrales. Estado de hipercoagulabilidad: pérdida urinaria de proteínas C, S y antitrombina III, aumento de la concentración de factores procoagulantes como el fibrinógeno e incremento en la agregabilidad plaquetaria y eritrocitaria. Esto empeora por la hiperlipidemia, hipovolemia, trombocitosis, daño endotelial, terapia esteroidea y el uso de diuréticos. b. EXAMENES AUXILIARES De Patología Clínica: [1,2,4] Examen de orina: Pueden hallarse, o Proteinuria cualitativa con 3 o más cruces o Hematuria microscópica o Densidad urinaria aumentada por depleción del intravascular o ph normal en lesión de cambios mínimos Proteinuria cuantitativa o Muestra aislada de orina (orina al azar): Util en lactantes. Relación albúmina/creatinina > 2. Relación Proteína/Creatinina > 3.5 o Proteinuria de 24 horas: > 40 mg/m 2 /h o Remisión con corticoterapia generalmente a las 2 semanas Proteínas totales y fraccionadas o Hipoalbuminemia < 2.5 g/dl (3.0) o Hipoproteinemia < 6 g/dl Lípidos: o Hipercolesterolemia Colesterol total > 200 o Hipertrigliceridemia Triglicéridos o Se normalizan 3 meses después de remisión de proteinuria Urea y creatinina elevadas (20%) asociada a hipovolemia intensa. Electrolitos séricos: o Seudohiponatremia por hiperlipidemia o Hiponatremia dilucional por aumento de secreción de ADH o Potasio normal, hiperkalemia asociado a insuficiencia renal o Hipocalcemia por hipoalbuminemia con calcio iónico normal o por pérdida urinaria de vitamina D o Durante administración de albúmina y furosemida: mayor hipocalcemia o aparición de hipokalemia Complemento sérico: o Disminuido sólo en glomerulonefritis membranoproliferativa. Inmunoglobulinas: o En lesión de cambios mínimos hay disminución marcada de IgG, aumento de IgM e IgA normal; otro patrón debe hacer pensar en otra posibilidad. Imagenología [1,2,4] Radiografía de tórax o Util para determinar derrame pleural, líquido intersticial pulmonar o infección pulmonar. Ecografía renal: o Aumento de tamaño por edema o Hiperecogenicidad en lesiones complejas o Eco-doppler si hay sospecha de trombosis de vasos renales

3 Anatomía Patológica Biopsia renal: [1,2,4] o Antes del tratamiento: Menores de 1 año o mayores de 9 (12) años Enfermedad renal familiar Enfermedad sistémica Insuficiencia renal crónica Hipertensión arterial sostenida Microhematuria persistente entre los brotes Hematuria macroscópica Hipocomplementemia Proteinuria selectiva o Después del tratamiento: Corticorresistencia Corticodependencia Recaídas frecuentes Deterioro progresivo de la función renal VI. MANEJO Medidas generales [1,2,4,6] Dieta [C] o Hiposódica o Calorías: Carbohidratos (harinas, almidones) o Hipograsa o Proteínas normales o Volumen normal o restricción moderada Actividad [C] o Normal o Limitar ambulación en caso de edema escrotal o doloroso Albúmina: [B,C] o Considerar su uso en caso de: Albúmina sérica menor de 1.0 g/dl Insuficiencia prerrenal por hipovolemia grave Infecciones severas Derrame pleural o ascitis restrictiva Esfacelación de la piel por edema Edema escrotal grave y doloroso o Dosis: Albúmina al 20%, 1g/Kg en infusión lenta de 4-6 horas seguido de Furosemida a 1-2 mg/kg [6] Furosemida [B,C]: Puede llevar a shock hipovolémico y aumenta riesgo de trombosis e hipertensión arterial. Sólo en caso de edema severo. [2,6] Antihipertensivos [C]: Nifedipino a mg/kg/dosis Anticoagulación sólo si hay evidencia clínica de trombosis El uso de hipolipemiantes (estatinas y gemfibrozil) son controvertidos. Se ha usado en corticorresistencia y en glomeruloesclerosis focal y segmentaria Medidas específicas [1,2,5] Corticoides: [A] Tratamiento inicial: Prednisona VO, dosis única o dividida. Dosis máxima diaria 80 mg. Duración total de 4 a 6 meses. Se recomiendan esquemas largos de 6 o más meses. [A] Se pueden usar dosis equivalentes de Prednisolona o Deflazacort. La respuesta a corticoides está genéticamente determinado. [1] Tratamiento de recaída: [A]

4 o Prednisona 60 mg/m 2 /24h y reducir a 40 mg/m 2 /48h luego de remisión de proteinuria por 4 días consecutivos (Generalmente en 7-10 días) Términos empleados para definir la respuesta al tratamiento: [1,2,3,4] Remisión: proteinuria negativa o trazas en tira reactiva o inferior a 4 mg/m 2 /h. Recaída: proteinuria de 2 o más + en tira reactiva durante más de tres días o paciente con edemas y proteinuria de 3 ó 4 +. Recaídas frecuentes: 2 o más recaídas en los primeros 6 meses tras la respuesta inicial ó 4 o más recaídas en un período de 12 meses. Corticodependencia: 2 recaídas consecutivas durante la disminución de la dosis de esteroides o dentro de los 14 días siguientes a su supresión. Corticorresistencia: Fallo para alcanzar la remisión tras 8 semanas de tratamiento a dosis altas. En la práctica clínica suele considerarse corticorresistente cuando no se logra la remisión tras 4 semanas de prednisona diaria a 60 mg/m 2 más la administración de tres pulsos a días alternos de 30 mg/kg (dosis máxima 1 g) de metilprednisolona iv. VII. EVOLUCION Y PRONOSTICO [1,2,3,4,5] El riesgo de progresión a Insuficiencia renal crónica es mínimo mientras no exista o se desarrolle corticorresistencia. La proporción de niños con síndrome nefrótico primario por Glomeruloesclerosis focal y segmentaria parece estar incrementándose. [1] Dos terceras partes de niños con lesión de cambios mínimos presentan recaídas durante su infancia y un 42% recaen en la edad adulta (es mayor en los que inician su cuadro antes de los 6 años o con un curso más torpido). Considerar peritonitis bacteriana en caso de cuadro de abdomen agudo, fiebre y afectación del estado general. La vacunación antineumocócica debe recomendarse al menos a aquellos pacientes con proteinuria persistente. Vacuna de la varicela cuando el paciente esté libre de proteinuria y tratamiento esteroideo. Antiagregante plaquetario o heparina de bajo peso molecular es recomendable en niños con proteinuria mantenida por riesgo de tromboembolismo. Altas dosis acumulativas de corticoides ocasionan, además del efecto cushingoide conocido, hiperlipemia, afectación del potencial de crecimiento, cataratas subcapsulares, importantes alteraciones conductales, sobre todo en adolescentes y disminución persistente de la masa ósea. VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. PLAN DE TRABAJO: Terapéutica Dieta Hiposódica, hipograsa, normoproteica, normocalórica (carbohidratos) Restricción hídrica moderada o volumen normal Reposo relativo en caso de edema escrotal o doloroso Albúmina: En caso sea necesario. o Albúmina 20%: 1 g/kg EV en 4-6 horas y luego Furosemida 1-2 mg/kg Furosemida: sólo en caso de edema severo Antihipertensivos: Condicional. o Nifedipino mg/kg/dosis Anticoagulación sólo si hay evidencia clínica de trombosis o Heparina de bajo peso molecular Dosis inicial 50 U/Kg Luego U/Kg/h infusión continua ó 50 U/Kg/dosis c/4h EV o Acido acetilsalicílico: 2-5 mg/kg/día

5 Terapéutica específica Prednisona: o Prednisona 60 mg/m 2 /24h ó 2 mg/kg/24h por 4 semanas o Prednisona 40 mg/m 2 /48h ó 1.5 mg/kg/48h por 8 semanas o Prednisona 30 mg/m 2 /48h o 1 mg/kg/48h por 8 semanas o Prednisona 15 mg/m 2 /48h o 0.5 mg/kg/48h por 8 semanas o TOTAL: 28 semanas Tratamiento de recaída: o Prednisona 60 mg/m 2 /24h y reducir a 40 mg/m 2 /48h luego de remisión de proteinuria por 4 días consecutivos Exámenes auxiliares De Patología Clínica: Examen completo de orina Proteinuria cuantitativa o Orina al azar o Proteinuria de 24 horas Hemograma completo Proteínas totales y fraccionadas Colesterol y Triglicéridos Urea y creatinina Electrolitos séricos Complemento C 3 y C 4 Imagenología Radiografía de tórax Ecografía renal Eco-doppler renal: De ser necesario b. LUGAR Y FORMA DE ATENCION Consulta externa Ante la sospecha: o Derivar a Emergencia para estudio diagnóstico y observación Emergencia Ante la sospecha: o Pasa a observación o Estabilización de emergencia Control de diuresis Monitoreo PA Oximetría - Oxigenoterapia o Solicitar exámenes auxiliares Examen completo de orina Hemograma y plaquetas Proteínas totales y fraccionadas Urea y creatinina Electrolitos séricos Radiografía de tórax Hospitalización luego de confirmar la sospecha

6 Hospitalización Dieta: Hiposódica, Hipograsa, Normoproteica. Calorías (carbohidratos) Restricción hídrica moderada o volumen normal Reposo relativo en caso de edema escrotal o doloroso Antibióticos: En caso sea necesario Albúmina: En caso sea necesario o Albúmina 20%: 1 g/kg EV lento 4-6 horas seguido de o Furosemida a 1-2 mg/kg Antihipertensivos: Condicional o Nifedipino mg/kg/dosis Anticoagulación sólo si hay evidencia clínica de trombosis Exámenes auxiliares De Patología Clínica: Examen completo de orina Proteinuria de 24 horas Proteínas totales y fraccionadas Colesterol y Triglicéridos Electrolitos séricos Complemento C 3 y C 4 Imagenología Radiografía de tórax Ecografía renal Eco-doppler: De ser necesario Interconsulta (previo a inicio de corticoides) o Odontología o Otorrino o Nefrología Terapéutica específica (luego de desfocalización) Prednisona: o Prednisona 60 mg/m 2 /24h ó 2 mg/kg/24h por 4 semanas o Prednisona 40 mg/m 2 /48h ó 1.5 mg/kg/48h por 8 semanas o Prednisona 30 mg/m 2 /48h o 1 mg/kg/48h por 8 semanas o Prednisona 15 mg/m 2 /48h o 0.5 mg/kg/48h por 8 semanas o TOTAL: 28 semanas Tratamiento de recaída: o Prednisona 60 mg/m 2 /24h y reducir a 40 mg/m 2 /48h luego de remisión de proteinuria por 4 días consecutivos Criterios de egreso de Hospitalización o Edemas en remisión o Proteinuria en remisión o Familia confiable (cumplimiento del tratamiento) Domiciliario Dieta normal Observar signos de alarma: Edemas Corticoterapia ambulatoria Control por consultorio externo y proteinuria o A los 7 días del alta o Control clínico y laboratorial cada 2-4 semanas

7 IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de Referencia Biopsia renal, estudio genético Manejo por Nefrología Pediátrica Criterios de Contrarreferencia Los mismos criterios de egreso de hospitalización Elaborado por: César Juan Ferrándiz Torres Febrero 2009.

8 BIBLIOGRAFIA 1. Hodson Elisabeth M. and Alexander Stephen I. Evaluation and management of steroid-sensitive nephrotic syndrome. Current Opinion in Pediatrics 2008, 20: Jerome C Lane, MD. Nephrotic Syndrome. Updated: Dec 16, Fernando Santos. Síndrome nefrótico. Boletín de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León Vol. 46 (Supl. 1): Fernando Santos. Síndrome nefrótico. Anales de Pediatría Continuada (4): Hodson Elisabeth M., Willis Narelle S. and Craig Jonathan C. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, John C. Somberg, MD and Janos Molnar, MD. Therapeutic Approaches to the Treatment of Edema and Ascites: The Use of Diuretics. American Journal of Therapeutics 16, (2009).

9 FLUXOGRAMA DE MANEJO SINDROME NEFROTICO PRIMARIO CONSULTORIO EXTERNO EMERGENCIA *Solicitar Ex. Auxiliares: ECO, Hma-PCR, Proteínas T y F, Electrolitos, Urea, Creatinina, Rx Tórax DOMICILIO HOSPITALIZACION CORTICOTERAPIA CORTICO-RESISTENTE CORTICO-SENSIBLE REFERENCIA A NEFROLOGIA PEDIATRICA CONTROL POR CONSULTORIO EXTERNO *** EVALUAR CRITERIOS DE BIOPSIA RENAL EN TODO MOMENTO Antes del tratamiento: - Menores de 1 año o mayores de 9 (12) años - Enfermedad renal familiar - Enfermedad sistémica - Insuficiencia renal crónica - Hipertensión arterial sostenida - Microhematuria persistente entre los brotes - Hematuria macroscópica - Hipocomplementemia - Proteinuria selectiva Después del tratamiento: - Corticorresistencia - Corticodependencia - Recaídas frecuentes - Deterioro progresivo de la función renal CJFT/cjft2009